1

IO DENGAN TOKSOPLASMOSIS SEREBRI, TB PARU DAN SYOK SEPSIS

Benni andica surya

Laporan Kematian 1

Bagian Penyakit Dalam RSUP dr. M. Djamil Padang/ Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

2013

2

TOKSOPLASMOSIS SEREBRI PADA PASIEN HIV/AIDS• HIV/AIDS

▫kumpulan gejala atau penyakit yang disebabkan menurunnya kekebalan tubuh akibat infeksi oleh virus HIV

▫melalui cairan tubuh yang mengandung virus HIV: melalui hubungan seksual jarum suntik pada narkoba suntik transfusi darah ibu yang terinfeksi kepada bayi yang

dilahirkannya

3

Seseorang dinyatakan terinfeksi HIV apabila dengan pemeriksaan laboratorium terbukti terinfeksi HIV, baik

dengan pemeriksaan antibody atau

pemeriksaan untuk mendeteksi adanya virus

dalam tubuh

4

Toksoplasmosis Serebri

• Penyakit yang disebabkan oleh parasit toxoplasma gandii.

• Pada penderita HIV biasanya muncul karena adanya reaktivasi dari kista jaringan yang laten

• Secara klinis jarang ditemukan pada penderita HIV dengan CD4+ >200 sel/µL

• Resiko terbesar muncul pada pasien dengan CD4+ <50 sel/µL

• Manifestasi klinis yang sering terjadi pada pasien HIV/AIDS adalah ensefalitis toxoplasmosis (ET)

5

ET

Gangguan mental

Defisit neurologis

Sakit kepal

a

Demam

6

•Diagnosis▫CD4+ < 200 sel/µL▫Gambaran neuroimaging yang sesuai

•Diagnosis definitif▫Pemeriksaan histopatologi jaringan otak

7

•Gambaran neuroimaging:▫90% lesi tunggal/multipel yang

hipodens pada CT-scan▫Hipointens pada MRI▫Pencitraan kontras berbentuk cincin,

disertai edema dan massa▫Pada pasien ODHA yang telah

terdeteksi dengan IgG T. gondii dan gambaran cincin multiple pada CT scan sekitar 80% merupakan ET

8

•Penatalaksanaan:▫Standar terapi: kombinasi pirimetamin

dan sulfadiazine▫Keduanya bersifat aktif terhadap bentuk

takizoit namun tidak aktif terhadap bentuk kista jaringan.

▫Steroid dapat digunakan dalam waktu singkat pada fase akut terutama bila dijumpai edema luas atau tanda herniasi otak pada CT/MRI

▫Bila tidak tersedia Sulfadiazine klindamisin 4x600 mg

9

SEPSIS DAN SYOK SEPSIS• Sepsis

▫Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) disertai dengan adanya infeksi.

• Memiliki dua atau lebih kriteria sbb:▫Suhu > 38˚ C atau < 36˚ C▫Denyut jantung > 90x/menit▫Respirasi > 20x/menit atau PaCO2 < 32

mmHg▫Hitung leukosit > 12000/mm3 atau > 10%

sel immature

10

Syok sepsis merupakan diagnosis klinik sesuai dengan sindroma sepsis disertai hipotensi (tekanan darah <

90 mmHg) dan menetap kendati telah mendapat resusitasi cairan dan

disertai hipoperfusi jaringan

11

•Manifestasi klinis▫sel-sel imunokompeten melepas mediator

inflamasi yang mempunyai efek terhadap faktor XII, sel endotel, monosit-makrofag, netrofil dan sistem komplemen

syok sepsis

Sel endotel yang rusak peningkatan permeabilitas dan kegagalan organ

12

Paru• ARDS

Ginjal• Gagal

ginjal akut

Jantung• Penuruna

n kontraksi myokard

13

Usus• Ulkus• Pendarahan

Otak• Sindroma

otak organik akut

• Delirium

Darah• Diastasis

trombosis

• Diastasis hemorragik

14

•Penatalaksaan:▫Resusitasi▫Antibiotika yang sesuai▫Vasopressor-sympathomimetic amine

15

Tuberkulosis Paru•Etiologi

▫Penyakit yang disebabkan oleh infeksi kompleks Mycobacterium tuberculosis

▫Biasa menyerang paru-paru, namun organ lain dapat terlibat

16

Patogenesis• Kuman TB sal. Nafas bersarang di jaringan paru

sarang primer atau afek primer. • Sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah

bening menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembearan kelenjar getah bening (limfadenitis regional).

17

Afek primer + limfangitis regional akan mengalami… Sembuh dengan tidak

meninggalkan cacat sama sekali

(resuscitation ad integrum)

Sembuh dengan meninggalkan sedikit

bekas (antara lain sarang Gohn, garis fibrotic,

sarang perkapuran di hilus)

Menyebar: per kontinuitatum,

bronkogen, hematogen dan

limfogen

18

• Diagnosis Tuberkulosis• Untuk menegakkan diagnosis TB:

▫ gambaran klinik▫ pemeriksaan jasmani▫ gambaran foto toraks▫ pemeriksaan basil tahan asam dan pemeriksaan

laboratorium penunjang.

19

Pengobatan• Pengobatan tuberculosis terbagi menjadi 2 fase yaitu:

▫ fase intensif (2-3 bulan)▫ fase lanjutan 4-7 bulan.

• Obat Anti Tuberkulosis• Obat yang dipakai :• Jenis obat utama (lini 1):

▫ INH▫ Rifampicin▫ Pirazinamid▫ Streptomisin▫ Etambutol

• Jenis obat tambahan lainnya (lini 2)▫ Kanamisin▫ Amikasin▫ Kuinolon

20

• Obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksilin dan asam klavulanat

• Kapreomisin, Sikloserin, PAS, Derivat INH dan Rifampisin, Thioamides (ethioamide dan prothioamide) belum tersedia

21

ILUSTRASI KASUS• Telah dirawat seorang pasien laki-laki usia

27 tahun di bagian Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang mulai tanggal 6 Juli 2013 dengan:

• Alloanamnesis• Keluhan Utama: Penurunan kesadaran

sejak 3 hari yang lalu

22

• Riwayat Penyakit Sekarang:• Penurunan kesadaran sejak 3 hari yang lalu.

Penurunan kesadaran terjadi secara berangsur-angsur. Awalnya sejak 1 minggu yang lalu pasien terlihat mulai mengantuk dan sulit dibangunkan, dan sejak 3 hari yang lalu pasien tidak dapat diajak berkomunikasi.

• Penurunan nafsu makan sejak 2 bulan yang lalu. Pasien hanya makan ± 3-4 sendok makan tiap kali makan.

• Penurunan berat badan sejak 2 bulan yang lalu. Penurunan berat badan lebih dari 10 kg.

23

• Demam sejak 2 bulan yang lalu, tidak begitu tinggi, hilang timbul, tidak menggigil dan disertai dengan riwayat keringat malam.

• Batuk sejak 1½ bulan yang lalu, berdahak warna putih kekuningan, tidak berdarah.

• BAB encer hilang timbul sejak 1 bulan yang lalu, berlendir, tidak berdarah. Empat hari yang lalu BAB pasien hitam seperti aspal sebanyak 2x dengan jumlah 2 gelas tiap kali, namun setelah itu pasien tidak ada BAB sampai sekarang.

24

• Muntah 3 hari yang lalu, frekuensi 2x, isi cairan, jumlah ± ¼ gelas tiap kali muntah, tidak berdarah, tidak menyemprot

• Perut terasa kembung sejak 3 hari yang lalu.• Sesak nafas sejak 3 hari yang lalu, sesak

tidak dipengaruhi oleh aktivitas, cuaca dan makanan. Riwayat terbangun di malam hari karena sesak disangkal. Riwayat tidur dengan posisi bantal ditinggikan disangkal.

• Riwayat sariawan yang disertai bercak putih di lidah tidak ada.

• Riwayat BAK disertai keluhan tidak ada.

25

• Riwayat minum obat paket selama 6 bulan disangkal.

• Riwayat nyeri kepala disangkal.• Riwayat kejang disangkal.• Riwayat kelemahan anggota gerak disangkal.• Riwayat berobat ke dokter ± 2 minggu yang lalu

karena demam yang hilang timbul, diberikan obat penurun demam dan antibiotik namun tidak ada perbaikan.

26

•Riwayat Penyakit Dahulu:• Pasien tidak pernah menderita sakit seperti

ini sebelumnya.• Riwayat sakit gula disangkal.• Riwayat sakit jantung dan tekanan darah

tinggi disangkal.•Riwayat Penyakit Keluarga:• Tidak ada anggota keluarga yang menderita

penyakit seperti pasien.• Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat

minum obat paket selama 6 bulan.

27

•Riwayat Pekerjaan dan Sosial Ekonomi:• Pasien adalah seorang PNS (guru) di Tebing.

Sumatera Utara• Pasien berasal dari daerah Tarusan, Painan.• Pasien telah menikah dan mempunyai

seorang istri dan seorang anak yang berumur 10 bulan

• Pasien tidak mempunyai tato di tubuhnya.• Riwayat seks bebas, memakai jarum suntik

bersama dan tranfusi darah tidak diketahui

28

• Pemeriksaan Fisik• KU : buruk Tinggi

Badan : 165 cm• Kes : somnolen Berat Badan : 45 kg• TD : 110/80 mmHg IMT

: 16,54• Nadi : 110x/menit, regularSianosis : (-)• pengisian cukup Anemis

: (+)• Nafas : 25x/menit Ikterus : (-)• Suhu : 38.8˚ C Edema : (-)

29

• Kulit : tidak ada kelainan, turgor normal• KGB : tidak ditemukan pembesaran KGB• Kepala : normocephal• Rambut : hitam, tidak mudah dicabut• Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak

ikterik, pupil isokor, reflek cahaya (+/+) diameter 3 mm

• Telinga : tidak ada kelainan• Hidung : tidak ada kelainan• Tenggorokan : sukar dinilai• Gigi&mulut : karies (+), gigi lengkap, candida (-),

oral hygiene buruk• Leher : JVP 5-2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak

teraba, kaku kuduk (-)

30

• Thoraks• Paru depan:• Inspeksi: simetris, statis dan dinamis• Palpasi: fremitus sukar dinilai• Perkusi: redup, batas pekak hepar di RIC VI• Auskultasi: bronkhovesikuler, ronkhi (+/+)

basah halus nyaring di seluruh lapangan paru, wheezing (-/-)

• Paru belakang• Inspeksi: simetris, statis dan dinamis• Palpasi: fremitus sukar dinilai• Perkusi: redup, batas peranjakan paru-hepar 2

jari• Auskultasi: bronkhovesikuler, ronkhi (+/+)

basah halus nyaring di seluruh lapangan paru, wheezing (-/-)

31

• Jantung:• Inspeksi: iktus tidak terlihat• Palpasi: iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

seluas kuku ibu jari, tidak kuat angkat• Perkusi: batas atas: RIC II• batas kanan: LSD• batas kiri: 1 jari medial LMCS RIC V• pinggang jantung (+)• Auskultasi: irama teratur, bising jantung (-),

M1>M2, P2<A2• Abdomen:• Inspeksi: tidak tampak membuncit, distensi (+),

darm contur (-), darm steifung (-)• Palpasi: nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan

lien tidak teraba• Perkusi: hipertimpani• Auskultasi: bising usus (+) menurun

32

• Punggung : CVA: nyeri tekan dan nyeri ketok sukar dinilai

• Alat kelamin : tidak ada kelainan• Anggota gerak : reflek fisiologis (+/+) normal,

reflek patologis (-/-), edema (-/-), akral teraba hangat.

• Rectal Touche: Tanda Brudzinski

• Anus : tenang Brudzinski I : (-)

• Sfingter : menjepit Brudzinki II : (-)

• Mukosa : licin Brudzinki III : (-)

• Ampula : menganga Brudzinki IV : (-)

• Handschoen : feses (-)

33

• Laboratorium• Darah : Urin :• Hb : 7.3 gr/dl Protein : (-)• Leukosit : 8700/mm3 Glukosa

: (-)• Hematokrit: 21% Leukosit

: 1-2/LPB• Trombosit: 247000/mm3 Eritrosit

: 0-1/LPB• Hit.Jenis : 0/0/5/91/4/0 Silinder

: (-)• LED : 72 mm/jam Kristal : (-)• Epitel : (-)• Bilirubin

: (-)•

Urobilinogen : (+)•  

34

• Gambaran darah tepi:• Eritrosit: normokrom anisositosis polikromasi• Leukosit: jumlah dalam batas normal dengan neutrofilia

shift to the right• Trombosit: jumlah cukup• Kesan: Anemia normositik normokrom• Limfositopenia• Netrofilia• EKG:• Irama : sinus rhythm QRS komplek: 0,08

detik• HR : 110x/menit ST segmen:

isoelektrik• Axis : normal Gel T :

normal• Gel P : normal SV1 + RV5

< 35• PR interval: 0,12 detik R/S V1 < 1• Kesan : sinus takikardi

35

•Daftar Masalah:• Penurunan kesadaran• Sepsis• Ileus paralitik• Suspek IO• Bronkhopneumonia dupleks (CAP)• TB paru duplex• Anemia sedang, normositik-normokrom ec

pasca pendarahan akut• Malnutrisi

36

•Diagnosis Kerja:• Penurunan kesadaran ec hiponatremia ec

low intake• Sepsis ec Bronkhopneumonia duplex (CAP)• Ileus paralitik ec gangguan elektrolit• Susp. IO dengan TB paru duplex• Anemia sedang, normositik-normokrom ec

pasca pendarahan akut• Malnutrisi

•Differensial Diagnosis• Penurunan kesadaran ec toksoplasmosis

serebri• Penurunan kesadaran ec hipoksia• Penurunan kesadaran ec meningitis TB

37

•Terapi:• Istirahat/NGT alir (dekompresi)/O2 5L/menit• IVFD NaCl 0,9% 6jam/kolf• Injeksi Ceftriaxone 2x2 gr I.V (skin test)• Injeksi Metilprednisolon 2x62.5 mg I.V• Injeksi Alinamin F 3x1 amp I.V• Syr ambroxol 3x30 mg• Parasetamol 3x500 mg• Kotrimoksazol 1x960 mg• Pasang kateter

38

• Pemeriksaan Anjuran:• 1. Analisa Gas Darah 8. Kultur darah• 2. Elektrolit 9. Kultur sputum• 3. Faal ginjal 10. BTA sputum I, II dan

III• 4. Faal hepar 11. Rontgen thoraks PA• 5. Darah perifer lengkap (MCV, MCH, MCHC• retikulosit) 12. Foto polos abdomen

3 posisi• 6. Rapid test• 7. Marker hepatitis (HBsAg, Anti-HCV) 13. Lumbal

punksi•  

39

• Tanggal 6 Juli 2013 pukul 20.00 WIB• Hasil laboratorium:• Natrium : 100 mmol/l• Kalium : 3,0 mmol/l• Klorida : 59 mmol/l•  • Analisa Gas Darah:• pH : 7,62 pO2: 63 mmHg Beecf : 13,8

mmol/L• pCO2: 35 mmHg HCO3- : 34,8 mmol/L SO2 :

95%• Kesan: Hiponatremia et hipokalemia ec low intake• Hipoksia• Alkalosis metabolik

40

•Terapi:• Koreksi NaCl 3% 12 jam/kolf (4 kolf)

• Dengan rumus (Na yang diinginkan – Na saat ini) x BB x 0,6 x 1000• 513• Koreksi KCl 25 meq dalam 200 cc NaCl 0,9% habis dalam 4

jam• Dengan rumus (K yang diinginkan – K saat ini) x BB• 3• Sungkup NRM 10L/menit selama 6 jam

•Rencana: • cek elektrolit 6 jam post koreksi• AGD ulang setelah pemberian NRM

41

• Tanggal 7 Juli 2013 pukul 04.00 WIB• S: pasien belum sadar dan tidak dapat diajak

komunikasi, demam (+), batuk (+), BAB (-), sesak sudah berkurang.

• O: KU : buruk• Kesadaran : somnolen• TD : 110/80 mmHg• Nadi : 110x/menit, pengisian cukup• Nafas : 22x/menit• Suhu : 38 C• Mata : konjungtiva anemis (+)• Jantung : cardiomegali (-), murmur (-)• Paru : bronkhovesikuler, rh (+/+), wh (-/-)• Abdomen : distensi (+), bising usus (+) menurun• Extremitas : akral hangat

42

• Analisa Gas Darah• pH : 7,63 pO2 : 99 mmHg BEecf:13,8 mmol/L• pCO2: 34 mmHg HCO3-: 35,8 mmol/L SO2 :

95%• Kesan: hipoksia teratasi•  • A: • Penurunan kesadaran ec hiponatremia ec low intake• Sepsis ec Bronkhopneumonia duplex (CAP)• Ileus paralitik ec gangguan elektrolit• Susp IO dengan TB paru duplex• Anemia sedang, normositik-normokrom ec pasca

pendarahan akut• Malnutrisi • P:• Cek elektrolit 6 jam post koreksi

43

• Tanggal 8 Juli 2013• S: pasien belum sadar dan tidak dapat diajak

komunikasi, demam (+), batuk (+), sesak (-), BAB (+), kembung sudah berkurang.

• O: KU : buruk• Kesadaran : somnolen• Tekanan darah: 110/80 mmHg• Nadi : 112x/menit, pengisian cukup• Nafas : 20x/menit• Suhu : 37,8˚ C• Mata : konjungtiva anemis (+)• Pulmo : bronkhovesikuler, rhonkhi (+/+),

wheezing (-/-)• Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal• Extremitas : akral hangat•  

44

•Hasil Laboratorium:•SGOT : 230 u/L Albumin :

2,6 gr/dl Bil I: 0,929 mg/dl•SGPT : 141 u/L Globulin : 3

gr/dl Bil II: 1,841 mg/dl•Ureum : 17 mg/dl MCV: 78 fl

MCHC : 34%•Kreatinin: 0,6 mg/dl MCH :

26,5 pg Retikulosit: 3,1%•Kesan : Acute liver failure• Hipoalbuminemia• A: • Penurunan kesadaran ec

hiponatremia ec low intake• Sepsis ec Bronkhopneumonia duplex

(CAP)• Ileus paralitik ec gangguan elektrolit

perbaikan• Susp IO dengan TB paru duplex• Acute liver failure• Anemia sedang, normositik-

normokrom ec pasca pendarahan akut• Hipolbuminemia ec low intake• Malnutrisi•Terapi :•Istirahat/NGT diet/MC 6x50 cc/O2

3L/menit•Terapi lain dilanjutkan• 

45

•Konsul Konsultan Ginjal Hipertensi•Kesan:• Penurunan kesadaran ec hiponatremia• Hiponatremia et hipokalemia ec low intake

•Terapi:• Koreksi elektrolit Natrium dan Kalium

•Anjuran:• Cek elektrolit post koreksi• Atasi penyakit dasar

46•Konsul Konsultan Gastroenterohepatologi•Kesan:• Gangguan faal hepar ec suspek sepsis• Ileus paralitik ec gangguan elektrolit• Hipoalbuminemia ec low intake

• DD/ gangguan faal hepar ec TB hati• ileus paralitik ec colitis TB•Terapi: • Istirahat/NGT diet/MC 6x50 cc• Drip SNMC 1 ampul dalam NaCl 0.9% habis dalam 12 jam• Injeksi Alinamin F 3x1 amp I.V• Tranfusi albumin 20% 100 cc

•Anjuran:• Koreksi Natrium• Koreksi Kalium• Cek albumin post tranfusi• Atasi penyakit dasar

47

•Konsul Konsultan Paru•Kesan:• TB millier dengan penurunan fungsi hepar• Bronkhopneumonia duplex (CAP)

•Terapi:• Mulai OAT dengan

Injeksi Streptomisin 15mg/kgBB I.V = 675 mg Etambutol 15mg/kgBB = 675 mg

• Injeksi Ceftriakson 1x2gr I.V•Anjuran:• Pantau fungsi hepar tiap 3 hari• Kultur sputum• Ekspertise rontgen thoraks

48

Rontgen Thoraks PA

49

•Konsul Konsultan Penyakit Tropik dan Infeksi:•Kesan:• Sepsis ec Bronkhopneumonia• Penurunan kesadaran ec suspek IO dengan

toksoplasmosis•Terapi:• Injeksi Ceftriakson 2x2 gr I.V• Injeksi Metilprednisolon 2x62,5 mg I.V• Terapi lain lanjut

•Anjuran:• Rapid test• Brain CT-scan

50

• Tanggal 8 Juli 2013 Pukul 23.00 WIB• S: pasien belum sadar dan tidak dapat diajak

komunikasi, demam (+), batuk (+), sesak (-), BAB (+), kembung sudah berkurang.

• O: KU : buruk• Kesadaran : somnolen• Tekanan darah: 110/80 mmHg• Nadi : 114x/menit, pengisian cukup• Nafas : 22x/menit• Suhu : 38˚ C• Mata : konjungtiva anemis (+)• Pulmo : bronkhovesikuler, rhonkhi (+/+),

wheezing (-/-)• Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal• Extremitas : akral hangat

51

• Laboratorium:• Na : 127 mmol/L• K : 2,8 mmol/L• Cl : 89 mmol/L• Kesan : Hiponatremia et hipokalemia ec low intake• Terapi : • Koreksi NaCl 3% 12 jam/kolf (2 kolf)

• Dengan rumus (Na yang diinginkan – Na saat ini) x BB x 0,6 x 1000• 513• Koreksi KCl 25 meq dalam 200 cc NaCl 0,9% habis dalam 4

jam• Dengan rumus (K yang diinginkan – K saat ini) x BB• 3

52

• A: • Penurunan kesadaran ec hiponatremia ec low intake• DD/ suspek toksoplasmosis serebri• Sepsis ec Bronkhopneumonia duplex (CAP)• Suspek IO dengan TB millier• Acute liver failure ec sepsis• Ileus paralitik ec gangguan elektrolit• Hiponatremia et hipokalemia ec low intake• Anemia sedang, normositik-normokrom ec pasca

pendarahan akut• Hipoalbuminemia ec low intake• Malnutrisi • P:• cek elektrolit 6 jam post koreksi

53

•Tanggal 9 Juli 2013•S: pasien belum sadar dan tidak dapat

diajak komunikasi, demam (+), batuk (+), NGT alir darah kehitaman (+), kejang (-)

•O: KU : buruk• Kesadaran : somnolen• Tekanan darah : 100/70 mmHg• Nadi : 110x/menit,

pengisian cukup• Nafas : 20x/menit• Suhu : 38,2˚ C•Mata : konjungtiva anemis

(+)•Pulmo : bronkhovesikuler,

rhonkhi (+/+), whezing (-/-)•Abdomen : distensi (-), bising

usus (+) normal•Ekstremitas : akral hangat•Rectal Touche:•Anus: tenang•Sfingter : menjepit•Mukosa : licin•Ampula : tidak menganga•Handschoen: melena (+)

54• Hasil laboratorium:• Rapid test : (+)• Ekspertise Rontgen Thoraks:• Kesan : TB paru duplex•  A:• Hematemesis melena ec stress ulcer• Penurunan kesadaran ec hiponatremia ec low intake• DD/ ec susp. toksoplasmosis serebri• Sepsis ec Bronkhopneumonia dupleks (CAP)• IO dengan TB millier• Anemia sedang normositik-normokrom ec pendarahan akut• Acute liver failure ec sepsis• Ileus paralitik ec gangguan elektrolit perbaikan• Hiponatremia et hipokalemia ec low intake• Hipoalbuminemia ec low intake• Malnutrisi

•P: Cek ulang Hb, PT, APTT

55

•Konsul Konsultan Gastroenterohepatologi•Kesan:• Hematemesis melena ec stress ulcer• Acute liver failure ec sepsis• Ileus paralitik ec gangguan elektrolit perbaikan• Hipoalbuminemia ec low intake

•Terapi:• Istirahat/NGT alir buka tutup, MC 6x50 cc• Bolus Prosogan 1 amp dilanjutkan drip Prosogan 2

amp dalam 500 cc NaCl 0,9% habis dalam 8 jam• Terapi lain lanjut

•Anjuran:• Cek ulang elektrolit

56•Konsul Konsultan Hemato-Onkologi Medik•Kesan: anemia sedang normositik normokrom ec pendarahan akut•Terapi:• Tranfusi PRC hingga Hb ≥ 10 gr%

•Anjuran:• Cek Hb serial, PT dan APTT

• •Tanggal 9 Juli 2013 pukul 12.00 WIB•Hasil Laboratorium:• Hb : 7,6 gr% PT :

13,2’’• Ht : 23,8% APTT

: 33,4’’• Leukosit: 4040/mm3

•Kesan : sesuai dengan anemia sedang normositik-normokrom ec pendarahan akut

57

•Tanggal 9 Juli 2013 pukul 20.00 WIB• Dilakukan CT-Scan Kepala tanpa kontras

••Konsul Konsultan Penyakit Tropik dan Infeksi:•Kesan: IO dengan toksoplasmosis serebri•Terapi:• Pirimetamin 1x100 mg, selanjutnya 1x50 mg• Klindamisin 4x600 mg• Kotrimoksazol 1x960 mg

•Anjuran:• cek CD4+• konseling VCT untuk istri pasien

58

CT-Scan Kepala

59

• Tanggal 10 Juli 2013• Pukul 08.00 WIB• S: : pasien tidak sadar dan tidak dapat diajak komunikasi,

demam (+), batuk (+), sesak (+), NGT alir darah kehitaman (+), kejang (-)

• O: KU : buruk• Kesadaran : soporous• Tekanan darah : 90/60 mmHg• Nadi : 110x/menit, pengisian cukup• Nafas : 24x/menit• Suhu : 38 C• Mata : konjungtiva anemis (+)• Jantung : cardiomegali (-), murmur (-)• Paru : bronkhovesikuler, rhonchi (+/+),

wheezing (-/-)• Abdomen : bising usus (+) normal• Extremitas : akral teraba dingin•  

60

• Hasil laboratorium:• Hb : 8,2 gr% Na : 137

mmol/L• Ht : 25% K : 3,6

mmol/L• Leukosit: 4800/mm3 Cl : 98 mmol/L• Trombosit: 187000/mm3• Kesan : • Anemia ringan normositik normokrom ec pendarahan

akut• Hiponatremia dan hipokalemia telah teratasi• Terapi : lanjut

• Ekspertise CT-Scan Kepala• Kesan : brain atrophy

61

•A/• Syok sepsis ec Bronkhopneumonia dupleks (CAP)• Penurunan kesadaran ec toksoplasmosis serebri• IO dengan toksoplasmosis serebri dan TB millier• Hematemesis melena ec stress ulcer• Anemia ringan normositik normokrom ec pendarahan

akut• Acute liver failure ec sepsis• Ileus paralitik ec gangguan elektrolit perbaikan• Hiponatremia et hipokalemia ec low intake perbaikan• Hipoalbuminemia ec low intake• Malnutrisi

62

•Sikap:• Loading cairan NaCl 0,9% hingga TD ≥ 100

mmHg atau produksi urin ≥ 0,5-1 cc/kgBB/jam

• Kontrol intensif/15 menit• Ganti Injeksi Ceftriakson dengan Injeksi

Meropenem 2x1gr I.V (skin test)• AGD ulang

63

Daftar ki pasienPukul TD (mmHg) Nadi (x/mnt) Nafas (x/mnt) Suhu (˚C)

08.00 90/60 110 24 38

08.15 90/60 112 26 38,2

08.30 90/60 106 28 38,4

08.45 90/50 108 24 38

09.00 80/50 106 24 38

09.15 80/50 100 24 38

09.30 80/40 110 24 38

64

• Pukul 09.30 WIB• S: pasien tidak sadar dan tidak dapat diajak komunikasi,

demam (+), batuk (+), sesak (+), NGT alir darah kehitaman (+), kejang (-)

• O: KU : buruk• Kesadaran : soporous• TD : 80/40 mmHg• Nadi : 110x/menit, pengisian cukup• Nafas : 24x/menit• Temp : 38˚ C• Mata : konjungtiva anemis (+)• Jantung : cardiomegali (-), murmur (-)• Paru : bronkhovesikuler, rhonchi (+/+),

wheezing (-/-)• Abdomen : bising usus (+) normal• Extremitas : akral teraba dingin• Jumlah urin : ± 50 cc/jam (urin cukup)

65

•A/• Syok sepsis ec Bronkhopneumonia dupleks (CAP)

belum teratasi• Penurunan kesadaran ec toksoplasmosis serebri• IO dengan toksoplasmosis serebri dan TB millier• Hematemesis melena ec stress ulcer• Anemia sedang normositik-normokrom ec

pendarahan akut• Acute liver failure ec sepsis• Ileus paralitik ec gangguan elektrolit perbaikan• Hiponatremia et hipokalemia ec low intake perbaikan• Hipoalbuminemia ec low intake• Malnutrisi

66

•Sikap:• Drip Norepinefrin 4 mg dalam 50 cc NaCl 0,9%

titrasi naik tiap 15 menit sampai TD ≥ 100 mmHg, mulai dari 0,01 µg, maksimal 0,1 µg.

• IVFD Hess (koloid) 12 jam/kolf + IVFD NaCl 0,9% 6jam/kolf (three way)

• Kontrol intensif/15menit

67

Daftar ki pasienPukul TD Nadi (x/menit) Nafas (x/menit) Suhu Vascon

09.45 80/40 112 26 38,2 0,01 µg

10.00 80/50 108 24 38 0,02 µg

10.15 80/50 110 24 38 0,03 µg

10.30 80/60 110 24 38 0,04 µg

10.45 90/50 106 24 38 0,05 µg

11.00 90/40 108 26 38,2 0,06 µg

11.15 90/50 108 24 38 0,07 µg

11.30 90/50 104 28 38 0,08 µg

11.45 90/50 108 28 38 0,09 µg

12.00 90/60 110 28 38,2 0,1 µg

68

• Pukul 13.00 WIB• S: pasien tidak sadar dan tidak dapat diajak komunikasi,

demam (+), batuk (+), sesak (+), NGT alir darah kehitaman (+), kejang (-)

• O: KU : buruk• Kesadaran : soporous• TD : 90/60 mmHg• Nadi : 110x/menit, pengisian cukup• Nafas : 28x/menit• Temp : 38,2˚ C• Mata : konjungtiva anemis (+)• Jantung : cardiomegali (-), murmur (-)• Paru : bronkhovesikuler, rhonchi (+/+),

wheezing (-/-)• Abdomen : bising usus (+) normal• Extremitas : akral teraba dingin•  Jumlah urin : 75 cc/jam (urin cukup)

69

•A/• Syok sepsis ec Bronkhopneumonia dupleks (CAP)

belum teratasi• Penurunan kesadaran ec toksoplasmosis serebri• IO dengan toksoplasmosis serebri dan TB millier• Hematemesis melena ec stress ulcer• Anemia sedang normositik-normokrom ec

pendarahan akut• Acute liver failure ec sepsis• Ileus paralitik ec gangguan elektrolit perbaikan• Hiponatremia et hipokalemia ec low intake perbaikan• Hipoalbuminemia ec low intake• Malnutrisi

70

•Konsul Konsultan Tropik dan Infeksi:•Kesan: syok sepsis belum teratasi•Terapi:• Drip Norepinefrin dan IVFD Hess (koloid)

dilanjutkan• Drip dobutamin 2 amp dalam 50 cc NaCl

0,9% (syringe pump)• Terapi lain lanjut

71

Daftar ki pasienPukul TD Nadi (x/menit) Nafas (x/menit) Temp Dobu

13.15 90/60 110 28 38 3 µg

13.30 90/60 108 28 38 5 µg

13.45 90/60 110 26 38 7,5 µg

14.00 80/50 110 26 38,2 10 µg

14.15 80/50 108 28 38 15 µg

14.30 80/50 106 24 38 20 µg

14.45 70/40 110 26 38,2 25 µg

15.00 70/p Halus 26 38 30 µg

15.15 70/p Halus 28 38 30 µg

Jumlah urin: ± 50cc/jam (urin cukup) 

72

•Pukul 15.25 WIB• Pasien apneu. Tekanan darah tidak terukur, nadi

tidak teraba, EKG flat. Pasien dinyatakan meninggal dunia di hadapan keluarga, perawat dan dokter muda dengan COD: Syok sepsis.

73

• Tanggal 11 Juli 2013• Laboratorium:• Kultur darah: tidak ditemukan pertumbuhan

kuman• CD4+: 5

74

diskusi•Telah dirawat pasien laki-laki, 27 tahun di Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr. M Djamil Padang dengan diagnosis akhir:• Penurunan kesadaran ec Toksoplasmosis serebri• Sepsis ec Bronkhopneumonia dupleks (CAP)• IO dengan Toksoplasmosis serebri dan TB millier• Hematemesis melena ec stress ulcer• Anemia sedang normositik-normokrom ec

pendarahan akut• Acute liver failure ec sepsis• Hiponatremia et hipokalemia ec low intake• Ileus paralitik ec gangguan elektrolit• Hipoalbuminemia ec low intake• Malnutrisi

75

• Diagnosis IO pada pasien ini ditegakkan pada hari rawatan ke 3

• KU penurunan kesadaran• Awalnya dicurigai hiponatremia• Pemberian koreksi natrium&kalium hasil

elektrolit menunjukkan perbaikan tetapi tidak diikuti dengan perbaikan klinis pasien,

•

• toksoplasmosis serebri.

76

• Anamnesis kurang jelas didapatkan faktor risiko yang mendukung ke arah IO keadaan pasien yang kurang memungkinkan

• Berdasarkan alloanamnesis kepada istri pasien, didapatkan bahwa sebelumnya pasien telah mengeluhkan demam yang hilang timbul, batuk yang lebih dari 1½ bulan, penurunan berat badan serta adanya keringat malam

77

• Diagnosis TB paru ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yang khas.

• Dari anamnesis didapatkan adanya batuk yang lebih dari 1½ bulan, demam hilang timbul, penurunan berat badan serta keringat malam.

• Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya gambaran khas dari TB paru. Pemeriksaan BTA tidak dapat dilakukan oleh karena pasien tidak dapat membuang dahaknya.

• Pada pemeriksaan radiologis, rontgen thoraks pasien menunjukkan gambaran TB millier

78

• Menurut penelitian Rahayu Lubis

•60% orang dengan HIV/AIDS berkembang menjadi TB aktif semasa hidupnya.

•TB dapat terjadi pada tahap awal infeksi HIV saat CD4 > 200 sel/µL.

79

• Pada pasien ini direncanakan untuk diberikan terapi OAT kategori I,

• Masalah acute liver failure ec sepsis• Pasien sangat membutuhkan terapi OAT

oleh karena TB millier

•

• streptomisin dan etambutol (3 bulan) dilanjutkan R dan H selama 6 bulan

80

• Hal ini sesuai dengan literatur bahwa pada keadaan dimana pengobatan TB sangat diperlukan dapat diberikan streptomisin (S) dan Etambutol (E) maksimal 3 bulan sampai fungsi hatinya menyembuh dan dilanjutkan dengan Rifampisin (R) dan Isoniazid (H) selama 6 bulan

81

• Toksoplasmosis serebri sering muncul pada pasien infeksi HIV dengan CD4 < 100 sel/µL.

• Studi menunjukkan bahwa 24-47% pasien IO mengalami toksoplasmosis serebri.

• Pada pasien ini muncul penurunan kesadaran, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan CT-Scan kepala untuk mendeteksi adanya toksoplasmosis serebri

82

• Gambaran CT-Scan kepala pada pasien toksoplasmosis serebri adalah menyerupai cincin yang multipel.

• Gambaran ini dapat muncul pada 70-80% kasus.

• Pada pasien ini dilakukan CT-Scan kepala tanpa kontras.

• Hasil ekspertise CT-Scan kepala tanpa kontras brain atrophy tidak sesuai dengan gambaran CT-Scan pasien dengan toksoplasmosis,

• Hal ini tidak menyingkirkan kemungkinan terjadinya toksoplasmosis.

• Anjuran: CT-Scan Kepala dengan kontras

83

• Terapi: kombinasi Pirimetamin dan Klindamisin serta Kortikosteroid

• Kortikosteroid menekan inflamasi• Berdasarkan penelitian, terapi kombinasi ini

efektif > 80% dan dapat terjadi perbaikan dalam 2-3 minggu

84

• Sepsis ditegakkan:• suhu badan > 38ºC• frekuensi nadi jantung > 90 x/menit• frekuensi nafas > 20 x/menit

• meskipun jumlah leukosit pada pasien ini tidak melebihi 12.000/mm3 namun telah memenuhi kriteria diagnosis sepsis

85

• Sumber infeksi sepsis: Bronkhopneumonia dupleks

• Terapi antibiotika spektrum luas dosis tinggi yaitu Ceftriakson inj 2x2 gr

• Pada pasien ini tidak diberikan antibiotika kombinasi dengan golongan kuinolon oleh karena pasien diduga menderita TB paru, dimana pemberian kuinolon dan mengaburkan gambaran dari infeksi TB tersebut

• Pada kultur darah pasien tidak ditemukan adanya pertumbuhan kuman, namun hasil ini tidak menyingkirkan kemungkinan sepsis pada pasien.

86

• Kondisi pasien terus mengalami perburukan dimana akhirnya pasien mengalami renjatan sepsis

• Pada keadaan renjatan seperti ini terjadi gangguan hemodinamik yang menyebabkan perfusi jaringan yang tidak adekuat dan menganggu metabolism pada sel dan jaringan

• Menurut literatur norepinefrin pilihan pertama pada keadaan syok sepsis

••mempunyai ekuivalensi untuk terapi syok septik.

87

• Acute liver failure --> SGOT & SGPT > 5x

• sepsis•Hal ini sesuai dengan literatur bahwa keadaan sepsis menyebabkan gangguan perfusi ke organ-organ, salah satunya adalah hati sehingga menyebabkan acute liver failure

88

• Anemia yang ditemukan pada pasien ini adalah anemia karena pasca pendarahan akut diduga disebabkan adanya stress ulcer empat hari sebelumnya

• Pada PF: konjungtiva pucat. • Ditemukan gambaran darah tepi normositik

normokrom serta nilai Hb yang menurun dan retikulosit yang meningkat

89

• Stress ulcer yang berulang pada hari rawatan ke 3 anemia oleh karena pendarahan akut.

• NGT alir berisi darah kehitaman + RT: melena.• Hal ini sesuai dengan literatur anemia pasca

pendarahan akut mempunyai gambaran darah tepi normositik normokrom, dengan retikulosit yang meningkat beserta riwayat pendarahan akut.

• Thy: PPI + tranfusi darah hingga Hb ≥10 gr%.

90

• Ileus paralitik ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, rectal touché serta pemeriksaan laboratorium.

• Ileus paralitik pada pasien ini terjadi oleh karena adanya ketidakseimbangan elektrolit, yakni Natrium dan Kalium.

• Setelah dilakukan koreksi elektrolit, ileus paralitik mengalami perbaikan. Hal ini didukung dengan adanya defekasi pasien serta bising usus yang kembali normal

91

TERIMA KASIH