POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANGJURUSAN GIZI

JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMAARANG

PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)NAMA MAHASISWA Nani hardiantiN I M P17431110068PARAF

IDENTITAS PASIENNAMA PASIEN (INISIAL)

: SUKU BANGSA

: ______ PEKERJAAN :

ALAMAT : UMUR : JENIS KELAMIN :ASESMEN GIZI DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)

Makan teratur 3 kali sehari Lauk biassnya digoreng Menyukai sayur kangkung dan sop Menyukai cemilan berupa roti kering Nasi yang dimakan tiap makan 200gr Menyukai rempelo ati Menyukai saus botolan

Kesimpulan : DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL

DATA, MEDICAL TEST, and PROCEDURES)

Parameter Kadar Pasien Kadar Normal

Asam urat 10 mg/dl 3,4-7 mg/dl

Kesimpulan : kadar asam ura pasien tinggi

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

TB= 155 cm

BBI = (TB-100)

= (155-100)

= 55 KG

Kesimpuan :

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

TD = 170/100

Datang dalam keadaan lemas dan pusing

Sebelunya mengeluh mual

Kesimpulan= berada pada fase pemulihan

1

PEMERIKSAAN KLINIS

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and

Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.

Bekera sebagai wiraswastawan

Tiggal denagn istri, anak, dan cucu

Pernah megalami stroke pada tahun 2004

DIAGNOSIS GIZINO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM

Pengetahuan yang kurang

Menyukai jeroan Kadar asam urat mencapai 10 mg/dl yang dapat dinyatakan tinggi

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI1. Pengetahuan yang kurang ditandai dengan kadar asam urat yang tinggi yaitu 10 mg/dl

INTERVENSI GIZIPERENCANAANTERAPI DIET : diet Stroke 2 makanan saring Rendah Garam 2TUJUAN : SYARAT DIET Memberikan makanan untuk

mempertahankan status gizi pasien Pemberian sayuran dibatasi Memilih lauk hewai yang rendah

koleseroldiberikan dalam porsi yang kecil tapi sering

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

BEE= 35 kkal x BB = 35 kkal x 55 = 1925 kkal P = 1 gr x BB = 1 x 55 = 55 grL (25%) = 25% x 1925 = 53,47 grKH(65%)= 65% X 1925 = 312,8 gr

MACAM DIET & BENTUK MAKANAN/

FORMULA YANG DIBERIKAN ::

CARA PEMBERIAN (food delivery):

FREKUENSI :

JUMLAH YANG DIBERIKAN

2

Diet Stroke makanan saring rendah garam 2

Oral 3x makanan utama 3x makanan selingan

E=2000 kkalP= 56 grL=47 grKh=329 gr

MONITORING DAN EVALUASI

Parameter yang dimonitor Waktu Metode yang diunakan Target pencapaian

Tensi darah 1 hari Pengukuran ekanan darah

Tekanan darah normal 120/80

Kadar asam urat 1 bulan Pemeriksaan laboratorium

Kadar asaam urat normal

Asupan 1 hari Comstock Pasien menerima 100% makanan

Pengetahuan pasien dan keluarga 1 minggu

Konseling Pasien dan keluarga pasien menerapka pola diet yang telah disepakati

Bahan Makanan BAHAN MAKANAN YANG BOLEH DIBERIKAN

BAHAN MAKANAN YANG TIDAK DIANJURKAN/DIBATASI

Sumber karbohidrat

Protein hewani

Protein nabati

Sayuran

Buah-buahan

Lemak

Bumbu

Beras, kentang, singkong, terigu, tapioca, hungkuwe, makanan yang diolah dari

Daging dan ikan (max 100gr/ hari) dalam jumlah terbatas. Telur maksimal 1 butir /hariSemua kacang-kacangan

Semua sayuran segar yang tidak diawetkan dengan garam dapur dan narium benzoateSemua buah-buahan segar yang tidak diawetkan dengan garam dapur dan narium benzoateMinyak goring, mentega, margarine tapa garamSemua bumbu kering yang tidak mengandung garam dapur

makanan yang diolah dari bahan makanan tersebut diatas tanpa garam dapur dan soda seperti makroni, mie, bihun, roti, biscuit, kue kering.Semua sumber protein hewani yang diolah atau diawetkan dengan garam

Keju kacang tanah dan semua kacang-kacang tanah yag dimasak dengan garam dapurSemua sayuran segar yang tidak dengan garam dapur dan narium benzoate seperti: sawi asin, acar dllSemua sayuran segar yang diawetkan dengan garam dapur dan narium benzoate seperti buah-buahan kaleng

Margarig dan mentega biasaBumbu-bukmbu yang memgandung garam dapur seperti: vetsin, kecap, terasi, saos.

3

STANDAR BAHAN MAKANAN SEHARI

bahan makanan porsi Energi Protein Lemak Karbohidrat

nasi/penukar 5 P 875 20 200

lauk hewani rendah 2 P 100 14 4

lauk hewani sedang 1 P 75 7 5

lauk nabati 1 P 75 5 3 8

sayur B 3 P 75 3 15

buah 4 P 200 48

susu rendah lemak

susu tanpa lemak 1 P 150 7 10 10

gula 4 P 200 48

minyak 5 P 250 25

sayur c 2000 56 47 329

 

4

PERENCANAAN MENUMENU PENUKAR GRAM NILAI GIZI

ENERGI PROTEIN LEMAK KH

PERENCANAAN MENUJAM& MENU PENUKAR GRAM NILAI GIZI

ENERGI PROTEIN LEMAK KH

5

JUMLAH

JUMLAH TOTALKEBUTUHAN

6

7

PERENCANAAN ASUHAN GIZI

ASESMEN GIZI DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI GIZI MONITORING & EVALUASI

8

9

STANDAR MAKANAN SEHARI

Bahan makanan

Penukar Karbohidrat Protein Lemak Energi

Nasi/ penukar

Lauk hewani/penukar

Lauk nabati/penukar

Sayur A

Sayur B

Buah

Susu Tinggi Lemak

Gula/penukar

Minyak/penukar

JUMLAH

10

FORMULIRPERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA /NIM : ______________________ NAMA PASIEN : _____________________KASUS : _____________________

WAKTU HIDANGAN BAHAN

MAKANAN

BERAT

(gram)

ENERSI

(kkal)

PROTEIN

(gram)

LEMAK

(gram)

HIDRAT

ARANG (gram)

‘Fe(mg)

Na/Ka Chol Serat

Bubur tepung beras

Tepung beras 25 87,5 2 20

Sup cream labu dan

ayamMaizena 25 87,5 2 20

Ayam 40 50 7 2

Labu kuning 50 12,5 0,5 2,5

Margarine 5 50 5

Loaf tahu Tahu 100

Telur 13,75 18,75 1,75 1

Sari jeruk dan wortel Jeruk 100 50 12

Wortel 50 12,5 0,5 2,5

Maizena Maizena 10 43,7 1 10

Strawberry 100 50 12

gula 10 50 12

Macaroni 50 175 4 40

Tepung terigu 10 47,5 1 10

Telur 30 37,5 3,5 3

Tempe 50 75 5 3 7

Wortel 50 12,5 0,5 2,5

Susu 100 62,5 3,5 3 5

Margarine 5 50 5

Jus mangga dan sawi Mangga 100 50 12

Sawi 50 12,5 0,5 2,5

Gula 10 50 12

Bubur sumsum Tepung beras 20 87,5 2 20

Santan 40 25 2.5

Gula 10 50 12

Puree kentang Kentang 200 175 4 40

Margarine 5 50 5

11

Sup bola-bola tahu Tahu 100 75 5 3 7

Telur 13,7 18,75 1,75 1

Wortel 50 12,5 0,5 2,5

Pepes ikan Ikan kakap 50 50 7 2

Milkshake melon melon 100 50 12

Susu 100 62,5 3,5 3 5

Bubur ubi Ubi 50 87,5 2 20

Tepung beras 20 87,5 2 20santan 40 50 5Gula 10 50 12

2000 56 47 329

12

DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANANPRAKTEK DIETETIKA

Nama Mahasiswa : Nomor kasus :N I M : Tanggal Praktek :

Gol Nama Bahan Makanan BDD (%)

Berat (gram) Ket Gol Nama Bahan Makanan

BDD (%)

Berat (gram) KetBersih Kotor Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segarKentang Tepung susu

wholeRoti putih Tepung susu skimTepung berasTepung terigu VII Minyak goring

MargarineKelapa tua

II Daging sapi Kelapa 1/2 tuaDaging ayam Kelapa parutIkan ……Telur ayamTelur bebek VII Bumbu

Bawang merahIII Kacang hijau Bawang putih

Kacang tanah Bawang BombayKacang …….. Cabe …..Tahu KecapTempe Kemiri

IV BayamBuncisLabu siamWortel

VII Lain-lainGula pasir

V Buah Gula merahNanas SirupPepaya ThePisangSemangka

13

PENYULUHAN DAN KONSULTASI GIZI

14