AABSTRAKThromboangiitis obliterans (TAO) adalah penyakit inflamasi nonatherosclerotic, suatu inflamasi segmental yang paling sering mengenai arteri dan vena kecil maupun sedang pada ekstremitas atas dan bawah. Merokok merupakan penyebab utama penyakit ini. Di bagian timur dunia TAO bentuk 40-60% dari penyakit pembuluh darah perifer. Gambaran klinis dan angiographic merupakan dasar dari diagnosis dini TAO. Dengan tidak merokok adalah pengobatan definitif untuk mencegah perkembangan penyakit ini. Pemberian terapi seperti aspirin, pentoxyfylline, cilostazol, dan verapamil dapat menghilankan rasa sakit saat berjalan pada intermittent claudicatio, tetapi jangka panjang penggunaan obat tersebut tidak efisien untuk mencegah perkembangan penyakit pada pasien yang terus merokok. Tindakan operatif dalam bentuk revaskularisasi, Simpatektomi lumbal, Omentopexy, dan teknik Ilizaroy membantu mengurangi rasa sakit dan meningkatkan penyembuhan. Modalitas pengobatan baru seperti stimulasi saraf tulang belakang, prostasiklin, bosentan, VEGF, dan terapi sel induk (stem cell) telah menunjukkan hasil yang menjanjikan. Pilihan pengobatan terbaru seperti peripheral mononuclear stem cell, and adipose tissue derived mononuclear stem cells efektif untuk mencegah progresivitas penyakit, mengurangi tingkat amputasi, dan meningkatkan kualitas hidup.

PENDAHULUANThromboangiitis obliterans (TAO) adalah penyakit inflamasi nonatherosclerotic, suatu inflamasi segmental yang paling sering mengenai arteri dan vena kecil maupun sedang pada ekstremitas atas dan bawah. Pada fase akut lesi khas, dalam hubungannya dengan oklusi trombosis selular, peradangan akut yang melibatkan semua lapisan dinding pembuluh, TAO dapat diklasifikasikan sebagai vaskulitis. TAO dapat dibedakan dari jenis lain vaskulitis berdasarkan kecenderungannya terjadi pada laki-laki usia muda, kedekatannya dengan kebiasaan merokok, kelangkaan sistemik tanda dan gejala, trombus sangat selular yang relatif sedikit pada dinding pembuluh darah, dan tidak adanya peningkatan reaktan fase akut dan penanda imunologi.Thromboangiitis obliterans (TAO) pertama kali dijelaskan pada 1879, ketika Felix von Winiwarter, seorang ahli bedah Austria yang rekan Theodor Billroth, melaporkan di Arsip bedah klinis Jerman satu kasus dari apa yang ia sebut sebagai presenile spontan gangren [1]. Buerger terkait sifat selular arteri trombosis, karena memiliki von Winiwarter, dan dijelaskan dengan tidak adanya keterlibatan pembuluh besar. Buerger merupakan gangguan "thromboangiitis obliterans", dan hanya sedikit disebut hubungannya dengan Rokok. Pada tahun 1924, Buerger melaporkan bahwa penggunaan tembakau mungkin adalah faktor predisposisi.

EPIDEMIOLOGIPrevalensi penyakit di antara semua pasien dengan penyakit yang mengenai arteri perifer berkisar 0,5-5.6% di Eropa Barat, 45 - 63% di India, 16-66% di Korea dan Jepang, dan 80% antara keturunan Yahudi Ashkenazi yang tinggal di Israel [3]. TAO pada awalnya diperkirakan mempengaruhi hampir secara eksklusif pada laki-laki, karena kurang dari 1% dari mereka yang terkena adalah perempuan. Dalam penelitian terbaru, proporsi perempuan TAO pasien bervariasi antara 11% dan 23% [4]. Peningkatan ini mungkin karena peningkatan merokok di kalangan wanita.3. etiologi dan patogenesisEtiologi penyakit Buerger tidak diketahui. Meskipun TAO adalah jenis vaskulitis berbeda dari vaskulitis lainnya. Patologis, trombus di TAO sangat selular, lebih sedikit intens aktivitas selular pada dinding pembuluh darah dan pertahanan elastisitas lamina interna. Selain itu, TAO berbeda dari jenis lain dari vaskulitis dalam penanda imunologi biasa ketinggian reaktan fase akut seperti tingkat sedimentasi eritrosit (ESR) dan C - reaktif protein (CRP), kompleks imun, dan autoantibodi antibodi antinuclear, Reumatoid dengan faktor dan melengkapi tingkat biasanya normal atau negatif.3.1. RokokPenggunaan atau paparan tembakau memainkan peran sentral dalam inisiasi dan perkembangan penyakit. Dengan menggunakan assay antigen-sensitif thymidine-penggabungan, Adar et al. [5] menunjukkan bahwa pasien dengan TAO memiliki peningkatan selular kepekaan terhadap jenis I dan III kolagen dibandingkan dengan pasien dengan arteriosklerosis obliterans atau laki-laki yang sehat. Mungkin sensitivitas abnormal atau alergi terhadap beberapa komponen tembakau dan kepekaan dalam beberapa cara yang mengarah ke penyakit inflamasi occlusive kecil. Glikoprotein murni tembakau (TGP) bisa berhubungan dengan perubahan dalam reaktivitas pembuluh darah yang mungkin terjadi pada perokok [6]. Matsushita et al. [7] menunjukkan hubungan yang sangat dekat antara aktif Merokok dan tentu saja aktif Buerger di penyakit, menggunakan tingkat urin cotinine (metabolit nikotin) sebagai alat ukur aktif Merokok.3.2. genetikaMungkin ada kecenderungan untuk pengembangan TAO, meskipun ada gen telah diidentifikasi to-date. Ada tidak ada pola yang konsisten di haplotaip-haplotaip HLA antara pasien dengan penyakit Buerger's. Di Inggris, ada kelebihan dari antigen HLA-A9 dan HLA-B5.3.3. HypercoagulabilityMeskipun peran hypercoagulability dalam patogenesis Tao telah diusulkan, beberapa studi telah gagal untuk menunjukkan korelasi apapun. Choudhury dan rekan-rekan [8] menunjukkan bahwa tingkat aktivator urokinase-plasminogen adalah dua kali lipat lebih tinggi dan plasminogen aktivator inhibitor bebas 40% lebih rendah pada pasien dengan TAO daripada pada orang sehat. Peningkatan trombosit merangsang meningkatnya serotonin digambarkan pasien dengan penyakit Buerger's [9].Homosistein plasma meningkat telah dilaporkan pada pasien dengan TAO [10]. Peningkatan ini mungkin berhubungan dengan prevalensi perokok berat atau mungkin dalam beberapa cara dihubungkan langsung dengan penyakit itu sendiri. Pasien dengan TAO yang memiliki ketinggian homosistein memiliki tingkat amputasi yang lebih tinggi daripada mereka yang memiliki kadar homosistein normal [11]. Sudah ada beberapa laporan peningkatan titer antibodi anticardiolipin pada pasien dengan penyakit Buerger's. Pasien dengan TAO, tingginya titer antibodi cenderung untuk amputasi secara signifikan daripada mereka tanpa antibodi [12].3.4. disfungsi endotelEichhorn et al. [13] dalam studi 28 pasien dengan TAO menunjukkan bahwa antibodi sel antiendothelial meningkat 25% dari kasus dan titer antibodi antiendothelin menunjukan keparahan dari penyakit. Makita et al. [14] menunjukkan gangguan endotelium vasorelaxation di pembuluh darah perifer pasien dengan penyakit Buerger's.3.5. infeksiAwal penelitian oleh Buerger dan Allen dan Brown dari Mayo clinic menyarankan etiologi menular ke TAO menghubungkan kebersihan mulut yang buruk untuk pengembangan TAO [15, 16]. Namun, tidak bisa keluar setiap patogen dari lesi ketika menggunakan metode the classic orthodox bacterial culture. Iwai et al. menemukan bakteri mulut (periodontal) DNA dalam spesimen arteri Buerger penyakit di 93% kasus. Spesimen lisan adalah sama dengan yang dideteksi di pembuluh [17]. Lesi phlebitic Tao juga menunjukkan DNA bakteri mulut dengan metode PCR [18]. Sistem transportasi bakteri ini hampir jelas dalam pemeriksaan mikroskopis elektron transmisi [19]. Trombosit menelan bakteri mulut dan dibawa ke pertahanan akhir pada trombosit. Oklusi emboli dengan massa trombosit agregat yang termasuk bakteri mulut adalah satu mekanisme TAO [20]. Hubungan genetik juga dipelajari, dan kesimpulannya adalah bahwa HLA dan Polimorfisme gen CD14 yang mengakibatkan rusaknya pertahanan terhadap bakteri lipopolysaccharides sehingga meningkatkan kerentanan terhadap TAO penduduk Asia Tenggara [21].3.6. Imunologi mekanismeSistem kekebalan tubuh memainkan peran penting dalam penyebab TAO. Namun, pengetahuan tentang aspek imunolog yang terlibat dalam perkembangan jaringan pengangkut peradangan, dan akibatnya evolusi penyakit ini, masih terbatas. TAO sebenarnya autoimmune disorder dengan antibodi diarahkan endotelium vaskular dalam menanggapi antigen dalam tembakau. Kehadiran antibodi yang berbeda, seperti antinuclear, antielastin, anticollagens I dan III, dan antibodi antinicotine, serta identifikasi deposit immunoglobulin (Ig) G, IgC3, dan IgC4 di dalam pembuluh darah pasien, memberikan bukti untuk teori karakter kekebalan TAO [22]. Maslowski et al. [23] menyarankan bahwa anticardiolipin antibodi penting untuk patogenesis TAO. Namun, pasien dengan generalized periodontitis telah secara signifikan lebih besar titres antibodi IgG atau IgM anticardiolipin, dan tingkat ini secara signifikan lebih tinggi pada perokok dibandingkan di perokok. Selain itu, peningkatan titer dari IgG terhadap periodontal patogen yang berhubungan dengan pengembangan TAO [24]. Dalam sebuah studi oleh Halacheva et al. [25] biopsi spesimen arteri TAO pasien dipelajari dengan immunohistochemistry untuk kehadiran tumor necrosis factor- ' (TNF-) dan ekspresi interselular adhesi molekul-1 (ICAM-1), VCAM-1, dan E-selectin. Dapat dilihat bahwa sel-sel endotel diaktifkan pada TAO, dan lesi vaskular berhubungan dengan sekresi TNF- oleh infiltrasi jaringan sel-sel inflamasi, ICAM-1, VCAM-1, dan ekspresi E-selectin sel-sel endotel dan leukosit adhesi.PATOLOGILesi akut-fase ini ditandai dengan peradangan akut yang melibatkan semua mantel dinding pembuluh darah dalam hubungannya dengan occlusive trombosis. Di sekitar pinggiran trombus, sering ada polimorfonuklear dengan karyorrhexisyang disebut microabscesses. Tahap kedua di mana ada organisasi progresif trombus occlusive di pembuluh darah. Pada tahap ini, sering ada menyusup sel inflamasi yang menonjol dalam trombus dan jauh lebih sedikit peradangan dalam dinding pembuluh.Lesi fase atau tahap akhir yang kronis yang ditandai dengan organisasi trombus occlusive dengan recanalisasi yang luas, terkemuka pembuluhnya media, dan adventitial, dan perivascular fibrosis.Dalam semua tiga fase, arsitektur normal dinding pembuluh subjacent trombus occlusive dan termasuk elastis lamina internal tetap pada dasar yang utuh. Temuan ini membedakan TAO dari arteriosklerosis dan vasculitis sistemik lain, di mana ada biasanya lebih mencolok gangguan elastis lamina internal, dan media, bukan berarti untuk gangguan yang disebabkan oleh proses penuaan. Buerger di penyakit segmental dalam distribusi; "skip" daerah pembuluh darah normal antara pembuluh darah yang abnormal dan intensitas reaksi periadventitial mungkin cukup variabel dalam segmen yang berbeda atas pembuluh darah yang sama.