Bentuk W.5.

SURAT PENGESAHAN NADZIRNomor :...................Tahun 2012 Pada hari, Jumat tanggal ........................H atau tanggal 20-01- 2012 M. Kami Kepala Kantor Urusan Agama/Pejabat Pembuat Akta Ikrar wakaf Kecamatan Cikarang Utara Kabupaten Bekasi Propinsi Jawa Barat, setelah mengadakan penelitian seluruhnya mengesahkan : H. MAKMUN MD 1. Nama Lengkap :................................................................. Bekasi, Tempat dan tanggal lahir/umur : ................................................................. Islam Agama : ................................................................. Wirausaha Pekerjaan : ................................................................. Indonesia Kewarganegaraan : ................................................................. Kp. Jati Rt.001/005 Desa Cikarang Kota Tempat Tinggal : ................................................................. Kec. Cikarang Utara Kab. Bekasi : ................................................................. H. MAKMUN MD Jabatan dalam Nadzir sebagai : ................................................................. 2. Nama Lengkap Tempat dan tanggal lahir/umur Agama Pekerjaan Kewarganegaraan Tempat Tinggal Jabatan dalam Nadzir sebagai 3. Nama Lengkap Tempat dan tanggal lahir/umur Agama Pekerjaan Kewarganegaraan Tempat Tinggal Jabatan dalam Nadzir sebagai 4. Nama Lengkap Tempat dan tanggal lahir/umur Agama Pekerjaan Kewarganegaraan Tempat Tinggal Jabatan dalam Nadzir sebagai 5. Nama Lengkap Tempat dan tanggal lahir/umur Agama Pekerjaan Kewarganegaraan Tempat Tinggal Jabatan dalam Nadzir sebagai : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : H. MAKMUN MD ................................................................. H. MAKMUN MD ................................................................. H. MAKMUN MD ................................................................. H. MAKMUN MD ................................................................. H. MAKMUN MD ................................................................. H. MAKMUN MD ................................................................. H. MAKMUN MD ................................................................. H. MAKMUN MD ................................................................. H. MAKMUN MD ................................................................. H. MAKMUN MD ................................................................. H. MAKMUN MD ................................................................. H. MAKMUN MD ................................................................. H. MAKMUN MD ................................................................. H. MAKMUN MD ................................................................. H. MAKMUN MD ................................................................. H. MAKMUN MD ................................................................. H. MAKMUN MD ................................................................. H. MAKMUN MD ................................................................. H. MAKMUN MD ................................................................. H. MAKMUN MD ................................................................. H. MAKMUN MD ................................................................. H. MAKMUN MD ................................................................. H. MAKMUN MD ................................................................. H. MAKMUN MD ................................................................. H. MAKMUN MD ................................................................. H. MAKMUN MD ................................................................. H. MAKMUN MD ................................................................. H. MAKMUN MD ................................................................. H. MAKMUN MD ................................................................. H. MAKMUN MD ................................................................. H. MAKMUN MD ................................................................. H. MAKMUN MD .................................................................

Sebagai Nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Desa Cikarang Kota Kecamatan Cikarang Utara Kabupaten Bekasi Propinsi Jawa Barat Surat pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan Disahkan di : Cikarang Utara Pada Tanggal : 20 Januari 2012 Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/ Pejabat Pembuat akta ikrar Wakaf

Keterangan 1. Asli Surat Pengesahan tersebut diberikan kepada Nadzir yang bersangkutan. 2. Lembar ke 2 (dua) tembusan kepada Kakemenag Kabupaten Bekasi 3. A r s i p

H. MIDA SUHARJA, S.Ag. MM (.....................................................) NIP :196104051988031001

Bentuk W.K.

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA TENTANG PERWAKAFAN TANAH MILIK NOMOR :......................................... Dengan ini, Saya Kepala Desa Cikarang Kota Kec. Cikarang Utara Kabupaten Bekasi, menerangkan bahwa tanah : Sawah, perkarangan, kebon atau tambak 1) Sertifikat/persil 1) Nomor Kelas desa Ukuran panjang lebar luas terletak di Desa Kecamatan Kabupaten/Kotamadya 1) Propinsi/setingkat Dengan batas-batas : Sebelah timur barat utara selatan adalah benar tanah wakaf. Demikian agar menjadi maklum bagi yang berkepntingan. Cikarang Kota, 20 Januari 2012 Kepala Desa Kota : : : : : : : : : : : Cikarang Kota : Cikarang Utara : Bekasi : Jawa Barat

H. UJANG SUHERDI AN Keterangan : 1) Coret yang tidak perlu.