A. FORMATTANDA PENGENAL PEMERIKSA...

LAMPIRAN IPERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIANOMORTENTANGTATA CARA PEMERIKSAAN

MENTERI KEUANGANREPUBLIK INDONESIA

A. FORMAT TANDA PENGENAL PEMERIKSA PAJAK:

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

.......................................................... (1)

\

TANDA PENGENALPEMERIKSA PAJAK

MukaDaIam:

< ( )

TANDA PENGENALPEMERIKSA PAJAK


.......................................................... (1)

Nama : ~)

NIP : (7)

PangkatjGol: (8)Jabatan (9)

jak ataulakukanpajakan

TahunTata Cara

eberapa kaIidang-Undang em

aIam wilayah

adaIahTenagapemerikberdas1983 tePerpajdiubahNomor

. (2)(3)

NomorBerlaku s.d. :

Pasfoto (4)

Tanda Tangan:

................. , :. (11)

a.n.DIREKTUR JENDERAL PAJAK

................................ (12)

.............................................. (5)(13)

NIP

o.

Bentuk

Ukuran

Warna:


- 2 -

PETUNJUK PENGISIAN TANDA PENGENAL PEMERIKSA PAJAK

persegi empat, bersampul, dan dilipat.

panjang 14 em.

lebar 9 em.

Muka Dalam

Muka Luar/

Sampul

Warna dasar

Warna tulisan

Warna dasar

Warna tulisan

Putih bertransparan tulisan DJP.

Hitam.

Biru tua.

Kuning emas.

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

Diisi dengan nama kantor yang menerbitkan Kartu TandaPengenal Pemeriksa Pajak.

Diisi dengan Nomor: ... /TPPP/ .. ./20... sebagai berikut:

a. Direktorat Pemeriksaan dan Penagihan menggunakan nomor:.... /TPPP/PJ... /20 ...

b. Kanwil DJP menggunakan nomor: ... /TPPP/BD /20 .

c. KPP menggunakan nomor: ... ./TPPP/WPJ... /KP /20 .

Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun masa berlaku TandaPengenal Pemeriksa Pajak berakhir.

Pasfoto berwarna ukuran2 x 3 dengan latar belakang berwarnabiru.

Tanda tangan Pemeriksa Pajak.

Diisi dengan nama Pemeriksa Pajak.

Diisi dengan NIP Pemeriksa Pajak.

Diisi dengan pangkat dan golongan Pemeriksa Pajak.

Diisi dengan jabatan Pemeriksa Pajak.

Bila dike1uarkan oleh Kantor Pusat DJP (Direktorat Pemeriksaandan Penagihan), diisi: "seluruh Indonesia".

Bila dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak, diisi: nama UnitPelaksana Pemeriksaan yang bersangkutan.

Diisi dengan tempat dan tanggal Tanda Pengenal PemeriksaPajak diterbitkan.

Diisi dengan nama jabatan dari pejabat yang menandatanganiTanda Pengenal Pemeriksa Pajak.

Diisi dengan tanda tangan, nama, NIP, dan cap jabatan daripejabat yang meriandatangani Tanda Pengenal Pemeriksa Pajak.

o.

MENTERIKEUANGANREPUBLIK INDONESIA

- 3 -

B. FORMAT SURAT PERINTAH PEMER,IKSAAN:

KEMBNTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

...... (1)

SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN

Nomor: PRIN-................... ......... (2)

Kepada Saudara yang namanya tersebut di bawah ini:

No. NAMA/NIP PANGK;\T/GOL JABATAN

(3) (4) (5) (6)

diperintahkan untuk melakukan Pemeriksaan di bidang perpajakan sesuai dengan .Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata CaraPerpajakan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UndangUndang Nomor 16 Tahun 2009 terhadap Wajib Pajak:

Nama

NPWP

Alamat

Masa & Tahun Pajak

Kodey'KriteriaPemeriksaan

Tujuan Pemeriksaan

ITJ ITIJ ITIJ D ITIJ ITIJ

ITIIJ ITIIJ

[III] ( )

(7)

(8)

(9)

(lO)

(11)(12)

Tembusan:Direktur Jenderal Pajak

................. , (13)a.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK

.......................................... , (14)

(15)NIP

0,

yaitu

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

Nomor (14)

Nomor (15)


- 4 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN

Diisi dengan kepala surat.

Diisi dengan nomor SP2.

Diisi dengan nomor urut.

Diisi dengan nama dan NIP Pemeriksa Pajak.


Diisi dengan jabatan dalam tim Pemeriksa Pajak,"supervisor", "ketua tim", atau "anggotatim".

Diisi dengan nama Wajib Pajak yang akan diperiksa.

Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang akan diperiksa.

Diisi dengan alamat Wajib Pajakyang akan diperiksa.

Diisi dengan Masa Pajak dan Tahun Pajak yang akan diperiksa.

Contoh:1. Pemeriksaan dilakukan untuk Masa Pajak Januari s.d. Mei

Tahun 2011, maka diisi:

CQIIJIII] [Q]]]ITI]2. Pemeriksaan dilakukan untuk Tahun Pajak 2011 dan tahun

bukunya sama dengan tahun kelender, maka diisi:

CQIIJIII] [J:]]JJJJJ3. Pemeriksaan dilakukan untuk Tahun Pajak 2011, namun tahun

bukunya mulai tanggal 1 April 2011 sampai dengan 31 Maret2012, maka diisi

~ CQTIIIJTIDiisi dengan kode Pemeriksaan dan kriteria Pemeriksaanberdasarkan kode dan kriteria pemeriksaan sesuai denganketentuan yang berlaku, misalnya: 1182 (Rutin Lebih Bayar Seluruh Jenis Pajak) ..

Diisi dengan .tujuan Perneriksaan, yaitu untuk: .a. menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban perpajakan; ataub. tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan

perundang-undangan perpajakan

Diisi dengan tempat dan tanggal SP2 diterbitkan.

Diisi dengan nama jabatan dari pejabat yang menandatanganisurat.

Diisi dengan tanda tangan, nama, NIP, dan cap jabatan daripejabat yang menandatangani surat.


- 5 -

C. FORMAT SURAT YANG BERISI PERUBAHAN TIM PEMERIKSA PAJAK:


..... ; (1)

SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN PERUBAHAN

Nomor: PRIN-P- (2)

Dalam rangka melanjutkan Pemeriksaan terhadap Wajib Pajak:

Nomor dan tanggal SP2 .

dengan ini diperintahkan kepada Saudara:

Nama

NPWP

Alamat

CD [IT] OTI D [IT] [IT]····························:···················t····· .

(3)

(4)

(5)

(6)

No. NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN KETERANGAN

(7) (8) (9) (10) (11)

menggantikan:

No. NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN KETERANGAN

(12) (13) (14) (15) (16)

untuk melakukan Pemeriksaan di bidang perpajakan sesuai denganUndang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata CaraPerpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16Tahun 2009.

.. , (17)a.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK................................................. (18)

(19)NIP

Tembusan:1. Direktur Jenderal Pajak2 (20)

a..

MENTERIKElJANGANREPUBUK INDONESIA

- 6 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT YANG BERISI PERUBAHAN TIM PEMERIKSA PAJAK

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

Nomor (14)

Nomor (15)

Nomor (16)

Nomor (17)

Nomor (18)

Nomor (19)

Nomor (20)


Diisi dengan nomor SP2 Perubahan.

Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.

Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.

Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.

Diisi dengan nomor dan tanggal SP2.


Diisi dengan nama dan NIP Pemeriksa Pajak yang diberi tugasuntuk menyelesaikan pemeriksaan.

Diisi dengan pangkat dan golongan Pemeriksa Pajak yang diberitugas untuk menyelesaikan pemeriksaan.

Diisi dengan jabatan dalam tim Pemeriksa Pajak yang diberitugas untuk menyelesaikan perneriksaan, yaitu "supervisor","ketua tim", atau "anggota tim".

Diisi dengan status Pemeriksa, "mengganti" atau "menarnbah"


Diisi dengan nama dan NIP Pemeriksa Pajak yang dialihtugaskanatau digantikan.

Diisi dengan pangkat dan golongan Pemeriksa Pajak yangdialihtugaskan atau digantikan.

Diisi dengan jabatan. dalam tim Pemeriksa Pajak yangdialihtugaskan atau digantikan yaitu "supervisor", "ketua tim",atau "anggota tim".

Diisi dengan keterangan terkait dengan penyebab perubahansusunan tim Pemeriksa Pajak.

Diisi dengan tempat dan tanggal SP2 Perubahan diterbitkan.



Diisi dengan nama Wajib Pajak yangbersangkutan.

o.


- 7 -

D. FORMAT SURAT TUGAS MEMBANTU PELAKSANMN PEMERIKSMN:


......................................................................... (1)

SURAT TUGAS MEMBANTU PELAKSANMN PEMERIKSMN

Nomor: (2)

Sehubungan dengan pe1aksanaan pemeriksaan terhadap Wajib Pajak:

CD ITJJ ITJJ D ITJJ ITJJNama

NPWP

Alamat

Nomor dan tanggal SP2 :

......... (3)

(4)

(5)

(6)

dengan ini ditugaskan kepada Saudara:

Nama

NIP

Pekerjaan / J abatan

Alamat

(7)

(8)

(9)

(10)

sebagai Tenaga Ahli untuk membantu pe1aksanaan Pemeriksaan sesuai dengankeahlian Saudara dalam bidang (11).

......................... , . (12)(13)

................................................ (14)NIP

Tembusan:1. (15)2 (16)

Q.

MENTEnJ I(EUANGANREPU8LII<INDONESIA

- 8 -

PETUNJUK PENGISIANSURAT TUGAS MEMBANTU PELAKSANAAN PEMERIKSAAN

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

Nomor (14)

Nomor (15)

Nomor (16)


Diisi dengan nomor surat tugas membantu pe laksanaanPemeri ksaan.

Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa .

Diisi dengan Nomor Pokok Waj ib Pajak yang diperiksa .

Diis i dengan alamat Waj ib Pajak yang di periksa .

Diisi dengan nomor dan tanggal SP2 .

Diisi denga n na ma tenaga a hli yang dituga s ka n untuk memban tupelaksanaan pemeriksaan .

Diis i dengan NIP dari tenaga ahli yang ditugaskan untukmembantu pelaksanaan pemeriksaan apabila tenaga ahli te rsebutPegawai Negeri Sipil.

Diisi dengan pekerjaan jjabatan te naga ahli yang dituga skan untu kmembantu pelaksanaan pemeriksaan.

Diisi dengan alamat tenaga a h li yang ditugaskan untuk membantupe laksanaan pemeriksaan.

Diisi dengan keahlian yang dimiliki oleh tenaga a h li.

Diisi dengan tempa t dan tanggal surat tugas membantupelaksanaan Pemeriksaan dikeluarkan .

Diisi dengan jabatan dari pejabat yang mengeluarkan surat, yaituDirektur Jenderal Pajak secara langsung a tau dalam hal bukanDirektur Jenderal Pajak maka di isi dengan a tas nama DirekturJenderal Pajak.

Diisi dengan tanda tangan, nama, NIP, dan cap jabatan daripejabat yang menandatangani surat, yaitu Direktur J enderal Pajaksecara langsung a tau dalam hal bukan Direktur J enderal Pajakmaka diisi dengan atas nama Direktur Jenderal Pajak.

Diisi dengan kepala u nit pelaksana Pemeriksaan yang melakukanpemeriksaan.

Diisi dengan nama Waj ib Pajak yang diperiksa .

Sa linan sesu ai dengan aslinyaKEPALA B Go UM

"'"~b~ ~!\G~~ R!:~~~

KEP .?'A~BA:6"iANifu. · EMENTERIANI tfr£.-·' / ',~J- ~'I ~ o-usr- \ ~,

GI I:tb/.. JIRO U,,\UM I:NIP 95 O"l20T9B4061 01

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

AGUS D.W. MARTOWARDOJO

LAMPIRAN IIPERATURAN MENTER] KEUANGAN REPUBLIK INDONESIANOMORTENTANGTATA CARA PEME,RIKSAAN


A. FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN PEMERIKSAAN LAPANGAN:


......................................................................... (1)

NomorHal

..................... (2)Pemberitahuan Pemeriksaan Lapangan

.. , , (3)

Yth ;................................... (4)

Sehubungan dengan Surat Perintah Pemeriksaan nomor tanggaI........... (5) bersama ini diberitahukan bahwa:

No. Nama/NIP Pangkat/ Gal. Jabatan

(6) (7) (8) (9)

NPWP

Diperintahkan untuk meIakukan Pemeriksaan Lapangan di bidang perpajakandengan jangka waktu perigujian paling lama 6 (enam) bulan terhadapperusahaarr/pekerjaan Saudara di bawah ini:

Nama . (10)

rn DJ::JDJ::J D[II]DJ::J (11)

Alamat (12)

Masa & Tahun Pajak [II]] [II]] (13)

Tujuan Pemeriksaan (14)

Untuk kelancaran jalannya .Pemeriksaan, diminta agar Saudaramemperlihatkan dan/atau meminjamkan buku atau catatan dan dokumen,memberikan bantuan sepenuhnya, serta memberikan keterangan yang diperlukan.

Menolak untuk dilakukan pemeriksaan atau tidak membantu kelancaranjalannya pemeriksaan, dapat dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yangdiatur dalam Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan UmurridanTata Cara Perpajakan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir denganUndang-Undang Nomor 16 Tahun 2009.

Q.


- 2 -

Demikian untuk menjadi perhatian Saudara dan atas kerjasamanyadiucapkan terima kasih.

Diterima olehJabatanTanggal .Tandatangan/ cap

: (17)

: (18): (19)

: (20)

. (IS)

NIP (16)

o.


- 3 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PEMBERITAHUAN PEMERIKSAAN LAPANGAN

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

Nomor (14)

Nomor (15)

Nomor (16)

Nomor (17)

Nomor (18)

Nomor (19)

Nomor (20)

Diisi. dengan kepala surat.

Diisi dengan nomor Surat Pemberitahuan Pemeriksaan Lapangan,

Diisi dengan tempat dan tanggal dikeluarkannya SuratPemberitahuan Pemeriksaan Lapangan.

Diisi dengan nama dan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.




Diisi dengan Pangkat dan Golongan Pemeriksa Pajak.

Diisi dengan jabatan dalam tim Pemeriksa Pajak, yaitu"supervisor", "ketua tim", atau "anggota tim".



Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang akan diperiksa.

Diisi dengan Masa Pajak dan Tahun.Pajak yang akan diperiksa.Contoh:1. Pemeriksaan dilakukan untuk Masa Pajak Januari s.d. Mei

'I'ahun 2011, maka diisi:

@JIll [I]~2. Pemeriksaan dilakukan untuk Tahun Pajak 2011 dan tahun

bukunya sarna dengan tahun kalender, maka diisi:

[TII]J]IJ IT:JTIIDJ3. Pemeriksaan dilakukan untuk Tahun Pajak 2011, namun tahun

bukunya mulai tanggal 1 April 2011 sampai dengan 31Maret 2012, maka diisi .

@EJIEJ~Diisi dengan tujuan Pemeriksaan, yaitu:a. menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban perpajakan; ataub. tujuan lain dalam rnomor melaksanakan ketentuan peraturan

perundang-undangan perpajakan

Diisi dengan nama jabatan dari pejabat yang menandatanganiSurat.


Diisi dengan nama penerima Surat Pemberitahuan PemeriksaanLapangan.

Diisi dengan jabatan penerima Surat Pemberitahuan PemeriksaanLapangan. .

Diisi dengan tanggal terima Surat Pemberitahuan PemeriksaanLapangan.

. Diisi dengan tanda tangan penerima dan cap perusahaan penerimaSurat Pemberitahuan Pemeriksaan Lapangan.

0,


-4-

B. FORMAT SURAT PANGGILAN DALAM RANGKA PEMERIKSAAN KANTOR:


......................................................................... (I)

NomorLampiranHal

......................(2)

....................... (4)Panggilan Dalam Rangka Pemeriksaan

............................ (3)

yth ................................ (5)

Sehubungan dengan SP2 nomor tanggal (6) bersama inidiberitahukan bahwa:

No. Nama/NIP Pangkat./Gol. Jabatan

(7) (8) (9) (10)

Diperintahkan untuk melakukan Pemeriksaan Kantor di bidang perpajakanterhadap perusahaan/pekerjaan Saudara di bawah ini:

Nama

NPWP

Alamat

Masa & Tahun Pajak

Tujuan Pemeriksaan

CD ITIJ ITIJ 0 ITJJ[II]..................................................................

DITIJ DITIJ

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

Untuk kelancaran jalannya Pemeriksaan, diharapkan kedatangan Saudara kekantor kami dengan membawa buku, catatan, dan dokumen pendukungsebagaimana terlampir, memberikan bantuan sepenuhnya, serta memberikanketerangan yang diperlukan pada:

Hari/TanggalTempatWaktu

(16)(17)(18)

Menolak untuk dilakukan Pemeriksaan atau tidak membantu kelancaranjalannya Pemeriksaan, dapat dikenai sanksi sesuai dengan ketentuan yang diaturdalam Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan TataCara Perpajakan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UndangUndang Nomor 16 Tahun 2009.

o.


- 5 -

Demikian untuk menjadi perhatian Saudara dan atas kerja samanyadiucapkan terima kasih.

. (19)

NIP (20)

Q.

,;

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nornor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

Nomor (14)

Nomor (15)

Nomor (16)

Nomor (17)


- 6 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PANGGILAN DALAM RANGKAPEMERIKSAAN KANTOR


Diisi dengan nomor Surat Panggilan Dalam Rangka PemeriksaanKantor.

Diisi dengan tempat dan tanggal dikeluarkannya Surat PanggilanDalam Rangka Pemeriksaan Kantor.

Diisi dengan jumlah dokumen yang dilampirkan.






Diisi dengan jabatan dalam tim Pemeriksa Pajak yaitu"supervisor", "ketua tim", atau "anggota tim".



Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang akan diperiksa.


Coritoh:

1. Pemeriksaan dilakukan untuk Masa Pajak Januari s.d MeiTahun 2011, maka diisi:

~~2. Pemeriksaan dilakukan untuk Tahun Pajak 2011 dan tahun


~~3. Pemeriksaan dilakukan untuk Tahun Pajak 2011, namun

tahun bukunya mulai tanggal 1 April 2011 sampai dengan 31Maret 2012, maka diisi

~~. . Diisi dengan tujuan Pemeriksaan, yaitu:

a. menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban perpajakan; atau

b. tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturanperundang-undangan perpajakan

Diisi dengan hari dan tanggal Wajib Pajak diminta hadir.

.. Diisi dengan tempat pertemuan.

Nomor (18)

Nomor (19)

Nomor (20)


- 7 -

Diisi dengan waktu pertemuan.




- 8-

C. FORMAT BERITA ACARA HASIL PERTEMUAN DENGAN WAJIB PAJAK:


......................................................................... (1)

BERITA ACARA HASIL PERTEMUAN DENGAN WAJIB PAJAK

Pada hari ini tanggal bulan tahun (2) .berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan nomor tanggal..................... (3), kami yang tersebut di bawah ini:

No. Nama/NIP Pangkat./Gol. Jabatan

(4) (5) (6) (7)

telah melakukan pertemuan dengan:

Nama

Pekerjaan

Alamat

dalam hal ini bertindak selaku:

(8)

(9)

(10)

o Wajib Pajak

dari Wajib Pajak:

o Wakil 0 Kuasa (11)

Nama

NPWP

Alamat

untuk:

..............................................................

DO DOD DOD 0 ITIJ ITIJ..............................................................

(12)

(13)

(14)

1. menjelaskan alasan dan tujuan dilakukan pemeriksaan;2. menjelaskan hak dan kewajiban Wajib Pajak selama dan setelah pelaksaaan

pemeriksaan;3. hak Wajib Pajak mengajukan permohonan untuk dilakukan pembahasan

dengan Tim Quality Assurance Pemeriksaan dalam hal terdapat hasilpemeriksaan yang belum disepakati antara tim Pemeriksa Pajak denganWajib Pajak dalam Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan;

4. menjelaskan buku, catatan, dan Zatau dokumen yang akan dipinjam dariWajib Pajak; dan

5.' menyampaikan dan menjelaskan Kuesioner Pemeriksaan.

CA.


- 9 -

Demikian berita acara hasil pertemuan dengan Wajib Pajak ini dibuatdengan sebenarnya dan ditandatangani oleh:

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa/Pihak Yang Mewakili *)

...................................... (15)

Tim Pemeriksa Pajak:Supervisor,

NIP (16)

Ketua Tim,

NIP (17)

Anggota,

NIP (18)

0,

MENTERlI(EUANGANREPUGLlI( INDONESIA

- 10 -

PETUNJUK PENGIS IAN BERITA ACARA HASIL PERTE MUANDENGAN WAJIB PAJAK

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nom or (8)

Nomor (9)

Nom or (10)

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

Nomor (14)

Nomor (15)

Kete rangan *)

Nom or (16)

Nomor (17)

Nomor (18)


Diisi dengan h ari, tanggal, bulan, dan tahun di tandatanganinyaberita acara h asil pertemuan dengan Wajib Pajak.



Diis i dengan nama dan NIP Pemeriksa Pajak.

Diisi dengan pa ngkat dan golongan Pemeriksa Pajak.

Diisi dengan jabatan dalam tim Pemerik sa Pajak yaitu"su pervisor", "ketua tim", a tau "anggota tim" .

Diisi dengan nama Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, kuasa WajibPajak, a tau pihak yang mewakili dari Wajib Pajak.

Diisi dengan pekerjaan Wajib Pajak, wa kil Wajib Pajak , kua saWajib Pajak, a tau pihak yang mewakili dari Wajib Pajak.

Diisi dengan a lama t Wajib Pajak, wakil Wajib Paj a k, ku asa WajibPajak, a tau pihak yang mewakili dari Wajib Pajak.

Diisi dengan tanda v pada kotak yang diperlukan.



Diis i dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.

Diisi dengan tanda tangan dan nama Wajib Pajak, wakil WajibPajak, kuasa Wajib Pajak, a tau pihak yang dapat mewakili WajibPajak.

Diisi dengan yang sesuai.

Diis i dengan tanda tangan, nama, dan NIP su pervisor timPemeriksa Pajak.

Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP ketua tim PemeriksaPajak,

Diisi dengan tanda tangan , nama , dan NIP a nggota timPemeriksa Pajak.

Salinan sesuai den an aslinya

KEPALA BIR?:!J~1): : ':' ,,::u .b / ' , '" ---"-c, ~

KEPALA a'AGIAN T.U. KEM' TERIANU ·r::, ---\:~ \II .zx ( Gif'() JU,lJi,i t. ,

GIARTO~ * '--_.- J *)

NIP 1959 2~~~:>-V.:~~~


ttd.


LAMPlRi\N IIIPERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIANOMORTENTANGTATA CARA PEMERIKSAAN

"MENTERIKEUANGANREPUBLIK INDONESIA

A. FORMAT SURAT PERMINTAAN PEMINJAMAN BUKU, CATATAN, DANDOKUMEN:

NomorSifatLampiranHal


.... ..... .... .. ....... ............ ......... ...... .... .... .... ..... .... ... (1)

..................... (2) , (3)Segera..................... (4)Permintaan Peminjaman Buku, Catatan, dan Dokumen

Yth ..

....... ; (5)

Sehubungan dengan pelaksanaan Surat Perintah Pemeriksaan nomor............................. tanggal (6), dengan ini diminta kepada Saudarauntuk meminjamkan buku, catatan, dan dokumen yang menjadi dasar pembukuanatau pencatatan serta dokumen lain yang berhubungan dengan kegiatan usahaatau pekerjaan bebas Saudara sebagaimana daftar terlampir.

Buku atau catatan dan dokumen yang diperlukan dalam Pemeriksaantersebut "diharapkan sudah kami terima paling lama 7 (tujuh] hari kerja setelahsurat ini Saudara terima. Buku atau catatan dan dokumen tersebut di atas akandikernbalikan kepada Saudara setelah Pemeriksaan selesai dilaksanakan.

Demikian untuk menjadi perhatian Saudara dan atas kerjasamanyadiucapkan terima kasih.

Diterima olehJabatanTanggalTandatanganjcap

; (8): (9): (10): (11)

Supervisor,

........................................NIP (7).

0,

'MENTERIKEUANGANREPUBLIK INDONESIA

- 2 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMINTAAN PEMINJAMAN BUKU, CATATAN,DAN DOKUMEN

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6) . ,

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)


Diisi dengan nomor surat permintaan peminjaman buku, catatan,dan dokumen.

Diisi dengan tempat dan tanggal surat permintaan peminjamanbuku, catatan, dan dokumen diterbitkan.




Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP Supervisor serta capUnit Pelaksana Pemeriksaan.

Diisi dengan nama penerima surat permintaan peminjaman buku,catatan, dan dokumen.

Diisi dengan jabatan penerima surat permintaan peminjamanbuku, catatan, dan dokumen.

Diisi dengan tanggal terima surat permintaan peminjaman buku,catatan, dan dokumen.

Diisi dengan tanda tangan penerima dan cap perusahaan penerimasurat permintaan peminjaman buku, catatan, dan dokumen.


- 3 -

B. FORMAT DAFTAR BUKU, CATATAN, DAN DOKUMEN YANG WAJIBDIPINJAMKAN:

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK......................................................................... (1)

DAFTAR BUKU, CATATAN, DOKUMEN YANG WAJIB DIPINJAMKANDALAM RANGKA PEMERIKSAAN

Nama Wajib Pajak ....... ..' .......................................................... (2)

NPWP .................................................................. (3)

Alamat Wajib Pajak .................................................................. (4)

No. .Jenis /Nama Buku, Catatan dan Dokumen Keterangan

(5) (6) (7)

.................... :, (8)Supervisor .

NIP : ·(9)

'MENTERI KEUANGANREPUBLIK INDONESIA

- 4 -

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR BUKU, CATATAN, DAN DOKUMEN YANG WAJIBDIPINJAMKAN

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)






Diisi dengan jenisynama buku, catatan, darr/ atau dokumenlainnya yang wajib dipinjamkan serta tahun pajaknya,

Diisi dengan kondisi dokumen yang dipinjam.

Diisi dengan tempat dan tanggal daftar buku, catatan, dandokumen yang wajib dipinjamkan diterbitkan. '

Diisi dengan tanda tangan, nama dan NIP Supervisor serta capUnit Pelaksana Pemeriksaan.

0·


- 5 -

C. FORMAT BUKTI PEMINJAMAN DAN PENGEMBALIAN BUKU, CATATAN, DANDOKUMEN:


......................................................................... (1)

BUKTI PEMINJAMAN DAN PENGEMBALIANBUKU, CATATAN, DAN DOKUMEN

Nama Wajib Pajak

NPWP

Alamat Wajib Pajak

Nomor dan TanggalSP2

:rn ITIJ ITIJ D ITIJ ITIJ(2)

(3)

(4)

(5)

.Jenia/ Nama Dipinjamkan DikembalikanNo. Keterangan lengkap/ tidak lengkap/tidakBuku, Catatan, dan Dokumen lengkap lengkap

(6) (7) (8) (9) (10)

IDiterima oleh: IDiserahkan oleh:

.T l: (11) Tanggal: ..angga :......... (13) .

......................................................( ..:,NIP 121

I Diterima oleh:

Tanggal: (15)

.................................................. (16)

(14)

IDikembalikan oleh:

Tanggal: ..(17)

Nip'::::::::::::::: ::::::: '(is)

0.


- 6 -

PETUNJUK PENGISIAN BUKTI PEMINJAMAN DAN PENGEM BALIANBUKU, CATATAN, DAN DOKUMEN

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

Nomor (14)

Nornor (15)

Nomor (16)

Nomor (17)

Nomor (18)



Drisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.


Diisi dengan nornor dan tanggal SP2.


Diisi dengan buku, eatatan, dan dokumen yang dipinjam, baikdalam bentuk manual niaupun data elektronik.

Diisi dengan jumlah dan satuanbuku, eatatan, dan dokumenyang dipinjam, misalnya 1 odner, 2 set, 3 compact disct, dan,sebagainya.

Diisi dengan "Lengkap" atau "Tidak Lengkap" atas keberadaaanbuku, eatatan, dan dokumen yang dipinjam pada saatpeminjaman.

Diisi dengan "Lengkap" atau "Tidak Lengkap" atas keberadaaanbuku, eatatan, dan dokumen yang' dipinjam pada saatpengembalian.

Diisi dengan tanggal peminjaman buku, eatatan, dan dokumen.

Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP Supervisor yangmenerima buku, eatatan, dan dokumen yang dipinjam.

Diisi dengan tanggal penyerahan buku, eatatan, dan dokumen.

Diisi dengan tanda tangan, nama, dan jabatan Wajib Pajak, wakilWajib Pajak, kuasa Wajib Pajak, atau pihak yang mewakili WajibPajak, yang menyerahkan buku, eatatan, dan dokumen yangdipinjam.

Diisi dengan tanggal terima pengembalian buku, eatatan, dandokumen.

Diisi dengan tanda tangan, nama, dan jabatan Wajib Pajak, WakilWajib Pajak, atau Kuasa Wajib Pajak yang menerima buku,eatatan, dan dokumen yang dipinjam, Dalam hal Wakil WajibPajak diisi juga dengan jabatannya.

Diisi dengan tanggal pengembalian buku, eatatan, dan dokumen.

Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP Supervisor yangmengembalikan buku, eatatan, dan dokumen yang dipinjam.

Catatan:Bukti Peminjaman dan Pengembalian Buku, Catatan, dan Dokumen, dibuat padasaat:1. Peminjaman buku, eatatan, dan dokumen dilakukan di tempat Wajib Pajak;


- 7 -

2. Wajib Pajak menyerahkan buku, eatatan, dan dokumen dalam rangkamemenuhi lampiran Surat Panggilan Dalam Rangka Pemeriksaan Kantor;

3. Wajib Pajak menyerahkan buku, eatatan, dan dokumen dalam rangkamemenuhi Surat Permintaan Peminjaman Buku, Catatan, dan Dokumen(Pemeriksaan Lapangan atau Pemeriksaan Kantor).


- 8 -

D. FORMAT SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN DAN/ATAU DATA YANGDIBERlKAN:

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

· ,· .

Nama

Pekerjaan/Jabatan

Alamat

· (1)

(2)

(3)


D Wajib Pajak; D Wakil

dari Wajib Pajak:

Nama

D Kuasa; (4)

(5)

NPWP

AlamatDO DOD DOD D DOD DOD

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . .. .

(6)

(7)

dengan irn menyatakan bahwa dalam rangka pelaksanaan Surat PerintahPemeriksaan:

Nomor

Tanggal

(8)

(9)

telah menyerahkan kepada tim Pemeriksa Pajak berupa fotokopi dan/atau datayang dikelola secara e1ektronik atas buku, catatan, dan dokumen yang dibuat daridan sesuai dengan aslinya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuhkesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun, serta kami bersedia untukbertanggung jawab atas sega1a akibat hukum yang timbu1 dari pernyataan ini.

f:'

...................... , (10)Yang membuat pernyataan,

meteraiRp6.000,oo

(11)

,'MENTERI KEUANGANREPUBLIK INDONESIA

- 9 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN DANjATAUDATA YANG DIBERlKAN

Nornor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)'

Nornor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nornor (7)

Nornor (8)

Nomor (9)

Nornor (10)

Nornor (11)

Diisi'dengan nama Wajib Pajak, wakiI Wajib Pajak, atau kuasaWajib Pajak yang menandatangani surat pernyataan.

Diisi dengan pekerjaanjjabatan Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak,atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani surat pernyataan.

Diisi dengan alamat Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasaWajib Pajak yang menandatangani surat pernyataan.

Diisi dengan tanda -V pada kotak yang diperlukan.




Diisi dengan nomor SP2,

Diisi dengan tanggal SP2.

Diisi dengan ternpat, tanggal, bulan, dan tahun surat pernyataandibuat.

Diisi dengan nama Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasaWajib Pajak yang menandatangani surat pernyataan.

,'MENTERIKEUANGANREPUBLIK INDONESIA

- 10 -

E. FORMAT SURAT PERINGATAN PERTAMA/KEDUA:


......................................................................... (1)


........... ; (2) , (3)Segera..................... (4)Peringatan Pertama/Peringatan Kedua*)

Yth .

............................... (5)

Sebagai pelaksanaan Pemeriksaan berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaannomor tanggal (6), Saudara telah diminta untukmeminjamkan buku atau catatan dan dokumen yang menjadi dasar pembukuanatau pencatatan, serta dokumen lain yang berhubungan dengan kegiatan usahaatau pekerjaan bebas Saudara dengan Surat Permintaan Peminjaman Buku,Catatan, dan Dokumen nomor tanggal (7), namunsampai dengan tanggal surat inidibuat, Saudara:

o sama sekali tidak meminjamkan

o meininjamkan sebagian (8)'

buku atau catatan dan dokumen yang kami perlukan.

Sehubungan dengan hal tersebut, Saudara diminta agar segera menyerahkanbuku atau catatan dan dokumen seperti dalam daftar terlampir paling lambat padatanggal (9).

Perlu kami ingatkan bahwa terhadap Saudara dapat dilakukan PemeriksaanBukti Permulaan atau pajak yang terutang dihitung secara jabatan apabila Saudaratidak memenuhi permintaan peminjaman buku, catatan, dan dokumen tersebut diatas.

Atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.


: (11)

: '" (12): (13)

: (14)

Supervisor,

NIP (10)


- 11 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERINGATAN PERTAMA/KEDUA*)

Nomor (I)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Keterangan *)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

Nomor (14)


Diisi dengan nomor surat peringatan pertama atau suratperingatan kedua.

Diisi dengan ternpat dan tanggal surat peringatan pertama atausurat peringatan kedua dibuat.


Diisi dengan pilihan yang sesuai.

Diisi dengan nama dan alamat Wajib Pajak yang diberikan suratperingatan pertama atau surat peringatan kedua.


Diisi dengan nomor dan tanggal surat permintaan peminjamanbuku, catatan, dan dokumen.

Diisi dengan rnenandai v pada kotak yang diperlukan.

Diisi dengan batas waktu yang harus diserahkannya buku,catatan, dan dokumen yang dipinjam.

Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP Supervisor serta capUnit Pelaksana Pemeriksaan. '

Diisi dengan nama penerima surat peringatan pertama atausurat peringatan kedua.

Diisi dengan jabatan penerima surat peringatan pertama atausurat peringatan kedua.

Diisi dengan tanggal terima surat peringatan pertama atau suratperingatan kedua.

Diisi dengan tanda tangan penerima dan cap perusahaanpenerima surat peringatan pertama atau surat peringatan kedua.

0,


- 12 -

F. FORMAT DAITAR BUKU, CATATAN, DAN DOKUMEN YANG BELUMDIPINJAMKAN:



DAITAR BUKU, CATATAN, DOKUMEN YANG BELUM DIPINJAMKANDALAM RANGKA PEMERIKSAAN

Nama Wajib Pajak .................................................................. (2)

NPWP .................................................................. (3)

Alamat .................................................................. (4)

No. .JenisjNama Buku, Catatan dan Dokumen Keterangan

(5) (6) (7)

..................... , (8),Supervisor '

NIP : (9)

0 ..


- 13 -

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR BUKU, CATATAN, DAN DOKUMEN YANG BELUMDIPINJAMKAN

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

NOlT,lOr (8)

Nomor (9)






Diisi dengan jenisjnama buku, catatan, dany atau dokumenlainnya yang belum dipinjamkan serta tahun pajaknya.

Diisi dengan keterangan yang diperlukan.

Diisi dengan tempat dan tanggal diterbitkan daftar buku,catatan, dan dokumen yang belum dipinjamkan.

Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP Supervisor serta capUnit Pelaksana Pemeriksaan.


- 14 -

G. FORMAT BERITA ACARA TIDAK DIPENUHINYA PEMINJAMAN BUKU,CATATAN, DAN DOKUMEN:


., : (1)

BERITA ACARA TIDAK DIPENUHINYA PEMINJAMANBUKU, CATATAN DAN DOKUMEN

Pada hari ini tanggal bulan tahun (2)berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Nomor: (3)tanggal (4), maka kami yang tersebut di bawah ini selaku timPemeriksa Pajak yang ditugaskan untuk melakukan Pemeriksaan terhadap WajibPajak:

Nama

NPWP

Alamat[OITTIITTI ITTIITTI

(5)

(6)

(7)

dengan im menyatakan bahwa seluruh/ sebagian*) buku, catatan, dan/ ataudokumen sebagaimana dimaksud dalam Surat Permintaan Peminjaman Buku,Catatan dan Dokumen Nomor: (8) tidak dipenuhi peminjamannyaoleh Wajib Pajak kepada tim Pemeriksa Pajak.

Demikian Berita Acara Tidak Dipenuhinya Peminjaman Buku, Catatan danDokumen ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudianditutup dan ditandatangani oleh tim Pemeriksa Pajak.


NIP (9)

Mengetahui:(12)

NIP (13)

Ketua Tim,

NIP (10)

Anggota,

..................................NIP (11)


- 15 -

PETUNJUK PEN GIS IAN BERITA ACARA TIDAK DIPENUHINYA PEMINJAMANBUKU, CATATAN, DAN DOKUMEN

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Keterangan *)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)


Diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun berita acara tidakdipenuhinya peminjaman buku, catatan dan dokumenditandatangani.






Diisi dengan pilih yang sesuai.

Diisi dengan nomor surat permintaan peminjaman buku, catatandan dokumen.

Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP Supervisor TimPemeriksa Pajak.

Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP Ketua Tim PemeriksaPajak.

Diisi dengan tanda tangan, nama" dan NIP Anggota TimPemeriksa Pajak.

Diisi dengan nama jabatan dari kepala Unit PelaksanaPemeriksaan.

Diisi dengan tanda tangan, nama, NIP, dan cap jabatan.

Q..


- 16 -

H. FORMAT BERITA ACARA PEMENUHAN SELURUH PEMINJAMAN BUKU,CATATAN, DAN DOKUMEN:



BERITA ACARA PEMENUHAN SELURUH PEMINJAMANBUKU, CATATAN DAN DOKUMEN

(5)

(6)

(7)

CD ITIJ ITIJ 0 ITIJ ITIJNPWP

Pada hari ini tanggal bulan tahun.................. (2) berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Nomor:................................... (3) tanggal (4), maka kami yang tersebut dibawah ini selaku tim Pemeriksa Pajak yang ditugaskan untuk me1akukanPemeriksaan terhadap Wajib Pajak:

Nama .

Alamat

dengan mi menyatakan bahwa seluruh buku atau catatan dan dokumensebagaimana dimaksud .dalam Surat Permintaan Peminjaman Buku, Catatan danDokumen Nomor: (8) telah dipenuhi peminjamannya olehWajib Pajak kepada tim Pemeriksa Pajak.

Demikian Berita Acara Pemenuhan Seluruh Peminjaman Buku, Catatan danDokumen ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudianditutup dan ditandatangani oleh tim Pemeriksa Pajak.


NIP (9)

Mengetahui: Ketua Tim,(12)

,...........................................

NIP (10)

NIP (13) Anggota,

NIP (11)

MENTERlI(EUANGANREPUDUI< INDONESIA

- 17 -

PETUNJUK PENGISIAN BERITA ACARAPEMENUHAN SELURUH PEMINJAMAN BUKU, CATATAN, DAN DOKUM EN

Nomor(l)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10 )

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

Diisi dengan kepaIa surat.

Diisi dengan hari, tanggal , bulan dan tahun berita acarapem en uhan seIu ruh pernmjaman buku , catatan dan dokumenditandatangani.

Diisi dengan nomor SP2 .


Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa .

Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa .

Diis i dengan aIamat Wajib Paj ak yang diperiksa .

Diisi dengan nomor surat permintaan peminjaman buku, catatandan dokumen.

Diisi dengan tanda tangan , nama, da n NIP supervisor timPemeriksa Pajak.

Diisi dengan tanda tangan , nama , dan NIP ketua tim PemeriksaPajak.

Diis i dengan tanda tangan, n ama , dan NIP a nggota tim PemeriksaPajak.

Diisi denga n jabatan dari kepala unit peIa ksana Pemeriksa anyang bersangkutan.

: Diisi dengan tanda tangan , nama , NIP, d an cap jabatan .


ttd .


, ," 'II~ I"; ,,/j LAMPIRAN IV~,.ff-'" i ''-l','''J'~ PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA·~r.\ l;~ NOMOR%~ ,,,a TENTANG '~< §?" TATA CARA PEMERIKSAAN

,L../I f -X,,,4'74,••.~.. t,';~;\\· ;;>,1'

'f~~~~. .


A, FORMAT TANDA SEGEL:

Atas kuasa Pasa1 30 Undang-Und ,]Umum dan Tata Cara Perpaj-terakhir dengan Undang-karena tidakUndang NomPerpajakan sUndang Nom

Barang siapa dengan sen

r 6 Tahun 1983 tentang ketentuanbeberapa kali te1ah diubah2009 di1akukan Penyege1an

at (3) Undangdan Tata Caralengan Undang-

buang, atau merusak segel

ini diancam dengan pidana penjara selama-Iamanya 2 (dua) tahun

8 (delapan) bulan.

Bentuk dan ukuran

Watria kertas


- 2 -

PETUNJUK PENGISIAN TANDA SEGEL

Memanjang ukuran 30 x 10 em.

Putih

Kata "DISEGEL"

Tulisan lain dan garis tepi

Logo Kementerian Keuangan

Jenis segel

Berwarna merah

Berwarna hitamy biru tua

Membayang dengan warna tipis ukuranbesarnya disesuaikan dengan ukuran kertas.

Stiker dengan perforasi, dengan maksudapabila kertas segel telah ditempel padatempat/ruangan yang disegel, pada waktudibuka segelnya akan rusak dan robek.


- 3 -

B. FORMAT BERITA ACARA PENYEGELAN:


........................................... .' ~ . . . . . . . .. (1)

BERITA ACARA PENYEGELAN

Pada hari ini tangga!. buIan tahun (2),kami:

No. Nama/NIP Pangkat/ Go!. Jabatan

(3) (4) (5) (6)

(9)

Tempat/Ruangan atau Barang

Perneriksa Pajak pada (7) berdasarkan SuratPerintah Pemeriksaan Nomor tanggal (8) dalam rangkaPemeriksaan di bidang perpajakan berdasarkan pasal 29 Undang-Undang Nomor 6Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan 'sebagaimanatelah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16Tahun 2009, telah melakukan Penyegelan tempat atau ruangan, barang bergerakatau tidak bergerak berupa :

~

~~============================================================~Yang dimiliki darr/ atau dikuasai oleh:

Nama .' (10)

NPWP : , (11)

Alamat : (12)

yang diduga atau patut diduga digunakan sebagai tempat atau alat untukmenyimpan buku-buku, catatan-catatan, atau dokumen-dokumen, termasuk hasilpengolahan data dari pembukuan yang dikelola secara elektronik atau secaraprogram aplikasi on-line yang berkaitan dengan kegiatan usaha atau pekerjaanbebas Wajib Pajak.

Demikian Berita Acara Penyegelan ini dibuat dengan sebenarnya sesuaidengan sumpah jabatan.

.. , (13)Pemeriksa,

NIP (14)

Saksi-saksi : (15)

No. Nama Tanda tangan Catatan.1.dst.

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

Nomor (14)

Nomor (15)


- 4 -

PETUNJUK PENGISIAN BERITA ACARA PENYEGELAN


Diisi dengan hari, tanggal, bulan, dan tahun berita acaraPenyegelan ditandatangani.



Diisi dengan pangkatjgolongan Pemeriksa Pajak.

Diisi dengan jabatan dalam tim Pemeriksa Pajak.

Diisi dengan nama unit pelaksana Pemeriksaan.

Diisi dengan nomor dan tanggal SP2 dan surat yang berisiperubahan tim Pemeriksa Pajak dalam hal terdapat perubahantim Pemeriksa Pajak.

Diisi dengan nama dan jenis tempatjruangan atau barang yangdisegel.




Diisi dengan tempat dan tanggal dibuatnya berita acaraPenyegelan.Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP Pemeriksa Pajak.

Diisi dengan nama dan tanda tangan para saksi yangmenyaksikan Penyegelan atau catatan penolakan dan alasannya.


- 5 -

C. FORMAT BERITA ACARA TANDA SEGEL RUSAK/HILANG:

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK .

. : (1)

BERITA ACARA TANDA SEGEL RUSAK/HILANG*)

Pada hari ini. tanggal. bulan tahun (2),kami:

No. Nama/NIP Pangkat/ Gol. Jabatan

(3) (4) (5) (6)

(9)

Tempat / Ruangan atau Barang

Pemeriksa Pajak pada (7) berdasarkan SuratPerintah Pemeriksaan nomor tanggal.. (8) dalam rangkaPemeriksaan di bidang perpajakan berdasarkan pasal 29 Undang-Undang Nomor 6Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimanatelah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun2009, menyatakan bahwa segel telah rusak/hilang*) pada tempat atau ruangan,barang bergerak atau tidak bergerak berupa :

~o.

1. -----;::-;- _dst. -'=-l _

Yang dimiliki dan/ atau dikuasai oleh:

Nama (10)

NPWP : (11)

Alamat : :.. ; (12)

yang diduga atau patut diduga digunakan sebagai tempat atau alat untukmenyimpan buku-buku, catatan-catatan, atau dokumen-dokumen, termasuk hasilpengolahan data dari pembukuan yang dikelola secara elektronik atau secaraprogram aplikasi on-line yang berkaitan dengan kegiatan usaha atau pekerjaanbebas Wajib Pajak.

Demikian Berita Acara Segel Rusak ini dibuat dengan sebenarnya sesuaidengan sumpah jabatan.

.. , (13)Pemeriksa,

......................................... (14)NIP .

Saksi-saksi : (15)No. Nama Tandatangan Catatan1.

dst.


- 6 -

PETUNJUK PENGISIAN BERITA ACARA SEGEL RUSAK/HILANG

Nomor (1)

Nornor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (stNomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Keterangan *)

Nomor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

Nomor (14)

Nomor (15)


Diisi dengan hari, tanggal, bulan, dan tahun berita acara segelrusak/ hilang ditandatangani.



Diisi dengan pangkat/golongan Pemeriksa Pajak.

Diisi dengan jabatan Pemeriksa Pajak.


Diisi dengan nornor dan tanggal SP2 dan surat tugas yang berisiperubahan susunan tim Pemeriksa Pajak dalam hal terdapatperubahan tim Pemeriksa Pajak.


Diisi dengan nama dan jenis tempat/ruangan atau barang yangakan dibuka segel.




Diisi dengan tempat dan tanggal dibuatnya berita acara segelrusak/Iiilang.

Diisi dengari tanda tangan, nama, dan NIP Pemeriksa Pajak.


o


- 7 -

D. FORMAT BERITA ACARA PEMBUKAAN SEGEL:

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JEND'ERAL PAJAK

......................................................................... (I)

BERITA ACARA PEMBUKAAN SEGEL

PElelEl llElri illi tElll~~Ell lJlIlElll tEllllI11 (:2), 1cEllIli :

No. NEllIlEl/NIP Pangkat/ Gal. J abatan

(3) (4) (5) (6)

ELtEllI ti a ergerEl erupa :

No. Tempat / Ruangan atau Barang

1.elst. (9)

Pemeriksa Pajak pada (7) berdasarkan SuratPerintah . Pemeriksaan nornor tElll~~El1.................... (8) dalarn rangkaPerneriksaan eli bidang perpajakan berdasarkan pasal :29 Undang-Undang Nornor 6Tahun 1983 tentang Ketentuan UlIllI1I1 elElll Tata Cara Perpajakan sebagaimanatelah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16TEllllI11 :2009, telah membuka segel pada tempat atau ruangan, barang bergerak

id k b k b

Yang dirniliki dan/ atau dikuasai oleh:

Nama (10)

NPWP : (11)

Alamat : , : (1:2)

yang diduga atau patut diduga digunakan sebagai tempat atau alat untukmenyimpEln buku-buku, CEltatan-catatan, atau elokurneri-d01c1I1I1ell, termasuk hasilpengolahan da.ta dari pembukuan yang dikelola secara elektronik atau secaraprogram aplikasi on-line yang berkaitan dengan kegiatan usaha atau pekerjaanbebas Wajib Pajak.

Demikian berita acara pembukaan segel ini dibuat dengan sebenarnya sesuaidengan sumpah jabatan,

. , (13)Pemeriksa,

NIP (14)

NEllIlEl

Saksi-saksi : (15)

~I- ITElnqEl tEln~Eln /----------10,

Nom or (l )

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nom or (8)

Nomor (9)

Nomor (lO)

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

Nomor (14)

Nomor (15)

MENTEnJ I(EUANGANREPUOUI<INDONESIA

- 8 -

PETUNJ UK PENGISIAN BERITA ACARA PEMBUKAAN SEGEL

Diisi denga n kepala surat.

Diisi dengan hari, tanggal, bulan, dan tahun berita acarapembukaan segel ditanda tangani.

Diisi dengan nomor u rut.


Diisi dengan pangkatjgolongan Pemeriksa Pajak.

Diis i dengan ja batan dalam tim Pemeriksa Pajak.


Diisi dengan nomor dan tanggal SP2 dan surat yang berisipe rubahan susu nan tim Pemeriksa Pajak dalam hal terdapatpe rubahan tim Pemeriksa Pajak.

Diisi dengan nama dan jenis tempat jruangan atau barang yangakan dibuka segel.


Diisi dengan Nomor Pokok Waj ib Pajak yang diperiksa .

Diisi dengan a lamat Waj ib Pajak yang diperiksa .

Diisi dengan tem pat dan tanggal dibua tnya berita acarapembukaan segel.Diis i dengan tanda tangan, nama, dan NIP Pemeriksa Pajak



ttd .


LAMPIRANVPERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIANOMQR 'TENTANGTATA CARA PEMERIKSAAN


A. FORMAT SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PEMERIKSAAN:

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PEMERIKSAAN

Pekerjaarr/Jabatan

Alamat

........................................................... (1)

(2)

(3)


D Wajib Pajak;

dari Wajib Pajak:

DWakil; DKuasa: (4)

Nama

NPWP

AlamatDO DOD DOD D DOD DOD

(5)

(6)

(7)

Sehubungan dengan Pemeriksaan oleh tim Pemeriksa Pajak dari DirektoratJenderal Pajak:

No. Nama/NIP Pangkat/ Golongan Jabatan

(8) (9) (10) (11)

berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan nomor (12) tanggal.............. (13) dengan ini menyatakan menolak Pemeriksaan dengan alasan................................................. (14)

Demikian surat pernyataan penolakan Pemeriksaan ini dibuat danditandatangani dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun, sertakami bersedia untuk bertanggung jawab atas segala akibat hukum yang timbul daripernyataan ini.

............ , (15)Yang membuat pernyataan,

rr======ii

MateraiRp6.000

.................................. (16)

0.


- 2 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PEMERIKSAAN

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nornor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

Nomor (14)

Nomor (15)

Nomor (16)

Diisi dengan nama Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasaWajib Pajak yang .menandatarigap.i surat pernyataan penolakan

. Pemeriksaan.

Diisi dengan pekerjaanjjabatan Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak,atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani surat pernyataanpenolakan Pemeriksaan.

Diisi dengan alamat Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasaWajib Pajak yang menandatangani surat pernyataan penolakanPemeriksaan.

Diisi dengan tanda v pada kotak yang sesuai.


Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak Wajib Pajak yang diperiksa.



Diisi dengan nama dan NIP tim Pemeriksa Pajak.

Diisi dengan pangkatj golongan tim Pemeriksa Pajak.




Diisi dengan alasan penolakan Pemeriksaan.

Disii dengan tempat dan tanggal surat pernyataan penolakanPemeriksaan dibuat.

Diisi dengan tanda tangan dan nama Wajib Pajak, wakil WajibPajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani suratpernyataan penolakan Pemeriksaan.

Q,


- 3 -

B. FORMAT BERITA ACARA PENOLAKAN PEMERIKSAAN:


................. : :. .... .... ..... ..... ..... .. ... (1)

BERITA ACARA PENOLAKAN PEMERIKSAAN

Pada hari ini (2) tanggal (3) bulan (4) tahun (5)berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Nomor (6) tanggal ,.. (7)

maka kami yang tersebut di bawah ini selaku tim Pemeriksa Pajak yang ditugaskanuntuk melakukan Pemeriksaan terhadap Wajib Pajak:

Nama

NPWP

Alamat

IT] ITO ITO D ITOITO(8)

(9)

(10)

yang sehubungan dengan Pemeriksaan tersebut, Wajib Pajak yang dalam hal inidiwakili:

Nama

Pekerjaari/ Jabatan

Alamat

(11)

(12)

(13)

telah menolak membuat dan menandatangani surat pernyataan penolakanPemeriksaan.

Demikian berita acara penolakan Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnyaatas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani oleh timPemeriksa Pajak.

Tim Pemeriksa Pajak:

Supervisor,

NiP (14)·

Mengetahui:...................................... (17)

NIP (18)

Ketua Tim,

NIP (15)Anggota,

NIP (16)


- 4 -

PETUNJUK PENGISIAN BERITA ACARA PENOLAKAN PEMERIKSAAN

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4L

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

Nomor (14)

Nomor (15)

Nomor (16)

Nomor (17)

Nomor (18)


Diisi dengan hari ditandatanganinya berita acara penolakanPemeriksaan.

Diisi dengan tanggal ditandatanganinya berita acara penolakanPemeriksaan.

Diisi dengan bulan ditandatanganinya berita acara penolakanPemeriksaan.

Diisi dengan tahun ditandatanganinya berita acara penolakanPemeriksaan.




Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak Wajib Pajak yangdiperiksa.


Diisi dengan nama Wajib Pajak atau wakil Wajib Pajak ataukuasa Wajib Pajak.

Diisi dengan pekerjaan /jabatan Wajib Pajak atau wakil WajibPajak atau kuasa Wajib Pajak.

Diisi dengan alamat Wajib Pajak atau wakil Wajib Pajak ataukuasa Wajlb Pajak.

Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP supervisor timPemeriksa Pajak.

Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP ketua tim PemeriksaPajak.

Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP anggota tim PemeriksaPajak.

Diisi dengan nama jabatan dari kepala unit pelaksanaPemeriksaan.

Diisi dengan tanda tangan, nama, NIP, dan cap jabatan kepalaunit pelaksana Pemeriksaan.

0..


- 5 -

C. FORMAT SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN MEMBANTU KELANCARANPEMERIKSAAN:

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN

MEMBANTU KELANCARAN PEMERIKSAAN


Nama

Pekerjaarr/ Jabatan

Alamat

....................................................................... (1)

....................................................................... (2)

....................................................................... (3)

dalam hal ini bertindak selaku (4) dari Wajib Pajak:

Nama

NPWP

Alamat

IT] ITJJ ITJJ D ITJJ ITJJ(5)

(6)

(7)

Sehubungan dengan Pemeriksaan oleh tim Pemeriksa Pajak dari DirektoratJ enderal Pajak:

No. Nama/NIP Pangkat/ Golongan Jabatan

(8) (9) (10) (11)

berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan nomor (12) tanggal.............. (13) dengan ini menyatakan menolak membantu kelancaran Pemeriksaandengan alasan (14)

Demikian surat pernyataan penolakan membantu kelancaran Pemeriksaanini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan darisiapapun, serta kami bersedia untuk bertanggung jawab atas segala akibat hukumyang timbul dari pernyataan ini.

.. , (15)Yang membuat pernyataan,

MateraiRp6.000

(16)

0.


- 6 -

PETUNJUK PENGISIANSURAT PERNYATAAN PENOLAKAN MEMBANTU KELANCARAN PEMERIKSAAN

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

Nomor (14)

Nomor (15)

Nomor (16)

Diisi dengan nama pegawaijkeluarga dari Wajib Pajak atau pihakyang mewakili 'Wajib Pajak' yang menandatangani suratpernyataan penolakan membantu kelancaran Pemeriksaan.

Diisi dengan pekerjaanjjabatan pegawai dari Wajib Pajak ataupihak yang mewakili Wajib Pajak yang menandatangani suratpernyataan penolakan mernbantu kelancaran Pemeriksaan.

Diisi dengan alamat pegawaijkeluarga dari Wajib Pajak ataupihak yang mewakili Wajib Pajak yang menandatangani suratpernyataan penolakan membantu kelancaran Pemeriksaan.

Diisi dengan kedudukan pegawaijkeluarga dari Wajib Pajak ataupihak yang mewakili Wajib Pajak yang menandatangani suratpernyataan penolakan membantu kelancaran Pemeriksaan.






Diisi dengan pangkatjgolongan tim Pemeriksa Pajak.




Diisi dengan alasan penolakan membantu kelancaranPemeriksaan.

Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun surat pernyataandibuat.

Diisi dengan tanda tangan dan nama pegawaijkeluarga dariWajib Pajak atau pihak yang mewakili Wajib Pajak yangmenandatangani surat pernyataan.

0,

MENTERI KEUANGANREPUBUK INDONESIA

- 7 -

D. BERITA ACARA PENOLAKAN MEMBANTU KELANCARAN PEMERIKSAAN:


............... : : : (I)

BERITA ACARA PENOLAKAN MEMBANTU KELANCARAN PEMERIKSAAN

Pada hari ini (2) tanggal (3) bulan (4)tahun (5) berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Nomor................................... (6) tanggal .......... (7) maka kami yang tersebut di bawahini selaku tim Pemeriksa Pajak yang ditugaskan untuk melakukan Pemeriksaan .terhadap Wajib Pajak:

Nama

NPWP

Alamat

rn [II] [II] D [II] [II](8)

(9)

(10)

yang sehubungan dengan Pemeriksaan tersebui,Pajak yangdalam hal ini diwakili:

Nama

Jabatan/Hubungan Kekerabatan :

Alamat

pegawaiy anggota keluarga Wajib

(11)(12)

(13)

telah menolak membuat dan' menandatangani surat pernyataan penolakanmembantu kelancaran Pemeriksaan.

Demikian berita acara penolakan membantu kelancaran Pemeriksaan inidibuat dengan sebenarnya atas kekuatan -sumpah jabatan, kemudian ditutup danditandatangani oleh tim Pemeriksa Pajak.


NIP (14)

Mengetahui:.................................... (17)

NIP (18)

Ketua Tim,

NIP (15)Anggota,

NIP (16)

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nornor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

Nomor (14)

Nomor (15)

Nomor (16)

Nomor (17)

Nomor (18)


- 8 -

PETUNJUK PENGlSIAN BERITA ACARA PENOLAKANMEMBANTU KELANCARAN PEMERIKSAAN

Diisi dengan kepaIa surat.

Diisi dengan hari ditandatanganinya berita acara penolakanmembaritu kelancaran Pemeriksaan.

Diisi dengan tanggal ditandatanganinya berita acara penoiakanmembantu kelancaran Pemeriksaan.

Diisi dengan bulan ditandatanganinya berita acara penolakanmembantu kelancaran Pemeriksaan.

Diisi dengan tahun ditandatanganinya berita acara penolakanmembantu kelancaran Pemeriksaan.






Diisi dengan nama pegawaij anggota keluarga yang menolakmembantu kelancaran Pemeriksaan.

Diisi dengan jabatan pegawaij anggota keluarga yang menolakmembantu kelancaran Pemeriksaan.

Diisi dengan 'alamat pegawaijanggota keluarga yang menolakmembantu keIancaran Pemeriksaan.





Diisi .dengan tanda tangan, nama, NIP, dan cap jabatan darikepala unit pelaksana Pemeriksaan.

0.


- 9 -

E. FORMAT BERITA ACARA TIDAK MEMENUHI PANGGILAN DALAM RANGKAPEMERIKSAAN KANTOR:


......................................................................... (1)

Mengetahui:............................. (22)

BERITA ACARA TIDAK MEMENUHI PANGGILANDALAM RANGKA PEMERIKSAAN KANTOR

Pada hari ini (2) tanggal (3) bulan (4) tahun .. , (5),tempat (6), berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan nomor (7)tanggal (8), kami: .

No. NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN

(9) (10) (11) (12)

yang ditugaskan melakukan Pemeriksaan Kantor terhadap Wajib Pajak:

Nama (13)

NPWP : rn o::J] o::J] D o::J] o::J] (14)

. Alamat . (15)

Masa dan Tahun Pajak : c::ornc::orn (16)

telah mengirimkan Surat Panggilan Dalam Rangka Pemeriksaan Kantor kepadaWajib Pajak nomor (17) tanggal... (18), namun Wajib Pajak tidak hadiruntuk memenuhi panggilan dalam jangka waktu yang telah ditentukan.

Demikian berita acara tidak memenuhi panggilan dalam rangka Pemeriksaanini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutupdan ditandatangani oleh Tim Pemeriksa Pajak. .


NIP (19)

................................ (23)NIP

Ketua Tim,

NIP (20)

Anggota,

NIP (21)

0-


- 10 -

PETUNJUK PENGISIAN BERITA ACARA TIDAK MEMENUHI PANGGILANDALAM RANGKA PEMERIKSMN KANTOR

Nomor (1)

Nomof (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

Nomor (14)

Nomor (15)

Nomor (16)


Diisi dengan hari ditandatanganinya berita acara tidakmemenuhi panggilan dalam rangka Pemeriksaan Kantor.

Diisi dengan tanggal ditandatanganinya berita acara tidakmemenuhi panggilan dalam rangka Pemeriksaan Kantor.

Diisi dengan bulan ditandatanganinya berita acara tidakmemenuhi panggilan dalam rangka Pemeriksaan Kantor.

Diisi dengan tahun ditandatanganinya berita acara tidakmemenuhi panggilan dalam rangka Pemeriksaan Kantor.

Diisi dengan tempat ditandatanganinya berita acara tidakmemenuhi panggilan dalam rangka Pemeriksaan Kantor.





Diisi dengan pangkat dan golongan tim Pemeriksa Pajak.

Diisi dengan jabatan dalam tim Pemeriksa Pajak.


Diisi dengan. Nomor Pokok Wajib Pajak Wajib Pajak yangdiperiksa.



Contoh:

1. Pemeriksaan dilakukan untuk Masa Pajak Januari s.d. MeiTahun 2011, maka diisi:


bukunya sama dengan tahun kalender, maka diisi:

~~3. Pemeriksaan dilakukan untuk Tahun Pajak 2011, namun tahun

bukunya mulai tanggal 1 April 2011 sampai dengan 31 Maret2012, maka diisi:

~~

0.

MENTERI J<EUANGANREPUGUICINDONESIA

- 11 -

Nomor (17)

Nomor (18)

Nomor (19)

Nomor (20)

Nomor (21)

Nomor (22)

Nomor (23)

Diisi dengan nomor Su rat Panggilan Dalam Rangka PemeriksaanKantor.

Diisi dengan tanggal Surat Panggilan Da lam Rangka PemeriksaanKantor.

Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP supervisor timPerneriksa Pajak.

Diisi dengan tanda tangan, nama, da n NIP ketua tim PemeriksaPajak.


Diisi dengan nama ja ba tan dari kepala unit pelaksanaPemeriksaan.

Diisi dengan tanda tangan, nama, NIP, dan cap jabatan darikepala unit pelaksana Pemeriksaan.

Salinan sesuai dengan a slinyaKEPALA BIR UMUM

~ ..~• < ... \t·'iG'~,' ~ Ift<~ ,

KEP '(BAG1AN·T;U~. EMENTERIAN,. '''/ -, t, \'~c- \~<) \

,< -----'\~. \..... { ,... (; 1 r ; ' ~ ....:.GIA"to IR" .J " JII. I P

\ '* .J *NIP \9 ::>~20t9840 1 , 1

~ ,S; ~"":...... If.~ c ,",:li:..'", ' [ARIA'!.I"-"'v


ttd .


LAMPIRAN VIPERATURAN MENTER! KEUANGANREPUBLIK INDONESIA

c, NOMORTENTANGTATA CARA PEMER!KSAAN

'MENTERIKEUANGANREPUBUK INDONESIA

A. FORMAT SURAT PANGGI-LAN UNTUK MEMBERlKAN KETERANGAN:



.. c (1)

.......................... (2) : , (3)

Segera

Panggilan Pertama/Panggilan Kedua*)Untuk Memberikan Keterangan

Yth ..

...................................... (4)

Sebagai pelaksanaan dari Peraturan Menteri Keuangan Nomor/PMK03/ tentang Tata Cara Pemeriksaan dan sehubungan dengan

buku, catatan, dan dokumen yang telah dipinjamkan kepada tim Pemeriksa Pajakberdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan nomor (5) tanggal....... ,....... (6), dengan ini diminta kedatangan Saudara pada:

Hari/Tanggal

Pukul

Tempat

.............................. ; (~

................................................................... (8)

................................................................... (9)

untuk memberikan keteranganypenjelasan kepada tim Pemeriksa Pajak.

Demikian untuk dimaklumi.

(10)

NIP (11)

Diterima oleh

Jabatan

Tanggal

Tandatangan/cap

: : (12)

: (13)

: " (14)

: (15)o.


- 2 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PANGGILAN UNTUK MEMBERlKANKETERANGAN

Nomor (1)

NomOI (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

Nomor (14)

Nomor (15)

Keterangan *)


Diisi dengan nomor surat.

Diisi dengan tempat dan tanggal ditandatanganinya surat.

Diisi dengan nama dan alamat Wajib Pajak yang akan dirnintaiketerangan.



Diisi dengan hari/tanggal Wajib Pajak diminta datang untukmemberikan keterangan.

Diisi dengan pukul Wajib Pajak diminta datang untukmemberikan keterangan.

Diisi dengan tempat pertemuan dimana Wajib Pajak dimintadatang untuk memberikan keterangan.

Diisi dengan namajabatan kepala unit pelaksana Pemeriksaan.

Diisi dengan tanda tangan, nama, NIP dan cap jabatan darikepala unit pelaksana Pemeriksaan.

Diisi dengan nama penerima surat panggilan pertama atausurat panggilan kedua untuk memberikan keterangan.

Diisi dengan jabatan penerima surat panggilan pertama atausurat; panggilan kedua untuk memberikan keterangan.

Diisi dengan tanggal terima surat panggilan pertama atau suratpanggilan kedua untuk memberikan keterangan.

Diisi dengan tanda tangan penerima dan cap perusahaanpenerima surat panggilan pertama atau surat panggilan keduauntuk memberikan keterangan.


o.


- 3 -B. FORMAT BERITA ACARA PEMBERIAN KETERANGAN WAJIB PAJAK:


.•..........•......... : ••..•...........•••... '.........••••••.•.. c.. . . . . .. (I)

BERITA ACARA PEMBERIAN KETERANGAN WAJIB PAJAK

Pada hari ini tanggal bulan tahun (2) bertempat di'" (3), kami tim Pemeriksa Pajak dari Direktorat Jenderal Pajak:

Nama/NIP Pangkat/ Golongan Jabatan

(4) (5) (6)

berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Nomor: (7) tanggal.................(8) te1ah meminta keterangan sesuai dengan surat panggilan nomor:............................ (9) tanggal (10), kepada:

Nama

Pekerjaarr/ Jabatan

Alamat .


D Wajib Pajak; D Wakil;

dari Wajib Pajak:

D Kuasa;

(11 )

(12)

(13)

(14)

Nama

NPWP

AlamatrnITOITO D ITOITO

(15)

(16)

(17)

dengan keterangan Zpenjelasan sebagai berikut:

............................................................................................................................

............................................................. .' (18)

0,


- 4 -Demikian berita acara pemberian keterangan Wajib Pajak ini dibuat dengan

sebenarnya dan ditandatangani oIeh:


Wajib Pajak/Wakil/Kuasa *)

...................................... (22)

Mengetahui:..................................... (23)

NIP (24)

Supervisor,

NIP (19)

Ketua Tim,

NIP (20)

Anggota,

NIP (21)

o


- 5 -

PETUNJUK PENGISIAN BERITA ACARA PEMBERIAN KETERANGAN WAJIB PAJAK

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

Nomor (14)

Nomor (15)

Nomor (16)

Nomor (17)

Nomor (18)

Nomor (19)

Nomor (20)

Nomor (21)

Nomor (22)

Keterangan *):

Nomor (23)


Diisi dengan hari,tanggal, bulan dan tahun ditandatanganinyaberita acara.

Diisi dengan tempat berita acara ditandatangani.



Diisi dengan jabatan dalam tim Pemeriksa Pajak, yaitu:"supervisor", "ketua tim", atau "anggota tim".


.Diisi dengan tanggal SP2.

Diisi dengan nomor surat panggilan.

Diisi dengan tanggal surat panggilan.

Diisi dengan nama Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasaWajib Pajak yang menandatangani berita acara ini.

Diisi dengan pekerjaarr/jabatan Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak,atau kuasa Wajib Pajak yang diperiksa.

Diisi dengan alamat Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasaWajib Pajak yang diperiksa.

Diisi dengan menandai [ .y 1pada kotak yang sesuai.




Diisi dengan keteranganr penjelasan yang te1ah diberikan olehWajib Pajak/Wakil/Kuasa. Dalam hal isian ini tidak mencukupiagar dibuatkan lampiran tersendiri dengan ditandatangani olehpihak-pihak yang tercantum dalam berita acara ini.

Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP supervisor Pemeriksa.

Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP ketua tim Pemeriksa.

Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP anggota tim Perneriksa.

Diisi dengan tanda tangan, dan nama Wajib Pejak/wakil/kuasa.



W"" r&!- .", \r,;.~

MENTErli I<EUANGANREPUDUI< INDONESIA

Nom or (24)- 6 -

Diisi dengan tanda tangan, nama , NIP, dan cap jabatan dari ke paJau n it peIa ksana Pernerik saan.

Sa lin an sesuai d engan aslinya

KEPAL~BI~~,,-!!<)..JP:- '~:~-" II,,:,

KEPAL~' :\GIAN T .U>~ ENTERIAN

I :,: I liP(; 'J.';U M ) ~1GIART k • /,NIP 19 042~198402 O '

~ J'" <",h ,+",-"~

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK IND ONESIA ,

ttd .


LAMPIRAN VII ,PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIANOMORTENTANGTATA CARA PEMER!KSAAN


A. FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN HASIL PEMERIKSAAN, SURATPEMBERITAHUAN HASIL PEMERIKSAAN DALAM HAL PENGHASILAN KENAPAJAK DIHITUNG SECARA JABATAN DAN DAFTAR TEMUAN PEMERIKSAAN:

AI. FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN HASIL PEMERIKSAAN:


......................................................................... (I)


..................... (2)Sangat Segera..................... (4)Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan

.............. ,..... ...... (3)

Yth .

............................... (5)

Sehubungan dengan Surat Perintah Pemeriksaan nomor (6)tanggal........ (7), bersama ini disampaikan hasil Pemeriksaan sebagaimanaterlampir.

Mengingat hasil Pemeriksaan tersebut berkaitan dengan kewajibanperpajakan yang harus Saudara penuhi, maka kepada Saudara akan disampaikanundangan untuk melakukan pembahasan akhir hasil Pemeriksaan.

Apabila Saudara tidak memberikan tanggapan tertulis atas hasil Pemeriksaandan tidak hadir dalam pembahasan akhir hasil Pemeriksaan sesuai dengan jangkawaktu yang ditentukan maka hasil Pemeriksaan dianggap telah Saudara setujuiseluruhnya dan pembahasan akhir hasil Pemeriksaan dianggap telah dilakukanserta kewajiban perpajakan Saudara akan dihitung sesuai dengan hasilPemeriksaan.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara diucapkanterima kasih.

.. (8)

NIP (9)

Diterima oleh

Jabatan

Tanggal

Tandatangan/cap: ...........................

(10)

(II)

(12)

(13)

o

Nornor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

MENTt:RIKEUANGANREPUBLlI< INDONESIA

- 2 -

PETUNJUK PENGISIANSURAT PEMBERITAHUAN HASIL PEMERIKSAAN


Diisi dengan nomor Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan.

Diisi dengan tempat dan tanggal ditandatanganinya SuratPemberitahuan Hasil Pemeriksaan.



Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan.

Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan.


Diisi dengan tanda tangan, nama, NIP, dan cap jabatan pejabatyang menandatangani surat.

Diisi dengan nama penenma Surat Pemberitahuan HasilPemeriksaan.

Diisi dengan jabatan penerima Surat Pemberitahuan HasilPemeriksaan.

Diisi dengan tanggal terima Surat Pemberitahuan HasilPemeriksaan.

-

Diisi dengan tandatangan penerima dan cap perusahaanpenerima Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan.

o,


- 3 -

A2. FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN HASIL PEMERIKSAAN DALAM HALPENGHASILAN KENA PAJAK DIHITUNG SECARA JABATAN:


......................................................................... (I)

.................. , .NomorSifatLampiranHal

..................... (2)Sangat Segera..................... (4)Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan(dalam hal penghasilan kena pajak dihitung secarajabatan)

(3)

Yth .

....... : (5)

Sehubungan dengan Surat Perintah Pemeriksaan nomor (6)tanggal (7), bersama ini disampaikan hasil Pemeriksaan sebagaimanaterlampir. Hasil Pemeriksaan tersebut dihitung secara jabatan karena (8)sehingga besarnya penghasilan kena pajak tidak dapat dihitung.

Saudara dapat memberikan tanggapan tertulis dalam jangka waktu palinglama 7 (tujuh) hari kerja sejak diterimanya surat ini, dalam bentuk:a. Lembar Pernyataan Persetujuan Hasil Pemeriksaan, dalam hal Saudara

menyetujui seluruh hasil Pemeriksaan; ataub. Surat Sanggahan yang disertai dengan alasan yang mendukung sanggahan,

dalam hal Saudara tidak menyetujui sebagianatau seluruh hasil Pemeriksaan.

Dalam hal Saudara tidak dapat menyampaikan tanggapan tertulis dalamjangka waktu tersebut di atas:a. Saudara dapat melakukan perpanjangan penyampaian tanggapan untukjangka

waktu paling lama 3 (tiga) hari kerja setelah berakhirnya jangka waktu 7 (tujuh)hari kerja tersebut; dan

b. perpanjangan jangka waktu dimaksud dilakukan dengan terlebih dahulumenyampaikari Surat Pemberitahuan Perpanjangan Jangka WaktuPenyampaian Tangapan Hasil Pemeriksaan sebelum berakhirnya jangka waktu7 (tujuh) hari kerja tersebut.

Mengingat hasil Pemeriksaan tersebut berkaitan dengan kewajibanperpajakan yang harus Saudara. penuhi, setelah Saudara memberikan tanggapantertulis maka kepada Saudara akan disampaikan undangan untuk melakukanpembahasan akhir hasil Pemeriksaan.

Karena dalam Pemeriksaan dilakukan penghitungan secara jabatan, makadokumen yang dapat dipertimbangkan pada saat pembahasan akhir terbatas pada:a. dokumen yang terkait dengan penghitungan peredaran usaha atau penghasHan

bruto dalam rangka penghitungan penghasilanneto secarajabatan; danb. dokumen kredit pajak sebagai pengurang Pajak Penghasilan.

MENTERI I<EUANGANREPUBLII< INDONESIA

- 4 -

Apabila Saudara tidak memberikan tanggapan tertulis atas hasil Pemeriksaandan tidak hadir dalam pembahasan. akhir hasil Pemeriksaan sesuai dengan jangkawaktu yang ditentukan maka hasil Pemeriksaan dianggap telah Saudara setujuiseluruhnya dan pembahasan akhir hasil Pemeriksaan dianggap telah dilakukanserta kewajiban perpajakan Saudara akan dihitung sesuai dengan hasilPemeriksaan.

Dernikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara diucapkanterima kasih.

.. (9)

NIP (10)

Diterima oleh

Jabatan

Tanggal

Tandatangan Zcap

(11)

(12)

(13)

(14)

a

MENTERI I~EUANGANREPUBLIK INDONESIA

- 5 -

PETUNJUK PENGISIANSURAT PEMBERITAHUAN HASIL PEMERIKSAAN

(DALAM HAL PENGHASILAN KENA PAJAK DIHITUNG SECARA JABATAN)

Nornor (I)

Nornor (2)

Nornor (3)

Nomor (4)

Namor (5)

Nornor (6)

Nomor (7)

Nornor (8)

Nornor (9)

Nomor (10)

Nomor (II)

Nornor (12)

Nomor (13)

Nornor (14)


Diisi dengan nornor Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan.

Diisi dengan tempat dan tanggal ditandatanganinya SuratPemberitahuan Haeil Pemeriksaan.

Diisi dengan jumlah dakumen yang dilampirkan.




Diisi dengan alasan dilakukan penghitungan penghasilan kenapajak secara jabatan. Misal: karena Wajib Pajak tidakmernberikan buku, catatan, dan,' atau dakumen yang dimintaatau Wajib Pajak menolak untuk diperiksa yang dibuktikandengan surat pernyataan penalakanPemeriksaan.


Diisi dengan tanda tangan, nama, NIP dan cap jabatan daripejabat yang menandatangani surat.

Diisi dengan nama penerima Surat Pemberitahuan HasilPemeriksaan.

Diisi dengan jabatan penerima Surat Pemberitahuan HasilPemeriksaan.

Diisi dengan tanggal terima Surat Pemberitahuan HasilPemeriksaan.

Diisi dengan tanda tangan penerima dan cap perusahaanpenerima Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan.

MEI~TERI KEUANGANREPUBLIK INDONESIA

- 6 -

A3. FORMAT DAFTAR TEMUAN PEMERIKSAAN:


......................................................................... (1)

DAFTAR TEMUAN PEMERIKSAANMasa dan Tahun Pajak (2)

JumlahDasar Dilakukan

No. Urut Pos-Pos yang Dikoreksi Koreksi Koreksi(Rp)

(3) (4) (5) (6)

........................ , (7)

Mengetahui,............................. (8)

NIP (9)

Tim Pemeriksa PajakSupervisor,

NIP (10)

Ketua Tim,

.......................................NIP (11)

Anggota Tim,

........................................NIP (12)

0,

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3) .

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)

Nomor (12)


- 7 -

PETUNJUK PENGISIANDAFTAR TEMUAN PEMERIKSAAN

Diisi dengan kepala surat,

Diisi dengan Masa dan Tahun Pajak sesuai Surat PerintahPemeriksaan.

Diiai dengan nomor urut.

Diisi dengan pos-pos yang dikoreksi sesuai dalam laporankeuangan/SPT Wajib Pajak yang diperiksa termasuk didalamnyakoreksi atas penghitungan kekurangan pembayaran pajak yangterutang.

Diisi dengan jumlah koreksi yang ditemukan.

Diisi dengan dasar dilakukan koreksi serta penjelasannya.

Diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun DaftarTemuan Pemeriksaan dibuat.

Diisi dengan namajabatan kepala unit pelaksana Pemeriksaan.

Diisi dengan tandatangan, nama, NIP, dan cap jabatan darikepala unit pelaksana Pemeriksaan.

Diisi dengan tandatangan, nama, dan NIP supervisor timPemeriksa Pajak.

Diisi dengan tandatangan, nama, dan NIP ketua tim PemeriksaPajak.

Diisi dengan tandatangan, nama, dan NIP anggota tim PemeriksaPajak.

Q.

·MENTERI KEUANGANREPUBLIK INDONESIA

- 8 -

B. FORMAT SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN MENERIMA SPHP DAN BERITAACARA PENOLAKAN MENERIMA SPHP:

B1. FORMAT SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN MENERIMA SPHP:

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN MENERIMAsURAT PEMBERITAHUAN HASIL PEMERIKSAAN/

UNDANGAN PEMBAHASAN AKHIR HASIL PEMERIKSAAN/SURAT PANGGILAN PENANDATANGANAN

BERITA ACARA PEMBAHASAN AKHIR HASIL PEMERIKSAAN *)


NamaPekeDaan/JabatanAlamat

.......................................................... (1)(2)(3)

dalam hal ini bertindak se1aku:

D Wajib Pajak;

dari Wajib Pajak:

D Wakil; D Kuasa; (4)

NamaNPWP

AlamatDDUTI UTI D UTI [II]

(5)(6)

(7)

yang diperiksa berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan nomor (8) tanggal....... (9) dengan ini menyatakan menolak menerima (10) dengan alasan..................... (11)

Demikian surat pernyataan penolakan ini dibuat dan ditandatangani denganpenuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun, serta kami bersedia untukbertanggung jawab atas segala akibat hukum yang timbul dari pernyataan ini.

...................... , ...... (12)Yang membuat pernyataan,

MeteraiRp6000,-

.............................. (13)


- 9 -

PETUNJUK PENGISIANSURAT PERNYATAAN PENOLAKAN MENERIMA SURAT PEMBERITAHUAN HASIL

PEMERIKSAANjUNDANGAN PEMBAHASAN AKHIR HASIL PEMERIKSAANjSURAT PANGGILAN PENANDATANGANAN BERITA ACARA .

PEMBAHASAN AKHIR HASIL PEMERIKSAAN

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

Keterangan*)

Diisi dengan nama Wajib Pajak, Wakil Wajib Pajak, atau KuasaWajib Pajak yang menandatangani surat pernyataan penolakan.

Diisi dengan pekerjaan/jabatan Wajib Pajak, Wakil Wajib Pajak,atau Kuasa Wajib Pajak yang menandatangani surat pernyataan.penolakan.

Diisi dengan alamat Wajib Pajak, Wakil Wajib Pajak, atau KuasaWajib Pajak yang menandatangani surat pernyataan penolakan.

Diisi dengan tanda [.yJ pada kotak yang diperlukan.






Diisi dengan jenis surat yang ditolak diterima oleh Wajib Pajak.

Diisi dengan alasan penolakan menerima surat.

Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun suratpernyataan penolakan.

Diisi dengan tanda tangan dan nama Wajib Pajak, Wakil WajibPajak, atau Kuasa Wajib Pajak yang menandatangani SuratPernyataan Penolakan Menerima Surat.

Diisi dengan mencoret yang tidak diperlukan

MENTERI KELJANGANREPLJBLlK INDONESIA

- 10 -

B2. FORMAT BERITA ACARA PENOLAKAN MENERIMA SPHP:


......................................................................... (1)

BERITA ACARA PENOLAKAN MENERIMASURAT PEMBERITAHUAN HASIL PEMERIKSAAN (SPHP)

Pada hari ini (2) tanggal (3) bulan (4) tahun................. (5) berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Nomor (6)tanggal (7), kami yang tersebut di bawah ini:

No. Nama/NIP Pangkat/ Gol. Jabatan

(8) (9) (10) (11)

te1ah bertemu dengan:

Nama (12)

Pekerjaan (13)

Alamat (14)


DWajib Pajak;

dari Wajib Pajak:

D Wakil; D Kuasa; (15)

Alamat .

untuk menyampaikan secara langsung SPHP. Dalam halWakil/Kuasa*) menolak untuk menerima SPHP danmenandatangani surat penolakan menerima SPHP.

Nama

NPWP

..............................................................

DO OLD OLD D OLD OLD(16)

(17)

(18)

ini Wajib Pajak/menolak untuk


- 11 -

Demikian berita acara penolakan menerima SPHP ini dibuat dengansebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatanganioleh tim Pemeriksa Pajak.


Supervisor,

Mengetahui:

..........................................NIP (20)

NIP .

Ketua Tim,

NIP .Ang~ota,

(21) .

(19)

(22)

NIP (23)

Q.

Nomor (1)Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)Nomor (7)Nomor (8)Nomor (9)Nomor (10)Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

Nomor (14)

Nomor (15)Nomor (16)Nomor (17)

Nomor (18)Nomor (19)

Nomor (20)

Nomor (21)



- 12 -

PETUNJUK PENGISIANBERITA ACARA PENOLAKAN MENERIMA

SURAT PEMBERITAHUAN HASIL PEMERIKSAAN


Diisi dengan hari ditandatanganinya berita acara penolakanmenerima SPHP.

Diisi dengan tanggal ditandatanganinya berita acara penolakanmenerima SPHP.

Diisi dengan bulan ditandatanganinya berita acara penolakanmenerima SPHP.

Diisi dengan tahun ditandatanganinya berita acara penolakanmenerima SPHP.Diisi dengan nomor SP2.Diisi dengan tanggal SP2.Diisi dengan nomor urut.Diisi dengan nama dan NIP Pemeriksa Pajak.Diisi dengan pangkat dan golongan Pemeriksa Pajak.Diisi dengan jabatan dalam tim Pemeriksa Pajak yaitu"supervisor", "ketua tim" atau "anggota".Diisi dengan nama Wajib Pajak/wakil Wajib Pajakjkuasa WajibPajak atau pihak lain yang ditemui saat penyampaian SPHP.Diisi dengan pekerjaan Wajib Pajak/wakil Wajib Pajak./kuaeaWajib Pajak atau pihak "lain yang ditemui saat penyampaianSPHP.Diisi dengan alamat Wajib Pajak/wakil Wajib Pajak/Icuasa WajibPajak atau pihak lain yang ditemui saat penyampaian SPHP.Diisi dengan tanda [,!j pada kotak yang diperlukan.Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak Wajib Pajak yangdiperiksa.Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.Diisi dengan nama jabatan kepala unit pelaksanaanPemeriksaan.Diisi dengan tanda tangan, nama, NIP, dan cap jabatan darikepala unit pelaksanaan Pemeriksaan.Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP supervisor timPemeriksa.Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP ketua tim Pemeriksa.Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP anggota timPemeriksa.

Q.

MENTEl''' KEUANGANREPUBLIK INDONESIA

- 13 -

C. FORMAT LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN HASIL PEMERIKSAAN:

PERNYATAAN PERSETUJUAN HASIL PEMERIKSAAN

Sehubungan dengan Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan nomor.................. (1) tanggal (2), dengan ini saya:

Nama

PekerjaanjJabatan

Alamat . ......................... ~ ..

(3)

(4)

(5)



dari Wajib Pajak:

DKuasa: (6)

Nama

NPWP

Alamat

DO ITIJ ITIJ D ITIJ·ITIJ(7)

(8)

(9)

dengan Ill! menyatakan dengan sebcnar-benarnya, menyetujui seluruh hasilPemeriksaan.

Demikian lembar pernyataan persetujuan hasil pemeriksaan ini dibuat danditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

... , (10)Yang membuat pernyataan,

MeteraiRp6000

(11)

/

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)

MENTERI I<EUANGANREPUBLIK INDONESIA

- 14 -

PETUNJUK PENGISIANLEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN BASIL PEMERIKSAAN

Diisi dengan nomar Surat Pemberitahuan Basil Pemeriksaan.

Diisi dengan tanggal Surat Pemberitahuan Basil Pemeriksaan.

Diisi dengan nama Wajib Pajak, Wakil Wajib Pajak, atau KuasaWajib Pajak yang menandatangani Lembar PernyataanPersetujuan Basil Pemeriksaan.

Diisi dengan pekerjaarr/jabatan Wajib Pajak, Wakil Wajib Pajak,atau Kuasa Wajib Pajak yang menandatangani LembarPernyataan Persetujuan Basil Pemeriksaan.

Diisi dengan alamat Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasaWajib Pajak yang menandatangani Lembar PernyataanPersetujuan Basil Pemeriksaan.

Diisi dengan menandai [ -,j 1pada kotak yang diperlukan.




Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun surat pernyataandibuat.

Diisi dengan tanda tangan dan nama Wajib Pajak/wakil/kuasa.

o~

/

'MENTERI KEUANGANREPUBUK INDONESIA

- 15 -

D. FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN JANGKA WAKTUPENYAMPAIAN TANGGAPAN HASIL PEMERIKSAAN:

Yth. Kepala .

.................................. ; (1)

Sehubungan dengan Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan nomor....................... (2) tanggal (3), dengan ini saya:

Nama

Pekerjaarr/Jabatan

Alamat


D Wajib Pajak; DWakil;

dari Wajib Pajak:

DKuasa

(4)

(5)

(6)

(7)

Nama

NPWP

AlamatDO DOD DIJ D DIJ DOD

(8)

(9)

(10)

dengan mengajukan perpanjangan jangka waktu penyampaian tanggapan hasilPemeriksaan sampai batas waktu yang ditentukan sesuai dengan ketentuan yangberlaku.

Demikian surat permohonan iru disampaikan, dan atas perhatiannyadiucapkan terima kasih.

.. , (11)

.............................. (12)

/


- 16 -

PETUNJUK PENGISIANSURAT PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN JANGKA WAKTU PENYAMPAIAN

TANGGAPAN HASIL PEMERIKSAAN

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)

Nomor (12)

Diisi dengan nama dan alamat unit pelaksana Pemeriksaan.

Diisi dengan nomor SPHP.

Diisi dengan tanggal SPHP.

Diisi dengan nama Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasaWajib Pajak yang menandatangani lembar pernyataanpersetujuan hasil Pemeriksaan.

Diisi dengan pekerjaarr/jabatan Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak,atau kuasa Wajib Pajak yang meriandatangani lembarpernyataan persetujuan hasil Pemeriksaan.

Diisi dengan alamat Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasaWajib Pajak yang menandatangani lembar pernyataanpersetujuan hasil Pemeriksaan.

Diisi dengan menandai [ .y ] pada kotak yang sesuai.




Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun suratpermohonan dibuat.

Diisi dengan tanda tangan dan nama Wajib Pajak/wakily kuasa.

/


- 17 -

E. FORMAT BERlTA ACARA TlDAK DISAMPAIKANNYA TANGGAPAN TERTULISATAS SPHP:


......................................................................... (1)

BERITA ACARATlDAK DISAMPAIKANNYA TANGGAPAN TERTULIS ATAS SPHP

Pada hari ini (2) tanggal (3) bulan (4) tahun................. (5), bertempat di. (6) berdasarkan Surat Perintah PemeriksaanNomor (7) tanggal (8), kami yang tersebut di bawah ini:

No. Nama/NIP Pangkat/Gol. Jabatan

(9) (10) (11) (12)

yang ditugaskan melakukan Pemeriksaan terhadap Wajib Pajak:

Alamat .

Masa dan Tahun Pajak: ITIIJ ITIIJ

Nama

NPWP CD ITO ITO D ITO ITO(13)

(14)

(15)

(16)

telah memberikan kesempatan kepada Wajib Pajak untuk menyampaikantanggapan tertulis sesuai dengan Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaannomor......... (17) tanggal.. (18), namun Wajib Pajak tidak memberikantanggapan secara tertulis dalam jangka waktu yang telah ditentukan.

Demikian berita acara tidak disampaikannya tanggapan tertulis atas SPHPini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutupdan ditandatangani.oleh tim Perneriksa Pajak.


Supervisor,

NIP (21)

Mengetahui:(19)

NIP (2Q)

Ketua Tim,

NIP (22)Anggota,

NIP (23)

Nomor (1)Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)Nomor (8)Nomor (9)Nomor (10)Nomor (11)Nomor (12)




Nomor (21)


MENTERI I(EUANGANREPUBlIf( INDONESIA

- 18 -

PETUNJUK PENGISIANBERITA ACARA TIDAK DISAMPAIKANNYA

TANGGAPAN TERTULIS ATAS SPHP


Diisi dengan hari ditandatanganinya berita acara tidakdisampaikannya tanggapan tertulis atas SPHP.

Diisi dengan tanggal ditandatanganinya berita acara tidakdisampaikannya tanggapan tertulis atas SPHP.Diisi dengan bulan ditandatanganinya berita acara tidakdisampaikannya tanggapan tertulis atas SPHP.Diisi dengan tahun ditandatanganinya berita acara tidakdisampaikannya tanggapan tertulis atas SPHP.Diisi dengan tempat ditaridatanganinya berita acara tidakdisampaikannya tanggapan tertulis atas SPHP.Diisi dengan nomor SP2.Diisi dengan tanggal SP2.Diisi dengan nomor urut.Diisi dengan nama dan NIP Pemeriksa Pajak.Diisi dengan pangkat dan golongan Pemeriksa Pajak.Diisi dengan jabatan dalam tim Pemeriksa Pajak yaitu"supervisor", "ketua tim" atau "anggota".Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak Wajib Pajak yangdiperiksa.Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.Diisi dengan Masa dan Tahun Pajak yang diperiksa.Diisi dengan nomor SPHP.Diisi dengan tanggal SPHP.Diisi dengan namajabatan kepala unit pelaksana Pemeriksa.Diisi dengan tanda tangan, nama, NIP, dan cap jabatan daripejabat yang menandatangani berita acara.Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP supervisor timPemeriksa.Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP ketua tim Pemeriksa.Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP anggota timPemeriksa.

Q

/


- 19 -

F, FORMAT UNDANGAN PEMBAHASAN AKHIR HASIL PEMERIKSAAN:


......................................................................... (1)

Undangan Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan


.......................... (2)Segera

.................., . (3)

Yth ..

...... , (4)

Sehubungan Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan nomor ...... (5) tanggal..... (6) yang telah disampaikan kepada Saudara pada tanggal ........ : (7), dengan inikami mengundang Saudara pada:

Hari j Tanggal

Pukul

Tempat

................................................................... (8)

................................................................... (9)

................................................................... (10)

untuk melakukan Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan atas hasil Pemeriksaanyang telah disampaikan kepada Saudara.

Apabila Saudara tidak hadir dalam pembahasan akhir hasil Pemeriksaansesuai dengan hari dan tanggal tersebut di atas maka pembahasan akhir hasilPemeriksaan dianggap telah dilakukan.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara diucapkanterima kasih.

.. (11)

NIP (12)

Diterima oleh,Jabatan

Tanggal

Tandatanganj cap

(13)

(14)

(15)

(16)

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3) -

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

Nomor (14)

Nomor (15)

Nomor (16)


- 20 -

PETUNJUK PENGISIANUNDANGAN PEMBAHASAN AKHIR HASIL PEMERIKSAAN


Diisi dengan nomor undangan Pembahasan Akhir HasilPemeriksaan.

Diisi dengan tempat dan tanggal undangan Pembahasan AkhirHasil Pemeriksaan.

Diisi dengan nama dan alamat Wajib Pajak.



Diisi dengan tanggal SPHP disampaikan kepada Wajib Pajak.

Diisi dengan hari dan tanggal Pembahasan Akhir HasilPemeriksaan.

Diisi dengan waktu dilaksanakannya Pembahasan Akhir HasilPemeriksaan.

Diisi dengan tempat dilaksanakannya Pembahasan Akhir HasilPemeriksaan.


Diisi dengan tanda tangan, nama, NIP, dan cap jabatan pejabatyang menandatangani surat.-

Diisi dengan nama penerima undangan Pembahasan Akhir HasilPemeriksaan.

Diisi dengan jabatan penerima undangan Pembahasan AkhirHasil Pemeriksaan.

Diisi dengan tanggal terima Undangan Pembahasan Akhir HasilPemeriksaan.

Diisi dengan tanda tangan penerima dan - cap perusahaanpenerima undangan Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan.

MENTERI KEUll,NGANREPUBLIK INDONESIA

- 21 -

G. FORMAT R1SALAH PEMBAHASAN:


......................................................................... (1)

RISALAH PEMBAHASAN

.......................................................................................

Alamat .

Masa & Tahun Pajak: CCDD CCDD1. Pokok Masalah Koreksi

: tanggal (2)

(3)

(4)

(5)

(6)

SP2 Nomor

Nama Wajib Pajak

NPWP ·:LD ITO ITO D ITO ITO

..............................................................................................................a Dasar Koreksi Pemeriksa Pajak yang tercantum dalam SPHP

(7)

.........................................................................................................

........................................................................................................b Tanggapan Wajib Pajak atas SPHP

(8)

.........................................................................................................c Pendapat Pemeriksa Pajak dalam Pembahasan Akhir

(9)

.........................................................................................................d Pendapat Wajib Pajak dalam Pembahasan Akhir

(10)

(11)

2. Pokok Masalah Koreksi.................................... ,' .

a Dasar Koreksi Pemeriksa Pajak Berdasarkan SPHP(7)

b Tanggapan Wajib Pajak atas SPHP(8)

...........................................................................................................

c Pendapat Pemeriksa Pajak dalam Pembahasan Akhir(9)

d Pendapat Wajib Pajak dalam Pembahasan Akhir(10)

...........................................................................................................

............ ~ , , .3. dst.

(11 )

o.

MENTERI I(EUANGANREPUBLIK INDONESIA

- 22 -

4. Simpulan Hasil Pembahasan:

Koreksi Koreksi

No Pos-Pos yang Dikoreksi Koreksi dm Cfm Pembahasancfrn SPHP Tanggapan Cfm. Cfm.

WP Pemeriksaan WP

(12) (13) (14) (15) (16) (17)

Berdasarkan pembahasan akhir hasil Pemeriksaan sebagaimana tercantumdalam risalah pembahasan ini, Wajib Pajak menqajukari/Lidak: mengajulcan*)pembahasan dengan Tim Quality Assurance Pemeriksaan.

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa"]

............... , .


(18)

(19)

Mengetahui:(20)

NIP (21)

*) Coret yang tidak perlu.

NIP (22)

Ketua Tim,

NIP (23)

Anggota,

NIP (24)

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4) .

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10)


- 23 -

PETUNJUK PENGISIAN RISALAH PEMBAHASAN

Diisi dengan kepala surat,





Diisi dengan Masa dan Tahun Pajak yang diperiksa.

Diisi dengan pos yang dikoreksi, jumlah menurut SuratPemberitahuan, jumlah merrurut Pemeriksa Pajak dan nilaikoreksinya.

Diisi dengan dasarjpenjelasan dilakukannya koreksi menurutPemeriksa Pajak termasuk dasar hukumnya sebagaimanatercantum dalam SPHP.

1. Dalam hal Wajib Pajak menyampaikan tanggapan tertulis atasSPHP, diisi sesuai dengan tanggapan Wajib Pajak sebagaimanatercantum dalam tanggapan tertulis tersebut.

2. Dalam hal Wajib Pajak tidak menyampaikan tanggapantertulis atas SPHP namun hadir dalam Pembahasan Akhir,diisi dengan tanggapan yang disampaikan oleh Wajib Pajakpada saat Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan.

3. Dalam hal Wajib Pajak tidak menyampaikan tanggapantertulis atas SPHP serta tidak hadir dalam Pembahasan AkhirHasil Pemeriksaan, diisi dengan keterangan bahwa WajibPajak tidak menyampaikan tanggapan tertulis dan tidak hadirdalam Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan.

1. Dalam hal Wajib Pajak menyampaikan tanggapan tertulis baikhadir atau tidak hadir dalam Pembahasan Akhir HasilPemeriksaan, diisi dengan pendapat Pemeriksa Pajak atastanggapan tertulis maupun tanggapan yang disampaikan olehWajib Pajak pada saat pembahasan akhir.

2. Dalam hal Wajib Pajak tidak menyampaikan tanggapantertulis atas SPHP namun hadir dalam Pembahasan AkhirHasil Pemeriksaan, diisi dengan pendapat Pemeriksa Pajakatas tanggapan yang disampaikan oleh Wajib Pajak pada saatpembahasan akhir.

3. Dalam hal Wajib Pajak tidak menyampaikan tanggapantertulis dan tidak hadir dalam Pembahasan Akhir HasilPemeriksaan, diisi dengan pendapat Pemeriksa Pajak sesuaidengan SPHP.

Q"

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

Nomor (14)

Nomor (15)


- 24 -

1. Dalam hal Wajib Pajak hadir dalam Pembahasan Akhir HasilPemeriksaan, diisi dengan pendapat Wajib Pajak dalamPembahasan Akhir.

2. Dalam hal Wajib Pajak tidak hadir dalam Pembahasan AkhirHasil Pemeriksaan, diisi dengan keterangan mengenaiketidakhadiran Wajib Pajak.


Diisi dengan pos-pos yang dikoreksi sebagaimana terdapat dalamdaftar temuan Pemeriksaan yang merupakan lampiran SuratPemberitahuan Hasil Pemeriksaan.

Contoh:Pos yang dikoreksi adalah pos peredaran usaha maka diisidengan Peredaran Usaha.

Diisi dengan jumlah koreksi sebagaimana terdapat dalam daftartemuan pemeriksaan yang merupakan lampiran SPHP.

Contoh:Jumlah koreksi atas pos peredaran usaha menurut Pemeriksadalam daftar temuan Pemeriksaan adalah 400.000 maka diisidengan 400.000.

1. Dalam hal Wajib Pajak menyampaikan tanggapan tertulis atasSPHP, diisi dengan nilai yang disetujui Wajib Pajaksebagaimana tercantum dalam tanggapan tertulisnya.

Contoh:Tehadap pos peredaran usaha yang dikoreksi PemeriksaPajak, Wajib Pajak dalam tanggapan tertulisnya menyatakanhanya menyetujui sebesar 250.000 maka diisi dengan nilai250.000.

2. Dalam hal Wajib Pajak tidak menyampaikan tanggapantertulis atas SPHP namun hadir dalam Pembahasan AkhirHasil Pemeriksaan, diisi dengan nilai yang disetujui oleh WajibPajak pada saat pembahasan akhir.

Contoh:Wajib Pajak tidak menyampaikan tanggapan tertulis atasSPHP namun hadir dalam Pembahasan Akhir HasilPemeriksaan, dan menyampaikan bahwa terhadap posperedaran usaha yang dikoreksi Pemeriksa Pajak hanyamenyetujui sebesar 250.000 maka diisi dengan nilai 250.000.

3. Dalam hal Wajib Pajak tidak memberikan tanggapan tertulisdan tidak hadir dalam Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan,diisi dengan jumlah koreksi menurut Pemeriksa Pajak sesuaidengan daftar temuan Pemeriksaan yang menjadi lampiranSPHP.

Nomor (16)

Nomor (17)

Nomor (18)


- 25 -

1. Dalam hal Wajib Pajak menyampaikan tanggapan tertulisserta hadir dalam Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan, atau.tidak menyampaikan tanggapan tertulis namun hadir dalamPembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan, diisi dengan jumlahkoreksi menurut Pemeriksa Pajak sesuai dengan hasilpembahasan akhir.

Contoh:Setelah dilakukan pembahasan akhir dengan Wajib Pajak,Pemeriksa Pajak berkesimpulan bahwa nilai koreksiperedaran usaha yang semula dalam Daftar TemuanPemeriksaan 400.000 menjadi 350.000 maka diisi dengannilai 350.000.

2. Dalam hal Wajib Pajak menyampaikan tanggapan tertulis atasSPHP namun tidak hadir dalam Pembahasan Akhir HasilPemeriksaan, diisi dengan jumlah koreksi menurut PemeriksaPajak sesuai dengan daftar temuan· Pemeriksaan denganmemperhatikan tanggapan tertulis Wajib Pajak tersebut.

Contoh:Wajib Pajak menyampaikan tanggapan tertulis atas SPHP danmenyatakan bahwa terhadap koreksi peredaran usahasebesar 400.000 yang disampaikan oleh Pemeriksa Pajak,Wajib Pajak hanya menyetujui sebesar 250.000. Berdasarkantanggapan tertulis serta dengan memperhatikan alasan yangdisampaikan oleh Wajib Pajak, Pemeriksa Pajakberkesimpulan bahwa _bahwa nilai koreksi peredaran usahayang semula 400.000 menjadi 375.000 maka diisi dengan375.000.

3. Dalam hal Wajib Pajak tidak menyampaikan tanggapantertulis atas SPHP serta tidak hadir dalam Pembahasan AkhirHasil Pemeriksaan, diisi dengan jumlah koreksi menurutPemeriksa Pajak sesuai dengan Daftar Temuan Pemeriksaanyang menjadi lampiran SPHP.

1. Dalam hal Wajib Pajak hadir dalam Pembahasan Akhir HasilPemeriksaan, diisi dengan nilai yang disetujui oleh WajibPajak sesuai Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan.

2. Dalam hal Wajib Pajak menyampaikan tanggapan tertulisnamun tidak hadir dalam Pembahasan Akhir HasilPemeriksaan, diisi dengan jumlah yang disetujui oleh WajibPajak sebagaimana tercantum dalam tanggapannya.

3. Dalam hal· Wajib Pajak tidak menyampaikan tanggapantertulis dan tidak hadir dalam Pembahasan Akhir HasilPemeriksaan, diisi dengan jumlah koreksi menurut PemeriksaPajak sesuai dengan daftar temuan Pemeriksaan yangmenjadi lampiran SPHP.

Diisi dengan tempat dan tanggal dibuatnya risalah pembahasan.

a

Nomor (19)

Nomor (20)

Nomor (21)

Nomor (22)

Nomor (23)

Nomor (24)

Keterangan*)


- 26-

Diisi dengan tanda tangan dan nama Wajib Pajak, wakil WajibPajak, atau kuasaWajib Pajak.

Diisi dengan nama jabatan kepala unit pelaksana Pemeriksaanyang menandatangani risalah.

Diisi dengan tanda tangan, nama, NIP dan cap jabatan pejabatkepala unit pelaksana Pemeriksaan.




Diisi dengan mencoret yang tidak diperlukan.

Q•


- 27 -

H. PERMOHONAN PEMBAHASAN· DENGAN TIMPEMERIKSAAN:

Yth ........................................................ (1)

QUALITY ASSURANCE

Sehubungan dengan pembahasan akhir hasil Pemeriksaan dengan timPemeriksa Pajak atas Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaannomor (2) tanggal (3), dengan ini saya:

NamaPekerjaan ZJabatanAlamat

: (4): (5): (6)


o Wajib Pajak; 0 Wakil;

dari Wajib Pajak:

o Kuasa; (7)

Nama

NPWP

Alamat

: (8)

:OJ [II] [II] D [II] [II] (9)

: (10)

mengajukan permohonan pembahasan dengan Tim Quality Assurance Pemeriksaanatas perbedaan pendapat yang masih terjadi dengan tim Pemeriksa Pajak dalamproses pembahasan akhir hasil Pemeriksaan sebagaimana tertuang dalam RisalahPembahasan.

Adapun pos-pos koreksi yang diminta untuk dibahas dengan Tim QualityAssurance Pemeriksaan adalah sebagai berikut:

Pos-Pos Koreksi YangKoreksi cfm Hasil Pembahasan

No DimintakanKoreksi dm dm

Pembahasancfm SPHP Pemeriksa Wajib Pajak

Paiak

(11) (12) (13) (14) (15)

Dalam rangka untuk membahas perbedaan tersebut, dengan ini kamisampaikan nomor yang dapat dihubungi oleh Tim Quality Assurance Pemeriksaan:

Nomor Telepon : (16)Nomor HP : (17)Nomor Faksimili : , (18)

Demikian surat perrnohonan pembahasan dengan Tim Quality AssurancePemeriksaan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih .

.................... , (19)

.......................................... (20)Tembusan:..... : ~ .. (21)

o

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

Nomor (14)

Nomor (15)

Nomor (16)

Nomor (17)

Nomor (18)

Nomor (19)


- 28 -

PETUNJUK PENGISIANSURAT PERMOHONAN PEMBAHASAN

DENGAN TIM QUALITY ASSURANCE PEMERIKSAAN

Diisi dengan Direktur Pemeriksaan dan Penagihan dalam halPemeriksaan dilakukan oleh Direktorat Pemeriksaan danPenagihan atau Kepala Kanwil DJP yang membawahi unitpelaksana Pemeriksaan dalam hal Pemeriksaan dilakukan olehKantor Pelayanan Pajak.



Diisi dengan nama Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa. Wajib Pajak yang mengajukan permohonan.

Diisi dengan pekerjaanjjabatan Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak,atau kuasa Wajib Pajak yang mengajukan permohonan.

Diisi dengan alamat Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasaWajib Pajak yang mengajukan permohonan.

Diisi dengan menandai [ .y 1pada bagianjkotak yang sesuai.





Diisi dengan pos-pos yang oleh Wajib Pajak diminta untukdilakukan pembahasan dengan Tim Quality AssurancePemeriksaan.

Diisi dengan nilai koreksi sesuai dengan Daftar TemuanPemeriksaan yang menjadi lampiran Surat Pemberitahuan HasilPemeriksaan.

Diisi dengan nilai koreksi menurut Pemeriksa Pajak sesuaidengan hasil Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan yangtercantum dalam risalah pembahasan.

Diisi dengan nilai koreksi yang disetujui menurut Wajib Pajaksesuai dengan hasil Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan yangtercantum dalam risalah pembahasan.

Diisi dengan nomor telepon pihak dari Wajib Pajak.

Diisi dengan nomor handphone pihak dari Wajib Pajak.

Diisi dengan nomor faksimili pihak dari Wajib Pajak yang dapatdigunakan.

Diisi dengan tempat dan tanggal surat permohonan dibuat.

Nomor (20)

Nomor (21)


- 29 -

Diisi dengan nama dan tanda tangan Wajib Pajak, Wakil WajibPajak, atau Kuasa Wajib Pajak.

Diisi dengan kepala unit pelaksana Pemeriksaan.

Q.


- 30 -

1. UNDANGAN PEMBAHASAN DENGAN TIM QUALITY ASSURANCE PEMERIKSAAN:


......................................................................... (1)

............... , .NomorSifatLampiranHal

.......................... (2)Segera........................... (4)Undangan Untuk Menghadiri PembahasanDengan Tim Quality Assurance Pemeriksaan

(3)

Yth ....................................... (5)

Sehubungan Surat Permohonan Pembahasan Akhir Hasil PemeriksaanDengan Tim Quality Assurance Pemeriksaan yang Saudara disampaikan padatanggal (6), dengan ini kami mengundang Saudara pada:

HarijTanggal

Pukul

Tempat

................................................................... (7)

................................................................... (8)

................................................................... (9)

untuk melakukan pembahasan atas perbedaan pendapat antara Saudara dengantim Pemeriksa Pajak sebagaimana tercantum dalam surat permohonan Saudara.

Apabila Saudara tidak hadir dalam pembahasan sesuai dengan hari dantanggal tersebut di atas maka pembahasan dengan Tim Quality AssurancePemeriksaan dianggap telah dilakukan.

Demikian disampaikan, dan atas kerjasama Saudara diucapkan terima kasih.

.................................. (10)

NIP (11)Tembusan............................. (12)

Tandatanganjcap: ..

Diterima oleh

Jabatan

Tanggal

. . (13)

(14)

(15)

(16)

o

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

Nomor (14)

Nomor (15)

Nomor (16)

MENTERIKEUANGANRE~'UBL!I< INDONESIA

- 31 -

PETUNJUK PENGISIANUNDANGAN UNTUK MENGHADIRI PEMBAHASAN

DENGAN TIM QUALITY ASSURANCE PEMERIKSAAN


Diisi dengan nomor Undangan Untuk Menghadiri PembahasanOleh Tim Quality Assurance Pemeriksaan.

Diisi dengan tanggal Undangan Untuk Menghadiri PembahasanOleh Tim Quality Assurance Pemeriksaan.

Diisi dengan jumlah lampiran.

Diisi dengan nama dan alamat Wajib Pajak yang diundang.

Diisi dengan tanggal diterimanya surat permohonan Wajib Pajak.

Diisi dengan hari dan tanggal pe1aksanaan pembahasan.

Diisi dengan waktu pelaksanaan pembahasan.

Diisi dengan tempat pe1aksanaan pembahasan.

Diisi dengan nama jabatan pejabat kepala unit pelaksanaPemeriksaan. .

Diisi dengan tanda tangan, nama, NIP, dan cap jabatan pejabatyang menandatangani undangan.

Diisi dengan unit vertikal yang membawahi unit pe1aksanaPemeriksaan.

Diisi dengan nama penerima Undangan Untuk MenghadiriPembahasan Oleh Tim Quality Assurance Pemeriksaan.

Diisi dengan jabatan penerima Undangan Undangan UntukMenghadiri Pembahasan Oleh Tim Quality AssurancePemeriksaan.

Diisi dengan tanggal terima Undangan Untuk MenghadiriPembahasan Oleh Tim Quality Assurance Pemeriksaan.

Diisi dengan tanda tangan penerima dan. cap perusahaanpenerima Undangan Untuk Menghadiri Pembahasan Oleh TimQuality Assurance Pemeriksaan.

MENTERII<EUANGANREPUBLlI< INDONESIA

- 32 -

J. FORMAT RISALAH TIM QUALITY ASSURANCE PEMERIKSAAN:


......................................................................... (1)

RISALAH TIM QUALITY ASSURANCE PEMERIKSAANr

SP2 Nomor

Nama Wajib Pajak

NPWP

Alamat

Masa & Tahun Pajak:

...................................... tanggal .

....................................................................................

CD [IT] [IT] D[IT] [IT]...................................................................................

ITIIJITIIJ

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

1. Pokok Masalah Yang Be1um Disepakati

(7)a. Pendapat Wajib Pajak pada saat Pembahasan dengan Tim Quality

Assurance Pemeriksaan

... (8)b. Pendapat Pemeriksa Pajak pada saat Pembahasan dengan Tim

Quality Assurance Pemeriksaan -

........................... (9)c. Simpulan dan Keputusan Tim Qua'zityAssurance Pemeriksaan

(10)d. Tanggapan Wajib Pajak atas Simpulan dan Keputusan Tim Quality

Assurance Pemeriksaan..........................................................................................................

(11)e. Tanggapan Pemeriksa Pajak atas Simpulan dan Keputusan Tim

Quality Assurance Pemeriksaan

(12)

2. Pokok Masalah Yang Be1um Disepakati

. (7)a. Pendapat Wajib Pajak pada saat Pembahasan dengan Tim Quality

Assurance Pemeriksaan

.............. (8)

Q~

MENTERI I(EUANGANREPUBLIK INDONESIA

- 33 -

b. Pendapat Pemeriksa Pajakpada saat Pembahasan dengan TimQuality Assurance Perneriksaan..................................................................................................................................................................................... (9)

c. Simpulan dan Keputusan Tim Quality Assurance Pemeriksaan...................................................................................................................................................................................................................

d. Tanggapan Wajib Pajak atas Simpulan dan Keputusan Tim QualityAssurance Pemeriksaan

(10)

e.

.........................................................................................................

Tanggapan Pemeriksa Pajak atas Simpulan dan Keputusan TimQuality Assurance Pemeriksaan.........................................................................................................

(11)

3. dst.

4. Simpulan Hasil Pembahasan:

(12)

Kareksi Cfm Korcksi Cfm Keputusan

Hasil Pembahasan Akhir Tim Quality AssurancePas-Pas Yang Pemeriksaan

Na DimintakanCfm

CfmPembahasan

Pemeriksa Cfm Tim Quality Cfm

PajakWajib Pajak Assurance Wajib Pajak

Pemeriksaan

(13) (14) (15) (16) (17) (18)

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa*)

............... , .

Tim Pemeriksa Pajak

(19)

........................................ (20)NIP (21)

Ketua

Tim Quality Assurance Pemeriksaan

Anggata

NIP (22)

Sekretaris

NIP (23)

NIP (24)


- 34-

PETUNJUK PENGISIANRISALAH PEMBAHASAN TIM QUALITY ASSURANCE PEMERIKSAAN

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

Nomor (14)

Nomor (15)

Nomor (16)

Nomor (17)


Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan.





Diisi dengan pos yang dikoreksi dan jumlah koreksi menurutPemeriksa Pajak dan tanggapan Wajib Pajak sesuai denganPembahasan Akhir Hasil· Pemeriksaan sebagaimanatercantum dalam Risalah Pembahasan.

Diisi dengan penjelasan atau pendapat yang disampaikanWajib Pajak pada saat pembahasan dengan Tim QualityAssurance Pemeriksaan.

Diisi dengan penjelasan atau pendapat yang disampaikanPemeriksa Pajak pada saat pembahasan dengan Tim QualityAssurance Pemeriksaan.

Diisi dengan simpulan dan keputusan Tim Quality AssurancePemeriksaan atas perbedaan pendapat antara PemeriksaPajak dengan Wajib Pajak.

Diisi dengan tanggapan Wajib Pajak atas simpulan dankeputusan Tim Quality Assurance Pemeriksaan.

Diisi dengan tanggapan tim Pemeriksa Pajak atas simpulandan keputusan Tim Quality Assurance Pemeriksaan.


Diisi dengan pos-pos koreksi yang dimintakan oleh WajibPajak untuk dibahas dengan Tim Quality AssurancePemeriksaan.

Diisi dengan jumlah koreksi menurut Pemeriksa Pajak sesuaidengan Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan sebagaimanatercantum dalam risalah pembahasan.

Diisi denganjumlah koreksi yang disetujui Wajib Pajak sesuaidengan Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan sebagaimanatercantum dalam risalah pembahasan.

Diisi dengan jumlah koreksi yang diputuskan oleh TimQuality Assurance Pemeriksaan dalam pembahasan tersebut.

0,

Nomor (18)

Nomor (19)

Nomor (20)

Nomor (21)

Nomor (22)

Nomor (23)

Nomor (24)

MENTERII<EUANGANREPUOLIK INDONESIA

- 35 -

1. Dalam hal Wajib Pajak hadir dalam pembahasan denganTim Quality Assurance Pemeriksaan, diisi dengan jumlahkoreksi yang disetujui oleh Wajib Pajak dalampembahasan tersebut.

2. Dalam hal Wajib Pajak tidak hadir dalam pembahasandengan Tim Quality Assurance Pemeriksaan, diisi denganjumlah koreksi yang disetujui oleh Wajib Pajak dalamPembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan dengan PemeriksaPajak sebagaimana tercantum dalam risalah pembahasan.

Diisi dengan ternpat : dan tanggal dibuatnya risalahpembahasan.

Diisi dengan tanda tangan dan nama Wajib Pajak, wakilWajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak.

Diisi dengan jabatan, tanda tangan, nama, dan NIP, danPemeriksa Pajak (disesuaikan dengan jumlah tim PemerikaPajak yang hadir).Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP ketua tim QualityAssurance Pemeriksaan.

Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP sekretaris timQuality Assurance Pemeriksaan.

Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP anggota timQuality Assurance Pemeriksaan (disesuaikan dengan jumlahanggota tim yang hadir).

Q.

MENTERI KEUI\NGI\NREPUBLIK INDONESIA

- 36 -

K. FORMAT BERITA ACARA PEMBAHASAN AKHIR HASIL PEMERIKSAAN YANG.DILAMPIRI DENGAN IKHTISAR HASIL PEMBAHASAN AKHIR DAN IKHTISARHASIL PEMBAHASAN AKHIR:

KI. FORMAT BERITA ACARA PEMBAHASAN AKHIR HASIL PEMERIKSAAN YANGDILAMPIRI DENGAN IKHTISAR HASIL PEMBAHASAN AKHIR:


......................................................................... (1)

BERITA ACARA PEMBAHASAN AKHIR HASIL PEMERIKSAAN

Pada hari ini (2) tanggal ....... (3) bulan ......... (4) tahun............... (5) bertempat di (6), kami:

No. Nama/NIPPangkat/

JabatanGolongan

(7) (8) (9) (10)

berdasarkan SuratPerintah Pemeriksaan nomor: (11) tanggal (12)telah melakukan Pemeriksaan di bidang perpajakan terhadap Wajib Pajak:

Nama (13)

NPWP CD ITIJ ITIJ 0 ITIJ ITIJ (14)

dan memberitahukandengan:

o Wajib Pajak;

serta melakukan pembahasan akhir hasil Pemeriksaan

o Wakil Wajib Pajak; 0 Kuasa Wajib Pajak: (15)

Nama . (16)

.Jabatarr/Pekerjaan : (17)

Alamat . (18)

berupa pos-pos sebagaimana tersebut dalam lampiran.

Demikian Berita Acara Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan ini dibuatdengan sebenarnya dan ditandatangani oleh:

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa*)

................................ (19)


NIP (20)

Q.

Mengetahui:(21)

NIP (22)

MENTEI1I KEUANGANREPUBLIK INDONESIA

- 37 -

Ketua Tim,

NIP (23)Anggota,

NIP ... :............................ (24)

MENTERI KEUANGANREPUBLII< INDONESIA

- 38 -

PETUNJUK PENGISIANBERITA ACARA PEMBAHASAN AKHIR HASIL PEMERIKSAAN

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)Nomor (8)Nomor (9)Nomor (10)Nomor (11)Nomor (12)Nomor (13)Nomor (14)

Nomor (15)

Nomor (16)

Nomor (17)

Nomor (18)

Nomor (19)

Nomor (20)

Nomor (21)

Nomor (22)

Nomor (23)

Nomor (24)

Keterangan*)


Diisi dengan hari ditandatanganinya berita acara PembahasanAkhir Hasil Pemeriksaan.

Diisi dengan tanggal ditandatanganinya berita acara PembahasanAkhir Hasil Pemeriksaan.

Diisi dengan bulan ditandatanganinya berita acara PembahasanAkhir Hasil Pemeriksaan-.

Diisi dengan tahun ditandatanganinya berita acara PembahasanAkhir Hasil Pemeriksaan.Diisi dengan tempat ditandatanganinya berita acara PembahasanAkhir Hasil Pemeriksaan.Diisi dengan nomor urut.Diisi dengan nama dan NIP tim Pemeriksa Pajak.Diisi denganpangkat/golongan tim Pemeriksa Pajak.Diisi dengan jabatan dalam tim Pemeriksa Pajak.Diisi dengan nomor SP2.Diisi dengan tanggal SP2.Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak Wajib Pajak yangdiperiksa.Diisi dengan menandai [ .y J pada kotak yang diperlukan.Diisi dengan nama Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasaWajib Pajak.Diisi dengan jabatan Zpekerjaan Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak,atau Kuasa Wajib Pajak.Diisi dengan alamat Wajib Pajak, Wakil Wajib Pajak, atau kuasaWajib Pajak.Diisi dengan tanda tangan dan nama Wajib Pajak, wakil WajibPajak, atau kuasa Wajib Pajak.Diisi dengan nama jabatan kepala unit pelaksana Pemeriksaanyang menandatangani berita acara.Diisi dengan tanda tangan, nama, NIP, dan cap jabatan pejabatyang menandatangani surat.Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP supervisor timPemeriksa Pajak.Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP ketua tim PemeriksaPajak.Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP anggota tim PemeriksaPajak. (disesuaikan dengan jumlah anggota tim Pemeriksa Pajak)Diisi dengan mencoret yang tidak diperlukan.

MENTERI KEUANGAr~REPUBLlI, INDONESIA

- 39 -

K2. FORMAT IKHTISAR HASIL PEMBAHASAN AKHIR:

Masa dan Tahun Pajak

Nama WP

NPWP


......................................................................... (1)

IKHTISAR HASIL PEMBAHASAN AKHIR

. ........................................................................

: OJ ITJJ ITJJ 0 ITIJ om(2)

(3)

(4)

Koreksi Hasil Pembahasan AkhirCfm Pembahasan TemuanUraian Cfm.

KoreksiYang Yangcfm. Cfm. Cfm. Cfm.

SFT SPHP Pemeriksaan WP Pemeriksaan disetujui dibata!kanjWP ditambahkan

(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

I. PPhWP BadanjOP

II. PPh Pasa! 21

III. PPh Pasa! 22

IV. PPh Pasa! 23

V. dst.

VI. SanksiAdministrasiLainnya

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa*)............... , .Tim Pemeriksa Pajak:Supervisor,

(13)

................................ (14)

Mengetahui:(15)

NIP (16)

NIP (17)

Ketua Tim,

NIP (18)Anggota,

NIP (19)

Q

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

Nomor (14)

MENTERI KEUAI~GANREPUBUI< INDONESIA

- 40-

PETUNJUKPENGISIANIKHTISAR HASIL PEMBAHASAN AKHIR'





Diisi dengan pos-pos Surat Pemberitahuan yang dikoreksiuntuk setiap jenis pajak, termasuk didalamnya pos pajakterutang, kredit pajak, dan pajak yang kurang dibayar sertasanksi administrasi.

Diisi dengan angka sesuai Surat Pemberitahuan Wajib Pajak.

Diisi dengan koreksi Pemeriksa sesuai dengan daftar temuanPemeriksaan Pajak yang menjadi lampiran SPHP.

1. dalam hal tidak dilakukan pembahasan dengan Tim QualityAssurance Pemeriksaan, diisi dengan jumlah koreksimenurut Pemeriksa sesuai dengan "Nomor 16' risalahpembahasan.

2. dalam hal dilakukan pembahasan dengan Tim QualityAssurance Pemeriksaan, diisi dengan jumlah koreksi yangdiputuskan oleh Tim Quality Assurance Pemeriksaan sesuaidengan "Nornor 17" Risalah Pembahasan Tim QualityAssurance Pemeriksaan. '

1. dalam hal tidak dilakukan pembahasan dengan TimQuality Assurance Pemeriksaan, diisi dengan jumlahkoreksi yang disetujui Wajib Pajak sesuai dengan "Nomor17" Risalah Pembahasan.

2. dalam hal dilakukan pembahasan dengan Tim QualityAssurance Pemeriksaan, diisi jumlah koreksi yang disetujuioleh Wajib Pajak sesuai dengan "Nornor 18" RisalahPembahasan Tim Quality Assurance Pemeriksaan.

Diisi dengan hasil penghitungan "Nomor 6" ditambah dengan"Nomor 8".

Diisi dengan hasil penghitungan "Nornor 6" ditambah dengan"Nomor 9".

Diisi sesuai hasil penghitungan "Nornor 6" ditambah "Nomor 7"dikurangi "Nornor 10".

Diisi dengan tempat dan tanggal dibuatnya ikhtisar hasilpembahasan akhir,

Diisi dengan tanda tangan dan nama Wajib Pajak, wakil WajibPajak, atau kuasa Wajib Pajak.

Q.

Nomor (15)

Nomor (16)

Nomor (17)

Nomor (18)

Nomor (19)

MENTEllI KEUANGANREPlJBLlK INDONESIA

- 41 -

Diisi dengan nama jabatan kepala unit pelaksana Pemeriksaanyang menandatangani ikhtisar.

Diisi dengan tanda tangan, nama, NIP, dan cap jabatanpejabat yang menandatangani surat.


Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP ketua timPemeriksa Pajak.

Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP anggota timPemeriksa Pajak.

a


- 42 -

L. FORMAT SURAT PANGGILAN DALAM RANGKA MENANDATANGANI BERITAACARA PEMBAHASAN AKHIR HASIL PEMERIKSAAN:



......................................................................... (I)

.... : (2) , (3)Segera........................... (4)PanggiIan untuk Menandatangani Berita AcaraPembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan

Yth ..

...................................... (5)

Sebagai pelaksanaan dari Peraturan Menteri Keuangan Nomor/PMK.03/ tentang Tata Cara Pemeriksaan, dan telah dibuatnya RisaIah

Pembahasan serta diterima Risalah Pembahasan Tim Quality AssurancePemeriksaan*) dari berdasarkan Surat Perintah PemeriksaanNomor: : (6) tanggal (7), dengan ini diminta kehadiranSaudara pada:

Hari/Tanggal

PukuI

Tempat

untuk menandatangani berita acara Pembahasan Akhir HasiI Pemeriksaan.

Demikian disampaikan dan atas kerjasama diucapkan terima kasih .

............................... (11)

NIP (12)

(8)

(9)

(10)

Diterima oleh

Jabatan

Tanggal

Tandatangarr/ cap

........................ (13)

........................ (14)

: (15)

: : (16)o,


- 43 -

PETUNJUK PENGISIANSURAT PANGGILAN UNTUK MENANDATANGANI

BERITA ACARA·PEMBAHASAN AKHIR HASIL PEMERIKSAAN

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Norrior (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

Nomor (14)

Nomor (15)

Nomor (16)

Keterangan *)


Diisi dengan nomor surat panggilan untuk menandatanganiberita acara Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan.

Diisi dengan tempat, dan tanggal surat panggilan untukmenandatangani berita acara Pembahasan Akhir HasilPemeriksaan.





Diisi dengan hari dan tanggal Wajib Pajak diminta hadir.

Diisi dengan pukuljjam Wajib Pajak diminta hadir.

Diisi dengan alamat tempat Wajib Pajak diminta hadir.



Diisi dengan nama penerima surat panggilan.

Diisi dengan jabatan penerima surat panggilan.

Diisi dengan tanggal penerimaan surat panggilan.

Diisi dengan tanda tangan dan cap perusahaan penenma suratpanggilan.

Ditulis apabila terdapat risalah pembahasan Tim QualityAssurance Pemeriksaan.

MENTERIKEUANGANREPUBLlI< INDONESIA

- 44 -

M. FORMAT BERITA ACARA KETIDAKHADIRAN WAJIB PAJAK DALAM RANGKAPEMBAHASAN AKHIR HASIL PEMERIKSAAN:


......................................................................... (1)

BERITA ACARA KETIDAKHADIRAN WAJIB PAJAKDALAM RANGI<A PEMBAHASAN AKHIR HASIL PEMERIKSAAN

Pada hari ini (2) tanggal (3) bulan : (4) tahun (5),bertempat di (6), berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Nomor...................... (7) tanggal (8), kami:

No. Nama/NIP Pangkat / Golongan Jabatan

(9) (10) (11) (12)

yang ditugaskan melakukan Pemeriksaan terhadap Wajib Pajak:Nama (13)

NPWP CD [II] [II] 0 [II] [II] (14)

Alamat (15)

Masa dan Tahun Pajak: [[II] [[II] (16)

telah memberikankesempatan kepada Wajib Pajak untuk menyampaikantanggapan tertulis dan hadir dalam rangka perribahasan akhir hasil Pemeriksaansesuai dengan Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan nomor......... (17)tanggal.. ......... (18), namun Wajib Pajak tidak hadir dalam jangka waktu yang telahditentukan.

Demikian berita acara ketidakhadiran Wajib Pajak ini dibuat dengansebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatanganioleh tim Pemeriksa Pajak.

Mengetahui:................................. (19)

NIP (20)


Supervisor,

(21)NIP

Ketua Tim,

NIP (22)

Anggota,

NIP (23)o.

Nornor (1)

Nomor (2)

Nornor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nornor (10)

Nomor (II )Nornor (12)

Nomor (13)Nornor (14)

Nomor (15)

Nomor (16)

Nomor (17 )

Nornor (18)

Nornor (19)

Nomor (20)

Nomor (2 1)

Nomor (22)

Nomor (23)

MENTERlI(EUANGI\NREPlJOLlI( INDONESIA

- 45 -

PETUNJUK PENGIS IANBERITA ACARA KETIDAKHADIRAN WAJIB PAJAK

Diisi dengan kepala surat.Diisi dengan h ari ditandatanganinya berita acara ketidakhadiranWajib Pajak.

Diisi dengan tanggal d itandatanganinya berita acaraketidakhadiran Wajib Pajak.Diisi dengan bulan di tandatanganinya berita acaraketidakhadiran Wajib Pajak.

Diisi dengan tahun ditandatanganinya berita acaraketidakhadiran Wajib Pajak.Diisi dengan tempat ditandatanganinya berita acaraketidakhadiran Wajib Pajak.Diisi dengan nornor SP2.Diisi dengan tanggal SP2 .Diisi dengan nomor urut.

Diisi dengan nama dan NIP Pemeriksa Pajak.Diisi dengan pangkat dan golongan Pemeriksa Pajak.Diisi dengan jabatan Pemeriksa Pajak yaitu "supervisor", "ketuatim", atau "anggota tim" .Diisi dengan nama Waj ib Pajak yang diperiksa.Diisi dengan Nornor Pokok Wajib Paj ak Wajib Pajak yangdip eriksa.Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa .Diisi dengan Masa dan Tahun Pajak yang diperiksa.

Diisi dengan nornor SPHP.

Diisi dengan tanggal SPHP.Diisi dengan nama jabatan pejabat kepala unit pelaksanaPemeriksaan.Diisi dengan tanda tangan, nama, NIP, dan cap jabatan kepalaunit pelaksana Pemeriksaan.

Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP supervisor timPemeriksa Pajak,

Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP ketua tim PemeriksaPajal{.



ttd.


LAMPIRAN VIIIPERATURAN MENTERI K,EUANGAN REPUBLIK INDONESIANOMORTENTANGTATA CARA PEMERIKSAAN


FORMAT LAPORAN PENGUNGKAPAN KETIDAKBENARANPENGISIAN SURAT PEMBERITAHUAN

Yth ............. ......... ... ....... .. (I)

Pekerjaarr/Uabatan : .

Alamat .

Dengan ini saya:

Nama . (2)

(3)

(4)



dari Wajib Pajak:

D Kuasa (5)

Nama

NPWP

Alamat

................................................................................ (6)

:[I] ITIJ ITIJ D .ITIJ ITIJ(7)

: (8)

dengan kesadaran sendiri mengungkapkan ketidakbenaran pengisian SuratPemberitahuan (9) Masa Pajak/Tahun Pajak (10)yang telah kami laporkan dengan Bukti Penerimaan Surat nomor (Il)tanggal (12).

Sesuai dengan ketentuan Pasal 8 ayat (4) Undang-Undang Nomor 6Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana

. telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 tahun 2009,kami menyampaikan laporan pengungkapan ketidakbenaran pengisian SuratPemberitahuan ini yang mengakibatkan:

oPajak yang masih harus dibayar menjadi lebih besar

oPajak yang masih harus dibayar menjadi lebih kecil

DRugi berdasarkan ketentuan perpajakan menjadi lebih keeil

DRugi berdasarkan ketentuan perpajakan menjadi lebih besar

DJumlah harta menjadi lebih besar

DJumlah harta menjadi lebih kecil

DJumlah modal menjadi lebih besar

DJumlah modal menjadi lebih kecil

(13)

(14)

(15)

(16)

(17)

(18)

(19)

(20)

Adapun elemen Surat Pemberitahuan yang pengisiannya tidak sesuai dengankeadaan yang seberiarnya adalah sebagai berikut:

0,


- 2 -

1. Formulir/Lampiran (21)

a.' Pengungkapan ketidakbenaran tentang ,................ (22)

Surat Pemberitahuan Rp ..................................................... (23)Keadaan Sebenarnya Rp .................................................... (24)Se1isih Rp .................................................... (25)

b.C'tJraian tentang terjadinya ketidakbenaran pengisian Surat Pemberit~huan.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. (26)

2. Formuliry Lampiran (21)

a. Pengungkapan ketidakbenaran tentang.... (22)

Surat Pemberitahuan Rp ....................... :............................ (23)Keadaan Sebenarnya Rp .......... :......................................... (24)Selisih Rp .................................................... (25)

b. Uraian tentang terjadinya ketidakbenaran pengisian Surat Pemberitahuan

..................................................................................................... (26)3. U\:ist.

Pengungkapan ketidakbenaran pengisian Surat Pemberitahuan sebagaimanatertulis di atas menyebabkan pajak kurang dibayar sebesar:Rp (27) terbilang ( )(28)

Bersama ini, kami lampirkan:

1. Penghitungan pajak yang kurang dibayar sesuai dengan keadaan yangsebenarnya dalam format Surat Pemberitahuan. (29)

2. Surat Setoran Pajak sebagai bukti pelunasan pajak yang kurang dibayarsebesar Rp (30) yang telah dibayar pada tanggal (31)me1alui (32)

3. Surat Setoran Pajak sebagai bukti pembayaran sanksi administrasi berupakenaikan sebesar 50% .senilai Rp (33) yang telah dibayar pada tanggal................... (34) melalui (35)

4. Dokumen yang menjadi dasar pengungkapan ketidakbenaran pengisian SuratPemberitahuan.

Dengan penuh kesadaran atas segala akibat hukum yang timbul, kamimenyatakan bahwa:

1. Telah mengungkapkan seluruh ketidakbenaran sehubungan dengan SuratPemberitahuan sebagaimana tersebutdiatas.

2. Akan melakukanpembetulan terhadap Surat Pemberitahuan Masa/Tahunanterhadap masa-masa darr/atau tahun-tahun pajak lainnya apabila terdapatketerkaitan . dengan Surat Pemberitahuan yang kami ungkapkanketidakbenaran pengisiannya.


- 3 -

3. Bersedia memberikan keterangan, dokumen, dany atau bukti-bukti yangberkaitan dengan pengungkapan ketidakbenaran pengisian SuratPemberitahuan.

4. Tidak akan mcngulangi perbuatan yang sama untuk masa yang akan datang.

Demikian laporan pengungkapan ketidakbenaran pengisian SuratPemberitahuan ini kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sesuai ketentuanperaturan.perundang-undnagan yang berlaku.

Yangmenyatakan.................. , (36)

....................... , : (37)

.: (38)


- 4 -

PETUNJUK PEN GIS IAN LAPORAN PENGUNGKAPAN KETIDAKBENARANPENGISIAN SURAT PEMBERITAHUAN

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)'

Nomor (4)

Nomor (5)Nomor (6)Nomor (7)Nomor (8)Nomor (9)Nomor (10)Nomor (11)Nomor (12)

Nomor (13)

Nomor (14)

Nomor (15)

Nomor (16)

Nomor (17)

Nomor (18)

Nomor (19)

Nomor (20)

Nomor (21)

Diisi dengan nama dan alamat Kantor Pelayanan Pajak tempatWajib Pajak terdaftar.Diisi dengan nama Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasaWajib Pajak yang menandatangani laporan pengungkapan.Diisi dengan pekerjaarr/jabatan Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak,atau kuasa Wajib Pajak yang 'menandatangani laporanpengungkapan.Diisi dengan alamat Wajib Pajak, wakil dari Wajib Pajak, ataukuasa dari Wajib Pajak yang menandatangani laporanpengungkapan.

Diisi dengan menandai [ ..j J pada kotak yang sesuai.Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak Wajib Pajak yang diperiksa.Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.Diisi dengan jenis Surat Pemberitahuan.Diisi dengan Masa Pajak/Tahun Pajak dari Surat Pemberitahuan.Diisi dengan nomor Bukti Pengiriman Surat (BPS).Diisi dengan tanggal Bukti Pengiriman Surat (BPS).

Diisi dengan menandai [ ..j J apabila pajak yang masih harus dibayarmenjadi lebih besar.Diisi dengan menandai [ ..j] apabila pajak yang masih hams dibayarmenjadi lebih keci!.

Diisi dengan menandai [ ..j ] apabila rugi berdasarkan ketentuanperpajakan menjadi lebih keci!.

Diisi dengan menandai [ ..j ] apabila rugi berdasarkan ketentuanperpajakan menjadi lebih besar.

Diisi dengan menandai [ ..j ] apabila jumlah harta menjadi lebihbesar.Diisi dengan menandai [ ..j ] apabila jurnlah harta menjadi lebihkeci!.Diisi dengan menandai [ ..j ] apabila jumlah modal menjadi lebihbesar.Diisi dengan menandai [ ..j ] apabila jumlah modal menjadi lebihkeci!.Diisi dengan kode Formulir atau Lampiran Surat Pemberitahuanyang mengandung ketidakbenaran pengisian.Contoh:a. Dalam kasus pengkreditan Pajak Masukan Dalam Negeri yang

tidak sesuai dengan transaksi yang sebenarnya, diisi:Formulir 1107-B

.b. Dalam kasus. peredaran usaha yang kurang dilaporkan, diisi:Formulir 1771 Lampiran I

o.

Nomor (22)

Nomor (23)

Nomor (24)

Nomor (25)

Nomor (26)

Nomor (27)

Nomor (28)

Nomor (29)

Nomor (30)

Nomor (31)

Nomor (32)

Nomor (33)

Nomor (34)

Nornor (35)


- 5 -

Diisi dengan pos atau bagian Formulir atau Lampiran SuratPemberitahuan yang mengandung ketidakbenaran pengisian.Contoh:

a. Dalam kasus pengkreditan Pajak Masukan Dalam Negeri yangtidak sesuai dengan transaksi yang sebenarnya, diisi:Pembelian BKP/JKP dari Dalam Negeri

b. Dalam kasus peredaran usaha yang kurang dilaporkan, diisi:Peredaran Usaha

Diisi dengan jumlah yang dilaporkan dalam Surat Pemberitahuan.

Diisi dengan jumlah yang seharusnya dilaporkan sesuai keadaanyang sebenarnya.

Diisi dengan selisih antara jumlah yang seharusnya dengan jumlahyang telah dilaporkan dalam Surat Pemberitahuan.

Diisi dengan uraian dan penjelasan tentang nilai pengungkapan'ketidakbenaran pengisian Surat Pemberitahuan.

Contoh:

Dalam kasus pengkreditan Pajak Masukan Dalam Negeri yang tidaksesuai dengan transaksi yang sebenarnya, diisi: terdapatpengkreditan PPN atas pembelian barang dari PT X sebanyak 20lembar faktur pajak 'dengan nilai DPP Rp 3.500.000,00 dan PPN Rp350.000,00 yang seharusnya tidak dapat diperhitungkan terhadapPajak Keluaran, karena faktur pajak tersebut ternyata tidak sesuaidengan transaksi yang sebenarnya.

Diisi dengan jumlah pokok pajak yang kurang dibayar apabilapengungkapan ketidakbenaran pengisian Surat Pemberitahuanmenyebabkan pajak menjadi kurang dibayar, contoh:Rp350.000.000,00.

Diisi dengan jumlah pokok pajak yang kurang dibayar akibatpengungkapan ketidakbenaran pengisian Surat Pemberitahuandalam huruf, contoh: Tiga Ratus Lima Puluh Juta Rupiah.

Dibuat dengan menggunakan Formulir Surat Pemberitahuan yangsesuai dengan memberikan keterangan "Dalam RangkaPengungkapan Ketidakbenaran Pengisian SPT sesuai Pasal 8ayat (4) UU KUP" di bagian atas halaman pertama formulir yangbersangkutan dan ditandatangani oleh Wajib Pajak.

Diisi dengan jumlah nominal Surat Setoran Pajak atas pokok pajakyang kurang dibayar.Diisi dengan tanggal penyetoran pokok pajak yang kurang dibayar.

Diisi dengah tempat penyetoran pokok pajak yang kurang dibayar.

Diisi dengan jumlah nominal Surat Setoran Pajak atas sanksiadministrasi berupa kenaikan 50%.

Diisi dengan tanggal penyetoran sanksi administrasi berupakenaikan 50%.Dii si dengan tempat penyetoran sanksi administrasi berupa

.kenaikan 50%.

o

MENTERlKEUANGANREPUGLlI( INDONESIA

- 6 -

Nomor (36)

Nomor (37)

Nomor (38)

Diisi dengan tempat dan tanggal pembuatan laporan pengungkapanketidakbenaran pengisian Surat Pemberitahuan,Diisi dengan nama Wajib Pajak, wakil dari Wajib Pajak, atau kuasadari Wajib Pajak yang menandatangani laporan pengungkapanketidakbenaran pengisian Surat Pemberitahuan.Diisi dengan pekerjaan/jabatan Wajib Pajak, Wakil dari WajibPajak, atau Kuasa dari Wajib Pajak yang menandatangani laporanpengungkapan ketidakbenaran pengisian Surat Pemberitahuan.

Salinan sesuai dengan aslinyaKEPALA BIRO UMUM

u.b.KEPALA BAGIAN T.U. KEMENTERIAN

~GIARTONIP 195904201984021001


ttd.


LAMPIRAN IXPER,ATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIANOMQR .TENTANGTATA CARA PEMERIKSMN


A. FORMAT PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN JANGKA WAKTU PENGUJIAN:


....................................... : ...... ...... ...... .... ..... ... ... (1)

NomorSifatHal -.

..................... (2) , ~ .. (3)SegeraPemberitahuan Perpanjangan Jangka Waktu Pengujian

Yth ........................................... (4)

(5)

(6)

(7)

(8)ITIJJ

CD [II][II]0 [II] [II]

ITIJJMenguji Kepatuhan Pemenuhan Kewajiban Perpajakan

Sehubungan dengan pelaksanaan Pemeriksaan di bidang perpajakanterhadap perusahaanjpekerjaan Saudara di bawah ini:

Nama .

NPWP

Alamat

Masa & Tahun Pajak

Tujuan Pemeriksaan

berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan nomor (9) tanggal............ (10) bersama ini diberitahukan bahwa jangka waktu pengujianPemeriksaan terhadap Saudara, kami perpanjang selama (11) bulandengan alasan (12)

Demikian untuk menjadi perhatian.

NIP (14)

Tembusan:........................... (15)


: (16)

: (17)

: .. : : (18): .. " (19)

o.


- 2 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PEMBERITAHUAN PERPANJANGANJANGKA WAKTU PENGUJIAN

Nomor (1)

Nomor (2)

Nornor (3)

Nornor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nornor (9)

Nornor (10)

Nornor (11)

Nomor (12)

Nomor(13)

Nornor (14)

Nomor (15)



Diisi dengan tanggal surat.



Diisi dengan Nornor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.



Contoh:

1. Pemeri ksaan dilakukan untuk Masa Pajak Januari s.d. MeiTahun 2011, maka diisi:



~~3. Pemeriksaan dilakukan untuk Tahun Pajak 2011, namun

tahun bukunya mulai tanggal 1 April 2011 sampai dengan 31 .Maret 2012, maka diisi

~~Diisi dengan nomor SP2.


Diisi dengan periode perpanjangan.

Diisi dengan alasan perpanjangan jangka waktu pengujianPemeriksaan.

Diisi dengan nama jabatan dad kepala unit pelaksanaPemeriksaan.

Diisi dengan tanda tangan, nama, NIP, dan cap jabatan darikepala unit pelaksana Perneriksaan.

Diisi dengan:

1. Direktur Pemeriksaan dan Penagihan dalam halinstruksijpersetujuan Pemeriksaan diterbitkan oleh DirekturJenderal Pajak atau Direktur Pemeriksaan dan Penagihan; atau

2. Kepala Kantor Wilayah DJP dalam halinstruksi/ persetujuanjpenugasan Pemeriksaan diterbitkanoleh Kepala Kantor Wilayah DJP.

Nomor (16)

Nomor (17)

Nomor (18)

Nomor (19)


- 3 .,

Diisi dengan nama penerima surat pemberitahuan perpanjanganjangka waktu pengujian.

Diisi dengan jabatan penerima surat pemberitahuan. perpanjangan jangka waktu pengujian.

Diisi dengan tanggal terima surat pemberitahuan perpanjanganjangka waktu pengujian.

Diisi dengan tanda tangan penerima dan cap perusahaanpenerima surat pemberitahuan perpanjangan jangka waktupengujian,

o.


- 4 -

B. FORMAT PEMBERITAHUAN PENANGGUHAN PEMERIKSAANDITINGKATKAN KE PEMERIKSAAN BUKTI PERMULAAN:

YANG


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK..... ..... ...... ............ ............. ...... ..... .... ..... ... ...... ... (I)

Pemberitahuan Penangguhan Pemeriksaanyang Ditingkatkan ke Pemeriksaan Bukti Permulaan

Nomor

SifatLampiranHal

.......................... (2)

Segera.................. ,................ (3)

Nama

NPWP

Yth .

...................................... (4)

Sehubungan dengan Pemeriksaan di bidang perpajakan yang kami lakukanterhadap perusahaan Zpekerjaan Saudara di bawah ini:

(5)

CD CITI CITI D CITIom (6)

Alamat (7)

Masa & Tahun Pajak o=IIJ o=IIJ (8)

perdasarkan Surat Periritah Pemeriksaan nomor (9)tanggal.. (10), dengan im diberitahukan bahwa Pemeriksaan tersebutditangguhkan penyelesaiannya karena pemeriksaannya ditingkatkan kePemeriksaan Bukti Permulaan.

Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian Saudara.

... ... .... .... .... ..... .... ... (11)

NIP (12)

Tembusan:........................... (13)

Diterima olehJabatanTanggalTandatangan/ cap

: (14): (15): (16): : (17)

a


- 5 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PEMBERITAHUAN PENANGGUHAN PEMERIKSAANYANG DITINGKATKAN KE PEMERIKSAAN BUKTI PERMULAAN

Nornor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (5)

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10)

Nomor (11)

Nomor (12)

Nomor (13)

Nomor (14)

Nomor (15)

Nomor (16)

Nomor (17)




Diisi dengan nama dan alamat Wajib Pajak



Diisi dengan alamat Wajib Pajak diperiksa.

Diisi dengan Masa Pajak dan T'ahun Pajak yang diperiksa.



Diisi dengan nama jabatan dari kepala unit pelaksana Pemeriksaan.

Diisi dengan tanda tangan, nama, NIP, dan cap jabatan dari kepalaunit pelaksana Pemeriksaan.

Diisi dengan:

1. Direktur Inte1ijen dan Penyidikan dalam hal Perneriksaan BuktiPermulaan dilakukan oleh Direktorat Intelijen dan Penyidikan;atau

2. Kepala Kantor Wilayah DJP dalam hal Pemeriksaan BuktiPermulaan dilakukan oleh Kepala Kantor Wilayah DJP.

Diisi dengan nama penerima surat pemberitahuan penangguhanPemeriksaan yang ditingkatkan ke Pemeriksaan Bukti Permulaan.

Diisi dengan jabatan penerima surat pemberitahuan penangguhanPemeriksaan yang ditingkatkan ke Pemeriksaan Bukti Permulaan.

Diisi dengan tanggal terima surat pemberitahuan penangguhanPemeriksaan yang ditingkatkan ke Pemeriksaan Bukti Permulaan.

Diisi dengan tanda tangan penerima dan cap perusahaan penerimasurat pemberitahuan penangguhan Pemeriksaan yang ditingkatkanke Pemeriksaan Bukti Permulaan

o


- 6 -

C. FORMAT PEMBERITAHUAN PENGHENTIAN PEMERIKSAAN:



Pemberitahuan Penghentian Pemeriksaan

Nornor

SifatLampiranHal

.......................... (2)

Segera.................. , (3)

Yth ..

...................................... (4)

Sehubungan Surat Pemberitahuan Penangguhan Pemeriksaan yangDitingkatkan ke Pemeriksaan Bukti Permulaan nornor (5) tanggal. (6),dengan ini disampaikan bahwa Pemeriksaan yang kami lakukan terhadapperusahaanr'pekerjaan Saudara di bawah ini:

Nama

NPWP

Alamat

Masa & Tahun Pajak

OJ ITIJITIJD ITIJITIJ

[I]TI [I]TI

(7)

(8)

(9)

(10)

berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan nomor (11) tanggal :. (12),dihentikan Pemeriksaan karena (13).

Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian Saudara.

.............................. (14)

NIP (15)Tembusan:........................... (16)

Diterima olehJabatanTanggalTandatangarr/ cap

: (17): (18): : (19): (20)

o.


- 7 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PEMBERITAHUAN PENGHENTIANPEMERIKSAAN

Nomor (1)

Nomor (2)

Nomor (3)

Nomor (4)

Nomor (!;il

Nomor (6)

Nomor (7)

Nomor (8)

Nomor (9)

Nomor (10)

Nomor (II)

Nomor (12)

Nomor (13)

Nomor (14)

Nomor (15)

Nomor (16)

Nomor (17)

Nomor (18)

Nomor (19)

Nomor (20)


.Diisi dengan nomor 'surat.



Diisi dengan nomor Surat Pemberitahuan PenangguhanPemeriksaan yang Ditingkatkan ke Pemeriksaan Bukti Permulaan.

Diisi dengan tanggal Surat Pemberitahuan PenangguhanPemeriksaan yang Ditingkatkan ke Pemeriksaan Bukti Permulaan.




Diisi dengan Masa Pajak dan Tahun Pajak yang diperiksa.



Diisi dengan alasan penghentian Pemeriksaan sebagaimana diaturdalam Pasal 12 ayat (4) Peraturan Pemerintah Nomor 74Tahun 2011.

Diisi dengan namajabatan dari kepala unit pelaksana Pemeriksaan.

Diisi dengan tanda tangan, nama, NIP, dan cap jabatan dari kepalaunit pelaksana Pemeriksaan.

Diisi dengan:

1. Direktur Intelijen dan Penyidikan dalam hal Pemeriksaan BuktiPermulaan zPenyidikan dilakukan oleh Direktorat Intelijen danPenyidikan; atau

2. Kepala Kantor Wilayah DJP dalam hal Pemeriksaan BuktiPermulaarr/Penyidilcan dilakukan oleh Kepala Kantor WilayahDJP.

Diisi dengan nama penerima surat pemberitahuan penghentianPemeriksaan.

Diisi dengan jabatan penenma surat pemberitahuan penghentianPemeriksaan.

Diisi dengan tanggal terima surat pemberitahuan penghentianPemeriksaan.

Diisi dengan tanda tangan penerima dan cap perusahaan penerimasurat pemberitahuan penghentian Pemeriksaan.

0,


- 8 -

D. KUESIONER PELAKSANAAN PEMERIKSAAN LAPANGAN UNTUK MENGUJIKEPATUHAN PEMENUHAN KEWAJIBAN PERPAJAKAN:

Dalam rangka meningkatkan kualitas dan akuntabilitas Pemeriksaan diperlukanadanya umpan balik berupa jawaban kuesioner, kami berharap Saudara dapatbekerjasama dengan baik dalam bentuk kesediaan Saudara untuk menjawabDaftar Kuesioner berikut. Mengingat jawaban Saudara sangat penting artinyabagi penyempurnaan kebijakan Pemeriksaan pada masa mendatang, makadiharapkan Saudara dapat memberikan jawaban sesuai dengan keadaan yangsebenarnya. Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kamiucapkan terima kasih

No. PERTANYAAN YA TIDAK

1. Apakah pada saat melakukan Pemeriksaan, PemeriksaPajak memperlihatkan Tanda Pengenal Pemeriksa danSurat Perintah Pemeriksaan?

2. Apakah pada saat melakukan Pemeriksaan, PemeriksaPajak menyampaikan Surat Pemberitahuan Pemeriksaanterlebih dahulu?

3. Apakah Pemeriksa Pajak menjelaskan maksud dantujuan Pemeriksaan?

4. Apakah Pemeriksa Pajak memberitahukan Saudarauntuk memasuki ruangan atau tempat yang dipandangperlu?

5. Apakah Pemeriksa Pajak memberikan bukti peminjamansecara tertulis perihal peminjaman buku, catatan,dokumen dany atau data-data lain?

6. Apakah Pemeriksa Pajak memberitahukan secara tertuliskepada Saudara tentang Hasil Pemeriksaan dalambentuk SPHP?

7. Apakah Pemeriksa Pajak rriemberikan kesempatankepada Saudara untuk memberikan tanggapan danpenjelasan atas temuan Pemeriksaan?

8. Apakah Pemeriksa Pajak menjelaskan kepada Saudaraperihal Tim Quality Assurance Pemeriksaan danmanfaatnya bagi Saudara?

9. Apakah Pemeriksa Pajak memberi petunjuk kepadaSaudara tentang penyelenggaraan pembukuan yangbaik?

10 Apakah Pemeriksa Pajak mengembalikan berkas dandokumen paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak selesainyaPemeriksaan dan memberikan bukti pengembalian?

11. Apakah Pemeriksa Pajak meminta dan menjanjikansesuatu yang berhubungan dengan KeputusanPemeriksaan?

12. Menurut Saudara apakah Pemeriksa Pajak telahmelakukan tugas Pemeriksaan dengan baik?

o.


- 9 -

13. Hal-hal yang ingin Saudara sampaikan1. ............................................................2 . dst

••

Surat Perintah Pemeriksaan Pajak:

Nomor ..

Wajib Pajak:

Tanggal( )

Jawaban Saudara agar dikirimkan kepada Direktur Pemeriksaan danPenagihan atau Kepala Kanwil DJP.

\


- 10 -

E. KUESIONER PELAKSANAAN PEMERIKSAAN KANTOR UNTUK MENGUJIKEPATUHAN PEMENUHAN KEWAJIBAN PERPAJAKAN:

Dalam rangka meningkatkan kualitas dan akuntabilitas Pemeriksaan diperlukanadanya umpan balik berupa jawaban kuesioner, kami berharap Saudara dapatbekerjasama dengan baik dalam bentuk kesediaan Saudara untuk menjawabDaftar Kuesioner berikut. Mengingat jawaban Saudara sangat penting artinyabagi penyempurriaan kebijakan Pemeriksaan pada masa mendatang, makadiharapkan Saudara dapat memberikan jawaban sesuai dengan keadaan yangsebenarnya. Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kamiucapkan terima kasih.


I. Apakah pada saat melakukan Pemeriksaan, Pemeriksa Pajakmemperlihatkan Tanda Pengenal Pemeriksa dan SuratPerintah Pemeriksaan?

2. Apakah pada saat melakukan Pemeriksaan, Pemeriksa Pajakmenyampaikan Surat Panggilan terlebih dahulu?

3. Apakah Pemeriksa Pajak menjelaskan maksud dan tujuanPemeriksaan?

4. Apakah Pemeriksa Pajak memberikan bukti peminjamansecara tertulis perihal peminjaman buku, catatan, dokumendan/ atau data-data lain?

5. Apakah Pemeriksa Pajak memberitahukan secara tertuliskepada Saudara tentang Hasil Pemeriksaan dalam bentukSPHP?

6. Apakah Pemeriksa Pajak memberikan kesempatan kepadaSaudara untuk memberikan tanggapan dan penjelasan atastemuan Pemeriksaan?

7. Apakah Pemeriksa Pajak menjelaskan kepada Saudaraperihal Tim Quality Assurance Pemeriksaan dan manfaatnyabagi Saudara?

8. Apakah Pemeriksa Pajak memberi petunjuk kepada Saudaratentang penyelenggaraan pembukuan yang baik?

9. Apakah Pemeriksa Pajak mengembalikan berkas dandokumen paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejal selesainyaPemeriksaan dan memberikan bukti pengembalian?

10. Apakah Pemeriksa Pajak meminta dan menjanjikan sesuatuyang berhubungan dengan Keputusan Pemeriksaan?

II. Menurut Saudara apakah Pemeriksa Pajak telah melakukantugas Pemeriksaan dengan baik?

Q


- 11 -

12. Hal-hal yang ingin Saudara sampaikan1. ............................................................2 . dst

. ,

Surat Perintah Pemeriksaan Pajak:

Nomor

Tanggal

Wajib Pajak:

( J

Jawaban Saudara agar dikirimkan kepada Direktur Pemeriksaan dan Penagihanatau Kepala Kanwil DJP.

a

MENTERI KEUANGANREPUBlIK INDONESIA

- 12 -

F. KUESIONER PELAKSANAAN PEMERIKSAAN LAPANGAN UNTUKTUJUAN LAIN:

Dalam rangka meningkatkan kualitas dan akuntabilitas Pemeriksaan diperlukanadanya umjJan balik berupa jawaban kuesioner, kami berharap Saudara dapatbekerjasama dengan baik dalam bentuk kesediaan Saudara untuk menjawabDaftar Kuesioner berikut. Mengingat jawaban Saudara sangat penting artinyabagi penyempurnaan kebijakan Pemeriksaan pada masa mendatang, makadiharapkan Saudara dapat memberikan jawaban sesuai dengan keadaan yangsebenarnya. Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kamiucapkan terima kasih.


1. Apakah pada saat melakukan Pemeriksaan, Pemeriksa Pajak .

memperlihatkan Tanda Pengenal Pemeriksa dan SuratPerintah Pemeriksaan?

2. Apakah pada saat melakukan Pemeriksaan, Pemeriksa Pajakmenyampaikan Surat Pemberitahuan Pemeriksaan terlebihdahulu?


4. Apakah Pemeriksa Pajak memberitahukan Saudara untukmemasuki ruangan atau tempat yang dipandang perlu?

5. Apakah Pemeriksa Pajak memberikan bukti penunjamansecara tertulis perihal peminjaman buku, catatan, dokumendan/ atau data-data lain?

6. Apakah Pemeriksa Pajak mengembalikan berkas dandokumen paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak selesainyaPemeriksaan dan memberikan bukti pengembalian?

7. Apakah Pemeriksa Pajak meminta dan menjanjikan sesuatuyang berhubungan dengan Keputusan Pemeriksaan?

8. Menurut Saudara apakah Pemeriksa Pajak telah melakukantugas Pemeriksaan dengan baik?

9. Hal-hal yang ingin Saudara sampaikan :1. ....... : ....................................................2. dst

Surat Perintah Perneriksaan Pajak: Wajib Pajak:

Nomor . ................................................................

Tanggal . ( )Jawaban Saudara agar dikirimkan kepada Direktur Pemeriksaan dan Penagihanatau Kepala Kanwil DJP.

o.


- 13 -

G. KUESIONER PELAKSANAAN PEMERIKSAAN KANTOR UNTUK TUJUAN LAIN:

Dalam rangka meningkatkan kualitas dan akuntabilitas Pemeriksaandiperlukan adanya umpan balik berupa jawaban kuesioner, kami berharapSaudara dapat bekerjasama dengan baik dalam bentuk kesediaan Saudarauntuk menjawab Daftar Kuesioner berikut. Mengingat jawaban Saudara sangatpenting artinya bagi penyempurnaan kebijakan Pemeriksaan pada masamendatang, maka diharapkan Saudara dapat memberikan jawaban sesuaidengan keadaan yang sebenarnya. Demikian kami sampaikan, ataskerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.


1. Apakah pada saat melakukan Pemeriksaan, PemeriksaPajak memperlihatkan Tanda Pengenal Pemeriksa danSurat Perintah Pemeriksaan?

2. Apakah pada saat melakukan Pemeriksaan, PemeriksaPajak menyampaikan Surat Panggilan terlebih dahulu?


4. Apakah Pemeriksa Pajak memberikan bukti peminjamansecara tertulis perihal peminjaman buku, catatan,dokumen dan ' atau data-data lain?

5 .. Apakah Pemeriksa Pajak mengembalikan berkas dandokumen paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak selesainyaPemeriksaan dan memberikan bukti pengembalian?

6. Apakah Pemeriksa Pajak meminta dansesuatu yang berhubungan denganPemeriksaan?

menjanjikanKeputusan

7. Menurut Saudara apakah Pemeriksa Pajak telahmelakukan tugas Pemeriksaan dengan baik?

8. Hal-hal yang ingin Saudara sampaikan :1 .2. dst

Surat Perintah Perrieriksaan Pajak:

Nomor

Tanggal

Wajib Pajak:

( )

MENTEnll(EUANGANREPUDLlI( INDONESIA

- 14 -

J awaban Saudara agar dikirimkan k epada Direktur Pemeriksaan danPenagihan atau Kepala Kanwil DJP.


ttd .


LAMPIRANXPERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIANOMORTENTANGTATA CARA PEMER!KSAAN


FORMAT SURAT KEPUTUSAN PENETAPAN RUG! FISKAL BERDASARKANPEMERIKSAAN ULANG:

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIKINDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

..................................................... (1)

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAKNOMOR KEP- (2)

TENTANG

PENETAPAN RUG! FISKAL BERDASARKAN PEMERIKSAAN ULANG

DIREKTUR JENDERAL PAJAK,

Menimbang

Mengingat

a. bahwa berdasarkan Surat Ketetapan Pajak (3) nomor....... (4) tanggal. (5) yang diterbitkan dari Laporan HasilPemeriksaan nomor (6) tanggal ......... (7);

b. bahwa berdasarkan Laporan Hasil Pemeriksaan Ulang nomor........... (8) tanggal (9);

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud padahuruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan DirekturJenderal Pajak tentang Penetapan Rugi Fiskal BerdasarkanPemeriksaan Ulang;

1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 Tentang Ketentuan UmumDan Tata Cara Perpajakan (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 1983 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 3262) sebagaimana telah beberapa kali diubahterakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2009(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 62,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4999);

2. Undang-Undang Nomor 7 tahun 1983 tentang Pajak Penghasilan(Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 50, Tambahan LembaranNegara Nomor 3263) sebagaimana telah beberapa kali diubahterakhir dengan Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2008(Lembaran Negara Tahun 2008 Nomor 133, Tambahan LembaranNegara Nomor 4893); .

3. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2011 tentang Tata CaraPelaksanaan Hak dan Pemenuhan Kewajiban Perpajakan(Lembaran Negera Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 162,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5268);

4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor /PMK.03/20 tentangTata Cara Pemeriksaan;

5. .. (10);

o.

.. ........dst (20)


- 2 -

MEMUTUSKAN:

Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG PENETAPANRUm FISKAL BERDASARKAN PEMERIKSAAN ULANG.

PERTAMA Menetapkan jumlah rugi fiskal untuk Tahun Pajak (11) atasWajib Pajak (12), NPWP : (13),alamat (14) berdasarkan Pemeriksaan Ulangmenjadi sebesar Rp (15), dengan perincian sebagaiberikut:

Semula Ditambah/ MenjadiUraian (Rp) (Dikurangi) (Rp)'

(Rp)(16) (17) (18)

a. Penghasilanb. Biavac. Jumlah Ruzi FiskalTerbilanz: ..................................................................................... (191

KEDUA Keputusan Direktur Jenderal ini mulaiberlaku pada tanggal ditetapkan.

Salinan Keputusan Direktur Jenderal ini disampaikan kepada:

1. .

2.

3.

. , (21)

a.n, DIREKTUR JENDERAL PAJAK...................................... , (22)

NIP (23)

o.


- 3 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT KEPUTUSAN PENETAPAN RUGI FISKALBERDASARKAN PEMERIKSAAN ULANG

penghasilan, biaya, dan rugi fiskal menurutdasar surat ketetapan pajak yang telah

diterbitkandilakukan

telahyang

Diisi dengan Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak terdaftar.Diisi dengan nomor surat keputusan.Diisi dengan jenis surat ketetapan pajak yang telah diterbitkan atasPajak Penghasilan untuk Tahun Pajak yang dilakukan PemeriksaanUlang.Diisi dengan nomor surat ketetapan pajak yangatas Pajak Penghasilan untuk Tahun PajakPemeriksaan Ulang.Diisi dengan tanggal surat ketetapan pajak yang telah diterbitkanatas Pajak Penghasilan untuk Tahun Pajak yang dilakukanPemeriksaan Ulang.Diisi dengan nomor LHP sebagai dasar penerbitan surat ketetapanpajak.Diisi dengan tanggal LHP sebagai dasar penerbitan surat ketetapanpajak.Diisi dengan nomor LHP Pemeriksaan Ulang.Diisi dengan tanggal LHP Pemeriksaan Ulang.Diisi dengan Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang PelimpahanWewenang Direktur Jenderal Pajak Kepada Para Pejabat DiLingkungan Direktorat Jenderal Pajak yang berlaku.Diisi dengan Tahun Pajak yang dilakukan Pemeriksaan Ulang.Diisi dengan nama Wajib Pajak.Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak.Diisi dengan alamat Wajib Pajak.Diisi dengan jumlah rugi fiskal yang ditetapkan berdasarkanPemeriksaan Ulang.Diisi dengan jumlahLHP yang menjadiditerbitkan.Diisi dengan jumlah penambahan/pengurangan penghasilan, biaya,dan rugi fiskal berdasarkan Pei:neriksaan Ulang.Diisi . dengan jumlah penghasilan, biaya, dan rugi. fiskal yangditetapkan berdasarkan Pemeriksaan Ulang.Diisi dengan jumlah rugi fiskal yang ditetapkan dinyatakan dalamkalimat.Diisi dengan pihak-pihak yang diberikan salinan surat keputusanpenetapan rugi fiskal.Diisi dengan nama kota dan tanggal surat keputusan diterbitkan.Diisi derigan nama jabatan dari pejabat yang menandatangani suratkeputusan,

Nomor (18)

Nomor (17)

Nomor (16)

Nomor (II)Nomor (12)Nomor (13)Nomor (14)Nomor (15)

Nomor (I)Nomor (2)Nomor (3)


Nomor (4)

Nomor (7)

Nomor (6)

Nomor (5)

Nomor (19)

Nomor (20)


0,

MENTEnJ I<EUANGANREPUDLII<INDONESIA

- 4 -

Nomor (23) Diisi dengan tanda tangan, nama, NIP, dan cap j abatan dari pejabat

y ang m enandatangani surat keputusan.

Salinan sesuai dengan aslinyaKEPALA BIR.Q,l:JMl3M,,,

U b r~. ;'Nti A i ~ffJ r.,• , t..'o::....-.:..---...:'.I-:Y( ,

KEPALA AGIAN T.U.'KE NTERIANi J~ / ~~;~-:.

,.. \ -~;..

GIART01~ \ 81~O Jt ,\1JtJ ) ::

NIP 19 5 \042,QI 98402~P~ 1~, J<';j~~~"----;{~>~~''1fr4 R iA'\ .j \:.t:' .~-~


ttd.


A. FORMATTANDA PENGENAL PEMERIKSA...

Documents

Transcript of A. FORMATTANDA PENGENAL PEMERIKSA...