Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit MataPeriode 30 Maret s/d 2 Mei 2015RS Family Medical Center (FMC), Sentul

Laporan Kasus Abrasi Kornea et causa Post Trauma pada Ocular Sinistra

Oleh:Selley Kenanga11.2014.102

Pembimbing :dr. Saptoyo Argo Marosidi, Sp.M

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAJl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta BaratKEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : April 2015SMF ILMU PENYAKIT MATARumah Sakit Family Medical Center-Sentul

Tanda TanganNama: Selley KenangaNIM: 11-2014-102.............................

Dr. Pembimbing: dr. Saptoyo A.M, Sp.M .............................

STATUS PASIENI. IDENTITASNama: Tn. MSPTempat/Tanggal lahir: Jakarta, 18 Agustus 1999Umur: 15 tahun 7 bulan 28 hariJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamPekerjaan: PelajarPendidikan terakhir: SDAlamat: Raya tengah RT 02/012Status Perkawinan: -Tanggal Pemeriksaan : 15 April 2015; Jam: 13:30

II. ANAMNESISDilakukan Autoanamnesis pada tanggal 15 April 2015

Keluhan Utama:Sakit hebat pada mata kiri

Keluhan tambahan:Pasien merasakan perih bila membuka mata kiri dan tampak keputihan yang menutupi penglihatannya pada mata kiri. Riwayat Penyakit Sekarang:Setelah kecelakaan yang terjadi pasien merasakan sakit hebat pada mata kiri yang dirasakan setiap pasien menggerakan mata. Saat mencoba mengintip dengan mata kiri, pasien hanya melihat layar putih. Pasien jatuh dengan kepala masih memakai helm namun kaca penutup helmnya terbuka. Selain pada mata, pasien juga mendapatkan beberapa luka lecet pada tangan kanan dan kedua lutut. Pusing, mual dan muntah disangkal oleh pasien. Setelah kecelakaan pasien dibawa terlebih dahulu ke IGD RS FMC, kemudian oleh dokter IGD dilakukan konsultasi ke poliklinik mata FMC.

Riwayat Penyakit Dahulua. UmumPasien menyangkal adanya diabetes melitus, hipertensi maupun penyakit lain.b. Mata Riwayat sakit mata sebelumnya: tidak ada Riwayat penggunaan kaca mata : tidak ada Riwayat operasi mata: tidak ada Riwayat trauma mata sebelumnya: tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:Ada riwayat Asma pada Ibu pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS GENERALISKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos MentisTanda Vital: Tekanan Darah: 110/80mmHg Nadi: 86 x/menit Respirasi: 25 x/menit Suhu: 36.7oCKepala/leher: Deformitas (-), Pembesaran KGB tidak adaThorax, Jantung: dalam batas normalParu: dalam batas normalAbdomen: dalam batas normalEkstremitas: adanya vulnus laceratum pada regio sepertiga distal femur dextra dan sinistra. Serta adanya vulnus laceratum pada regio sepertiga proksimal antebrachii dextra.

B. STATUS OPTHALMOLOGIS

ODPEMERIKSAANOS

1,0VisusTidak dapat dinilai

Tidak dinilaiTIOTidak dinilai

NormalPosisi Bola MataNormal

NormalPalpebraEdema pada palpebral superior dan inferior

Injeksi konjungtiva, hiperemisPada konjungtiva tarsal didapatkan adanya corpus alienum dan hiperemisKonjuntivaAdanya injeksi konjungtiva, injeksi siliaris dan hiperemis

JernihKorneaAbrasi luas

NormalBilik mata depanNormal

Berwarna coklatIrisBerwarna coklat

Bulat, sentral, diameter 2 mm, refleks pupil (+)PupilBulat, sentral, diameter 2 mm, refleks pupil (+)

JernihLensaJernih

RF (+), Papil bulat batas tegas, C/D 0,3; A/V 2:3, RM (+)FundusRF (-), Papil bulat batas tegas, C/D 0,3; A/V 2:3, RM (+)

Tidak dinilaiPergerakan Bola MataTidak dinilai

Tidak dinilaiKonfrontasiTidak dinilai

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGDilakukan pemeriksaan Slit Lamp hasilnya di dapatkan adanya abrasi kornea yang luas pada mata kiri. Gambar 1. Mata kiri terdapat abrasi kornea yang luas

V. RESUMESeorang laki-laki berumur 15 tahun dengan keluhan nyeri hebat pada mata kiri yang disebabkan oleh karena post trauma dari kecelakaan lalu lintas dengan kondisi memakai helm namun tidak menutup kaca depannya sehingga mengenai matanya. Kelopak mata kiri dirasakan membengkak. Setelah kejadian, pasien langsung segera di antar ke IGD RS FMC. Pasien tidak mengalami mual, muntah maupun pusing setelah kecelakaan.

VI. DIAGNOSIS KERJAAbrasi kornea et causa post trauma OSDasar diagnosis:Tampak adanya epitel kornea yang terkelupas yang disebabkan oleh adanya gesekan yang keras pada epitel kornea. Pasien merasa sakit sekali akibat erosi merusak kornea yang mempunyai serat sensibel yang banyak.

VII. DIAGNOSIS BANDINGPada kasus ini, pasien tidak dapat di diagnosis banding dengan diagnosa yang lain. Hal ini dikarenakan dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang yang dilakukan cukup untuk menegakkan diagnosis kerja yaitu abrasi kornea et causa post trauma OS.

VIII. PEMERIKSAAN ANJURANTes fluorescein pada mata dengan menggunakan sslit lamp (cahaya warna biru)

IX. PENATALAKSANAAN Langkah awal dilakukan debridemen pada kedua bola mata. Pertama-tama diberi anestesi topikal kemudian dilakukan pembersihan pada kedua bola mata dengan cairan fisiologis seperti NaCl 0,9% untuk membuang epitel yang lepas serta membersihkan mata dari kemungkinan adanya benda asing yang masuk, selanjutnya diberikan antibiotik topikal pada mata. Setelah penanganan selesai, pasien diberikan medika mentosa berupa antibiotik topikal dan oral serta analgesik oral. Proses penyembuhan epitel kornea bisa dilindungi dengan penggunaan bandage soft contact lens.

X. PROGNOSISOCCULI DEXTRA (OD)OCCULI SINISTRA (OS)Ad Vitam:Bonam BonamAd Fungsionam:BonamBonamAd Sanationam:Bonam Bonam

TINJAUAN PUSTAKAPendahuluanMata merupakan organ perifer sistem penglihatan. Mata menerima rangsang sinar dan mengubahnya menjadi impuls saraf yang berjalan di sepanjang lintasan visual yang terdiri atas retina, nervus optikus, khiasma optikum, traktus optikus, dan radiasio optika yang akhirnya akan mencapai korteks visual di fissura kalkarina sehingga timbul sensasi melihat. Perlindungan untuk organ ini amat penting, dikarenakan bila terjadi kelainan dapat menyebabkan kerusakan bahkan sampai kebutaan pada mata. Salah satu kelainan yang terdapat pada mata yang akan di bahas pada tinjauan pustaka ini adalah Abrasi kornea. Kornea merupakan dinding depan bola mata, berupa jaringan transparan dan avaskuler. Memiliki fungsi untuk proteksi, refraksi serta filtrasi cahaya UV. Pada trauma tumpul mata, kornea diperiksa untuk mencari apakah terdapat kehilangan lapisan epitel (abrasi), laserasi dan benda asing. Abrasi kornea merupakan terkikisnya lapisan kornea (epitel) oleh karena trauma pada bagian superfisial mata. Keadaan terkelupasnya epitel kornea dapat diakibatkan oleh gesekan keras pada epitel kornea. Erosi dapat terjadi tanpa cedera pada membran basal. Penegakkan diagnosis abrasi kornea pada umumnya di dapatkan adanya riwayat trauma tumpul dengan gejala-gejala seperti rasa nyeri pada mata, fotofobia, rasa mengganjal, blefarospasme, pengeluaran air mata berlebihan, kelopak mata bengkak dan visus yang menurun.Tujuan Presentasi KasusTujuan pembuatan tinjauan pustaka ini adalah untuk kasus penanganan agar dokter layanan primer dapat segera melakukan penatalakasanaan pertama sebelum dilakukan perujukan ke spesialis mata, sehingga tujuan meminimalisir kerusakan yang terjadi pada mata pasien dapat tercapai.Masalah dalam penanganan Abrasi KorneaMasalah yang ditemukan pada kasus abrasi kornea adalah apabila tidak segera dilakukan debridemen serta pemberian antibiotik maka dapat timbul kerusakan lebih lanjut oleh karena corpus alienum yang masuk ke dalam mata atau bahkan dapat terjadi ulkus kornea maupun recurrent corneal erosion.

Pembahasan Abrasi KorneaAbrasi Kornea merupakan kondisi medis yang melibatkan hilangnya atau rusaknya lapisan permukaan epitel kornea mata. Diagnosis untuk kasus ini dapat ditegakkan dengan melakukan anamnesis dan pemeriksaan oftamologi yang tepat. Etiologi, umumnya disebabkan karena terjadinya trauma pada permukaan mata; benda asing, tertusuknya mata oleh jari, alat-alat make-up, kecelakaan kerja. Ada 2 kategori pada abrasi kornea yaitu abrasi superfisial, hanya sebatas lapisan epitel saja dan abrasi profunda, abrasi yang terjadi hingga pada membran descemen tanpa disertai ruptur pada membran tersebut.Pemeriksaan, kebanyakan kasus abrasi kornea perlu diberikan anestesi topikal terlebih dahulu sebelum dilakukan pemeriksaan pada mata. Langkah pertama adalah inspeksi dari wajah pasien yang berhubungan dengan kerusakan yang terjadi yang disertai langsung dengan inspeksi kornea. Pemeriksaan permukaan konjungtiva tarsalis palpebral superior serta inferior penting pada setiap kasus abrasi kornea. Inspeksi kornea dengan menggunakan penlight biasanya membantu dalam mendeteksi kornea yang ireguler dengan reflek cahaa, yang dapat mengindikasikan adanya abrasi. Pemeriksaan slit lamp pada area yang sama dengan cahaya biru setelah mata ditetesi fluorescein dilakukan untuk mengetahui area yang terkena abrasi (akan berwarna hijau). Pada kasus berat, dengan edema yang berat harus diperhatikan lapisan membrane descemen juga. Manifestasi Klinis, pasien merasakan nyeri hebat karena paparan rangsangan pada ujung reseptor nyeri yang ada pada kornea, mata berair dan ketidakmampuan membuka mata (blepharospasme). Selain itu dapat juga terdapat adanya fotopobia, rasa mengganjal, serta visus yang menurun.Penatalaksanaan, Kornea memiliki kemampuan untuk menyembuhkan diri sendiri, dimana pengobatan yang diberikan bertujuan untuk mencegah komplikasi lebih lanjut. Abrasi kornea merupakan suatu defek yang terasa nyeri tetapi penyembuhannya cepat, terbatas pada epitel permukaan kornea, meskipun lapisan Bowman dan stroma superfisial bias juga terkena. Dalam waktu satu jam setelah trauma, sel epitel parabasilar mulai membelah dan bermigrasi ke seluruh denudation area hingga mencapai sel yang bermigrasi lainnya, kemudian contact inhibition menghentikan migrasi lebih jauh. Secara terus-menerus sel basal di sekitar bermitosis untuk menutup defek. Meskipun abrasi kornea yang luas biasanya ditutup oleh sel epitel yang bermigrasi dalam 24-48 jam, tapi penyembuhan yang lengkap termasuk restorasi ketebalan epitel dan reformasi fibril membutuhkan waktu 4-6 minggu. Sebagai langkah awal, diberikan pengobatan yang bersifat siklopegik untuk mengurangi nyeri dan meningkatkan kenyamanan seperti Atropine 1%pada kasus yang berat, Hematropine 5% pada kasus sedang dan Cyclopentolate 1% untuk pasien dengan abrasi yang ringan. Anjuran selanjutnya yaitu pada obat topikal antibiotik yang terdiri dari polytrim,gentamycin dan tombramycin. Selain itu, pasien dianjurkan untuk istirahat total (bed-rest) diharapkan tidak adanya pergerakkan pasien secara aktif. Apabila pasien merasa nyeri, diberikan pengobatan topikal nonsteroid antiinflamasi (Voltaren, Acularatau Ocufen). Komplikasi, apabila penyembuhan epitel tidak terjadi secara baik kerusakan dapat terjadi hingga pada daerah membrane descemen. Dengan keadaan seperti itu, maka akan terjadi pelepasan pada lapisan kornea hingga terjadi Recurrent corneal erosion (RCE) dalam beberapa bulan atau hingga beberapa tahun.Prognosis, pada pengobatan topical umumnya dengan prognosis yang baik. Penyembuhan pada lapisan kornea ini dapat terjadi dalam beberapa hari (dengan kecepatan 1 sampai 2 mm per hari) dan tidak menyebabkan kerusakan penglihatan secara permanen.

PEMBAHASAN KASUS ABRASI KORNEAPada diagnosis kasus abrasi kornea dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. Berdasarkan hasil anamnesis didapatkan pasien seorang laki-laki berusia 15 tahun dengan keluhan nyeri hebat pada mata kiri yang bila digerakkan terasa sangat nyeri sedangkan mata kanan tidak ada keluhan. Pasien baru saja mengalami kecelakaan lalu lintas saat mengendarai motor dengan kondisi memakai helm namun tidak menutup kaca depannya sehingga mengenai matanya. Kelopak mata kiri juga dirasakan membengkak. Setelah kejadian pasien langsung segera di antar ke IGD RS FMC.Pemeriksaan opthalmologi pada kasus ini diperlukan pemberian anestesi topikal terlebih dahulu pada oculi sinistra, karena pasien merasa kesakitan saat menggerakan bola mata sehingga kondisi mata terus tertutup. Setelah pemberian anestesi topikal didapatkan hasil inspeksi Oculi dextra (OD) tampak adanya injeksi konjungtiva serta hiperemis pada konjungtiva bulbi serta hiperemis pada konjungtiva tarsal sedangkan pada Oculi sinistra (OS) tampak adanya oedem pada palpebral superior serta inferior, pada kornea tampak adanya abrasi yang berbentuk seperti selaput berwarna putih, terdapat adanya hiperemis, injeksi konjungtiva serta siliaris pada konjungtiva bulbi.Penatalaksanaan awal pada pasien adalah debridemen kedua bola mata. Pertama-tama diberi anestesi topikal kemudian dilakukan pembersihan pada kedua bola mata dengan cairan fisiologis seperti NaCl 0,9% untuk membuang epitel yang lepas serta membersihkan mata dari kemungkinan adanya benda asing yang masuk, selanjutnya diberikan antibiotik topikal pada mata. Setelah penanganan selesai, pasien diberikan medika mentosa berupa antibiotik topikal dan oral serta analgesik oral. Proses penyembuhan epitel kornea bisa dilindungi dengan penggunaan bandage soft contact lens.Prognosis pada pasien ini bila ditatalaksana secara segera dan tepat maka secara ad vitam: bonam; ad functionam: bonam; ad sanationam: bonam pada ODS. Pada pasien di anjurkan untuk datang berobat kembali bila terjadi peradangan, bila tidak ada minta pasien untuk kontrol kembali 1 minggu lagi.

REFERENSI1. Kanski JJ. Clinical ophthalmology a systematic approach. 6th Ed. Philadelphia: Elsevier; 2008. p. 854.2. American academy of ophthalmology. External disease and cornea: Basic and clinical science course. Section 8. San Francisco: American academy of ophthalmology; 2010. p. 3723. Verma A. Corneal abrasion. Medscape: Updated Feb 20 2014. [Online]. http://emedicine.medscape.com/refarticle/1195402-overview.4. Ilyas HS, Yulianti SR. Ilmu penyakit mata. Edisi 4. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI; 2013. h. 266-7.5. Kumar P, Clark M. Kumar & Clarks: Clinical Medicine. 8th Edition. Philadelphia: Elsevier; 2012. p. 1059-60.11