BAB I

KONSEP DASAR MEDIK

A. Pengertian

Akut Limfoblastik Leukemia ( ALL ) adalah suatu proliferai ganas dari Limfoblast

(Wiwik Handayani, Andi Sulistyo Haribowo.2008).

Akut Limfoblastik Leukemia ( ALL ) adalah bentuk akut dari leukemia yang

diklasifikasikan menurut sel yang lebih banyak dalam sumsum tulang yaitu berupa limfoblast

(Arif Muttaqih.2009).

Akut Limfoblastik Leukemia ( ALL ) adalah kanker jaringan yang menghasilkan leukosit

(Cecily L. Belt dan Linda A. Sewden.2002).

Klasifikasi

Menurut Wiwik Handayani dan Andi Sulistyo Haribowo 2008 ALL diklasifikasikan

sebagai berikut

1. Secara morfologis, menurut FAB ( Frech, British dan America ) ALL dibagi menjadi 3

jenis yaitu :

a. L1 = ALL dengan sel limfoblast kecil-kecil dan merupakan 84 % dari ALL,

biasanya ditemukan pada anak-anak.

b. L2 = Sel lebih besar , inti ireguler, kromatin bergumpal, nukleoli prominen dan

sitoplasma agak banyak merupakan 14 % dari ALL, biasanya terjadi pada orang

dewasa.

c. L3 = ALL mirip dengan limfoma burkitt, yaitu sitoplasma basofil dengan banyak

vakuola, hanya merupakan 1 % dari ALL.

2. Secara imunofenotipe ALL dapat dibagi menjadi empat golongan besar yaitu sebagai

berikut

a. Lemmon ALL → Frekuensi relatif pada anak-anak 76 % dan dewasa 51 %.

b. Null ALL → Frekuensi relatif pada anak-anak 12 % dan dewasa 38 %.

c. T-ALL → Frekuensi relatif pada anak-anak 12 % dan dewasa 10%.

d. B-LL → Frekuensi relatif pada anak-anak 1 % dan dewasa 2 %.

B. Proses terjadinya Masalah

1. Etiologi

Manurut Ngastiyah 2005, etiologi ALL sampai sekarang belum jelas, diduga

kemungkinan besar karena virus ( Virus Onkogenik ). Faktor lain yang turut berperan

ialah

a. Faktor Presipitasi

Faktor Presipitasi belum diketahui secara pasti.

b. Faktor Predisposisi

Faktor lain yang berperan :

1) Faktor eksogen

Seperti sinar X, sinar radioaktif, hormon, bahan kimia (benzol, arsen,

preparat sulfat), infeksi, ( virus, bakteri ).

2) Faktor endogen

Seperti ras ( orang Yahudi mudah menderita LLK ). Faktor kontitusi

seperti kelainan kromosom ( Sindrom Down, angka kejadian tinggi ),

herediter ( kadang-kadang dijumpai kasus leukemia pada kakak beradik

atau kembar satu telur)

2. Patofisiologi

Menurut Arif Muttaqin 2009, Patofisiologi ALL sebagai berikut : ALL meningkat

dari sel batang limfoid tunggal dengan kematangan lemah dan pengumpulan sel-sel

penyebab kerusakan di dalam sumsum tulang, biasanya dijumpai tingkat pengembangan

limfoid yang berbeda dalam sumsum tulang, mulai dari yang prematur hingga hampir

menjadi sel normal.

Derajat kematangannya merupakan petunjuk untuk menentukan atau meramalkan

kelanjutannya. Pada pemeriksaan darah tepi, ditemukan sel muda limfoblast dan biasanya

terdapat leukositosis, kadang-kadang Leukopenia (25%). Jumlah leukosit neutrofil sering

kali rendah, demikian pula kadar hemoglobin dan trombosit. Hasil pemeriksaan sumsum

tulang biasanya menunjukkan sel-sel blast yang dominan. Pematangan limfosit B dimulai

dari stem sel pluripoten , kemudian stem sel limfoid, Pre-B, early B, sel B intermedia, sel

B matang, sel plasmasitoid dan sel plasma. Limfosit T juga berasal dari stem sel

pluripoten, berkembang menjadi stem sel limfoid, sel timosit imatur, cimmom thymosit,

timosit matur, serta menjadi sel limfosit T helper dan limfosit T supresor.

Peningkatan produksi leukosit juga melibatkan tempat-tempat ekstramedular

sehingga anak-anak menderita pembesaran kelenjar limfe dan hepatosplenemegali. Sakit

tulang juga sering dijumpai. Juga timbul serangan pada susunan saraf pusat yaitu sakit

kepala, muntah-muntah, kejang, dan gangguan penglihatan.

3. Manifestasi Klinis

Menurut Cecily L. Betz dan Linda A. Sowden 2002, manifestasi klinis ALL

sebagai berikut :

Bukti anemia, perdarahan dan infeksi

1) Demam

2) Keletihan

3) Pucat

4) Anoreksia

5) Petekia dan perdarahan

6) Nyeri sendi dan tulang

7) Nyeri abdomen yang tidak jelas

8) Berat badan turun

9) Pembesaran dan Fibrosis organ-organ sistem retikuloendotelial-hati, limpa dan

limfonodus.

Peningkatan tekanan intrakranial karena infiltrasi meninges

1) Nyeri dan kaku kuduk

2) Sakit kepala

3) Iritabilitas

4) Letargi

5) Muntah

6) Edema papil

7) Koma

Gejala-gejala sistem saraf pusat yang berhubungan dengan bagian sistem yang terkena

Kelemahan ekstremitas bawah

Kesulitan berkemih

Kesulitan belajar, khususnya matematika dan hafalan ( efek samping lanjut dari terapi

).

4. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Wiwik Handayani dan Andi Sulistyo Haribowo 2008, pemeriksaan

penunjang ALL sebagai berikut :

a. Pemeriksaan darah tepi, hasil yang didapatkan adalah sebagai berikut :

1) Ditemukan sel muda limfoblast

2) Leukositosis ( 60 % )

3) Kaadang-kadang Leukopenia ( 25 % )

4) Jumlah leukosit neutrofil sering kali rendah

5) Kadar hemoglobin dan trombosit rendah

b. Pemeriksaan sumsum tulang → biasanya menunjukkan sel blast yang dominan.

Menurut Arif Muttaqin 2009, pemeriksaan diagnostik ALL adalah:

a. Count blood cells : indikasi normositik, anemia normokromik

b. Hemoglobin : bisa kurang dari 10 gram %

c. Retikulosit : menurun / rendah

d. Jumlah keping darah : sangat rendah ( < 50.000/mm )

e. White blood cells : > 50.000/cm dengan peningkatan immatur WBC (kiri ke kanan)

f. Serum / urine uric acid : meningkat

g. Serum zinc : menurun

h. Bone marrow biopsy : indikasi 60-90% adalah blast sel dengan precursor eritroid, sel

matur dan penurunan megakariosit.

i. Rontgen dada dan biopsi kelenjar limfe : menunjukkan tingkat kesulitan tertentu.

5. Penatalaksanaan

Menurut Wiwik Handayani dan Andi Sulistyo Haribowo 2008, penatalaksanaan

ALL sebagai berikut :

Bentuk terapi utama dalam penanganan ALL adalah kemoterapi. Kemoterapi untuk ALL

yang paling mendasar terdiri atas panduan obat.

a. Induksi remisi

1) Obat yang digunakan terdiri atas :

a) Vincristine ( VCR ) → 1,5 mg/m2/minggu secara IV

b) Prednison ( Pred ) → 6 mg/m2/harri secara oral

c) L. Asparaginase ( L. Asp ) → 10.000 U/m2

d) Daunorubicin ( DNR ) → 25 mg/m2/minggu-4 minggu

2) Regimen yang digunakan untuk ALL dengan risiko standar terdiri atas :

a) Prednison + VCR

b) Prednison + VCR + L. Asparaginase

3) Regimen untuk ALL dengan resiko tinggi atau ALL pada orang dewasa

antara lain :

a) Prednison + VCR +DNR dengan atau tanpa L. Asparaginase

b) DNR + VCR + Prednison + L. Asparaginase dengan atau tanpa siklofosfamid.

b. Terapi Post remisi

1) Terapi untuk sanctuary phase ( membasmi sel leukemia yang bersembunyi

dalam SSP dan testis ).

2) Terapi intensifikasi / konsolidasi : pemberian regimen non cross resistant

terhadap regimen induksi remisi.

3) Terapi pemeliharaan ( maintenance ) : umumnya digunakan 6

mercaptopurine ( 6 Mp ) per oral, diberikan selama 2-3 tahun dengan

diselingi terapi konsolidasi.

Menurut Ngastiyah, 2005 penatalaksanaan medis ALL sebagai berikut :

a. Transusi darah, biasanya diberikan jika kadar Hb < 6 gram %. Pada

trombositopenia yang berat dan perdarahan masif dapat diberikan transfusi

trombosit dan bila terdapat tanda-tanda DIC dapat diberikan heparin.

b. Kortikosteroid (Prednison, kortison, deksametason dan sebagainya) setelah

dicapai remisi dosis dikurangi sedikit demi sedikit dan akhirnya dihentikan.

c. Sitostatika

Selain sitostatika yang lama ( 6-merkaptopurin atau 6-mp, metotreksat

atau Mtx ) pada waktu ini dipakai pula yang baru dan lebih peten seperti

vinkristin ( oncovin ), rubidomisin (daunorubycine) dan berbagai nama obat

lainnya. Umumnya sitostatika diberikan dalam kombinasi bersama-sama dengan

prednisone. Pada pemberian obat ini sering terrdapat akibat samping berupa

alopesia ( botak ), stomatitis, leukopenia, infeksi sekunder atau kandidiasis. Bila

jumlah leukosit kurang dari 2000/mm3 pemberiannya harus hati-hati.

d. Infeksi sekunder ( Infeksi yang menular ke bagian tubuh lain) dihindarkan, lebih

baik pasien dirawat di kamar yang suci hama

e. Imunoterapi, merupakan cara pengobatan yang terbaru. Setelah tercapai remisi

dan jumlah sel leukemia cukup rendah (105-106), imunoterapi mulai diberikan

( mengenai cara pengobatan yang terbaru masih dalaam pengembangan ).

Cara pengobatan berbeda-beda pada setiap klinik bergantung dari pengalaman,

tetapi prinsipnya sama yaitu dengan pola dasar :

a. Induksi

Dimaksudkan untuk mencapai remisi dengan berbagai obat tersebut

sampai sel blast dlm sumsum tulang kurng dari 5 %.

b. Konsolidasi

Bertujuan agar sel yang tersisa tidak cepat memperbanyak diri lagi.

c. Rumat

Untuk mempertahankan masa remisi agar lebih lama. Biasanya dengan

memberikan sitostatika setengah dosis biasa

d. Reinduksi

Dimaksudkan untuk mencegah relaps, biasanya dilakukan setiap 3-6 bulan

dengan pemberian obat-obat seperti pada induksi selama 10-14 hari.

e. Mencegah terjadinya leukemia pada susunan saraf pusat. Diberikan Mtx secara

intratekal dan radiasi kranial.

f. Pengobatan imunolegik

Pola ini dimaksudkan menghilangkan sel leukemia yang ada di dalam

tubuh agar pasien dapat sembuh sempurna ( dengan berbagai cara yang dilakukan

di bagian IKA ). Pengobatan seluruhnya dihentikan setelah 3 tahun remisi terus

menerus. Pungsi sumsum tulang diulang secara rutin setelah induksi pengobatan

(setelah 6 minggu).

Menurut Ngastiyah 2005, penatalaksanaan keperawatan ALL adalah :

Masalah pasien yang perlu diperhatikan umumnya sama dengan pasien

lain yang menderita penyakit darah. Tetapi karena prognosis pasien pada

umumnya kurang menggembirakan (sama seperti pasien kanker lainnya) maka

pendekatan psikososial harus diutamakan. Yang perlu diusahakan adalah ruangan

yang aseptik dan cara bekerja yang aseptik pula. Sikap perawat yang ramah dan

lembut diharapkan tidak hanya untuk pasien saja tetapi juga pada keluarga yang

dalam hal ini sangat peka perasaannya jika mengetahui penyakit anaknya.

6. Komplikasi

Menurut Cecily L. Betz dan Linda A. Sowden 2002, komplikasi ALL terdiri dari :

a. Gagal sumsum tulang

b. Infeksi

c. Hepatomegali

d. Splenomegali

e. Limfadenopati

C. Diagnosa Keperawatan

Menurut Wong, Donna L, 2004 diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada

pasien leukemia:

1. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan sekunder,

gangguan dalam Samarium (SM) (Granulosit rendah dan jumlah limfosit abnormal)

peningkatan jumlah limfosit imatur.

2. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan

berlebihan, penurunan pemasukan cairan

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen fisikal, agen kimia

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum : penurunan cadangan energi,

ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2

5. Kurang pengetahuan tentang penyakit prognosis dan kebutuhan pengobatan

D. FOKUS INTERVENSI

1. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tak adekuat pertahanan sekunder,

gangguan dalam kematangan Sel Darah Putih (Granulosit rendah dan jumlah limfosit

abnormal), peninkatan jumlah limfosit imatur.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tidak terjadi infeksi

Kriteria hasil :

Mengidentifikasi tindakan untuk mencegah / menurunkan resiko infeksi, menunjukkan

teknik, perubahan pola hidup untuk meningkatkan keamanan lingkungan, meningkatkan

penyembuhan.

Rencana intervensi :

a. Tempatkan pada ruangan khusus, batasi pengunjung sesuai indikasi.

Rasional : melindungi dari sumber potensial / infeksi

b. Berikan protocol untuk mencuci tangan yang baik untuk semua petugas dan

pengunjung.

Rasional : menurunkan resiko infeksi

c. Awasi suhu, perhatikan antara peningkatan suhu dan pengobatan kemoterapi,

observasi demam sehubungan dengan takikardi hipotensi

Rasional : hipertermia lanjut terjadi pada beberapa tipe infeksi dan demam.

d. Dorong sering mengubah posisi, nafas dalam, batuk

Rasional : mencegah statis secret pernafasan, menurunkan resiko

otelektasis/pneumonia.

e. Inspeksi membrane mukosa mulut, Berikan kebersihan mulut baik, gunakan sikat gigi

halus untuk perawatan mulut.

Rasional : rongga mulut adalah medium yang baik untuk pertumbuhan organisme.

f. Hindari/batasi prosedur invasive (tusukan jarum dan injeksi) bila mungkin.

Rasional : kulit robek dapat memberikan jalan masuk patogenik.

g. Awasi pemeriksaa laboratorim

Rasional : penurunan jumlah SDP normal/imatur dapat diakibatkan oleh proses

penyakit atau kemoterapi, melibatkan respon imun dan peninkatan resiko infeksi.

h. Berikan obat sesuai indikasi contoh antibiotic

Rasional : dapat diberikan secara profilaksis atau mengobati infeksi khusus.

2. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan

berlebihan, pemasukan cairan yang menurun.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan keseimbangan cairan pasien

terpenuhi.

Kriteria hasil :

- menunjukkan volume cairan adekuat

- mengidentifikasi factor resiko individual dan intervensi yang cepat

- Melakukan perubahan pola hidup/perilaku untuk mencegah terjadinya deficit volume

cairan.

Intervensi :

a. Awasi masukan/keluaran perhatikan penurunan urine pada adanya pemasukan

adekuat.

Rasional : penurunan sirkulasi sekunder terhadap destruksi SDM dan pencetusnya

pada tubulus ginjal dan atau terjadi batu ginjal dapat menimbulkan retensi urine atau

gagal ginjal.

b. Timbang berat badan tiap hari

Rasional : mengukur keadekuatan penggantian cairan sesuai fungsi ginjal.

c. Awasi tekanan darah dan frekuensi jantung

Rasional : perubahan tekanan darah dan frekuensi jantung dapat menunjukkan efek

hipovolemia.

d. Perhatikan adanya mual dan demam

Rasional : mempengaruhi pemasukan, kebutuhan cairan dan rute penggantian

e. Inspeksi kulit/membrane mukosa untuk petekie area ekimotik : perhatikan perdarahan

gusi, perdarahan lanjut dari sisi tusukan invasive.

Rasional : supresi sum-sum tulang dan produksi trombosit menempatkan pasien pada

resiko perdarahan spontan tak terkontrol.

f. Berikan diit halus

Rasional : dapat menurunkan iritasi gusi

g. Berikan cairan IV sesuai indikasi

Rasional : mempertahankan keseimbangan cairan/elektrolit pada tidak ada pemasukan

oral.

h. Awasi pemeriksaan laboratorium

Rasional : bila jumlah trombosit kurang dari 20.000/mm3 pasien cenderung

perdarahan spontan yang mengancam hidup.

i. berikan obat sesuai indikasi

Rasional : menghilangnya mual, muntah sehubungan dengan pemberian agen

kemoterapi.

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen fisikal,agen kimia

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang atau hilang.

Kriteria hasil :

- pasien melaporkan nyeri hilang/terkontrol

- Menujukkan perilaku penanganan nyeri

- Tampak rileks dan mampu tidur/istirahat dengan tepat

Intervensi :

a. Selidiki keluhan nyeri, perhatikan perubahan pada derajat nyeri (gunakan skala 0-10)

Rasional : membantu mengkaji kebutuhan untuk intervensi dapat mengindikasikan

terjadinya komplikasi.

b. Awasi tanda-tanda vital, perhatikan petunjuk non verbal missal : otot tegang, gelisah.

Rasional : dapat membantu menevaluasi pernyataan verbal dan keefektifan intervensi.

c. Berikan lingkungan tenang dan kurangi rangsangan penuh stress.

Rasional : meningkatkan istirahat dan meningkatkan kemampuan koping.

d. Berikan tindakan kenyamanan (pijitan, kompres dingin) dan dukungan psikologis.

Rasional : meminimalkan kebutuhan dan meningkatkan efek obat.

e. Evaluasi dan dukung mekanisme koping pasien

Rasional : penggunaan persepsi sendiri untuk menghilangkan nyeri dapat membantu

pasien mengatasinya lebih efektif.

f. Berikan obat sesuai indikasi, analgetik, contoh asetaminofen.

4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum : penurunan cadangan energi,

ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan energi.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien dapat melakukan aktivitas.

Kriteria hasil :

- Laporan peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur

- Berpartisipasi dalam aktifitas sehari-hari sesuai tingkat kemampuan

- Menunjukkan penurunan tanda psikologis tidak toleran missal : nadi

Pernafasan dan tekanan darah masih dalam batas normal.

Intervensi :

a. Evaluasi laporan kelemahan, perhatikan ketidakmampuan untuk berpartisipasi dalam

aktifitas sehari-hari

Rasional : efek leukemia, anemia dan kemoterapi mungkin komulatif (khususnya

selama fase pengobatan, akut dan aktif)

b. Berikan lingkungan tenang dan periode istirahat tanpa gangguan.

Rasional : menghambat energi keluar untuk aktivitas dan energi dipergunakan untuk

regenerasi seluler/ penyembuhan jaringan.

c. Implementasi teknik pengematan energi, Bantu ambulasi/aktivitas sesuai indikasi.

Rasional : memaksimalkan sediaan energi untuk tugas perawatan diri.

d. Jadwalkan makan sekitar kemoterapi, berikan kebersihan mulut sebelum makan dan

berikan antiemetik sesuai indikasi.

Rasional : dapat meningkatkan pemasukkan dengan penurunan mual.

5. Resiko terhadap perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan

dengan penurunan masukkan oral, mual, muntah.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi.

Kriteria hasil :

- Meningkatkan masukan oral

- Menunjukkan berat badan meningkat mencapai tujuan dengan nilai laboratorium

normal dan bebas tanda malnutrisi.

- Melakukan perilaku / perubahan pola tidur untuk meningkatkan dan atau

mempertahankan berat yang tepat.

Intervensi :

a. Catat status nutrisi pasien pada penerimaan. Catat turgor kulit berat badan dan derajat

kekurangan berat badan, riwayat muak/muntah atau diare, integritas mukosa oral.

Rasional : berguna dalam mendefinisikan derajat/luasnya masalah dan pilihan

intervensi yang tepat.

b. Pastikan pola diet, Biasanya pasien menyukai / tidak menyukai makanan /minuman

tertentu.

Rasional : membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan / kekuatan khusus

pertimbangan keinginan individu dapat memperbaiki masukan diit.

c. Awasi masukan / pengeluaran dan berat badan secara periodic. Pantau pemeriksaan

laboratorium.

Rasional : berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi dan dukungan cairan.

d. Selidiki anoreksia, mual, muntah dan catat kemunkinan hubungan dengan obat.

Rasional : dapat mempengaruhi pilihan diit dan mengidentifikasi area pemecahan

masalah untuk meningkatkan pemasukan nutrisi.

e. Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat

Rasional : berguna dalam memberi pengetahuan dan semangat agar pasien memenuhi

kebutuhan nutrisi.

f. Beri perawatan mulut yang baik sebelum dan sesudah makan

Rasional : dapat membantu meningkatkan nafsu makan

7. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan kurangnya informasi.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien atau keluarga pasien

mengetahui atau pengetahuan bertambah.

Kriteria hasil :

- Menyatakan pemahaman kondisi atau proses penyakit dan pengobatan.

- Melakukan perubahan pola hidup yang baru

- Berpartisipasi dalam program pengobatan

Intervensi :

a. Kaji ulang pathologi khusus leukemia dan berbagai bentuk pengobatan.

Rasional : pengobatan dapat termasuk berbagai obat anti neoplastik, radiasi seluruh

tubuh atau hati/limfa

b. Berikan pendidikan kesehatan pada pasien dan keluarga

Rasional : memberikan pengetahuan dan penanaman tentang penyakit.

c. Tentukan persepsi pasien tentang leukemia dan pengobatan leukemia.

Rasional : membantu mengidentifikasi ide, sikap, rasa takut kesalahan konsepsi dan

kesenjangan leukemia.

d. Berikan pedoman antisipasi pada pasien / orang terdekat mengenai protocol

pengobatan, lama terapi, hasil yang diharapkan kemungkinan efek samping. Bersikap

jujur pada pasien.

Rasional : informasi akurat dan detail membantu menghilangkan rasa takut dan

ansietas.

DAFTAR PUSTAKA

Betz, Cecily, Buku Saku Keperawatan Pediatrik, Jakarta, EGC, 2006.

Betz, Cecily L., Buku Saku Keperawatan Pediatrik, Jakarta, EGC, 2002.

Carpenito, Lynda Juall, Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, Jakarta, EGC, 2000

Doenges, E. Marilyn, Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC, 1999

Handayani, Wiwi, Asuhan Keperawatan pada klien dengan Gangguan Sistem Hematologi,

Jakarta, Salemba Medika. 2008.

Muttaqin, Arif, Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Hematologi,

Jakarta, Salemba Medika, 2009.

Ngastiyah, Perawatan Anak Sakit, Jakarta, EGC, 2005.

Suryadi, Asuhan Keperawatan pada Anak edisi 2, Jakarta, EGC, 2006.

Wilkinson, Judith M., Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 7, Jakarta, EGC, 2006.

Wong, Donna L., Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik , Jakarta, EGC, 2004.