MATERI TEACH OTHER

“ANALISA GAS DARAH”

Untuk memenuhi tugas kelompok

Stase Keperawatan Gawat Darurat

Anggota Kelompok :

Rizky Junitasari 14/376815/KU/17544

Pratiwi Wulan Dhari 14/376816/KU/17545

Esti Suciati 15/390670/KU/18382

Siti Khotijah 15/391049/KU/18439

Beatrix Siragih

Berta Yan Sevita

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2015

Analisa Gas Darah

1. Pengertian

Analisa gas darah atau sering disebut blood gas analisa merupakan pemeriksaan penting untuk

sakit kritis yang bertujuan untuk mengetahui atau mengevaluasi pertukaran oksigen,

karbondioksida dari status asam basa dalam arteri.

Gas darah arteri memungkinkan utnuk pengukuran pH (dan juga keseimbangan asam basa),

oksigenasi, kadar karbondioksida, kadar bikarbonat, saturasi oksigen, dan kelebihan atau

kekurangan basa. Pemeriksaan gas darah arteri dan pH sudah secara luas digunakan sebagai

pegangan dalam penatalaksanaan pasien-pasien penyakit berat yang akut dan menahun.

Pemeriksaan gas darah juga dapat menggambarkan hasil berbagai tindakan penunjang yang

dilakukan, tetapi kita tidak dapat menegakkan suatu diagnosa hanya dari penilaian analisa gas

darah dan keseimbangan asam basa saja, kita harus menghubungkan dengan riwayat penyakit,

pemeriksaan fisik, dan data-data laboratorium lainnya.

Analisa gas darah adalah salah tindakan pemeriksaan laboratorium yang ditujukan ketika

dibutuhkan informasi yang berhubungan dengan keseimbangan asam basa pasien (Wilson,

1999).Hal ini berhubungan untuk mengetahui keseimbangan asam basa tubuh yang

dikontrol melaluitiga mekanisme, yaitu sistem buffer, sistem respiratori, dan sistem

renal (Wilson, 1999).

Pemeriksaan analisa gas darah dikenal juga dengan nama pemeriksaan “ASTRUP”, yaitu

suatu pemeriksaan gas darah yang dilakukan melalui darah arteri.

Adapun tujuan dari pemeriksaan analisa gas darah adalah

a. Mengetahui keadaan O2 dan metabolisme sel

b. Efisiensi pertukaran O2 dan CO2.

c. Kemampuan HB dalam mengangkut O2 dan CO2.

d. Tingkat tekanan O2 dalam darah arteri.

Tempat-tempat pengambilan darah untuk AGD

1. Arteri Radialis, merupakan pilihan pertama yang paling aman dipakai untuk

fungsi arteri kecuali terdapat banyak bekas tusukan atau haematoem juga apabila

Allen test negatif.

2. Arteri Dorsalis Pedis, merupakan pilihan kedua.

3. Arteri Brachialis, merupakan pilihan ketiga karena lebih banyak resikonya bila

terjadi obstruksi pembuluh darah.

4. Arteri Femoralis, merupakan pilihan terakhir apabila pada semua arteri diatas

tidak dapat diambil. Bila terdapat obstruksi pembuluh darah akan menghambat aliran

darah ke seluruh tubuh / tungkai bawah dan bila yang dapat mengakibatkan

berlangsung lama dapat menyebabkan kematian jaringan. Arteri femoralis berdekatan

dengan vena besar, sehingga dapat terjadi percampuran antara darah vena dan arteri.

2. Persiapan

Tidak ada persiapan khusus. Pasien tidak memiliki pembatasan minum atau makan sebelum tes.

Jika pasien menerima oksigen, konsentrasi oksigen harus tetap sama selama 20 menit sebelum

tes, jika tes ini akan diambil tanpa oksigen, gas harus dimatikan selama 20 menit sebelum tes

diambil. Pasien harus bernapas normal selama pengujian.

1. Jelaskan prosedur dan tujuan dari tindakan yang dilakukan

2. Jelaskan bahwa dalam prosedur pengambilan akan menimbulkan rasa sakit

3. Jelaskan komplikasi yang mungkin timbul

Kompetensi dasar lain yang harus dimiliki oleh perawat dalam melakukan analisa gas darah

adalah sebagai berikut (Wilson, 1999):

1. Pemahaman mengenai keseimbangan cairan asam basa meliputi:

e. pH darah

pH normal di dalam darah dibutuhkan untuk banyak reaksi kimia di dalam tubuh.

Rentang normal pH darah arteri adalah 7,35-7,45. pH darah yang kurang dari 7,35

menunjukkan asidosis atau acidemia. Sedangkan, pH darah lebih tinggi dari 7,45

menunjukkan alkalosis atau alkalemia.

f. Tekanan parsial karbon dioksida (PCO2, Pa CO2)

Rentang normal dari tekanan parsial karbon dioksida (P CO2, Pa CO2) yaitu 35-45 mmHg

(torr).

g. Bikarbonat (HCO3-)

Kerja bikarbonat dengan carbonic acid untuk membantu meregulasi pH darah.

Bikarbonat diukur melalui dua cara, yaitu langsung melalui pengukuran level bikarbonat.

Pengukuran tidak langsung menggunakan penjumlahan total CO2 dan PaCO2. Rentang

normal bikarbonat yaitu 22-26 mEq/L (22-26 mmol/L).

h. Base excess/defisit

Base excess/defisit bertujuan dalam memberikan informasi mengenai jumlah total buffer

anion (bikarbonat, hemoglobin, dan protein plasma) dan perubahan keseimbangan asam-

basa pada respiratori atau metabolik (Wilson, 1999). Jumlah base excess/deficit dibawah

-3 mEq/L mengindikasikan base deficit, yang berhubungan dengan berkurangnya level

bikarbonat. Sedangkan, peningkatan jumlah yaitu diatas +3 mEq/L mengindikasikan base

excess.

2. Adanya kompetensi bahwa dalam pengambilan gas darah tidak harus disuruh untuk

pengambilan individual, melainkan perawat seharusnya menginstruksikan pasien untuk

melaporkan ada atau tidaknya perdarahan yang dapat terjadi setelah tindakan

3. Pemahaman mengenai analisa gas darah

Setelah perawat mengambil sampel dan memberikan ke laboratorium, maka ketika hasil

telah keluar, perawat perlu memahami hasil tersebut dan menganalisanya. Berikut adalah

pemahaman yang harus dimiliki untuk menganalisa hasil analisa gas darah.

a. Analisa apakah pH asidotik (< 7,35) atau alkalotik (> 7,45).

b. Analisa apakah PCO2 asidotik (> 45) atau alkalotik (< 35).

c. Analisa apakah HCO3- asidotik (< 22) atau alkalotik (>26).

d. Bandingkan ketika jumlah tersebut dan cari dua kesamaan di acidity atau

alkalinity untuk mengetahui ketidakseimbangan asam dan basa.

3. Penatalaksanaan

Sampel darah diperoleh melalui arteri (biasanya di pergelangan tangan, walaupun bisa di paha

atau lengan) . Bersihkan lebih dahulu dengan antiseptik. Seorang perawat kemudian

mengumpulkan darah dengan jarum steril kecil yang menempel pada jarum suntik sekali pakai.

Pasien mungkin merasakan berdenyut singkat atau kram di lokasi tusukan. Setelah darah

diambil, sampel harus dibawa ke laboratorium sesegera mungkin untuk analisis.

Setelah darah telah diambil, Beri kapas alkohol dan tekan selama 10-15 menit untuk

menghentikan pendarahan, Mengarahkan pasien untuk tenang, dan terakhir adalah mengamati

pasien untuk tanda-tanda pendarahan atau masalah sirkulasi

Persiapan pasien :

- Jelaskan prosedur dan tujuan dari tindakan yang dilakukan

- Jelaskan bahwa dalam prosedur pengambilan akan menimbulkan rasa sakit

- Jelaskan komplikasi yang mungkin timbul

- Jelaskan tentang allen’s test

 

Persiapan alat

- Spuit  2 ml atau 3ml  dengan jarum ukuran 22 atau 25 (untuk anak-anak) dan nomor 20

atau 21 untuk dewasa

- Heparin

- Yodium-povidin

- Penutup jarum (gabus atau karet)

- Kasa steril

- Kapas alkohol

- Plester dan gunting

- Pengalas

- Handuk kecil

- Sarung tangan sekali pakai

- Obat anestesi lokal jika dibutuhkan

- Wadah berisi es

- Kertas label untuk nama

- Thermometer

- Bengkok

Prosedur pada tindakan analisa gas darah ini adalah sebagai berikut (McCann, 2004):

1. Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan sebelum memasuki ruangan pasien.

2. Cuci tangan dengan menggunakan tujuh langkah benar.

3. Bila menggunakan peralatan AGD yang sudah siap, buka peralatan tersebut serta

pindahkan label contoh dan tas plastik (plastic bag).

4. Catat label nama pasien, nomor ruangan, temperatur suhu pasien, tanggal dan

waktu pengambilan, metode pemberian oksigen, dan nama perawat yang bertugas pada

tindakan tersebut.

5. Beritahu pasien alasan dalam melakukan tindakan tersebut dan jelaskan prosedur

ke pasien untuk membantu mengurangi kecemasan dan meningkatkan kooperatif pasien

dalam melancarkan tindakan tersebut.

6. Cuci tangan dan setelah itu gunakan sarung tangan.

7. Lakukan pengkajian melalui metode tes Allen.

Cara allen’s test, minta klien untuk mengepalkan tangan dengan kuat, berikan tekanan

langsung pada arteri radialis dan ulnaris, minta klien untuk membuka tangannya, lepaskan

tekanan pada arteri, observasi warna jari-jari, ibu jari dan tangan. Jari-jari dan tangan harus

memerah dalam 15 detik, warna merah menunjukkan test allen’s positif. Apabila tekanan

dilepas, tangan tetap pucat, menunjukkan test allen’s negatif. Jika pemeriksaan negatif,

hindarkan tangan tersebut dan periksa tangan yang lain.

8. Bersihkan daerah yang akan di injeksi dengan alkohol atau povidoneiodine pad.

9. Gunakan gerakan memutar (circular) dalam membersihkan area injeksi, dimulai

dengan bagian tengah lalu ke bagian luar.

10. Palpasi arterti dengan jari telunjuk dan tengah satu tangan ketika tangan satunya

lagi memegang syringe.

11. Pegang alat pengukur sudut jarum hingga menunjukkan 30-45 derajat. Ketika area

injeksi arteri brankhial, posisikan jarum 60 derajat.

12. Injeksi kulit dan dinding arterial dalam satu kali langkah.

13. Perhatikan untuk blood backflow di syringe.

14. Setelah mengambil contoh, tekan gauze pad pada area injeksi hingga pedarahan

berhenti yaitu sekitar 5 menit.

15. Periksa syringe dari gelembung udara. Jika muncul gelembung udara, pindahkan

gelembung tersebut dengan memegang syringe ke atas dan secara perlahan mengeluarkan

beberapa darah ke gauze pad.

16. Masukan jarum ke dalam penutup jarum atau pindahkan jarum dan tempatkan

tutup jarum pada jarum yang telah digunakan tersebut.

17. Letakkan label pada sampel yang diambil yang sudah diletakkan pada ice-filled

plastic bag.

18. Ketika pedarahan berhenti, area yang di injeksi diberikan balutan kecil dan

direkatkan.

19. Pantau tanda vital pasien, dan observasi tanda dari sirkulasi. Pantau atau

perhatikan risiko adanya pedarahan di area injeksi.

Faktor yang mempengaruhi pemeriksaan AGD

- Gelembung udara

Tekanan oksigen udara adalah 158 mmHg. Jika terdapat udara dalam sampel darah

maka ia cenderung menyamakan tekanan sehingga bila tekanan oksigen sampel darah

kurang dari 158 mmHg, maka hasilnya akan meningkat.

- Antikoagulan

Antikoagulan dapat mendilusi konsentrasi gas darah dalam tabung. Pemberian heparin

yang berlebihan akan menurunkan tekanan CO2, sedangkan pH tidak terpengaruh

karena efek penurunan CO2 terhadap pH dihambat oleh keasaman heparin.

- Metabolisme

Sampel darah masih merupakan jaringan yang hidup. Sebagai jaringan hidup, ia

membutuhkan oksigen dan menghasilkan CO2. Oleh karena itu, sebaiknya sampel

diperiksa dalam 20 menit setelah pengambilan. Jika sampel tidak langsung diperiksa,

dapat disimpan dalam kamar pendingin beberapa jam.

 

- Suhu

Ada hubungan langsung antara suhu dan tekanan yang menyebabkan tingginya PO2

dan PCO2. Nilai pH akan mengikuti perubahan PCO2.

Nilai pH darah yang abnormal disebut asidosis atau alkalosis sedangkan nilai PCO2

yang abnormal terjadi pada keadaan hipo atau hiperventilasi. Hubungan antara tekanan

dan saturasi oksigen merupakan faktor yang penting pada nilai oksigenasi darah

 

Hal-hal yang perlu diperhatikan

- Tindakan pungsi arteri harus dilakukan oleh perawat yang sudah terlatih

- Spuit yang digunakan untuk mengambil darah sebelumnya diberi heparin untuk

mencegah darah membeku

- Kaji ambang nyeri klien, apabila klien tidak mampu menoleransi nyeri, berikan anestesi

lokal

- Bila menggunakan arteri radialis, lakukan test allent untuk mengetahui  kepatenan arteri

- Untuk memastikan apakah yang keluar darah vena atau darah arteri, lihat darah yang

keluar, apabila keluar sendiri tanpa kita tarik berarti darah  arteri

- Apabila darah sudah berhasil diambil, goyangkan spuit sehingga darah tercampur rata

dan tidak membeku

- Lakukan penekanan yang lama pada bekas area insersi (aliran arteri lebih deras daripada

vena)

- Keluarkan  udara dari spuit jika sudah berhasil mengambil darah dan tutup ujung jarum

dengan karet atau gabus

- Ukur tanda vital (terutama suhu) sebelum darah diambil

- Segera kirim ke laboratorium ( sito )

4. Hasil

Nilai-nilai yang berbeda dari yang tercantum di atas dapat menunjukkan pernapasan, metabolisme, 

atau penyakit ginjal. Hasil ini juga mungkin abnormal jika pasien telah mengalami trauma yang dapat 

mempengaruhi   pernapasan   (terutama   kepala   dan   cedera   leher).   Gangguan,   seperti   anemia,   yang 

mempengaruhi kapasitas pembawa oksigen darah, dapat menghasilkan nilai oksigen konten abnormal 

rendah.

Range InterpretasipH 7,35-7,45 pH/H menunjukkan jika pasien asidosis (pH<7,35; H>45 atau

alkalosis (pH>7,45; H<35)H 34-45 nmol/1 (nM)Penjelasan dibawahPO2 9,3-13,3 kPa

(80-100)mmHg

Oksigen yang rendah menunjukkan pasien tidak bernafas secaraTepat(hipoksemia), PO2<60 mmHgsuplemen oksigen harusDiberikakn, PO2<26 mmHgpasien berisiko akan kematian danHarus diberikan oksigen dengan segera

Pco2 4,7-6,0 kPa(35-45)mmHg

CO2&PCO2 menunjukkan masalah pernafasan.untuk kecepatanMetabolic yang konstan PCI2 ditentukan oleh ventilasi secaraMenyeluruh. PCO2 yang tinggi/asidosis respiratorik menunjuk-Kan underventilation. PCO2 yang rendah/alkalosis respiratorikMenujukkan hiper/overventilasi. Tingkat PCO2 dapat menjadiABN saat sistem respirasi bekerja untuk mengkompensasi masalahMetabolic untuk menormalkan pH darah. PCO2 yang meningkatDiinginkan pada beberapa perubahan yang berhubungan dengan kegagalan pernapasan yang dikenal sebagai hipercapnia permissive.

HCO3 22-26 nmol/1 Ion HCO3 menunjukkan apakah ada masalah metabolic/ketoasidosisHCO3 yg rendah menunjukkan asidosis metabolic. HCO3 yg tinggi menunjukkan alkalosis metabolic, tingkat HCO3 dapat menjadiABM saat ginjal bekerja untuk mengkompensasi masalahPernapasan dengan tujuan menormalkan pH darah

BaseExcess

-3 to + 3 nmol/1 BEdigunakan utk mengkaji komponen metabolic dr perubahanAsam-basa & menunjukan apakah pasien mempunyai asidosisMetabolic/alkalosis metabolic. BEmenunjukkan jumlah asamYg dibutuhkan utk mengembalikan pH darah individu ke intervalpH (7,35-7,45) dgn jumlah CO2 pada nilai standar.BE>+3menunjukkan pasien mempunyai darah yg memerlukanPeningkatan jumlah asam secara ABN untuk mengembalikan pHKe netral (menunjukkan alkalosis) atau mengindikasikan pasienDengan asidosis metabolic/primer atau sekunder terhadap alkalosisRespiratorik.BE<-3 biasanya menunjukkan pasien dengan asidosis, misalnya:Kebutuhan asam yang berlebihan dipindahkan dari darah untukMengembalikan pH kembali ke normal (pasien dgn metabolicAsidosis/primer atau sekunder terhadap alkalosis respiratorik).

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

PH 7.387 7,34 -7,44

PCO2 24.87 35 – 45

PO2 44.0 89 – 116

HCO3 14.5 22 – 26

TCO2 15,2 22 – 29

BASSE EXCESS -8,4 - 2 – ( +3 )

SATURASI O2 80,2 95 -98

ASIDOSIS RESPIRATORIK

# PH turun PCO2 naik

Asidosis Respiratorik adalah keasaman darah yang berlebihan karena

penumpukan karbondioksida dalam darah sebagai akibat dari fungsi paru-paru yang buruk atau

pernafasan yang lambat.

Kecepatan dan kedalaman pernafasan mengendalikan jumlah karbondioksida dalam darah.

Dalam keadaan normal, jika terkumpul karbondioksida, pH darah akan turun dan darah menjadi

asam.

Tingginya kadar karbondioksida dalam darah merangsang otak yang mengatur pernafasan,

sehingga pernafasan menjadi lebih cepat dan lebih dalam.

Penyebab :

Asidosis respiratorik terjadi jika paru-paru tidak dapat mengeluarkan karbondioksida secara

adekuat.

Hal ini dapat terjadi pada penyakit-penyakit berat yang mempengaruhi paru-paru, seperti:

1. Emfisema

2. Bronkitis kronis

3.  Pneumonia berat

4. Edema pulmoner

5. Asma.

Asidosis respiratorik dapat juga terjadi bila penyakit-penyakit dari saraf atau otot dada

menyebabkan gangguan terhadap mekanisme pernafasan.

Selain itu, seseorang dapat mengalami asidosis respiratorik akibat narkotika dan obat tidur yang

kuat, yang menekan pernafasan.

ASIDOSIS METABOLIK

PH turun HCO3 turun

Asidosis Metabolik adalah keasaman darah yang berlebihan, yang ditandai dengan rendahnya

kadar bikarbonatdalam darah.

Bila peningkatan keasaman melampaui sistem penyangga pH, darah akan benar-benar menjadi

asam.

Seiring dengan menurunnya pH darah, pernafasan menjadi lebih dalam dan lebih cepat sebagai

usaha tubuh untuk menurunkan kelebihan asam dalam darah dengan cara menurunkan jumlah

karbon dioksida. Pada akhirnya, ginjal juga berusaha mengkompensasi keadaan tersebut dengan

cara mengeluarkan lebih banyak asam dalam air kemih.

Tetapi kedua mekanisme tersebut bisa terlampaui jika tubuh terus menerus menghasilkan terlalu

banyak asam, sehingga terjadi asidosis berat dan berakhir dengan keadaan koma.

Penyebab :

Penyebab asidosis metabolik dapat dikelompokkan kedalam 3 kelompok utama:

1. Jumlah asam dalam tubuh dapat meningkat jika mengkonsumsi suatu asam atau suatu

bahan yang diubah menjadi asam.

Sebagian besar bahan yang menyebabkan asidosis bila dimakan dianggap beracun.

Contohnya adalah metanol (alkohol kayu) dan zat anti beku (etilen glikol).

Overdosis aspirin pun dapat menyebabkan asidosis metabolik.

2. Tubuh dapat menghasilkan asam yang lebih banyak melalui metabolisme.

Tubuh dapat menghasilkan asam yang berlebihan sebagai suatu akibat dari beberapa

penyakit; salah satu diantaranya adalah diabetes melitus tipe I. Jika diabetes tidak

terkendali dengan baik, tubuh akan memecah lemak dan menghasilkan asam yang disebut

keton. Asam yang berlebihan juga ditemukan pada syok stadium lanjut, dimana asam

laktat dibentuk dari metabolisme gula.

3. Asidosis metabolik bisa terjadi jika ginjal tidak mampu untuk membuang asam dalam

jumlah yang semestinya. Bahkan jumlah asam yang normalpun bisa menyebabkan

asidosis jika ginjal tidak berfungsi secara normal. Kelainan fungsi ginjal ini dikenal

sebagai asidosis tubulus renalis, yang bisa terjadi pada penderita gagal ginjal atau

penderita kelainan yang mempengaruhi kemampuan ginjal untuk membuang asam.

Penyebab utama dari asidois metabolik:

a. Gagal ginjal

b. Asidosis tubulus renalis (kelainan bentuk ginjal)

c. Ketoasidosis diabetikum

d. Asidosis laktat (bertambahnya asam laktat)

e. Bahan beracun seperti etilen glikol, overdosis salisilat, metanol, paraldehid,

asetazolamid atau amonium klorida

f. Kehilangan basa (misalnya bikarbonat) melalui saluran pencernaan karena

diare, ileostomi atau kolostomi

ALKALIOSIS RESPIRATORIK

# PH naik PCO2 turun

Alkalosis Respiratorik adalah suatu keadaan dimana darah menjadi basa karena pernafasan yang

cepat dan dalam menyebabkan kadar karbondioksida dalam darah menjadi rendah.

Penyebab :

Pernafasan yang cepat dan dalam disebut hiperventilasi, yang menyebabkan terlalu banyaknya

jumlah karbondioksida yang dikeluarkan dari aliran darah.

Penyebab hiperventilasi yang paling sering ditemukan adalah kecemasan.

Penyebab lain dari alkalosis respiratorik adalah:

1. Rasa nyeri

2. Sirosis hati

3. Kadar oksigen darah yang rendah

4. Demam

5. Overdosis aspirin.

Pengobatan :

Biasanya satu-satunya pengobatan yang dibutuhkan adalah memperlambat pernafasan.

Jika penyebabnya adalah kecemasan, memperlambat pernafasan bisa meredakan penyakit ini.

Jika penyebabnya adalah rasa nyeri, diberikan obat pereda nyeri.

Menghembuskan nafas dalam kantung kertas (bukan kantung plastik) bisa membantu

meningkatkan kadar karbondioksida setelah penderita menghirup kembali karbondioksida yang

dihembuskannya.

Pilihan lainnya adalah mengajarkan penderita untuk menahan nafasnya selama mungkin,

kemudian menarik nafas dangkal dan menahan kembali nafasnya selama mungkin. Hal ini

dilakukan berulang dalam satu rangkaian sebanyak 6-10 kali.

Jika kadar karbondioksida meningkat, gejala hiperventilasi akan membaik, sehingga mengurangi

kecemasan penderita dan menghentikan serangan alkalosis respiratorik

ALKALIOSIS METABOLIK

# PH naik HCO3 naik

Alkalosis Metabolik adalah suatu keadaan dimana darah dalam keadaan basa karena tingginya

kadar bikarbonat.

Penyebab :

Alkalosis metabolik terjadi jika tubuh kehilangan terlalu banyak asam.

Sebagai contoh adalah kehilangan sejumlah asam lambung selama periode muntah yang

berkepanjangan atau bila asam lambung disedot dengan selang lambung (seperti yang kadang-

kadang dilakukan di rumah sakit, terutama setelah pembedahan perut).

Pada kasus yang jarang, alkalosis metabolik terjadi pada seseorang yang mengkonsumsi terlalu

banyak basa dari bahan-bahan seperti soda bikarbonat.

Selain itu, alkalosis metabolik dapat terjadi bila kehilangan natrium atau kalium dalam jumlah

yang banyak mempengaruhi kemampuan ginjal dalam mengendalikan keseimbangan asam basa

darah.

Penyebab utama akalosis metabolik:

1. Penggunaan diuretik (tiazid, furosemid, asam etakrinat)

2. Kehilangan asam karena muntah atau pengosongan lambung

3. Kelenjar adrenal yang terlalu aktif (sindroma Cushing atau akibat penggunaan kortikosteroid).

Daftar pustaka

Thompson, Juni, dkk. Mosby itu Klinis Keperawatan. 4th ed. St Louis: Mosby, 1997.