A.PENGERTIANKetuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda mulai persalinan dan ditunggu satu jam sebelum terjadi inpartu. Ketuban pecah dini merupakan pecahnya selaput janin sebelum proses persalinan dimulai.(Manuaba, 1998)1.KPD saat preterm (KPDP) adalah KPD pada usia 24 jam yang berhubungan dengan peningkatan risiko infeksi intra-amnionKetuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung. Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatanmembranatau meningkatnya tekanan intra uterin atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan membran disebabkan adanya infeksiyangdapat berasaldarivagina serviks. (Prawirohardjo, 2002)Ketuban pecah dini atausponkaneous/ early/ premature rupture of the membrane(PROM) adalah pecahnya ketuban sebsalum partu : yaitu bila pembukaan pada primigravida dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm. (Mochtar, 1998).

B.ETIOLOGIKetuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membran atau meningkatnya tekanan intrauterin atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan membran disebabkan oleh adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina dan serviks. Selain itu ketuban pecah dini merupakan masalah kontroversi obstetri. Penyebab lainnya adalah sebagai berikut :1.Inkompetensi serviks (leher rahim)Inkompetensia serviks adalah istilah untuk menyebut kelainan pada otot-otot leher atau leher rahim (serviks) yang terlalu lunak dan lemah, sehingga sedikit membuka ditengah-tengah kehamilan karena tidak mampu menahan desakan janin yang semakin besar.Adalah serviks dengan suatu kelainan anatomi yang nyata, disebabkan laserasi sebelumnya melalui ostium uteri atau merupakan suatu kelainan kongenital pada serviks yang memungkinkan terjadinya dilatasi berlebihan tanpa perasaan nyeri dan mules dalam masa kehamilan trimester kedua atau awal trimester ketiga yang diikuti dengan penonjolan dan robekan selaput janin serta keluarnya hasil konsepsi.(Manuaba, 2002).2.Peninggian tekanan intra uterinTekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan dapat menyebabkan terjadinya ketuban pecah dini. Misalnya :a.Trauma : Hubungan seksual, pemeriksaan dalam, amniosintesisb.GemelliKehamilan kembar adalah suatu kehamilan dua janin atau lebih. Pada kehamilan gemelli terjadi distensi uterus yang berlebihan, sehingga menimbulkan adanya ketegangan rahim secara berlebihan. Hal ini terjadi karena jumlahnya berlebih, isi rahim yang lebih besar dan kantung (selaput ketuban ) relative kecil sedangkan dibagian bawah tidak ada yang menahan sehingga mengakibatkan selaput ketuban tipis dan mudah pecah.(Saifudin. 2002)a.MakrosomiaMakrosomia adalah berat badan neonatus >4000 gram kehamilan dengan makrosomia menimbulkan distensi uterus yang meningkat atau over distensi dan menyebabkan tekanan pada intra uterin bertambah sehingga menekan selaput ketuban, manyebabkan selaput ketuban menjadi teregang,tipis, dan kekuatan membrane menjadi berkurang, menimbulkan selaput ketuban mudah pecah.(Winkjosastro, 2006)d.HidramnionHidramnion atau polihidramnion adalah jumlah cairan amnion >2000mL. Uterus dapat mengandung cairan dalam jumlah yang sangat banyak. Hidramnion kronis adalah peningaktan jumlah cairan amnion terjadi secara berangsur-angsur. Hidramnion akut, volume tersebut meningkat tiba-tiba dan uterus akan mengalami distensi nyata dalam waktu beberapa hari saja.3.Kelainan letak janin dan rahim : letak sungsang, letak lintang.4.Kemungkinan kesempitan panggul : bagian terendah belum masuk PAP (sepalo pelvic disproporsi).5.KorioamnionitisAdalah infeksi selaput ketuban. Biasanya disebabkan oleh penyebaran organisme vagina ke atas. Dua factor predisposisi terpenting adalah pecahnya selaput ketuban > 24 jam dan persalinan lama.6.Penyakit InfeksiAdalah penyakit yang disebabkan oleh sejumlah mikroorganisme yang meyebabkan infeksi selaput ketuban. Infeksi yang terjadi menyebabkan terjadinya proses biomekanik pada selaput ketuban dalam bentuk proteolitik sehingga memudahkan ketuban pecah.7.Faktor keturunan (ion Cu serum rendah, vitamin C rendah, kelainan genetik)8.Riwayat KPD sebelumya9.Kelainan atau kerusakan selaput ketuban10.Serviks (leher rahim) yang pendek (20 minggu)7.Bunyi jantung bisa tetap normal

E.PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan penunjang menurut Achadiat (2004) adalah:1.Pemeriksaan leukosit/WBC, bila >15.000/ml kemungkinan telah terjadi infeksi2.Ultrasonografi (USG) sangat membantu dalam menentukan usia kehamilan, letak atau persentasi janin, berat janin, letak dan gradasi plasenta serta jumlah air ketuban.3.Monitor DJJ dengan fetoskoplaennec atau Doppler atau dengan melakikan pemeriksaan atau kardiotokografi ( bila usia kehamial >32 mmingu).4.Memeriksa adanya cairan yang berisi mekonium, verniks kassceosa, rambut lanugo/ telah terinfeksi atau berbau5.Inspekulo: lihat dan oerhatikan apakah memang air ketuban keluar dari kanalis servik dan apakah ada bagian yang sudah pecah6.Gunakan kertas lakmus Bila menjadi biru (basa): air ketuban Bila menjadi merah(asam): air kemih (urine)7.Pemeriksaan PH forniks posterior pada prom PH adalah basa air ketuban8.Pemeriksaan histopatologi air (ketuban)9.Aborization dan sitologi air ketuban

F.KOMPLIKASI1.InfeksiInfeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenden dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD.2.Partus petermPersalinan preterm atau partus prematur adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan kurang dari 37 minggu ( antara 20 37 minggu ) atau dengan berat janin kurang dari 2500 gram ( Manuaba, 1998)3.Prolaps Tali pusatTali pusat menumbung4.Distasia ( partus Kering)Pengeluaran cairan ketuban untuk waktu yang akan lama akan menyebabkan dry labour atau persalinan kering5.Ketuban pecah dini merupakan penyebab pentingnya persalinan premature dan prematuritas janin.6.Resiko terjadinya ascending infection akan lebih tinggi jika persalinan dilakukan setelah 24 jam onset7.Hipoplasia pulmonal janin sangat mengancam janin, khususnya pada kasus oligohidramnion

G.PENANGANAN MEDISa.Pada kehamilan preterm berupa penanganan konservatif, antara lain :1.Rawat di rumah sakit, ditidurkan dalam posisi trendelenberg, tidak perlu dilakukan pemeriksaan dalam untuk mencegah terjadinya infeksi dan kehamilan diusahakan bisa mencapai 37 minggu2.Berikan antibiotika (ampisilin 4x500 mg atau eritromisin bila tidak tahan ampisilin) dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari3.Jika umur kehamilan < 32-34 minggu dirawat selama air ketuban masih keluar, atau sampai air ketuban tidak keluar lagi4.Pada usia kehamilan 32-34 minggu berikan steroid, untuk memacu kematangan paru janin, dan kalau memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu. Sedian terdiri atas betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari atau deksametason IM 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali5.Jika usia kehamilan 32-37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa (-): beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi, dan kesejahteraan janin. Terminasi pada kehamilan 37 minggu6.Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), deksametason dan induksi sesudah 24 jam7.Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi8.Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intrauterin)

b.Pada kehamilan aterm berupa penanganan aktif, antara lain:1.Kehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio sesaria. Dapat pula diberikan misoprostol 50 g intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali.2.Bila ada tanda-tanda infeksi, berikan antibiotika dosis tinggi, dan persalinan di akhiri:Bila skor pelvik < 5 lakukan pematangan serviks kemudian induksi. Jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan seksio sesaria.Bila skor pelvik > 5 induksi persalinan, partus pervaginam.

H.ASUHAN KEPERAWATAN1.PENGKAJIANa.Biodata klienberisi tentang : Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan, Suku, Agama, Alamat, No. Medical Record, Nama Suami, Umur, Pendidikan, Pekerjaan , Suku, Agama, Alamat, Tanggal Pengkajian.b.Keluhan utama :keluar cairan warna putih, keruh, jernih, kuning, hijau / kecoklatan sedikit / banyak, pada periksa dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah kering, inspeksikula tampak air ketuban mengalir / selaput ketuban tidak ada dan air ketuban sudah keringc.Riwayat haidUmur menarchi pertama kali, lama haid, jumlah darah yang keluar, konsistensi, siklus haid, hari pertama haid dan terakhir, perkiraan tanggal partusd.Riwayat PerkawinanKehamilan ini merupakan hasil pernikahan ke berapa? Apakah perkawinan sah atau tidak, atau tidak direstui dengan orang tua ?e.Riwayat ObstetrisBerapa kali dilakukan pemeriksaan ANC, hasil laboraturium : USG , darah, urine, keluhan selama kehamilan termasuk situasi emosional dan impresi, upaya mengatasi keluhan, tindakan dan pengobatan yang diperoleh.f.Riwayat penyakit dahuluPenyakit yang pernah di diderita pada masa lalu, bagaimana cara pengobatan yang dijalani nya, dimana mendapat pertolongan, apakah penyakit tersebut diderita sampai saat ini atau kambuh berulang ulangg.Riwayat kesehatan keluargaAdakah anggota keluarga yang menderita penyakit yang diturunkan secara genetic seperti panggul sempit, apakah keluarga ada yg menderita penyakit menular, kelainan congenital atau gangguan kejiwaan yang pernah di derita oleh keluargah.Kebiasaan sehari hariPola nutrisi : pada umum nya klien dengan KPD mengalami penurunan nafsu makan, frekuensi minum klien juga mengalami penurunanPola istirahat dan tidur : klien dengan KPD mengalami nyeri pada daerah pinggang sehingga pola tidur klien menjadi terganggu, apakah mudah terganggu dengan suara-suara, posisi saat tidur (penekanan pada perineum)Pola eliminasi : Apakah terjadi diuresis, setelah melahirkan, adakah inkontinensia (hilangnya infolunter pengeluaran urin),hilangnya kontrol blas, terjadi over distensi blass atau tidak atau retensi urine karena rasa takut luka episiotomi, apakah perlu bantuan saat BAK. Pola BAB, freguensi, konsistensi,rasa takut BAB karena luka perineum, kebiasaan penggunaan toilet.Personal Hygiene : Pola mandi, kebersihan mulut dan gigi, penggunaan pembalut dan kebersihan genitalia, pola berpakaian, tata rias rambut dan wajah.Aktifitas : Kemampuan mobilisasi klien dibatasi, karena klien dengan KPD di anjurkan untuk bedresh totalRekreasi dan hiburan : Situasi atau tempat yang menyenangkan, kegiatan yang membuat fresh dan relaks.i.Pemeriksaan FisikPemeriksaan umum: suhu normal kecuali disertai infeksi.Pemeriksaan abdomen: uterus lunak dan tidak nyeri tekan. Tinggi fundus harus diukur dan dibandingkan dengan tinggi yang diharapkan menurut hari haid terakhir. Palpasi abdomen memberikan perkiraan ukuran janin dan presentasi maupun cakapnya bagian presentasi. Denyut jantung normal.Pemeriksaan pelvis: pemeriksaan speculum steril pertama kali dilakukan untuk memeriksa adanya cairan amnion dalam vagina. Karna cairan alkali amnion mengubah pH asam normal vagina, kertas nitrasin dapat dipakai untuk mengukur pH vagina. Kertas nitrasin menjadi biru bila ada cairan alkali amnion. Bila diagnose tidak pasti adanya skuama anukleat, lanugo, atau bentuk Kristal daun pakis cairan amnion kering dapat membantu.Pemeriksaan vagina steril: menentukan penipisan dan dilatasi serviks. Pemeriksaan vagina juga mengidentivikasi bagian presentasi dan stasi bagian presentasi dan menyingkirkan kemungkinan prolaps tali pusat.j.Pemeriksaan penunjangPemeriksaan laboraturiumCairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna, konsentrasi, bau dan pH nya. Cairan yang keluar dari vagina ini kecuali air ketuban mungkin juga urine atau sekret vagina. Sekret vagina ibu hamil pH : 4-5, dengan kertas nitrazin tidak berubah warna, tetap kuning.Tes Lakmus (tes Nitrazin), jika krtas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). pH air ketuban 7 7,5, darah dan infeksi vagina dapat mengahsilakan tes yang positif palsu.Mikroskopik (tes pakis), dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis.Pemeriksaan ultrasonografi (USG)pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun sering terjadi kesalahn pada penderita oligohidromnion.

2.DIAGNOSA KEPERAWATANa.Nyeriakutb/d peredaran karakteristik kontraksib.Intoleran aktifitas b/d tirah baringc.Kurang pengetahuan mengenai prosedur b/d kurang informasid.Ketakutan/ansietas b/d kondisi janin yang menurune.Resiko tinggi infeksi b/d rembesan cairan ketuban

3.FOKUS INTERVENSIa.Nyeri akut b/d peredaran karakteristik kontraksiTujuan:-Pasien menunjukkan ekspresi wajah rileks-Pasien tidak mengeluh kesakitan-Pasien menyatakan nyerinya berkurangIntervensi :1.Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0-5), frekuensi, dan waktu. Menandai gejala nonverbal. Misalnya: gelisah, takikardia, dan meringis.2.Dorong pengungkapan perasaan3.Berikan aktivitas hiburan, misalnya: membaca, berkunjung, dan lain-lain.4.Lakukan tindakan paliatif, misalkan: pengubahan posisi, massase, rentang gerak pada sendi yang sakit.5.Intruksikan pasien/dorong untuk menggunakan visualisasi/bimbingan imajinasi, relaksasi progresif, teknik nafas dalam.

b.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baringTujuan : -Mengidentifikasi faktor-faktor yang menurunkan toleransi aktifitas-Memperlihatkan kamajuan (ketingkat yang lebih tinggi dari mobilitas yang mungkin)-Memperlihatkan penurunan tanda-tanda hipoksia terhadap aktifitas (nadi, tekanan darah, pernapasan)Intervensi :1.Kaji respon individu terhadap aktivitas2.Meningkatkan aktivitas secara bertahap3.Ajarkan klien metode penghematan energi untuk aktivitas.4.Instruksikan klien untuk konsulasi kepada dokter atau ahli terapi fisik untuk program latihan jangka panjang.5.Rujuk kepada perawat komunitas untuk tindak lanjut jika diperlukan.

c.Kurang pengetahuan mengenai prosedur b/d kurang informasi

Tujuan:-Menggungkapkan pengetahuan tentang prosedur/situasi-Berpartisipasi dalam prosedur pembuatan ketubanIntervensi :1.Tinjauan ulang ketuban terhadap induksi/augmentasi persallin2.Jelaskan prosedur yang akan dirasakan klien,kontraksi dan DJJ adan dipantau secara kontinus3.Tinjau prosedur secara amniotomi4.Demontrasikan dan jelaskan penggunaan peralatatan

d.Ketakutan/ansietas b/d kondisi janin yang menurun

Tujuan : - Gangguan sistem dukungan secara efektif-Menyelesaikan persalinan dengan suksesIntervensi:1.Kaji status psikologi dan emosi2.Anjurkan untuk mengungkapkan perasaan3.Gunakan berminologi positif, hindari penggunaan istilah yang menendakan abnormalitas prosedur atau proses4.Anjurkan penggunaan/tehnik pernafasan5.Nyeri perabaan/perbedaan yang diantisipasi dalam pola persalinan dan kontrasi6.Tinjau ulang atau berikan instruksi tehnik pernafasan sederhana7.Anjurkan klien untuk menggunakan tehnik relaksasi

e.Resiko tinggi infeksi b/d rembesan cairan ketubanTujuan : -Bebas dari proses infeksi nosokomial selama perawatan di rumah sakit-Memperlihatkan kemampuan tentang faktor-faktor risiko yang berkaitan dengan infeksi dan melakukan tindakan pencegahan yang tepat untuk mencegah infeksiIntervensi :1.Identifikasi individu yang berisiko terhadap infeksi nosokomial2.Kurangi organisme-organisme yang masuk ke dalam tubuh3.Lindungi individu yang defisit imun dari infeksi4.Kurangi kerentanan individu terhadap infeksi5.Amati terhadap manifestasi klinik infeksi (mis; demam, urine keruh, drainase purulen)6.Instruksikan individu dan keluarga mengenal penyebab, risiko-risiko dan kekuatan penularan infeksi.7.Laporkan penyakit-penyakit menular.