2.addendum Dokumen Pemilihan Pengawasan Hanggar dan Apron.pdf
Addendum Surat Pernyataan Tahap II
5
[KOP PERUSAHAAN] SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MASUK DAFTAR HITAM (BLACK LIST) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Nama Perusahaan : Jabatan di Perusahaan : Alamat Perusahaan : Sehubungan dengan Pengumuman Pelelangan Pemilihan Langsung Pada LPSE website : http://lpse.acehprov.go.id Nomor : ..........................., Tanggal : ......................... Perusahaan saya berminat mengikuti pelelangan untuk Paket Pekerjaan ................................................... (Diisi sesuai paket yang dipilih) pada Kegiatan dilingkungan Pemerintah Aceh Sumber Dana APBA Tahun Anggaran 2014. Untuk memenuhi ketentuan yang berlaku maka dengan ini saya menyatakan bahwa Perusahaan Saya tidak pernah masuk dalam Daftar Hitam (Black List) selama melaksanakan kegiatan Jasa Konstruksi atau kegiatan lainnya pada Instansi atau Lembaga yang pernah saya ikuti. Perusahaan Saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku apabila pernyataan saya tersebut diatas ternyata tidak benar/palsu. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ............................, .............................. 2014 PT / CV............................................ Nama Jelas Jabatan Note : *) dipilih sesuai media yang dibaca
-
Upload
benk-guniera -
Category
Documents
-
view
14 -
download
0
Transcript of Addendum Surat Pernyataan Tahap II
[KOP PERUSAHAAN]
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH
MASUK DAFTAR HITAM (BLACK LIST)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Nama Perusahaan :
Jabatan di Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Sehubungan dengan Pengumuman Pelelangan Pemilihan Langsung Pada LPSE website :
http://lpse.acehprov.go.id Nomor : ..........................., Tanggal : .........................
Perusahaan saya berminat mengikuti pelelangan untuk Paket Pekerjaan
................................................... (Diisi sesuai paket yang dipilih) pada Kegiatan
dilingkungan Pemerintah Aceh Sumber Dana APBA Tahun Anggaran 2014. Untuk memenuhi
ketentuan yang berlaku maka dengan ini saya menyatakan bahwa Perusahaan Saya
tidak pernah masuk dalam Daftar Hitam (Black List) selama melaksanakan kegiatan
Jasa Konstruksi atau kegiatan lainnya pada Instansi atau Lembaga yang pernah saya ikuti.
Perusahaan Saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku
apabila pernyataan saya tersebut diatas ternyata tidak benar/palsu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
............................, .............................. 2014
PT / CV............................................
Nama Jelas
Jabatan
Note : *) dipilih sesuai media yang dibaca
[KOP PERUSAHAAN]
SURAT PERNYATAAN SANGGUP
MENYELESAIKAN PEKERJAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Nama Perusahaan :
Jabatan di Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Sehubungan dengan Pengumuman Pelelangan Pemilihan Langsung Pada LPSE website :
http://lpse.acehprov.go.id Nomor : ..........................., Tanggal : .........................
Perusahaan saya berminat mengikuti pelelangan untuk Paket Pekerjaan
...................................................(Diisi sesuai paket yang dipilih) pada Kegiatan Di
Lingkungan Pemerintah Aceh Sumber Dana APBA Tahun Anggaran 2014. Untuk memenuhi
ketentuan yang berlaku maka dengan ini saya menyatakan bahwa Perusahaan Saya
sanggup menyelesaikan pekerjaan ............................................................................(Diisi
sesuai paket yang dipilih), sesuai dengan waktu pelaksanaan yang telah ditentukan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
............................, .............................. 2014
PT / CV............................................
Nama Jelas
Jabatan
Note : *) dipilih sesuai media yang dibaca
[KOP PERUSAHAAN]
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
N a m a :
Jabatan :
Alamat :
Sehubungan dengan pelaksanaan Pelelangan Pemilihan Langsung Paket Pekerjaan ….....................
(diisi sesuai paket pekerjaan yang dipilih) pada Kegiatan dilingkungan Pemerintah Aceh Sumber Dana
APBA Tahun Anggaran 2014, pada http://lpse.acehprov.go.id tanggal............................, dengan ini
menyatakan bahwa perusahaan saya tidak akan mengajukan gugatan dan tuntutan ganti rugi dalam
bentuk apapun terhadap Dinas Bina Marga Aceh, apabila paket pekerjaan yang dilelang ternyata batal,
karena sehubungan dengan tidak tersedianya dan berkurangnya alokasi dana atau karena sesuatu dan
lain hal.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
......................, ..................... 2014
PT/CV/Firma/Koperasi
..................................
Cap Stempel
Perusahaan
Bertanggal
Materai
Rp.6.000,-
(Nama Jelas)
Jabatan
[KOP SURAT]
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
N a m a :
Jabatan :
Alamat :
Sehubungan dengan pelaksanaan Pelelangan Pemilihan Langsung Paket Pekerjaan …...........................
(diisi sesuai paket pekerjaan yang dipilih) Pada Kegiatan dilingkungan Pemerintah Aceh Sumber Dana
APBA Tahun Anggaran 2014 pada http://lpse.acehprov.go.id tanggal.........................., dengan ini
menyatakan bahwa perusahaan saya tidak akan mengajukan gugatan dan tuntutan ganti rugi dalam
bentuk apapun terhadap Dinas Bina Marga Aceh, apabila paket pekerjaan yang dilelang ternyata tidak
dapat dilaksanakan sebahagian atau seluruhnya akibat belum bebasnya lahan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
......................, ..................... 2014
PT/CV/Firma/Koperasi
..................................
Cap Stempel
Perusahaan
Bertanggal
Materai
Rp.6.000,-
(Nama Jelas) Jabatan
