Abstrak

TUJUAN - Untuk membandingkan efek pada kontrol glikemik dan berat badan repaglinide dibandingkan metformin dikombinasikan dengan insulin NPH tidur pada pasien dengan diabetes tipe 2 .DESAIN PENELITIAN DAN METODE - Sebanyak 80 subyek diobati dengan 850 atau 1.000 mg tid metformin dikombinasikan dengan insulin NPH tidur diacak untuk 13 minggu pengobatan open- label dengan 4 mg tid repaglinide ( n = 39 ) atau metformin ( dosis tidak berubah ) ( n = 41 ) . Dosis insulin dititrasi pada kebijaksanaan klinisi , bertujuan untuk glukosa darah puasa ( GDP ) ≤ 6,0 mmol / l .Usia HASIL Baseline , durasi diabetes , kebutuhan insulin , berat badan , BMI , GDP , dan HbA1c ( Diabetes Control and Complications Trial -blok uji , kisaran normal 4,6-6,2 % ) adalah serupa . Kontrol glikemik ditingkatkan ( nonsignificantly ) dengan insulin / metformin oleh (rata-rata ) 0,4 % , 8,4-8,1 % ( P = 0,09 ) , tetapi memburuk dengan insulin / Repaglinide oleh (rata-rata ) 0,4 % , 8,1-8,6 % ( P = 0,03 ; P = 0,005 antara kelompok ) . Peningkatan berat badan kurang dengan insulin / metformin : 0,9 ± 0,4 kg ( berarti ± SE ) ( P = 0,01 ) versus 2,7 ± 0,4 kg ( P < 0,0001 ) ( P = 0,002 antara kelompok ) . Pengobatan Diabetes skor Kepuasan Kuesioner ( berbagai potensi 0 [ minimum ] 36 [ maksimal ] ) meningkat dari 32,4 ± 0,8-34,1 ± 0,5 ( P = 0,01 ) dengan insulin / metformin tetapi menurun dari 32,5 ± 0,9-29,1 ± 1,3 ( P < 0,002 ) dengan insulin / repaglinide .KESIMPULAN - Dikombinasikan dengan insulin NPH tidur , metformin memberikan kontrol glikemik unggul Repaglinide dengan kurang berat badan dan meningkatkan kepuasan pengobatan diabetes .• DTSQ , Pengobatan Diabetes Kepuasan Kuesioner• GDP , glukosa darah puasa• WBQ , Well-Being KuesionerInggris Calon Diabetes Study ( 1 ) menegaskan bahwa baik mencegah kontrol glikemik dan memperlambat perkembangan komplikasi pada pasien dengan diabetes tipe 2 . Hal ini juga menunjukkan penurunan tak terhindarkan dalam fungsi sel - β , dengan banyak pasien akhirnya membutuhkan terapi insulin . Terapi insulin pada diabetes tipe 2 meningkatkan kontrol glikemik tetapi menyebabkan kenaikan berat badan dan meningkatkan risiko hipoglikemia , keduanya merupakan keprihatinan utama bagi pasien . Banyak penelitian menunjukkan bahwa dibandingkan dengan monoterapi insulin , menggabungkan NPH insulin tidur dengan hasil obat oral dalam kontrol glikemik yang sama tetapi dengan berat badan kurang dan kurang hipoglikemia ( 2-6 ) , terutama bila metformin digunakan ( 3 ) . Rejimen terapi kombinasi terutama menargetkan puasa daripada glikemia prandial , tapi mengendalikan paku glikemik - makan terkait juga mungkin penting ( 7 ) . Menggabungkan regulator glukosa darah prandial seperti repaglinide dengan insulin NPH tidur dapat mengatasi masalah ini . Repaglinide ( meglitinide a) adalah stimulator sel - β short-acting yang memediasi pelepasan insulin dengan cara yang tergantung - glukosa . Hal ini berkhasiat sebagai metformin dalam monoterapi ( 8 ) dan memberikan kontrol glikemik yang mirip dengan sulfonilurea dengan kunjungan rendah glukosa darah postprandial ( 9,10 ) dan sebanding ( atau kurang ) hipoglikemia ( 11-14 ) . Kombinasi repaglinide dengan NPH insulin waktu tidur telah dilaporkan untuk memberikan kontrol lebih unggul repaglinide atau terapi insulin saja ( 15 ) , menunjukkan bahwa ini mungkin rejimen yang berguna untuk mengelola insulin membutuhkan pasien diabetes tipe 2 .Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan efek pada kontrol glikemik , berat badan , dan frekuensi hipoglikemia repaglinide dibandingkan metformin dikombinasikan dengan insulin NPH

tidur pada pasien dengan diabetes tipe 2 didirikan pada terapi kombinasi insulin / metformin . Titik akhir sekunder adalah kesejahteraan dan kepuasan pengobatan diabetes .Sebelumnya Bagian BagianDESAIN DAN METODE PENELITIANIni adalah satu - center open-label studi kelompok paralel yang dilakukan di Rumah Sakit Whiston , Prescot , Merseyside , Inggris itu telah disetujui oleh komite etika penelitian lokal sesuai dengan Deklarasi Helsinki , dan semua mata pelajaran memberikan informed consent tertulis untuk berpartisipasi dalam acak studi .subyekPria dan wanita > 18 tahun dengan diabetes tipe 2 seperti yang didefinisikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia ( 16 ) , diobati dengan 850 atau 1.000 mg tid ( dosis toleransi maksimum ) yang dikombinasikan dengan metformin insulin NPH tidur , dimasukkan . Tidak ada jangka waktu minimal terapi insulin dibutuhkan untuk dimasukkan , dan semua mata pelajaran yang dibutuhkan untuk mau dan mampu melakukan pemantauan glukosa darah di rumah . Kriteria eksklusi adalah sebagai berikut : tipe 1 diabetes , kehamilan atau menyusui , ketidaksadaran hipoglikemik , hipoglikemia berat berulang ( empat atau lebih episode pada tahun sebelumnya ) , gangguan hati ( aspartate aminotransferase alanin atau lebih dari tiga kali batas atas normal) , ginjal penurunan nilai ( kreatinin > 120 umol / l ) , dekompensasi ( Asosiasi Kesehatan New York grade III / IV ) gagal jantung , angina tidak stabil , diketahui atau diduga alergi terhadap obat percobaan , atau diketahui atau diduga riwayat penyalahgunaan alkohol atau narkoba . Subjek juga dikecualikan jika mereka mengambil obat lain cenderung mempengaruhi kontrol glikemik atau obat yang dikenal untuk berinteraksi dengan percobaan obat ( kortikosteroid sistemik , monoamine oxidase inhibitor , octreotide , steroid anabolik , danazol , simpatomimetik , ketoconazole , itraconazole , eritromisin , fenitoin , atau rifampicin ) . Kami juga dikecualikan individu dengan penyakit apapun membuat mereka tidak dapat sepenuhnya memahami dan berpartisipasi dalam penelitian ini . Penggunaan agen hipoglikemik oral lainnya ( termasuk sulfonilurea atau thiazolidinediones ) tidak diizinkan .disainKunjungi 1 ( screening , 4 minggu sebelum masuk penelitian ) .Setelah memperoleh persetujuan tertulis , subyek menjalani riwayat medis dan pemeriksaan fisik , dan darah diambil untuk HbA1c , fungsi ginjal , dan tes fungsi hati . Tes kehamilan dilakukan pada subjek perempuan potensi melahirkan anak . Subyek diberi ( dan diinstruksikan dalam penggunaan ) meter glukosa darah dikalibrasi ( Presisi qid ; MediSense , Abbott Laboratories , Maidenhead , Berks , Inggris ) dan diberi buku harian untuk merekam rumah nilai glukosa darah , episode hipoglikemia , dan tujuh -point profil glukosa darah . Yang terakhir ini terdiri dari pengukuran glukosa darah sebelum dan 90 menit setelah sarapan, makan siang , dan makan malam dan sebelum tidur . Subyek diminta untuk melakukan profil glukosa darah tujuh poin dalam seminggu setelah kunjungan 1 dan 1 minggu sebelum kunjungan 2 ( pengacakan ) .Semua subyek menerima saran diet dan gaya hidup tentang pencegahan hipoglikemia dan dilengkapi dengan nomor kontak untuk pemimpin proyek , perawat spesialis diabetes , dan saluran telepon darurat 24 - jam. Terapi Diabetes ( insulin / metformin ) dilanjutkan berubah selama periode run -in .Kunjungi 2 ( pengacakan ) .Hasil investigasi yang terakhir untuk mengkonfirmasi kelayakan studi . Terapi diabetes saat ini , glukosa darah puasa ( GDP ) , HbA1c , berat badan, tekanan darah , efek samping , dan perubahan obat apa pun dicatat . Semua subjek menyelesaikan dua kuesioner divalidasi untuk menilai

kesejahteraan ( Well-Being Kuesioner [ WBQ ] , Profesor Clare Bradley , September 1993 ) dan kepuasan pengobatan diabetes ( Kepuasan Pengobatan Diabetes Questionnaire [ DTSQ ] , Profesor Clare Bradley , September 1993 ) . Subjek kemudian individual acak dengan cara nomor acak tersembunyi dalam amplop berurutan sampai 4 mg tid repaglinide ( NovoNorm ) dan tidur NPH insulin ( Insulatard , Novo Nordisk , Crawley , West Sussex , Inggris) atau melanjutkan terapi metformin ( dosis tidak berubah ) dengan insulin NPH menjelang tidur . Repaglinide dimulai dengan dosis 4 mg tid , diberikan 15 menit preprandially , dan dikurangi hanya jika subyek mengalami hipoglikemia berulang berhubungan dengan terapi repaglinide . Metformin diberikan dengan makanan . Pada pengacakan , dosis insulin waktu tidur meningkat menjadi ≥ 0,5 unit / kg berat badan ( tidak menyediakan risiko hipoglikemia sebagaimana dinilai oleh koordinator studi ) dan kemudian meningkat setelah 1 minggu sampai ≥ 0,7 unit / kg tidak menyediakan ( risiko ) hipoglikemia . Dosis insulin kemudian dititrasi pada kebijaksanaan klinisi pada setiap kunjungan berikutnya ( dengan penambahan biasanya antara 4 dan 20 unit ) , bertujuan untuk target GDP dari 4,0-6,0 mmol / l . Dosis insulin meningkat jika FBG adalah > 6.0 mmol / l pada > 50 % kesempatan dalam jangka waktu 2 minggu dan berkurang ( biasanya 2-4 unit ) jika lebih dari dua episode hipoglikemik minor / minggu atau satu episode hipoglikemik utama terjadi . Semua subjek diminta untuk memantau kadar glukosa darah sebelum makan dan tidur dua kali seminggu dan tambahan jika mereka merasa gejala hipoglikemia .Masa pengobatan ( 13 minggu durasi ) .Subyek dilihat oleh penyidik sidang pada 2 , 4 , 6 , dan 13 minggu setelah pengacakan . Pada setiap kunjungan , terapi diabetes saat ini , FBG , berat , episode hipoglikemik , tekanan darah , efek samping , dan perubahan pengobatan direkam . Dosis insulin yang diubah seperti dijelaskan di atas . HbA1c diukur pada 6 dan 13 minggu . Subyek diminta untuk mengisi profil glukosa darah tujuh poin dalam seminggu sebelum kunjungan kedua dari belakang dan final. Pada akhir penelitian , semua mata pelajaran lagi menyelesaikan WBQ dan DTSQ .Titik akhir primer adalah HbA1c , perubahan berat badan , dan frekuensi hipoglikemia . Titik akhir sekunder adalah kualitas hidup dan kepuasan pengobatan.metode analisisFBG dan profil glukosa darah tujuh poin diukur dengan menggunakan Presisi QID . HbA1c dianalisis menggunakan HA 8121 kinerja tinggi assay kromatografi cair ( Menarini Diagnostics ) dan DCA 2000 Analyzer ( Bayer Diagnostics ) . Kedua tes adalah UK Diabetes Control and Complications Trial -blok ( kisaran normal 4,6-6,2 % ) dan kualitas terjamin mingguan untuk memastikan akurasi standar direproduksi . Kimia klinis analisis ginjal dan tes fungsi hati dibuat menggunakan autoanalyzer AXON ( Bayer Diagnostics ) .Hipoglikemia didefinisikan sebagai glukosa darah membaca < 3,5 mmol / l dengan atau tanpa gejala . Hipoglikemia nokturnal didefinisikan sebagai yang terjadi saat subjek sedang tidur antara waktu tidur setelah injeksi insulin dan sebelum penentuan glukosa darah prebreakfast . Hipoglikemia berat didefinisikan sebagai yang memerlukan bantuan pihak ketiga

WBQ WBQ terdiri dari 22 pernyataan tentang perasaan pasien (termasuk empat sub-skala:. Depresi (enam item), kecemasan (enam item), Energi (empat item), dan Kesehatan (enam item) Setiap pernyataan diberi skor 0-3 pada skala Likert, yang menunjukkan apakah pasien merasa bahwa pernyataan diterapkan kepadanya sepanjang waktu (3) atau tidak sama sekali (0) selama beberapa minggu sebelumnya. Scoring kuesioner untuk "kesejahteraan umum" bisa memberikan potensi kisaran 0

(rendah) sampai 66 (tinggi). DTSQ The DTSQ terdiri dari delapan pertanyaan (misalnya, "Seberapa puaskah anda dengan pengobatan Anda saat ini?"), Yang masing-masing dijawab pada skala tujuh poin dari 0 sampai 6 (misalnya, 0 = sangat tidak puas, 6 = sangat puas) . Jawaban untuk enam dari delapan pertanyaan itu dijumlahkan untuk menghasilkan ukuran kepuasan dengan pengobatan diabetes menyediakan berbagai potensi 0 (rendah) sampai 36 (tinggi). Kedua kuesioner langkah-langkah divalidasi sesuai untuk subyek termasuk dalam studi ini (17) dan dianjurkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (18). Metode statistik Perhitungan daya yang tertera 90% kekuatan untuk mendeteksi perbedaan 1% dalam HbA1c pada tingkat 5% dari signifikansi statistik, seharusnya perbedaan seperti timbul antara intervensi, jika ada 36 pasien dalam setiap kelompok. Dengan asumsi tingkat putus sekolah 10%, kami bertujuan untuk merekrut 40 pasien dalam setiap kelompok. Semua data yang dirangkum dengan menggunakan analisis intention-to-treat (semua mata pelajaran yang menerima setidaknya satu dosis obat studi dan kembali untuk setidaknya satu kunjungan setelah pengacakan.) Titik akhir didefinisikan sebagai pengukuran terakhir yang tersedia selama fase pengobatan . Data diuji normalitas menggunakan uji Shapiro-Wilk. Jika uji normalitas tidak ditolak, pendekatan parametrik digunakan. Untuk data parametrik, dalam-pasien perbandingan yang dibuat menggunakan dipasangkan dua ekor tes t dan antara kelompok perbandingan dua sisi tes t berpasangan. Untuk data nonparametrik, dalam-pasien perbandingan dibuat menggunakan uji Wilcoxon signed-rank itu; antara kelompok perbandingan yang dibuat menggunakan uji Mann-Whitney U. Uji χ2 digunakan untuk menganalisis proporsi variabel terputus-putus. Semua uji statistik dua sisi dan dilakukan pada tingkat signifikansi α = 5%. Analisis dilakukan dengan menggunakan SPSS versi 10 for Windows. Sebelumnya Bagian Bagian HASIL Subyek Sebanyak 94 subyek disaring, di antaranya 80 diacak. Dari 14 tidak acak, 5 mundur persetujuan dan 9 dikeluarkan karena gangguan fungsi ginjal (n = 5) atau tidak dipenuhinya pengobatan (n = 1), dan 1 dikeluarkan setelah terapi kortikosteroid sistemik untuk eksaserbasi penyakit paru obstruktif kronik. Dua mata pelajaran mengeluhkan efek samping gastrointestinal yang signifikan selama periode run-in, yang memerlukan penarikan terapi metformin (dengan resolusi berikutnya gejala) dan dengan demikian dikeluarkan dari penelitian. Ada 41 dan 39 subyek yang menerima insulin / metformin dan terapi insulin / repaglinide, masing-masing. Semua menerima setidaknya satu dosis obat studi dan kembali untuk setidaknya satu kunjungan; karenanya, semua mata pelajaran dimasukkan dalam analisis akhir. Ada 39 subjek pada kelompok insulin / metformin dan 36 pada kelompok insulin / repaglinide yang menyelesaikan studi. Dari dua noncompleters dalam kelompok insulin / metformin, satu mengundurkan diri karena efek samping gastrointestinal pada 2 minggu, dan satu tidak hadir kunjungan akhir. Pada kelompok repaglinide / insulin, dua mata pelajaran yang ditarik pada 1 dan 2 minggu, masing-masing, setelah terapi efektif (hiperglikemia simptomatik), dan satu ditarik setelah 12 minggu terapi karena hipertensi berat. Mata pelajaran ini diubah menjadi rejimen insulin alternatif. Karakteristik dasar dari semua pasien pada pengacakan dirangkum dalam Tabel 1 Kelompok metformin berisi lebih perempuan.; Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan lainnya yang terdeteksi antara kelompok pada awal.

Kontrol glikemik HbA1c dan GDP. HbA1c dan GDP adalah serupa pada kedua kelompok pada awal. HbA1c ditingkatkan (nonsignificantly) dengan insulin / metformin oleh (rata-rata) 0,4%, 8,4-8,1% (P = 0,09), tetapi memburuk dengan insulin / Repaglinide oleh (rata-rata) 0,4%, 8,1-8,6% (P = 0,03; P = 0,005 antara kelompok). GDP meningkat 7,6-6,6 mmol / l (P = 0,03) dengan insulin / metformin namun naik (nonsignificantly) pada kelompok insulin / repaglinide 7,6-7,9 mmol / l (P = 0,4, P = 0,04 antara kelompok) (Gambar 1). Profil glukosa darah tujuh poin. Profil glukosa darah tujuh poin secara luas serupa di awal, tetapi dengan 13 minggu, kontrol puasa miskin ditunjukkan pada kelompok insulin / repaglinide (6,4 mmol / l [insulin / metformin] vs 7,6 mmol / l [insulin / repaglinide] [ P = 0,009]). The postevening makan (10,1 vs 12,1 mmol / l [P = 0,03]) dan tidur (10,0 vs 12,8 mmol / l [P = 0,04]) tingkat juga lebih tinggi pada kelompok insulin / repaglinide (Gambar 2). Peningkatan berat badan dan insulin persyaratan Kenaikan berat badan selama masa pengobatan adalah 0,9 ± 0,4 kg (rata-rata ± SE) untuk kelompok insulin / metformin (P = 0,01) dan 2,7 ± 0,4 kg untuk kelompok insulin / repaglinide (P <0,0001) (P = 0,002 antara kelompok) . Kebutuhan insulin pada awal adalah 0,47 ± 0,03 dan 0,5 ± 0,03 unit / kg untuk insulin / metformin dan kelompok insulin / repaglinide, masing-masing (P = 0,43). Dosis insulin meningkat sebesar 0,19 ± 0,03-0,66 ± 0,04 unit / kg pada kelompok insulin / metformin dan 0,21 ± 0,03-0,7 ± 0,05 unit / kg pada kelompok insulin / repaglinide (P <0,0001 untuk kedua kelompok dari baseline, P = 0.74 antara kelompok). Kisaran kebutuhan insulin tidur adalah 20-180 unit (Gambar 3). Hipoglikemia Semua episode hipoglikemia dilaporkan adalah ringan. Sebanyak 19 (46%) subyek dalam kelompok insulin / metformin dan 23 (59%) subyek dalam kelompok insulin / repaglinide tetap bebas dari hipoglikemia selama penelitian (P = 0,4 antara kelompok). Selama masa studi 13-minggu, rata-rata jumlah episode hipoglikemik yang dialami per pasien adalah 1,56 ± 0,4 dan 0,97 ± 0,26 untuk insulin / metformin dan insulin / kelompok repaglinide, masing-masing (P = 0,28 antara kelompok). Kebanyakan mencatat episode hipoglikemik terjadi sebelum sarapan (86% untuk kelompok insulin / metformin dan 72% untuk kelompok insulin / repaglinide [P = 0,6]). Hanya lima episode hipoglikemia nokturnal dicatat, semua dalam kelompok insulin / repaglinide. Kesejahteraan dan kepuasan diabetes pengobatan Kesejahteraan (WBQ) dan kepuasan pengobatan diabetes (DTSQ) skor serupa pada awal. Kesejahteraan skor membaik (nonsignificantly) dari 50,4 ± 2,0-50,9 ± 2,1 (P = 0,78) pada kelompok insulin / metformin dan dari 47,5 ± 1,8-48,5 ± 1,8 (P = 0,54) pada kelompok insulin / repaglinide. Ada perubahan signifikan secara statistik dalam skor DTSQ pada kedua kelompok. Skor DTSQ meningkat dari 32,4 ± 0,8-34,1 ± 0,5 (P <0,01) pada kelompok insulin / metformin tapi jatuh dari 32,5 ± 0,9-29,1 ± 1,3 (P = 0,002) pada kelompok insulin / repaglinide. Antara kelompok, perubahan dalam skor DTSQ sangat signifikan secara statistik (P = 0,0003). Efek samping Sebanyak 93 kejadian buruk yang dicatat selama penelitian: 43 pada kelompok insulin / metformin dan 50 pada kelompok insulin / repaglinide. Lima efek samping yang serius terjadi, dan semua berada di kelompok insulin / repaglinide; satu subjek menderita infark miokard, dan satu lagi dirawat di rumah sakit dengan nyeri dada (infark miokard dikecualikan) pada tiga kesempatan terpisah. Satu subjek perempuan ditemukan memiliki tumor adrenal (jinak di eksisi bedah). Efek samping yang

paling sering dilaporkan merupakan efek samping gastrointestinal, pernapasan, dan infeksi saluran kencing, sakit kepala, dan gatal. Dari 93 kejadian buruk dicatat, 10 dianggap mungkin atau mungkin terkait dengan pengobatan percobaan. Hipoglikemia tercatat secara terpisah. Sebelumnya Bagian Bagian KESIMPULAN Tujuan dari studi kami adalah untuk membandingkan efek pada kontrol glikemik, berat badan, dan frekuensi hipoglikemia dari meglitinide repaglinide dibandingkan metformin short-acting dikombinasikan dengan insulin NPH dalam tidur pasien diabetes tipe 2. Setelah 13 minggu pengobatan, subyek acak menerima repaglinide (4 mg tid) dengan insulin NPH tidur mengalami penurunan kecil dalam kontrol glikemik (HbA1c +0.4%), dan / pasien insulin-diperlakukan metformin mengalami peningkatan yang kecil (HbA1c -0.4% ). Kedua kelompok mengalami kenaikan berat badan, tetapi keuntungan secara signifikan kurang (~ 2 kg kurang) pada individu yang tetap memakai terapi insulin / metformin. Frekuensi hipoglikemia adalah serupa dengan kedua perawatan; semua adalah ringan dan self-diobati. Puasa glikemia adalah serupa pada awal, tetapi meskipun titrasi dosis insulin agresif sama pada kedua kelompok, hanya 18 subjek pada kelompok metformin dan 10 pada kelompok repaglinide mencapai target GDP (≤ 6,0 mmol / l) pada kunjungan akhir. HbA1c akhir untuk mata pelajaran ini adalah (rata-rata) 8,0% (kisaran 4,6-6,2% referensi). YKI-Jarvinen (19) menyatakan bahwa mencapai glukosa plasma puasa <6,0 mmol / l dengan terapi kombinasi sesuai dengan HbA1c dari ~ 7,5%. Hasil kami tidak sepenuhnya mendukung hal ini, tetapi pasien kami dipraktekkan rumah pemantauan glukosa darah dengan meter dirujuk untuk seluruh darah, bukan plasma. Pembacaan Plasma-direferensikan adalah ~ 10-15% di atas nilai-nilai yang sesuai untuk seluruh darah. Dengan demikian, ada kemungkinan bahwa titrasi ke target glukosa puasa sama dengan plasma-referenced meter akan memberikan perbaikan lebih lanjut dalam kontrol glikemik, yang diukur dengan HbA1c. Jika "baik" kontrol glikemik (HbA1c <7%) yang akan dicapai, namun, ada kemungkinan bahwa bahkan lebih rendah menargetkan kadar glukosa puasa (<5,5 mmol / l) akan diperlukan. Selain itu, penelitian kami adalah dari durasi yang relatif singkat (13 minggu), dengan hanya tiga kunjungan antara pengacakan dan penyelesaian studi (pada 2, 4, dan 6 minggu), ketika penyidik mampu meninjau nilai glukosa darah dan insulin titrasi dosis. Peningkatan dosis insulin lebih sering akan lebih baik. Kami telah sejak mengadopsi insulin dosis titrasi rejimen pasien yang dipimpin sesuai dengan algoritma yang telah ditentukan (3), dengan pasien pemantauan glukosa puasa setiap hari dan meningkatkan insulin tidur oleh 2 atau 4 unit jika tiga bacaan berturut-turut adalah> 6 atau 8 mmol / l, masing-masing . Sangat mungkin bahwa penggunaan pendekatan semacam itu akan memberikan kontrol glikemik yang lebih baik daripada yang diamati dalam penelitian kami. Dengan algoritma ini, dikombinasikan dengan metformin NPH insulin waktu tidur telah terbukti memperbaiki kontrol glikemik (ke HbA1c 7,2% [kisaran referensi 4-6%]) sementara mencegah kenaikan berat badan pada pasien diabetes tipe 2 dimulai pada terapi insulin (3). Namun, penelitian kami menunjukkan bahwa metformin mungkin hanya membatasi daripada mencegah kenaikan berat badan, meskipun ada kemungkinan bahwa agresif eskalasi dokter yang dipimpin dosis insulin (peningkatan hingga 20 unit pada satu waktu) yang digunakan dalam penelitian kami mungkin telah diperburuk berat badan . Nilai dasar WBQ serupa dan perbaikan (nonsignificantly) pada kedua kelompok tidak ada perbedaan antara kelompok. Skor DTSQ juga serupa pada awal, tetapi kelompok insulin / metformin menunjukkan peningkatan yang signifikan dari 1,7 ± 0,6 poin, sedangkan ada penurunan yang signifikan dari -3,4 ± 1,1 poin pada kelompok insulin / repaglinide. Hasil ini menunjukkan bahwa subjek disukai pengobatan dengan insulin / metformin atas insulin / repaglinide. Hal ini

dimungkinkan, bagaimanapun, bahwa rancangan penelitian disukai metformin karena pasien terpilih oleh toleransi mereka metformin, dan efek samping lebih sering pada kelompok repaglinide mungkin telah menyumbang skor DTSQ kurang menguntungkan. Jumlah mata pelajaran yang melaporkan efek samping selama penelitian itu, bagaimanapun, mirip (30 pasien dalam setiap kelompok, P = 0,8). Repaglinide bila digunakan sebagai monoterapi adalah sebagai berkhasiat sebagai metformin (8) dan memberikan kontrol glikemik yang mirip dengan sulfonilurea dengan kunjungan rendah glukosa darah postprandial (9,10) dan sebanding (atau kurang) hipoglikemia (11,12,13,14). Dalam penelitian kami (di mana durasi diabetes rata-rata adalah 120 bulan), tidak ada superioritas ditunjukkan oleh repaglinide sehubungan dengan prandial atau kontrol glikemik keseluruhan. Hal ini mungkin mencerminkan memadai cadangan sel-β pada tahap ini penyakit ketika secretagogues insulin mungkin diharapkan menjadi kurang efektif. Pasien tidak toleran terhadap metformin sering membutuhkan insulin pada tahap awal (bila kapasitas sekresi insulin pankreas lebih besar), sering diberikan dalam kombinasi dengan sulfonilurea. Repaglinide dikombinasikan dengan insulin NPH tidur pada pasien dengan diabetes tipe 2 (durasi rata-rata 96 bulan) kurang terkontrol dengan obat oral saja telah terbukti berkhasiat sebagai insulin / gliklazid (20), menunjukkan bahwa regimen ini mungkin berguna jika digunakan sebelumnya. Dengan demikian, hasil penelitian kami tidak dapat digeneralisasi untuk semua pasien yang membutuhkan insulin-dengan diabetes tipe 2. Kesimpulannya, meskipun keuntungan teoritis untuk terapi meglitinide short-acting dikombinasikan dengan insulin NPH dalam tidur pasien diabetes tipe 2 yang membutuhkan insulin, dalam penelitian ini, metformin / insulin terbukti unggul repaglinide / insulin, memberikan kontrol glikemik yang lebih baik dengan berat badan kurang, dibandingkan hipoglikemia, dan meningkatkan kepuasan pengobatan diabetes.