IMUNISASI pada BAYI dan ANAK

IsmoedijantoDivisi Penyakit Infeksi dan Pediatri Tropik Departemen/SMF Ilmu Kesehatan AnakFK Unair RSUD Dr. Soetomo

Penyakit infeksi yang menular Yang dapat dicegah dengan imunisasi

Variola, smallpox, cacar

Kasus terakhir Bangladesh 1975

Eradikasi , virus tak ada lagi

Americas RegionLuis Fermin TenorioPeru 1991

Polio Last Cases

Kasus Bangkalan

Tetanus Corpus hypocraticum

2.psd

Measles can killMeasles:Not just a childhood rashAbstractIn recent years, the number of US measles cases has increased, and outbreaks in adults continue to be reported in communities with a high number of unvaccinated people. These trends underscore the need for high overall measles vaccination coverage, and for physicians to entertain the diagnosis of measles in adult patients with a febrile illness and rash.Key PointsMeasles is one of the most contagious infectious diseases, with a secondary attack rate of at least 90% in susceptible household contacts. Since 1993, most reported cases of measles have been directly or indirectly linked to international travel, andmany have occurred in adults. Acute measles encephalitis, a neurologic complication of measles, is more common in adults than in children andis characterized by the resurgence of fever during the convalescent phase, along with headaches, seizures, and altered consciousness.C L E V E L A N D C L I N I C J O U R N A L O F ME D I C I N E V O L UME 7 7 N UMB E R 3 MA R C H 2 0 1 0 : 207Although measles is generally considered a disease of children, it affects people of all ages. While the incidence of measles in the United States is significantly lower than in 1963, when an effective measles vaccine was first introduced, recent increases in the number of sporadic cases and community outbreaks in adults show that measles is still a significant health problem. Pathogenesis of Measles

Imunisasi pada semua kelompok umurImunisasi penguat, boosterCatch-up immunizationImunisasi penguatCatch-up immunizationCatch up immunizationPersiapan masa dewasa & kehamilanImunisasi dasar / primaryBayi Lahir-1 th

Balita1-4th

Usia sekolah5-12 th

Remaja13-18 th.Mengurangi morbiditasLansia

Prinsip dasar imunisasi dan kedudukannya dalam ilmu kedokteran

imunisasi adalah intervensi medik yang menyerap hampir semua kemajuan teknologi kedokteran, menurunkan angka kematian dan kesakitan merupakan pekerjaan rutin dokter (tidak ada izin khusus)merubah pola penyakit sangat cepat, mengubah peta masalah kesehatan telah digunakan pada peny non infeksi, mis anti fertilitas

Tujuan Imunisasi mencegah penyakit pada individu atau sekelompok masyarakat / bangsa

Tujuan antara : pencegahan penyakit pada individu Reduksi jumlah kasus Reduksi kejadian luar biasa (outbreak)Perubahan pola epidemiologi

Tujuan akhir : eliminasi : menekan kasus seminimal mungkineradikasi : menghilangkan kasus dan penyebab penyakit

Penularan penyakit, herd immunity, dan imunisasi

Herd immunity dan hambatan transmisi penyakit setelah imunisasi

herd-immunity

Jumlah individu yang kebal melewati jumlah tertentu, kekebalan kelompok hasil imunisasi massal Penderita yang rentan sangat menyebar diantara individu yang kebal, sehingga kecil kemungkinannya tertular dan menjadi sakit

perubahan pola epidemiologik

Pada saat cakupan meningkat, terjadi perubahan dari high ke low endemicity + outbreaksTak ada kasus di rsTidak ada lagi kasus klinik Tidak ada lagi transmisi agen penyebab sakit

Value of immunization

pengendalian /pemberantasan penyakit : eliminasi dan eradikasi keberhasilan imunisasi tergantung pada imunogenitas vaksinpatogenesis penyakit kemampuan agen penyakit untuk bertahan di lingkungan.

Pada penyakit yang host-nya hanya manusia saja, dapat dilakukan pengendalian kasus (control) , bahkan dapat dihentikan transmisi virusnya eradikasi

Pada penyakit yang disebabkan oleh toksin, imunisasi menimbulkan antibodi antitoksin , sehingga hanya mencegah terjadinya kasus klinik (control ) tanpa memutus transmisi elimination

Reduksi kasus setelah program imunisasi di AS

Manfaat pada kelangsungan hidup anak130 juta anak lahir /tahun, 91 juta di negara berkembang, pada tahun 1974 cakupan dunia 5%

Kini tiap tahun 3 juta terhindar dari kematian, 750.000 terhindar dari cacat.

Cakupan di negara berkembang yang kurang 30%, kematian 10 kali lipat, kebanyakan hanya dapat 5 antigen

Negara maju paling mendapat manfaat, tiap anak mendapat minimal 11 antigen bahkan 22 antigen

Manfaat promotif (non spesifik) Kristensen dkk, Guinea- Bisseau

hubungan imunisasi rutin dengan kelangsungan hidup anak Secara menyeluruh kematian kelompok imunisasi lebih rendah (0.74) dibanding yang tanpa imunisasi Pada kelompok yang mendapat imunisasi vaksin hidup BCG dan campak kematian turun 50%

Manfaat promotif (non spesifik)

Shann : terdapat efek non-spesifik dari imunisasi rutin , selain penurunan kematian pada penyakit yang dituju. Misalnya : ada keterkaitan antar penyakit, misalnya penurunan kasus campak menurunkan kematian akibat penyakit lain, misalnya penurunan kematian pneumonia, diare, gizi buruk dsb

Mengapa bayi dan anak ? kemampuan sel imun masih terbatas, sel T supresor masih kuatkomplemen kurang berfungsi, Imunisasi untuk paparan subklinik

Tatacara imunisasi dan programnya Jenis imunisasiJenis vaksinCara memberikan vaksinImunologi vaksinasiJadwal dan efektifitasReaktogenisitas/kipiProgram imunisasi /PPI

Jenis ,rejimen imunisasi pada bayi dan anak

Imunisasi aktif

tubuh membentuk antibodi Imunisasi pasif

tubuh mendapat antibodi

Imunisasi dasar

sejumlah suntikan yang diperlukan untuk mencapai kadar antibodi di atas kadar netralisasiImunisasi ulangan

setiap suntikan untuk meningkatkan kembali kadar antibodi sampai di atas kadar netralisasi

Imunisasi yang diharuskan

Imunisasi yang diharuskan sesuai dengan PPI (program pengembangan imunisasi- expanded program on immunization) bebas biaya

Imunisasi yang dibiayai sendiri

imunisasi diluar PPI , swadana

BCG

Difteria Tetanus Pertusis

Meningo Pneumo Hib Typhim Vi

Kolera Typa

Campak Parotitis Rubela Varisela

OPV

Yellow

Fever

Influenza

Hepatitis B Hepatitis A

IPV

Rabies

Jenis vaksin

*Here is the vaccine classification.We are going to see each of it, emphasizing the stake of the disease and its vaccine, today.

pertimbangan penggunaan vaksin dalam imunisasi______________________imunogenisitas versus reaktogenisitasreaksi samping vs infeksi alami

2.cara memberikan vaksin

Per-oral

Lewat mulut, merangsang mukosa tubuhIntranasal, masih dikembangkan

Parenteral

Intrakutan, didalam kulit Subkutan, dibawah kulit Intramusluker Dengan jet-gunImunisasi pasif lewat intravena kegawatan

Mengapa Perlu JadwalWaktu pertama kali vaksinasi dimulaiAntibodi maternalEpidemiologi: Kapan penyakit jadi manifestHasil yang optimalCara pemberianInterval antar pemberianimunisasi primer dan booster selanjutnyaFrequensi suntikan Maturasi programMenyesuaikan dengan tahapan epidemiologikCatch-upSuplementary immunization

Pengaruh antibodi maternalImunitas alami VaksinasiAmbang antibodi pencegahanAntibodimaternalKadarantibodiUmur (bulan)46-79-12

Perbedaan individu

**The graph shows the measles antibodies level in infant : At birth, newborns have their mother's antibodies which protect them against measles. At about 4 months of age, the level is not protective anymore. But at that time, the level still interferes with the vaccine : the live measles vaccine is not able to replicate. Nine months of age is considered to be the optimum age to give the vaccine against measles (at least in developing countries or for high risk children), because the maternal antibodies no longer interfere.

umur, interval dan frekuensi pemberian vaksin

Umur pemberian vaksin

waktu pemberian - sedini mungkin, untuk perlindungan dan pencegahan Tidak membahayakan

Kematangan sistem imunTerlalu muda belum bisa membentuk kekebalanBelum mampu bereaksi secara seluler

Antibodi maternal Disalurkan dari ibu ke janin, bertahan sampai 6 -9 bulanDapat mengganggu pembentukan antibodi

Respons imun primer dan sekunderPaparan Ag pertama kaliPaparan Ag kedua kaliSel BaktifSekresi Abdr sel plasmaLong livedPlasma cell(in BM)Sel BmemoriSel B aktifResponsprimerResponssekunderHari setelah paparan AgHari setelah paparan AgLong livedPlasma cell(in BM)Sel BmemoriJumlah antibodiSekresi Ab dari Sel plasmaAktivasi sel B

RESPONS IMUN

Roitt Immunology 2001 Pajanan Antigen PrimerPajanan Antigen Sekunder

Jadwal imunisasi

Jadwal Imunisasi Program Pengembangan Imunisasi (PPI) Depkes RI, Tahun 2000

VaksinPemberianSelang WaktuPemberianUsiaBCG1x-0-2 bulanDPT3x(DPT 1,2,3)4 minggu2-11 bulanPolio4x(Polio 1,2,3,4)4 minggu0-11 bulanCampak1x-9-11 bulanHepatitis B3x4 minggu0-11 bulan

Jadwal Imunisasi Anak Umur 0 18 tahun Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI), Tahun 2011

Jenis vaksinUmur pemberian vaksinBulanTahunLhr12345691215182435678101218Hepatitis B123Polio012345BCG1DTP123456(Td)7(Td)Campak12Hib1234PCV1234Rotavirus123InfluenzaDiberikan 1 kali per tahunMMR12TifoidUlangan tiap 3 tahunHepatitis A2 kali, interval 6-12 bulanVarisela1 kaliHPV*3 kali

Jadwal Imunisasi Anak Umur 0 18 tahun Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI), Tahun 2011 *HPV = Human Papilloma VirusVaksin Hepatitis B I diberikan dalam waktu 12 jam setelah lahirVaksin Polio O diberikan pada kunjungan pertama. Bayi yang lahir di RB/RS diberikan vaksin OPV saat bayi dipulangkan untuk menghindari transmisi virus vaksin kepada bayi lain. Selanjutnya, untuk polio-1, polio-2, polio-3 dapat diberikan vaksin OPV atau IPV.Vaksin BCG optimal diberikan pada umur 2 sampai 3 bulan. Bila vaksin BCG akan diberikan sesudah umur 3 bulan, perlu dilakukan uji tuberkulin. Bila uji tuberkulin pra-BCG tidak dimungkinkan, BCG dapat diberikan, namun harus diobservasi dalam 7 hari. Bila ada reaksi lokal cepat di tempat suntikan (accelerated local reaction), perlu dievaluasi lebih lanjut (diagnostik TB).Vaksin DTP diberikan pada umur 6 minggu. Dapat diberikan vaksin DTwP atau DtaP atau kombinasi dengan Hepatitis B atau Hib. Ulangan DTP umur 18 bulan dan 5 tahun. Program BIAS : disesuaikan dengan jadwal imunisasi Kementerian Kesehatan. Untuk anak umur di atas 7 tahun dianjurkan vaksin Td.Vaksin Campak diberikan pada umur 9 bulan, vaksin penguat diberikan pada umur 5-7 tahun. Program BIAS : disesuaikan dengan jadwal imunisasi Kementerian Kesehatan. Vaksin Pneumokokus dapat diberikan pada umur 2, 4, 6, 12-15 bulan. Pada umur 5-12 bulan, diberikan 2 kali dengan interval 2 bulan; pada umur > 1 tahun diberikan 1 kali, namun keduanya perlu dosis ulangan 1 kali pada umur 15 bulan atau minimal 2 bulan setelah dosis terakhir. Pada anak umur di atas 2 tahun PCV diberikan cukup satu kali.Vaksin rotavirus monovalen (Rotarix) diberikan 2 kali, vaksin rotavirus pentavalen (Rotateq) diberikan 3 kali. Rotarix dosis I diberikan umur 6-14 minggu, dosis ke-2 diberikan dengan interval minimal 4 minggu. Sebaiknya vaksinasi Rotarix selesai diberikan sebelum umur 16 minggu dan tidak melampaui umur 24 minggu.Rotateq dosis ke-1 diberikan umur 6-12 minggu, interval dosis ke-2, dan ke-3 4-10 minggu, dosis ke-3 diberikan pada umur < 32 minggu (interval minimal 4 minggu).Vaksin Varisela dapat diberikan setelah umur 12 bulan, terbaik pada umur sebelum masuk sekolah dasar. Bila diberikan pada umur > 12 tahun, perlu 2 dosis dengan interval minimal 4 minggu.Vaksin MMR dapat diberikan pada umur 12 bulan, apabila belum mendapat vaksin campak umur 9 bulan. Selanjutnya MMR ulangan diberikan pada umur 5-7 tahun.Vaksin Influenza diberikan pada umur > 6 bulan, setiap tahun. Untuk imunisasi primer anak 6 bln < 9 tahun diberi 2 x dengan interval minimal 4 mingguVaksin HPV dapat diberikan mulai umur 10 tahun. Jadwal vaksin HPV bivalen (Cervarix) 0, 1, 6 bulan; vaksin HPV tetravalen (Gardasil ) 0,2,6 bulan.

Perbedaan jadwal imunisasi DepKes vs IDAI

Perbedaan tujuan Perlindungan individu (IDAI) vs herd immunity (PPI)optimal protection vs herd immunity Tdk tertular sekalipun banyak sumber penularan accelerated immunization program (PPI)

Perbedaan pelaksanaan/excecution (PPI) A very solid programme FeasibilityBiaya pelaksanaan

Persamaan manfaatcara kerja

PROGRAM PENGEMBANGAN IMUNISASI expanded programme on immunization (PPI 1) Minimal vaksin : DPT, Polio, BCG dan campak , ditambahkan hepatitis BTerdapat berbagai jadwal, tergantung pada epidemiologi penyakit, adanya vaksin, adanya infrastruktur pelayanan kesehatan dan unit pelayanan imunisasiPraktek imunisasi titik beratnya perlindungan individu, program imunisasi titikberatnya pada cakupan

PPI (2) expanded programme on immunization

Unit pelayanan imunisasi dan surveilans penyakit merupakan unit yang harus ada dalam infrastruktur

Evaluasi keberhasilan: serologik dan epidemiologik

Surveilans pada praktek imunisasi ?

Dana pusat dan daerah, program tak layak jual secara politis?

PPI (3) Dimulai sejak bayi baru lahir imunisasi wajib : BCG, HepatitisB, DTP, polio, campak BCG: meskipun tidak dapat mencegah infeksi tetapi dapat mencegah penjalaran kuman, mencegah kejadian penyakit, diberikan sedini mungkin, merangsang tanggap kebal seluler Hepatitis B: diberikan sedini mungkin setelah bayi lahir. Bila ibu HbsAg positif, diberikan immune globulin dalam rentang waktu 12 jam setelah lahir, disusul imunisasi aktif

PPI (4) DPT: diberikan setelah umur 2 bulan, jangan sebelumnya, interval 4-6 minggu, suntikan dasar tdd 3 suntikan, ulangan setelah 1 tahun dari suntikan dasar dan selanjutnya diberikan tiap 3 tahunPolio: diberikan dalam bentuk OPV, mulai neonatus yang akan pulang, minimal 4 kali dengan ulangan stahun kemudian. Imunisasi suplemen (PIN,mopping-up) untuk memutus rantai penularan. Imunisasi polio suntik setelah pogram eradikasi polio selesai Campak : dua kali suntikan, mulai usia 9 bulan, dilanjutkan dengan vaksin mono atau trivalen (MMR)

PPI (5) Imunisasi swadana: Hib, MMR, demam tifoid, varisela, hepatitis A, polivalen pneumokok , meningokok, influenza, rotavirus Hib: mencegah penyakit akibat infeksi kuman Haemophilus influenzae type b, radang paru dan radang selaput otak, dimulai umur 2 bulan, suntikan dasar minimal 2 kali

MMR: berisi imunogen campak, mumps dan rubella, diberikan sebagai vaksin kedua campak atau sebagi vaksin rubella/mumps. Ulangan pada usia 12 tahun .Tidak terbukti menyebabkan autismeDemam tifoid: TyphimVi diberikan setelah umur 2 tahun, atau vaksin oral Ty21a (Vivotif) pada usia 6 tahun ,dikemas dalam dosis 3 kali dengan interval satu hari.

PPI (6)

Varisela: di Amerika dapat diberikan mulai umur 1 tahun , ulangan 12 tahun, di Indonesia sebaiknya diberikan pada usia 12 tahun Hepatitis A : setelah 2 tahun , 2 kali suntikan dengan interval 1 bulan, dengan ulangan 6 bulan kemudianPneumoccus : setelah 2 bulan, 3 suntikan pada semua anak , unutk mencegah penumonia, Meningococcus : bila akan bepergian kedaerah endemik di Afrika (meningococcal belt) atau kumpulan banyak manusia, misalnya musim hajiInfluenza : pada anak mulai usia 6 bulan , dilakukan setiap tahun, sebelum pergantian musim , pada anak dengan risiko infeksi beratRotavirus : diberikan pad anak usia diatas 2 bulan < sementara belum masuk di Indonesia

Reaksi samping vaksin (AE) dan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI )

Reaksi lokalReaksi sistemik

Reaksi imunisasiVaksin modern umumnya dapat ditoleransi, meskipun belum ada yang tanpa reaksi samasekali, yang dapat diramalkan sebelumnya

Panas , sakit tempat suntikan Reaksi alergi, anafilaksis Rewel, menangis terus-menerus, kejang campak-trombositopenia, toksoid tetanus-GBS-neuritis.

Indikasin kontra dan perhatian khusus Indikasi kontra

Reaksi berat pada suntikan sebelumnya Syok Inconsolable crying encefalitis

Perhatian khusus

demam tinggi Hospitalisasi kejang demam

KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi)Semua kejadian yang mengikuti pemberian imunisasi, baik oleh karena reaksi terhadap vaksin maupun keadaan ikutan yang tak ada hubungannya dengan vaksin

Hubungan sebab-akibat antara vaksin dan KIPI dinilai dengan 9 kriteria Rothmann

Pengamatan terutama pada vaksin hepatitis, toksoid tetanus, campak, DPT

Eradikasi

Prevaksinasi

Cakupan

meningkat

KIPI

Kepercayaan

masyarakat

menurun

KLB

Kepercayaan

masyarakat

timbul kembali

Eradikasi

Imunisasi stop

Penyakit

Cakupan

imunisasi

Bagan Maturasi Perjalanan Program Imunisasi

(Robert T. Chen, 1999)

Jaminan Keamanan VaksinVaksin modern umunya telah melewati uji klinik bertingkat baik mengenai efektifitasnya maupun mengenai keamanan penggunaanya.

Stabilitas vaksinPemilihan route Efektifitas (kliniks dan epidemiologik) Percobaan binatang (minimal 3 tahap)Percobaan pada sukarelawan (minimal 3 tahap)Penelitian lapangan

Kasus penolakan suntikan pertusis di Inggris dan Jepang telah mengakibatkan KLB pertusis dengan kematian yang tinggi pada bayi, sehingga cakupan meningkat lagi Para akhli berhasil membuat vaksin acelluler yang cukup imunogenik, mengurangi kemasan multidosis, memasarkan single dose tanpa thiomersal Masalah KLB campak di Eropa dengan kematian pada remaja dan dewasa muda Klb typhoid di beberapa negara

TERIMA KASIH

Number of Childhood Vaccines Routinely Used in Developing and Established Market CountriesVaricellaAcell pertussisPneumococcal *meningoccoal C*MeaslesDPTPoliomyelitisBCGHepatitis B**MeaslesMumpsRubellaDPTPoliomyelitisHaemophilus InfluenzaeHepatitis B*Estimated future use**Used in ~ 50% of global birth cohortSource:Vaccine selection J.Wenger, 2001

*

VAKSIN KOMBINASIVaksin yang terdiri dari dua atau lebih imunogen berbeda yang secara fisik dikombinasikan dalam satu preparat (sebelum disuntikkan).

Berbeda dengan:Penyuntikan secara bersama-sama (simultaneous) dua atau lebih vaksin diberikan pada tempat yang berbeda.

DAPAT DIPERTUKARKANNYA VAKSIN-VAKSIN (1)Pada umumnya vaksin-vaksin dari produser berbeda yang melindungi terhadap penyakit yg sama dapat dipertukarkan dalam satu seri imunisasi (misalnya: HepA, HepB, Hib);Khusus tentang vaksin pertusis aseluler sebaiknya digunakan vaksin yang sama dalam tiga dosis pertama (sampai terbukti dapat dipertukarkan).Vaksin pertusis aseluler yang sama formulasi pertusisnya dari produsen yang sama dapat dipertukarkan dalam kombinasi yg berbeda misalnya: vaksin DTaP, DTaP/Hib, DTaP/Hib/IPV dari produsen yg sama dapat dipertukarkan.Combination Vaccines for Childhood Immunization, Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), the American Academy of Pediatrics (AAP), and the American Academy of Family Physicians (AAFP), MMWR, May 14, 1999 / 48(RR05);1-15

DAPAT DIPERTUKARKANNYA VAKSIN-VAKSIN (2)Vaksin HepB, HebA, dan Hib dari produsen yang berbeda dapat dipertukarkanVaksin Hib PRP-OMP (monovalen / kombinasi) sebagai dosis-1 dapat diikuti dengan vaksin Hib PRP-T sebagai dosis-2 dan dosis-3Tidak ada serologic correlate bagi imunitas dari pertusis. Hanya ada data terbatas tentang keamanan, imunogenisitas, efikasi vaksin pertusis aseluler antara dosis-4 (1518 bln) dan dosis-5 (4-6 thn). Tidak ada data tentang pertukaran vaksin pada dosis-1, -2 dan 3.Combination Vaccines for Childhood Immunization, Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), the American Academy of Pediatrics (AAP), and the American Academy of Family Physicians (AAFP), MMWR, May 14, 1999 / 48(RR05);1-15

Vaksin kombinasi DPT/Hib dalam Jadwal Imunisasi PrimerDPwT/Hib = vaksin kombinasi DPwT/Hib9 SUNTIKAN

Sheet1

UmurSaat pemberian

V. kombinasiV. monovalen

Saat lahirHep.B + BCG + OPV

1 bulanHep.B

2 bulanDPT/Hib+IPVpneumo/OPV

4 bulanDPT/Hib /IPV/pneumoOPV

6 bulanDPT/Hib/IPVHep.B + OPV

9 bulancampak

Sheet2

Sheet3

Penyempurnaan VaksinAnak sehat menjadi tidak sehat setelah disuntik, mendorong kecendrungan untuk mengaitkan segala macam penyakit dengan imunisasi : GBS, autisme, DM, arthritis, asma

WHO berusaha meratakan manfaat imunisasi (GAVI), namun di negara maju timbul kecendrungan penolakan imunisasi, karena sudah bebas penyakit, tidak mengalami trauma akibat penyakit infeksi

Vaksin kombinasi

DTPDTP + Polio DTP+OPV+hepatitis B DTP-HB +OPV DTP+IPV+HibdTaP+IPV+ HiBMMR +varicella

*Here is the vaccine classification.We are going to see each of it, emphasizing the stake of the disease and its vaccine, today.

**The graph shows the measles antibodies level in infant : At birth, newborns have their mother's antibodies which protect them against measles. At about 4 months of age, the level is not protective anymore. But at that time, the level still interferes with the vaccine : the live measles vaccine is not able to replicate. Nine months of age is considered to be the optimum age to give the vaccine against measles (at least in developing countries or for high risk children), because the maternal antibodies no longer interfere.*