MORNING REPORT 30 Oktober 2011Supervisor Jaga Pagi : dr. SoejatHarto, Sp. An, KAPSupervisor Jaga Malam: dr. Yutu Solihat, Sp.An KAKV TEAM JAGAChief Jaga: DDRICU: AND, MTPChief Jaga IGD: EKOJaga III: ANAJaga II: ADS, WINJaga I: PB

LK, 17 TH, 50 KGKU : Penurunan KesadaranTelaah : Hal ini sudah dialami pasien sejak 4 hari SMRS. Awalnya pasien mengalami perkelahian dan dipukuli ramai-ramai oleh masyarakat, riwayat mual-muntah (+), riwayat pingsan (+), kejang (-)Kemudian os dirawat di RS luar didaerah tempat tinggal os sebelum dirujuk ke RSUPHAM

RPT : Ringer Asetat 1 flsRPO : tidak jelas.

Time Squense[

29/1/2012Masuk RS HAM , IGDPkl. 20.15 WIB

29/1/2012ACC tindakan anestesiPkl 22.00 WIB

Tgl 29/1/2012Pukul: 22.45 WibOPERASI CRANIOTOMY EVAKUASI EDH29/1/2012 Konsul Anestesi pkl 21.30 WIB

A (Airway): clear , gurgling (-), snooring (-), crowing (-), C-spine stabil, maxilofacial injury (+)B(Breathing): Spontan, RR 18-20 x/menit, SP: vesikuler ka=ki, ST : -/-, pernafasan cuping hidung (-), hematopneumothorax (-), jejas pada thorak (-), flail chest (-)C (Circulation): Akral : H/M/K, Nadi: HR : 60 x/I reg, t/v cukup, TD : 110/60 mmHg, temp 370.D(Disability): Respon to Pain, pupil isokor, ki=ka, : 3 mm/3 mm, RC +/+, brille hematome +/+, bloody rhinore -/-, bloody otorrhoe +/-, battle sign -/-.E(Exposure): lacerated wound o/t frontal uk 6x2x1cm sudah dijahit.Primary Survey (pukul: 20.45Wib)

Pertahankan jalan nafasBerikan oksigen: 2 l/ menit nasal kanul.Pemasangan iv line dengan abbocath no. 18 G Cross match dan pemeriksaan Lab lengkapPemberian antibiotik inj Ceftriaxon 1 gram iv , skin testPemberian analgetik inj. Ketorolac 1 amp ivPasang kateter urinePasang OGTPendampingan Head CT Scan dan foto rontgen lain.

Penanganan di IGD

SECONDARY SURVEY ( 29-1-2012, jam 21.15 WIB )B1 : Airway : Clear, RR : 18-20 x/i, SP : Vesikuler, ST : -, Riwayat sesak (-)/asma (-)/batuk (-)/alergi (-)B2 : Akral : H/M/K, TD : 110/80 mmHg, HR : 68 x/i, Reguler T/V kuat/cukup, temp : afebris B3 : Sens : GCS 9 (E2V2M5), pupil isokor, ki=ka, : 3 mm/3 mm, RC ki =ka, Brill hematom +/+, bloody rhinore -/-, bloody otorrhoe -/-, battle sign -/-, kejang (-), riwayat muntah (+), riwayat pingsan (+).B4 : UOP (+), vol : 300 cc (residu), warna : kuning jernihB5 : Abdomen soepel, peristaltik (+), MMT 4hr SMRS (25/1/2012), OGT (+).B6 : Fraktur (-), lacerated wound o/t frontal sudah terjahit

Oksigen transport, obat- obatan emergency, ambu bag, persiapan intubasi.

Persiapan transport ke COT(pukul: 22.00 WIB)

LABORATORIUM (29-01-2012)Hb/Ht/Leu/PLT: 12,6/35,4/10330/266.000PT/APTT/TT/INR:1,3,1(12,2)/26,6(29)/10,1(12.0)/1,05 KGD : 87,40 mg/dlNa/K/Cl: 138/4,1/101Ur/Cre: 32,5/0,70SGOT/SGPT: 15/11AGDA (FiO2: 28 %)pH/pCo2/pO2/HCO3/BE/Tot CO2/Sat O2 :7,460/30,9/146,4/21,5/1,4/22,4/99,3

Head CT ScanBone WindowFraktur depressed o/t frontal + fraktur os nasal.

Brain WindowEDH o/t Frontal dekstra sekitar 50 ccSisterna basalis menyempit.Sulkus dan girus jelas.Mildline shift < 5 mm.

Diagnosa :

Head Injury GCS 9+ EDH o/t Frontal

Tindakan : Craniotomy + evakuasi EDHPS ASA : 2 EAnestesi : GA-ETTPosisi : Supine

Problem List Pre-operativeHead Injury : Cegah secondary brain injury Pertahankan normovolemik, cegah hipoksia, hiperkarbia, cegah nyeri, anestesi cukup, head up 30Observasi terhadap vital sign dan GCSPasien dengan leukositosisberi antibiotik yang adekuatPasien dengan Brill hematom kecurigaan fx.basis kranii pasang OGT

Problem List (lanj)Durante operasi : Prinsip Neuro-Anestesi Cegah peningkatan TIK, maka dilakukan usaha untuk menurunkan TIK Posisi head up 30 derajat agar drainase aliran otak baik dengan posisi leher netral tdk hiperflexy. Operasi daerah kepala, ETT tertutup doek : fiksasi kuat, pasang prekordial, perhatikan pressure manometer dan SpO2.Pertahankan MAP >80mmHg Pastikan normovolume pantau urin output perjam 0,5- 1cc / kg BB/jam.Monitoring pa CO2 , pasang capnograph (pertahankan normokapnia end-tidal CO2 30-40 mmHg .Pasien dengan EDH di regio frontal, ada sinus sagitalis potensial terjadi perdarahan pemeriksaan cross match sediakan darah, hindari hemodilusi, hipovolemi.

Problem list (lanj)Post operasi:

Pasien dengan lekositosis, Infeksi Berikan Antibiotik AdequatNyeri Analgetik AdekuatObservasi GCS dan drainase post operasiHitung osmolaritas

Persiapan Obat dan Alat

Persiapan Obat dan Alat

Tehnik Anestesi

Head up positionPremedikasiInj. Midazolam 5 mg/IV, Inj. Fentanyl 100 ug/IV, Suction Aktif (tetap diberikan oksigennasal kanul 2l/menit)Lidocain 80mg/ivPre Oksigenasi 8 L/iInduksi: Inj. Propofol 100 mg Sleep non apnoe, Sellick manuever (+)Inj. Roculax 50 mg Sleep apnoe, RSIIntubasi ETT no 7,5 cuff (+) SP ka = ki Fiksasi, Sellick manuever dilepaskanSevoflurane 0.5-1%,O2:Air:2: 2 l/menitKontrol ventilator: TV 400 cc RR: 14-16 x/iMaintenance Rocuronium 10mg/20menit.Inj. Fentanyl 0,5-1 mg/ kgBB (30-60 menit).

Durante OperasiOperasi berlangsung = 4 jam TD : 103-128 /55-74 mmHgHR : 75-90 x/menitSpO2 : 99-100 %ETCO2: 30-33 mmHgPerdarahan : 400 mlPenguapan+ maintenance : 200 ml/jam x 4 = 800 ccUOP = 2900 cc/4jam (dengan Mannitol + Furosemide)Cairan : Pre Op : R Sol 1500 cc IGDDurante op : R Sol 2000 cc WB 500 cc

Durante Operasi

RM 19

Post Op di RR COTB1 : Airway : Clear, RR: 20 x/mnt Vesikuler, ST (-), SpO2 99-100 %B2 : Akral : H/M/K, TD 140/74 mmHg, HR 70 x/i,reguler, T/V kuat/cukup.B3 : Sens : GCS 10 E3M5V2, pupil: isokor, RC : +/+ , : 3mm/3mmB4 : UOP (+), vol : 2900 cc/4 jam, warna kuning, kateter terpasangB5 : Abdomen soepel, peristaltik (+) lemah, OGT (+)B6 : Edema (-), Luka operasi tertutup verban di kepala. Drain (+) seroushemorrhage vol 20 cc kesan tidak produktif

POST OPERASI

Terapi Post operasiBed rest , Head up 30 oO2 Nasal Canul 2l/IIVFD R Sol 30 gtt/menitDiet SV 1500 kcal/hari + Protein 50 grInj. Ketorolac 100 mg/6jam (IV)Inj. Tramadol 100mg/ 6 jam (IV)Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam ivInj. Ranitidin 50 mg /8 jam /ivInj.Vitamin C 1000 mg/ 12 jam

Cek Darah Rutin, AGDA, Elektrolit, HST, KGD ad random.Fisiotherapi nafas

Terima Kasih

****