Definisi

Leptospirosis adalah penyakit zoonosis yang disebabkan oleh mikroorganisme patogen yang dikenal dengan nama Leptosira Interrogans . Penyakit ini pertama kali dikemukakan oleh Weil pada tahun 1886 sebagai penyakit yang berbeda dengan penyakit lain yang juga ditandai oleh ikterus. (PAPDI) (bambang)Definisi penyakit zoonotik adalah penyakit yang secara alami dapat dipindahkan dari hewan vertebrata ke manusia atau sebaliknya. Ada kurang lebih 150 penyakit zoonotik, tetapi yang terdapat di Indonesia lebih dari 50 zoonosis antara lain, rabies, pes, antraks, taeniasis/ cysticercosis, Japanese encephalitis, leptospirosis, toxoplasmosis, schistosomiasis dan lain sebagainya. (BAMBANG)Penyakit leptospira terjadi di seluruh dunia, tetapi insiden tertinggi terjadi pada Negara yang beriklim tropis. Hal ini terjadi karena leptospira mampu bertahan hidup pada daerah yang hangat dan lingkungan yang lembab. (McGrowder).

Etiologi eptospirosis disebabkan kuman dari genus Leptospira dari famili Leptospiraceae. Kuman ini berbentuk spiral, tipis, halus dan fleksibel dengan ukuran panjang 5-15 m, lebar 0,1-0,2 m. Salah satu ujung leptospira berbentuk bengkok seperti kait. Leptospira tidak berflagel, namun dapat melakukan gerakan rotasi aktif. Kuman ini tidak mudah diwarnai, namun dapat diwarnai dengan impregnasi perak. (tanzil)Leptospira tumbuh baik pada kondisi aerobik di suhu 28-30C. (Jawetz, 2010). Pada media yang mengandung serum kelinci (Fletchers medium), juga pada media yang mengandung serum sapi (Ellinghausen- Mc Cullough-Johnson-Harris/ EMJH medium), pertumbuhannya terlihat dalam beberapa hari sampai 4 minggu. (Ellinghausen,1995). Genus Leptospira sendiri terdiri dari dua spesies yaitu L.interrogans (yang patogen) dan L.biflexa (yang bersifat saprofit/ nonpatogen). Spesies L.interrogans dibagi dalam beberapa serogrup. Serogrup terbagi lagi menjadi lebih 250 serovar berdasarkan komposisi antigennya. (tanzil)Beberapa serovar L.interrogans yang patogen pada manusia adalah L.icterohaemorrhagiae, L.canicola, L.pomona, L.grippothyphosa, L.javanica, L.celledoni, L.ballum, L.pyrogenes, L.bataviae, L. hardjo, dan lain-lain. (Tanzil)Menurut penelitian, serovar yang sering menginfeksi manusia adalah L.icterohaemorrhagiae dengan reservoir utamanya tikus, L.canicola dengan reservoir anjing, L.pomona dengan reservoir babi dan L. hardjo dengan reservoir sapi. (tanzil)

.papdi

Epidemiologi Leptospirosis disebut juga sebagai Weils Disease yang diberikan sebagai penghargaan kepada penemu pertama bakteri ini yaitu Adolf Weil di heidelberg pada tahun 1870. (BAMBANG)Leptospirosis merupakan penyakit zoonotik yang diduga paling luas penyebarannya di dunia. Penyakit ini muncul di daerah perkotaan dan pedesaan baik di negara maju maupun negara berkembang kecuali daerah kutub. Sepuluh dari sejuta orang menderita penyakit ini dengan kematian 20% - 25%. Penularan penyakit ini terjadi pada negara maju maupun negara berkembang. Tetapi terutama negara berkembang tropis dengan kondisi sosio-ekonomi dengan lingkungan mendukung. (BAMBANG)Di Indonesia, leptospirosis tersebar antara lain di DKI Jakarta, provinsi Jawa Barat, Jawa Tengah, Daerah Istimewa Yogyakarta, Lampung, Sumatera Selatan, Bengkulu, Riau, Sumatera Barat, Sumatera Utara, Bali, Nusa Tenggara barat, Sulawesi Selatan, Sulawesi Utara, Kalimantan Timur dan Kalimantan Barat. (BAMBANG) (papdi)(tanzil)Kasus leptospirosis di provinsi Jawa Tengah tahun 2005 2009 terjadi di kota Semarang, Kabupaten Semarang, Kabupaten Demak, Kabupaten Klaten, Kabupaten Purworejo dan Kabupaten Pati. (BAMBANG) Pada kejadian banjir besar di Jakarta tahun 2002 dilaporkan lebih dari seratus kasus leptospirosis dengan 20 kematian.PAPDI

PenularanManusia terinfeksi leptospira melalui kontak dengan air, lumpur, atau tanah yang terkontaminasi urin binatang reservoir (hewan terinfeksi leptospira). Kuman masuk melalui luka, erosi kulit maupun membran mukosa (selaput lendir) pada mata atau nasofaring. Pada air yang menggenang, maupun yang mengalir dapat menjadi media penularan jika mengandung urin hewan terinfeksi. Itulah sebabnya angka penularan leptospirosis meningkat saat terjadinya banjir. (papdi)(tanzil). Infeksi didapatkan karena kontak dengan kulit, mukosa/konjungtiva dengan air atau tanah yang terkontaminasi dengan urun tikus yang menjadi carier atau yang terinfeksi di lingkungan sekitar. Menelan air yang terkontaminasi juga bisa menyebabkan infeksi. Tidak ada data yang menunjukkan penularan dari manusia ke manusia. (sulaiman)

Penularan dapat terjadi melalui gigitan hewan yang sebelumnya telah terinfeksi leptospirosis atau kontak dengan kultur leptospirosis di laboratorium. Manusia yang mempunyai risiko tinggi tertular penyakit ini adalah pekerja di sawah, peternak, pekerja tambang, penjagalan hewan, musim banjir, pekerja industri perikanan, tentara militer, tim SAR pada lingkungan resiko tinggi, rekreasi air, toko binatang dan dokter hewan. Aktivitas yang berisiko tertular penyakit ini antara lain : berenang di sungai, berburu, dan kegiatan di hutan. (bambang)(papdi)(tanzil) (dutkiewick)(sulaiman)PatogenesisLeptospira masuk dalam darah, berkembang biak dan menyebar di jaringan tubuh. Tubuh manusia akan memberikan respon imunologi, baik secara selular maupun humoral. Leptospira berkembang biak terutama di ginjal (tubulus konvoluta). Leptospira ini akan bertahan dan diekresi melalui urin. Leptospira dapat berada di urin sekitar 8 hari setelah infeksi hingga bertahun-tahun. Leptospira dapat dihilangkan melalui mekanisme fagositosis dan imunitas humoral. (Papdi)(tanzil)Setelah fase leptospiremia selama 4-7 hari, leptospira hanya dijumpai pada jaringan ginjal dan mata. Leptospiremia umumnya berlangsung 1-4 minggu. Pada fase leptospiremia, leptospira melepaskan toksin yang menyebabkan gangguan pada beberapa organ. Gangguan ini dapat diklasifikasikan berdasarkan histopatologi maupun patofisiologinya. Bila leptospira masuk ke dalam cairan serebrospinal, gangguan neurologi tersering sebagai komplikasi leptospirosis. (Papdi)(tanzil)Leptospira adalah kuman nefrofilik yang dapat menyerang ginjal secara invasi langsung. Seluruh bagian ginjal dapat terkena infeksi leptospira. Nefritis interstisial merupakan lesi pertama kali yang dapat dijumpai, bahkan sebelum adanya gejala klinis. Selanjutnya pasien dapat mengalami nekrosis tubuler, yang dapat menyebabkan komplikasi ke gagal ginjal akut. Pada tahapan tersebut, pasien dianjurkan menjalani hemodialisis. Leptospira juga di temukan di antara sel-sel parenkim hati. Pada komplikasi hati, leptospirosis dapat menyebabkan infiltrasi sel limfosit dan proliferasi sel Kupfer disertai kolestasis , akibatnya ditemukan gejala ikterus.Bagian jantung yang dapat terkena adalah endokardium, miokardium, dan epikardium bisa berkomplikasi perdarahan fokal didaerah endokardium dan miokardium. Kerusakan pada pembuluh darah dapat menyebabkan kebocoran kapiler, hipovolemia, dan renjatan. Banyak pasien dengan leptospirosis berkembang menjadi Disseminated Intravascular Coagulation (DIC), Hemolytic Uremic Syndrome (HUS), Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP), dan vaskulitis. Pada keadaan-keadaan demikian, angka mortalitas meningkat sekitar 5-40%. Pada otot rangka dapat terjadi nekrosis lokal dan vakuolisasi. Leptospira juga dapat masuk ke ruang anterior mata dan menyebabkan uveitis. (Senthi)(Tanzil)Gejala Klinik Gejala klinik leptospirosis sulit dikenali karena gejala dan tandanya tidak spesifik, sering menyerupai influenza, meningitis aseptika, ensefalitis, dengue fever, hepatitis atau gastro enteritis. (McGroun) (tanzil) Gejala ringan yang timbul berupa panas, lesu, sakit pada otot, dan sakit kepala. Gejala yang berat ditandai dengan demam, ikterus, disertai perdarahan, anemia, azotemia dan gangguan kesadaran. Bentuk berat penyakit leptospirosis ini dikenal sebagai Weils disease. Masa inkubasi leptospirosis 2-26 hari, biasanya 7-13 hari dengan rata-rata 10 hari. Leptospirosis mempunyai 2 fase penyakit yang khas yaitu fase leptospiremia dan fase imun. (tanzil)Fase leptospiremia; pada fase ini leptospira dapat dijumpai dalam darah dan cairan tubuh lain. Gejala ditandai dengan sakit kepala pada daerah frontal, sakit otot betis, paha, pinggang disertai nyeri saat ditekan. Gejala ini diikuti hiperestesi kulit, demam tinggi, menggigil, mual, diare, bahkan penurunan kesadaran. (tanzil) (papdi)Pada sakit berat dapat ditemui bradikardia dan ikterus (50%). Pada sebagian penderita dapat ditemui fotofobia, rash, urtikaria kulit, splenomegali, hepatomegali, dan limfadenopati. Gejala ini terjadi saat hari ke 4-7. Jika pasien ditangani secara baik, suhu tubuh akan kembali normal dengan organ-organ yang terlibat akan membaik. Fungsi organ-organ ini akan kembali ke 3-6 minggu setelah awitan. Pada keadaan sakit lebih berat, demam turun setelah hari ke-7 diikuti fase bebas demam 1-3 hari, lalu demam kembali. Keadaan ini disebut sebagai fase kedua atau fase imun.Fase Imun; Fase ini ditandai dengan peningkatan titer antibodi, demam hingga 40C disertai mengigil dan kelemahan umum. Gejala klinik yang dapat dijumpai antara lain. (Marcia)1. Ginjal : interstitial nephritis, tubular necrosis, penurunan permeabilitas kapiler, dan kombinasi dari hipovolemia yang bias menyebabkan gagal ginjal.2. Hati : nekrosis dengan proliferasi tubular sentral dari sel Kupfer dan gangguan fungsi hepatoseluler.3. Paru : terbentuk lesi akibat kerusakan vaksular yang yang menyebabkan perdarahan intersisial.4. Kulit : terbentuk lesi akibat kerusakan epitel pembuluh darah.5. Otot skelet : lesi sekunder seperti udem dan kerusakan pembuluh darah, lesi pada pembuluh darah sistemik akan mengakibatkan pecahnya pembuluh darah, hipovolemia dan syok.

Leptospirosis anikterik (CURRENT 2012)Ini merupakan leptospirosis paling umum dan paling ringan, biasanya bifasik. Pada awal atau fase septikemia dimulai dengan demam 39-40 oC secara tiba-tiba, panas dingin, nyeri abdomen, sakit kepala berat, dan nyeri otot terutama otot betis. Mungkin juga terdapat conjunctival suffution. Leptospira dapat diisolasi dari darah, CSF, dan jaringan. Peningkatan gejala terjadi pada hari pertama sampai ketiga dan tanpa disertai demam. Kedua (fase imun), leptospira tidak ditemukan di darah dan CSF tetapi masih ditemukan di ginjal dan antibodi spesifik muncul. Gejala berulang dapat terlihat pada fase pertama dengan onset dari meningitis, Uveitits (unilateral atau bilateral dan biasanya mengenai seluruh uveal tract), rash (kemerahan), dan adenopati mungkin muncul. Jarang tetapi merupakan manifestasi berat adalah pneumonia hemoragik. Penyakit ini biasanya self-limited dan bertahan 4-30 hari. (current), (wasinki)

Leptospirosis ikterik (Weil syndrome) (CURRENT 2012)Merupakan bentuk paling berat dengan karakteristik fungsi ginjal dan liver yang abnormal, hemorrhagic pneumonia, karena leptospira berada pada organ-organ tersebut. Selain jaundice, perubahan dari aktivitas aminotransferase, ditemukannya leukosisit dan eritrosit di urin, albuminuria, peningkatan urea dan creatinin darah, oliguria dan anuria dapat muncul pada leptospirosis. Angka kematian 5-40%. Tanda dan gejala biasanya terus menerus dan bukan bifasik.(wasinki)

Leptospirosis dengan jaundice harus dibedakan dari hepatitis, yellow fever dan demam yang muncul kembali. (curent 2012)Tabel 1. Perbedaan leptospirosis anikterik dan ikterik.Sindroma, FaseGambaran klinik

Leptospirosis anikterik Fase leptospiremia (3-7 hari)

Fase imun (3-30 hari)Demam tinggi, nyeri kepala, mialgia, nyeri perut, mual, muntah, conjunctival suffusion.Demam ringan, nyeri kepala, muntah, meningitis aseptik

Leptospirosis ikterikTanda dan gejala terus menerus (bukan bifasik)

(Weils Disease)Demam, nyeri kepala, mialgia, ikterik, gangguan hati dan ginjal, leukosit dan eritrosit di urin, albuminuria, oliguria, anuriapeningkatan ureum dan creatinin.

DIAGNOSIS

AnamnesisPada anamnesis identitas pasien, keluhan yang dirasakan dan data epidemiologis penderita harus jelas karena berhubungan dengan lingkungan pasien. Identitas pasien ditanyakan : nama, umur, jenis kelamin, tempat tinggal, jenis pekerjaan, dan jangan lupa menanyakan hewan peliharaan maupun hewan liar di lingkungannya, karena berhubungan dengan leptospirosis.

Biasa yang mudah terjangkit pada usia produktif, karena kelompok ini lebih banyak aktif di lapangan. Tempat tinggal; dari alamat dapat diketahui apakah tempat tinggal termasuk wilayah padat penduduk, banyak pejamu reservoar, lingkungan yang sering tergenang air maupun lingkungan kumuh.

Kemungkinan infeksi leptospirosis cukup besar pada musim pengujan lebih-lebih dengan adanya banjir. Keluhan-keluahan khas yang dapat ditemukan, yaitu : demam mendadak, keadaan umum lemah tidak berdaya, mual, muntah, nafsu makan menurun dan merasa mata makin lama bertambah kuning dan sakit otot hebat terutama daerah betis dan paha.

Pemeriksaan Fisik

Gejala klinik menonjol : ikterik, demam, mialgia, nyeri sendi serta conjungtival suffusion. Gejala klinik yang paling sering ditemukan : conjungtival suffusion dan mialgia. Conjungtival suffusion bermanifestasi bilateral di palpebra pada hari ke-3 selambatnya hari ke-7 terasa sakit dan sering disertai perdarahan konjungtiva unilateral ataupun bilateral yang disertai fotofobia dan injeksi faring, faring terlihat merah dan bercak-bercak. Mialgia dapat sangat hebat, pemijatan otot betis akan menimbulkan nyeri hebat dan hiperestesi kulit. Kelainan fisik lain : hepatomegali, splenomegali, kaku kuduk, rangsang meningeal, hipotensi, ronkhi paru dan adanya diatesis hemoragik. Perdarahan sering ditemukan pada leptospirosis ikterik dan manifestasi dapat terlihat sebagai petekiae, purpura, perdarahan konjungtiva dan ruam kulit. Ruam kulit dapat berwujud eritema, makula, makulopapula ataupun urtikaria generalisata maupun setempat pada badan, tulang kering atau tempat lain.

Pemeriksaan Penunjang (SULAIMAN 2011) Immunofluorescence assay (IFA) Prof. Yupin Suputtamongkol beserta tim dari fakultas kedokteran, Siriraj Hospital, Mahidol University, Thailan memberikan gambaran hasil meta-analisis untuk membandingkan akurasi dari IFA dan MAT untuk mendiagnosis leptospira. Tiga mayor utama database, MEDLINE, SCOPUS dan Cochrane Library, mencari berbagai penelitian yang diterbitkan antara Januari 1960 sampai May 2010 yang dievaluasi diagnosis secara serologi sebagai tes diagnostik untuk leptospira, menggunakan MAT, kultur dan PCR sebagai gold standard , dan menyediakan cukup data untuk menghitung sensitifitas dan spesifisitas. Dua belas penelitian telah diidentifikasi, yang mana delapan penelitian memenuhi kriteria untuk ketepatan akurasi tes diagnostik dan termasuk statistikal analisis. IFA merupakan tes diagnostik yang sangat spesifik dan sensitif, dibandingkan dengan tes gold standard untuk mendiagnosis leptospirosis. (WHO 2011) Pada kasus-kasus yang membutuhkan kepastian, sampel serum harus dikirim untuk memastikan dengan menggunakan pemeriksaan MAT. MAT merupakan gold standard atau landasan dari serodiagnosis karena spesifisitas diagnostiknya yang sangat baik (serovar/serogroup) dibandingakan dengan test yang tersedia saat ini.(sulaiman) Screening serologi yang simple dapat dilakukan dengan menggunakan alat rapid test untuk leptospira. Peringatan : alat rapid test leptospirosis apapun yang akan digunakan harus di validasi oleh IMR ELISA atau rapid test IgM antibodi yang lainnya. Munculnya IgM antibodi mungkin mengindikasikan sedang atau pernah terkena leptospirosis. Serum pasien mungkin positif, 5-10 hari setelah onset dari gejala tetapi biasanya sebelum. Peringatan : IgM antibodi mungkin masih dapat terdeteksi setelah beberapa tahun. (sulaiman) Jika sample awal diambil pada stadium awal infeksi, tes ELISA mungkin positif tetapi MAT negatif. Karena itu sampel selanjutnya diperlukan. Hasil test mungkin negatif, jika strain serogrup yang menginfeksi tidak bereaksi dengan Patoc 1 strain serovar yang digunakan sebagai antigen. Jika antibioktik diberikan sejak awal penyakit, respon imun dan antibodi mungkin akan terlambat. (sulaiman) Penegakan diagnosis juga dipastikan dengan pengambilan sampel leptospira dari darah (7 hari pertama) atau CSS (hari ke 4-10) pada saat akut, dari urin ( 7 hari) dan dari sampel jaringan, dengan menggunakan medial khusus. Inokulasi dari hewan pengerat juga dapat dipakai untuk mengisolasi leptospira. Leptospira cepat mati di urin. Sampel urin bersih harus di inokulasi ke dalam medium kultur yang benar tidak lebih dari 2 jam setelah berkemih. (sulaiman)Untuk diagnosis postmortem, selain serologi dan kultur, leptospira dapat ditunjukkan pada jaringan menggunakan PCR atau pewarnaan immunohistochemical, terutama dengan immunofluorescence direct.(sulaiman)

gambar1. Fase leptospiremia berhubungan dengan diagnosis metode laboratorium.Klasifikasi (sulaiman) who 2011Leptospirosis sangat sulit di bedakan dari beberapa penyakit yang mendasarinya. Riwayat kemungkinan terpapar adalah yang terpenting untuk membantu menegakan diagnosis klinis.(SULAIMAN 2011)

Kasus Suspek Demam akut (>=38,5 oC dengan atau tanpa disertai Sakit kepala hebat Mialgia Malaise Ada riwayat kontak dengan lingkungan yang terkontaminasi

Kasus Probable (unit Pelayanan Kesehatan Dasar)Kasus suspek disertai minimal dua dari gejala Nyeri betis Batuk dengan atau tanpa batuk berdarah Ikterus manifestasi perdarahan (petekie, mimisan, gusi berdarah, melena, hematoschezia) - iritasi meningeal- anuria / oligouria dan atau proteinuria- sesak napas - aritmia jantung- ruam kulitPenderita segera dirujuk ke Rumah Sakit Kasus Probable (Unit pelayanan Kesehatan Rujukan II dan IIIKasus suspek disertai dengan IgM positif berdasarkan tes diagnosis cepat (RDT)Dengan atau tanpa (minimal 3 kriteria laboratorium berikut) pemeriksaan urin : proteinuria, piuria, hematuria relatif neutrofilia (>80%) dengan limfopenia trombosit < 100.000 sel/mm bilirubin > 2 mg% : gangguan fungsi hati (SGPT, amilase, lipase serum, CPK)dengan atau tanpapemeriksaan serologi (MAT dengan titer >= 100/200 (80/160) pada pemeriksaan satu sampel)

Kasus KonfirmKsdud dudprk stsu ksdud probsble disertai salah satu dari berikut Isolasi bakteri Leptospira dari spesimen klinik - PCR positif - Sero konversi MAT dari negatif menjadi positif atau adanya kenaikan titer 4x dari pemeriksaan awal - Titer MAT 320 (400) atau lebih pada pemeriksaan satu sampel

Apabila tidak tersedia fasilitias laboratorium: Hasil positif dengan menggunakan dua tes diagnostik cepat (RDT) yang berbeda dapat dianggap sebagai kasus konfirm

Tabel 2. Skoring Kriteria Faine Termodifikasi (formulir pelacakan)

DIAGNOSIS BANDING2Leptospirosis anikterik dapat di diagnosis banding dengan influenza, demam berdarah dengue, malaria, pielonefritis, meningitis aseptik viral, keracunan makanan/bahan kimia, demam tifoid, demam enterik.

Leptospirosis ikterik dapat di diagnosis banding dengan malaria falcifarum berat, hepatitis virus, demam tifoid dengan komplikasi berat, haemorrhagic fevers with renal failure, demam berdarah virus lain dengan komplikasi.

Penatalaksanaan LeptospirosisKasus suspek dapat ditangani di Unit Pelayanan Dasar. Kasus suspek:- Pilihan: Doksisiklin 2x100mg (7 hari) kecuali anak, ibu hamil, atau bila ada kontraindikasi doksisiklin) - Alternatif (bila tidak dapat diberikan doksisiklin): Amoksisilin 3x500mg/hari pada dewasa atau 10-20mg/kgBB per 8 jam pada anak (7 hari)Bila alergi amoksisilin: diberikan makrolid

Kasus probable:- Ceftriaxon 1-2 gram iv per hari (7 hari) - Penisilin Prokain 1.5 juta unit im per 6 jam (7hari)- Ampisilin 4 x 1 gram iv per hari (7 hari) Terapi suportif dibutuhkan bila ada komplikasi: gagal ginjal, perdarahan organ (paru, saluran cerna, saluran kemih, serebral), syok dan gangguan neurologi

Syarat merujuk pasien antara lain: Semua kasus probable dan atau bila ada komplikasi berupa: gagal ginjal, perdarahan organ (paru, saluran cerna, saluran kemih, serebral), syok dan gangguan neurologi.

Perlu dipertimbangkan untuk memberikan profilaksis pada kejadian luar biasa (outbreak) dan wilayah endemik di negara Asia Tenggara. Direkomendasikan pemberian profilaksis pasca pajanan: - Kejadian luar biasa (outbreak), bencana banjir, kasus cluster dan pada pekerja risiko tinggi - Kecelakaan kerja di laboratorium

PrognosisJika tidak ada ikterus, penyakit jarang fatal. Pada kasus dengan ikterus, angka kematian 5% pada usia di bawah 30 tahun dan pada usia lanjut mencapai 30-40%.1

PenutupLeptospirosis adalah suatu penyakit zoonosis yang disebabkan leptospira. Manusia dapat terinfeksi melalui kontak dengan leptospira secara insidental. Gejala klinis yang timbul mulai dari ringan sampai berat bahkan kematian, bila terlambat mendapat pengobatan. Diagnosis dini yang tepat dan penatalaksanaan yang cepat akan mencegah perjalanan penyakit menjadi lebih berat. Pencegahan dini terhadap mereka yang terpapar diharapkan dapat melindungi mereka dari serangan leptospirosis.1