Leukemia Limfoblastik Akut Risma Lestari Siregar102012426B9Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510rismakilikili@gmail.comAbstrakLeucemia secara umum dapat diklasifikasikan menjadi 2 bagian besar yakni akut dan kronik yang dimana dapat dibagi lagi masing-masing menjadi myeloid dan limfoid. Leukemia akut limfoid atau leukemia akut limfoblastik (ALL) merupakan suatu kondisi dimana terdapat kelebihan sel-sel limphoblas di sumsum tulang dan darah perifer. Sebagai hasilnya kita dapat menemukan depresi sumsum tulang dalam hal memproduksi eritrosit, thrombosit, dan leucosit. Gejala-gejala yang muncul bermanifestasi sebagai pucat, dispnea, mudah terjadi pendarahan, dan infeksi yang disebabkan penurunan sistem imun tubuh. Kita dapat mencoba untuk mengobati pasien dengan regimen kombinasi obat-obat kemoterapi untuk menekan produksi dari leukemia itu sendiri; bagaimanapun apabila pada akhirnya leukemia mengalami relaps kembali maka prognosisnya dapat menjadi buruk; transplantasi sumsum tulang dapat dipertimbangkan sebagai cara terakhir untuk mengatasi leukemia.

Kata Kunci: Leukemia, limfoblas, sumsum tulang, Leukemia Limfoblas Akut (ALL)AbstractGenerally leucemia can be classified into 2 parts: acute and chronic which each part have limfoid and myeloid cell. Accute leucemia limfoid as knowing as Accute Limphoblastic Leucemia (ALL) is condition where the amount of limphoblas become excessively in the bonemarrow/peripher blood. As a result we will find out depression of bone marrow to produce eritrosit, thrombosit, and leucosit. The symptoms most likely pale, dispnea, easily bleeding and infection due to immunosupress process etc. We can try to heal patient with chemotherapy drugs combination to suppress the production of leucemia; however if in the end leukemia relaps again the prognosis can be so bad; the bone marrow transplantation can be considered as last treatment.

Key words: Leucemia, limphoblas, bonemarrow, Accute Limphoblas Leucemia, ALL

PendahuluanDalam menjalani kehidupan sehari-hari manusia tidak pernah lepas dari kebutuhan akan oksigen yang cukup; kalaupun terjadi henti napas, manusia hanya dapat bertahan dalam hitungan menit saja. Peran darah disini sangatlah penting untuk mentransport nutrisi dan oksigen bagi jaringan tubuh agar dapat berfungsi dengan baik, kelainan struktur, volume, maupun komposisi komponen darah dapat mengakibatkan hancurnya sistem keseimbangan yang telah dipertahankan tubuh. Leukemia merupakan suatu kondisi keganasan hematologis yang ditandai dengan akumulasi leukosit ganas di sumsum tulang, dan darah tepi.1 Banyak tipe klasifikasi yang dipakai untuk mendiferensiasi jenis-jenis leukemia sekarang ini, namun secara umum leukemia dapat dibagi menjadi empat jenis yakni akut dan kronis (masing-masing dibagi lagi menjadi limfoid dan myeloid).1 SkenarioSeorang anak laki-laki berusia 10 tahun dibawa ke puskesmas dengan keluhan utama pucat sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan disertai demam hilang timbul yang telah berlangsung sejak 2 bulan yang lalu, terdapat perdarahan gusi dan mimisan.AnamnesisAnamnesis merupakan sebuah proses wawancara antara dokter terhadap pasien yang disertai dengan empati agar dapat terjalin hubungan yang terbuka dan rasa percaya dari pasien terhadap dokter.2 Setelah melakukan anamnesis didapatkan hasil anamnesis sebagai berikut:Usia: 10 tahunKeluhan Utama: Seorang anak laki-laki 10 tahun dengan keluhan pucat sejak 1 bulan yang lalu Keluhan penyerta: Demam hilang timbul yang telah berlangsung sejak 2 bulan yang lalu, perdarahan gusi dan mimisan.Riwayat penyakit sekarang: Keluhan cepat lelah? Pusing? Dispnea? Keluhan mudah mengalami luka? Pendarahan? Keluhan benjolan di sekitar perut atau daerah tubuh lain? Keluhan anak menjadi mudah terinfeksi (sakit)?Riwayat penyakit dahulu: Apakah pernah mengalami hal yang sama sebelumnya?Riwayat terpapar X-ray saat bayi dalam kandungan?Riwayat terpapar sinar radioaktif contoh nuklir?Riwayat penyakit keluarga: Apakah di keluarga ada yang mengalami hal yang sama?Riwayat Obat: -Riwayat Sosial: Bagaimana nafsu makan? Kecukupan nutrisi harian anak?

Pemeriksaan FisikTanda Tanda VitalDari pemeriksaan tanda-tanda vital ditemukan hasil sebagai berikut konjunktiva anemis, sclera ikterik, mukosa mulut pucat. Suhu: 39oC; Respiratory rate: 24; Nadi: 100; Tekanan Darah: 90/60.InspeksiDari hasil inspeksi ditemukan limfadenopathy cervical, axilla, dan inguinal.

Pemeriksaan PenunjangComplete Blood Count dan Apus Darah TepiPada pemeriksaan hematologi didapat anemia normositik normokrom dengan trombositopenia pada kebanyakan kasus.1 Jumlah leukosit dapat bervariasi saat pasien datang diantara normal, meningkat, atau bahkan rendah.2 Namun pada pemeriksaan apusan darah tepi dapat ditemukan sel-sel blast dalam jumlah yang beragam yang baru dapat diidentifikasi jenisnya dengan pemeriksaan lebih lanjut.3

Aspirasi dan Biopsi Sumsum TulangAspirasi sumsum tulang dapat membantu untuk mengkonfirmasi temuan apusan darah tepi, leukemia akut (limfoid maupun myeloid) dapat diidentifikasi dengan ditemukannya hiperselular sel-sel blas leukemik yang >20%.1 Namun terkadang aspirasi sumsum tulang sulit dilakukan dikarenakan adanya fibrosis atau komposisi sumsum tulangnya sangat padat, sehingga dapat dipertimbangkan cara lain yakni biopsi sumsum tulang, dari preparat usap hasil biopsi dapat kita pergunakan untuk diagnosis morfologis sel blas tersebut.4 SitokimiaPemeriksaan sitokimia merupakan pemeriksaan yang dapat mendiferensiasikan jenis dari sel blast yang ditemukan pada apusan darah tepi dan sumsum tulang, apakah LLA (Leukemia Limfoblastik Akut) atau LMA (Leukemia Mieloblastik Akut).

Tabel 1. Perbandingan Hasil Pemeriksaan Sitokimia ALL dengan AML5ALLAML Mieloperoksidase-+Sudan black-+Esterase non spesifik-+PAS (kasar)+ (monositik)Acid phosphatase+ Thy ALL+ (halus)Platelet peroksidase-+Sitogenetik2Merupakan pemeriksaan yang sangat detail dikarenakan sampai pada tahap kromosom sel. Beberapa kelainan kromosom pun ada yang secara spesifik mengarah kepada suatu tipe ALL seperti translokasi t(8;14),t(2,8), dan t(8;22) hanya ditemukan pada ALL sel B.

Differential DiagnosisLeukemia Mieloid AkutLeukemia myeloid akut / nonlimfoblastik/ mieloblastik akut (AML) merupakan leukemia akut yang mempunyai patofisologi mirip dengan leukemia limfoblastik akut, letak perbedaanya hanya terletak pada sel blas yang terakumulasi yang dalam konteks ini adalah sel myeloid. Berkebalikan dengan ALL, insiden AML tertinggi dialami oleh orang dewasa yang kasusnya meningkat seiring bertambahnya usia dengan usia rata-rata 65 tahun.1 Gabungan ahli hematologi Amerika, Prancis, dan Inggris pada tahun 1976 membuat suatu klasifikasi AML yang terdiri dari 8 subtipe dengan nama FAB (French American British) yang terbagi dari M0 M7.2

Gambar 1. Staging FAB AML3Leukemia Mieloid KronisLeukemia kronik dibedakan dengan leukemia akut berdasarkan progresivitas waktu penyakitnya yang lambat. Diagnosis LMK sebenarnya tidak sulit dan dibantu dengan tanda khas yakni kromosom Philadelphia yang khas.1 Kromosom ini merupakan translokasi t(9; 22) yang terjadi pada kromosom 9 dan 22 sebagai akibat dari onkogen ABL1 berpindah ke gen BCR pada kromosom 22 dan bagian dari kromosom 22 berpindah ke kromosom 9.1 Akibatnya terbentuklah onkogen baru (chimeric oncogen) yaitu BRC-ABL oncogen yang akan mentranskripsikan suatu chimeric protein (210kd); protein ini akan mempengaruhi transduksi sinyal terutama melalui tyrosin kinase ke inti sel sehingga terjadi peningkatan dorongan proliferasi dan menurunnya apoptosis pada sel-sel myeloid.5

Gambar 2. Translokasi Kromosom Philadelphia4

Leukemia Limfoid KronikLeukemia limfoid kronik ditandai dengan akumulasi limfosit matang tipe B atau T; yang biasa ditandai dengan limfositosis kronik yang persisten.1 Pada laboratorium dapat ditemukan limfositosis dengan angka 30.000-300.000/mm3 yang sebagian besar terdiri dari limfosit kecil; smudge/ smear cell dapat ditemukan.5 Terdapat beberapa criteria untuk membagi stadium dari CLL ini, salah satu yang dipakai adalah kriteria Rei dibawah ini:

Tabel 2. Derajat Penyakit CLL Kriteria Rei5Stage Limfosit Limfadenopati Hepatomegali Hb15.000 100.000/mm3 dapat terjadi leukostasis yakni gumpalan leukosit yang menyumbat aliran darah vena maupun arteri; manifestasi klinis tergantung dari tempat sumbatannya, namun gejala umum yang sering terjadi adalah gangguan kesadaran, sesak nafas, nyeri dada, dan priapismus.2 Priapismus = erection of the penis without sexual stimulus, caused by a blood clot in the tissue of the penis, injury to the spinal cord or stone in the urinary bladder.7 Infiltrasi sel blast dapat terjadi juga pada hepar, spleen, dan kelenjar limfe yang menyebabkan hepatomegali, splenomegali, dan limfadenopati.2

Gambar 4. Tangan Pucat Karena Anemia3

Komplikasi4Komplikasi metabolic pada anak dengan ALL dapat disebabkan oleh lisis sel leukemik akibat kemoterapi maupun secara spontan, terlepasnya komponen intraselular dapat menyebabkan hiperurisemia, hiperkalsemia, dan hiperfosfatemia yang dapat menginduksi nefrokalsinosis; pemberian allupurinol dan alluminium hidroksida dapat mengurangi komplikasi ini. Dikarenakan efek immunosupresif penyakit atau dari kemoterapy membuat pasien mudah terinfeksi penyakit lain seperti sepsis, pneumonia, dan otitis media. Pengobatan vinkristin dan siklofosfamid pun dapat menginduksi peningkatan hormone anti diuretic, selain itu dikarenakan pemajanan antibiotika dan hidrokortison jangka panjang dapat memicu infeksi jamur. Namun sampai sekarang berkenaan dengan bayi yang dilahirkan dari orang tua yang mendapat pengobatan leukemia ditemukan bahwa tidak ada korelasi langsung yang menginduksi cacat lahir pada anak tersebut.

TerapiStrategi dasar untuk mengobati leukemia limfoblastik akut meliputi tahap dasar yakni: kemoterapi intensif jangka pendek untuk mendapatkan remisi komplit, fase konsolidasi, pengobatan SSP presimptomatis, dan pemeliharaan selama 2-3 tahun untuk meneruskan penghancuran sel leukemia.4

MedikamentosaInduksi RemisiSaat datang pasien dengan beban leukemia yang tinggi dapat mengakibatkan kematian apabila tidak segera ditangani, oleh karena itu tujuan induksi remisi adalah untuk dengan cepat mematikan sebagian besar sel tumor dan membawa pasien kedalam kondisi remisi.1 Kondisi remisi didefinisikan sebagai jumlah blas 50x109/L) Jenis KelaminAnak perempuanAnak laki-lakiImmunofenotipeB-ALLT-ALL (anak)UsiaAnakDewasa (bayi 1 minggu sel blas darahWaktu mencapai remisi< 4 minggu> 4 mingguKelainan SSP saat datangTidak adaAdaMinimal Residual Disease(-) pada 1 bulan anak(+) dalam 3-6 bulan(-) pada 3 bulan dewasa

KesimpulanHipotesis diterima bahwa anak laki-laki 10 tahun tersebut menderita leukemia limfoblastik akut.

Daftar Pustaka1. Hoffbrand AV, Moss PAH. Kapita selekta hematologi. 6th ed. Jakarta: EGC;2013. h.165-84, 209-27.2. Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata KM, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 5th ed. Jakarta: Internal publishing; 2009.3. Tkachuk DC, Hirschmann JV. Wintrobes atlas of clinical hematology. 1st ed. Lippincott Williams and wilkins;2007.4. Rudolph AM. Buku ajar pediatric Rudolph (rudolphs pediatric). 20th ed. Jakarta: EGC; 2007. h.1395-406.5. Bakta M. Hematologi klinik ringkas. 1st ed. Jakarta: EGC; 2007.h.120-47. 6. Boon NA, Cumming AD, Walker BR. Davidsons principles & practices of medicine. 21th ed. Churchill Livingstone; 2010.h.10317. Bateman H, Hillmore R, Jackson D, Lusznat S, McAdam K, Regan C. Dictionary of medical terms.4th ed. London: A&C Black; 2004.13