repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789 › 53413 › Chapte II.pdf... · BAB...

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar

Oksigenasi

1.1 Pengertian Kebutuhan Oksigenasi

Oksigen memegang peranan penting dalam semua proses tubuh secara fungsional.

Tidak adanya oksigen akan menyebabkan tubuh, secara fungsional, mengalami

kemunduran atau bahkan kematian. Oleh karena itu, kebutuhan oksigen merupakan

kebutuhan yang paling utama dan sangat vital bagi tubuh. Oksigenasi adalah penambahan

O2 ke dalam sistem (kimia atau fisika). Oksigen merupakan gas yang tidak berwarna dan

tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel (Mubarak, 2007).

Kebutuhan oksigen merupakan masalah utama dalam pemenuhan kebutuhan dasar

manusia. Oksigen sangat berperan dalam proses metabolisme tubuh. Oksigen dibutuhkan

untuk mempertahankan kehidupan. Perawat seringkali menemukan klien yang tidak

mampu memenuhi kebutuhan oksigennya. Fungsi sistem pernapasan dan jantung adalah

menyuplai kebutuhan oksigen tubuh (Potter&Perry, 2006). Oksigen merupakan gas yang

sangat vital dalam kelangsungan hidup sel dari jaringan tubuh karena oksigen diperlukan

untuk proses metabolisme tubuh secara terus menerus. Oksigen diperoleh dari atmosfer

melalui proses bernapas (Wartonah& Tarwoto, 2010).

Pemenuhan kebutuhan oksigen tubuh ditentukan oleh adekuatnya sistem pernapasan,

sistem kardivaskuler, dan sistem hematologi. Sistem pernapasan atau respirasi berperan

dalam menjamin ketersedian oksigen untuk kelangsungan metabolisme sel-sel tubuh dan

pertukaran gas. Melalui peran sistem respirasi oksigen diambil dari atmosfer, di transfusi

masuk ke paru-paru dan terjadi pertukaran gas oksigen dengan karbondioksida di alveoli,

selanjutnya oksigen akan di difusi masuk kapiler darah untuk dimanfaatkan oleh sel

dalam proses metabolisme.

Selain untuk jalan masuknya udara ke organ pernapasan bagian bawah, organ

pernapasan bagian atas juga berfungsi untuk pertukaran gas, proteksi terhadap benda

asing yang akan masuk ke pernapasan bagian bawah, menghangatkan, filtrasi, dan

melembabkan gas. Sedangkan fungsi organ pernapasan bagian bawah, selain sebagai

tempat masuknya oksigen berperan juga dalam proses difusi gas (Wartonah&Tarwoto,

2010).

Universitas Sumatera Utara

1.2 Proses Oksigenasi

Ventilasi

Merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli atau dari

alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi di pengaruhi oleh beberapa hal, yaitu adanya perbedaan

tekanan antara atmosfer dengan paru, semakin tinggi tempat maka tekanan udara semakin

rendah, demikian sebaliknya, semakin rendah tempat tekanan udara semakin tinggi.

Pengaruh proses ventilasi selanjutnya adalah complienci dan recoil. Complience

merupakan kemampuan paru untuk mengembang. sedangkan recoil adalah kemampua CO2

atau kontraksi menyempitnya paru.

Difusi Gas

Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan kapiler paru dan

CO2 di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu

luasnya permukaan paru, tebal membrane respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel

alveoli dan interstisial (keduanya dapat mempengaruhi proses difusi apabila terjadi proses

penebalan). Perbedaan tekanan dan konsentrasi O2 (hal ini sebagai mana O2 dari alveoli

masuk kedalam darah oleh karena tekanan O2 dalam rongga alveoli lebih tinggi dari tekanan

O2 dalam darah vena pulmonalis, masuk dalam darah secara difusi).

Transportasi Gas

Transportasi Gas merupakan proses pendistribusian O2 kapiler ke jaringan tubuh dan

CO2 jaringan tubuh ke kaviler. Transportasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu

curah jantung (kardiak output), kondisi pembulu darah, latihan (exercise), perbandingan sel

darah dengan darah secara keseluruhan (hemoatokrit), serta eritrosit dan kadar Hb. (Hidayat,

2006).


1.3 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Oksigenasi

Kebutuhan oksigen dalam tubuh dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya

faktor fisiologis, perkembangan, perilaku dan lingkungan (Wartonah&Tarwoto ,

2010).

1. Faktor Fisiologi

a. Menurunnya kapasitas O2 seperti anemia.

b. Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran

napas bagian atas.

c. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transpor O2

terganggu.

d. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka,

dan lain-lain.

e. Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan,

obesitas, muskuloskeletal yang abnormal, serta penyakit kronis seperti TB

paru.

2. Faktor Perkembangan

a. Bayi prematur: yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan.

b. Bayi dan toddler: adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut.

c. Anak usia sekolah dan remaja: risiko infeksi saluran pernapasan dan merokok.

d. Dewasa muda dan pertengahan: diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stres

yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.

e. Dewasa tua: adanya proses penuan yang mengakibatkan kemungkinan

arteriosklerosis, elastisitas menurun, dan ekspansi paru menurun.

3. Faktor Perilaku

a. Nutrisi: misalnya pada obsesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru, gizi

yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang, diet yang

tinggi lemak menimbulkan arteriosklerosis.

b. Latihan: dapat meningkatkan kebutuhan oksigen.

c. Merokok: nikotin menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan

koroner.

d. Penyalahgunaan substansi (alkohol dan obat-obatan): menyebabkan intake

nutrisi/ Fe menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alkohol

menyebabkan depresi pusat pernafasan.

e. Kecemasan: menyebabkan metabolisme meningkat.


4. Faktor Lingkungan

a. Tempat kerja (polusi)

b. Temperatur lingkungan.

c. Ketinggian tempat dari permukaan laut

2.2 Tipe Kekurangan Oksigen dalam Tubuh

Jika oksigen dalam tubuh berkurang, maka ada beberapa istilah yang dipakai

sebagai manifestasi kekurangan oksigen tubuh, yaitu hipoksemia, hipoksia, dan

gagal napas. Status oksigenasi tubuh dapat diketahui dengan melakukan

pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD) dan oksimetri.

1. Hipoksemia

Hipoksemia merupakan keadaan di mana terjadi penurunan konsentrasi oksigen

dalam darah arteri (PaO2) atau saturasi O2 arteri (SaO2) di bawah normal (normal

PaO2 85-100 mmHg, SaO2 95%). Pada dewasa, anak, dan bayi, PaO2 < 60 mmHg

atau SaO2 < 90%. Keadaan ini disebabkan oleh gangguan ventilas, perfusi, difusi,

pirau (shunt), atau berada pada tempat yang kurang oksigen.

Pada keadaan hipoksemia, tubuh akan melakukan kompensasi dengan cara

meningkatkan pernapasan, meningkatkan stroke volume, vasodilatasi pembuluh

darah, dan peningkatan nadi. Tanda dan gejala hipoksemia di antaranya sesak napas,

frekuensi napas 35 x/menit, nadi cepat dan dangkal, serta sianosis.

2. Hipoksia

Hipoksia merupakan keadaan kekurangan oksigen di jaringan atau tidak

adekuatnya pemenuhan kebutuhan oksigen seluler akibat defisiensi oksigen yang

diinspirasi atau meningkatnya penggunaan oksigen pada tingkat seluler. Hipoksia

dapat terjadi setelah 4-6 menit ventilasi berhenti spontan. Penyebab lainnya adalah

menurunnya hemoglobin, berkurangnya konsentrasi oksigen, menurunnya difusi

oksigen dari alveoli ke dalam darah, menurunnya perfusi jaringan, dan kerusakan atau

gangguan ventilasi.Tanda-tanda hipoksia di antaranya kelelahan, kecemasan,

menurunnya kemampuan konsentrasi, nadi meningkat, pernapasan cepat dan dalam,

sianosis, sesak napas, serta clubbing.


3. Gagal napas

Gagal nafas merupakan keadaan di mana terjadi kegagalan tubuh memenuhi

kebutuhan oksigen karena pasien kehilangan pertukaran gas karbon dioksida dan

oksigen. Gagal napas ditandai oleh adanya peningkatan CO2 dan penurunan O2 dalam

darah secara signifikan. Gagal napas dapat disebabkan oleh gangguan sistem saraf

pusat yang mengontrol sisterm pernapasan, kelemahan neuromuskular, keracunan

obat, gangguan metabolisme, kelemahan otot pernapasan, dan obstruksi jalan napas.

4. Perubahan pola napas

Pada keadaan normal, frekuensi pernafasan pada orang dewasa sekitar 18-22

x/menit, dengan irama teratur, serta inspirasi lebih panjang dari ekspirasi. Pernapasan

normal disebut eupnea. Perubahan pola napas dapat berupa: dispnea, apnea, takipnea,

bradipnea, kussmaul, cheyne-stokes, dan biot (Hidayat,2006).

2.3 Perubahan Fungsi Pernafasan

Perubahan fungsi pernapasan terbagi dua, yaitu hiperventilasi dan hipoventilasi.

a. Hiperventilasi

Hiperventilasi adalah upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O2 dalam

paru-paru agar pernapasan lebih cepat dan dalam. Hiperventilasi disebabkan

karena: kecemasan, infeksi/ sepsi, keracunan obat-obatan dan

ketidakseimbangan asam basa.Tanda dan gejala hiperventilasi adalah

takikardia, napas pendek, nyeri dada (chest pain), menurunnya konsentrasi,

disorientasi, dan tinnitus.

b. Hipoventilasi

Hipoventilasi terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi

penggunaan O2 tubuh atau untuk mengeluarkan CO2 dengan cukup. Biasanya

terjadi pada keadaan atelektasis (kolaps paru).Tanda dan gejala pada

hipoventilasi adalah nyeri kepala, penurunan kesadaran, disorientasi,

kardiakdisritmia, keseimbangan elektrolit, kejang, dan kardiak arrest

(Wartonah & Tarwoto,2006).


2.4 Terapi Oksigen

Terapi oksigen adalah pemberian oksigen lebih dari udara atmosfer atau

FiO2>21%. Tujuan terapi oksigen adalah mengoptimalkan oksigenasi jaringan dan

mencegah asidosis respiratorik, mencegah hipoksia jaringan, menurunkan kerja napas

dan kerja otot jantung, serta mempertahankan PaO2 > 60% mmHg atau SaO2 >

90%.Indikasi terapi okseigen diberikan pada: perubahan frekuensi atau pola napas,

perubahan atau gangguan pertukaran gas atau penurunan, hipoksemia, menurunnya

kerja napas, menurunnya kerja miokard, dan trauma berat. Pemberian oksigen/ terapi

oksigen dapat dilakukan melalui dua metode yaitu: sistem aliran rendah dan sistem

aliran tinggi

1. Sistem aliran rendah

Pemberian oksigen dengan menggunakan sistem ini ditujukan pada pasien yang

membutuhkan oksigen tetapi masih mampu bernapas normal, karena teknik

sistem ini menghasilkan FiO2 yang bervariasi atau tidak konstan, sangat

dipengaruhi oleh aliran, reservoir, dan pola napas pasien. Contoh pemberian

oksigen dengan aliran rendah adalah dengan menggunakan nasal kanula, sungkup

muka sederhana (simple mask), sungkup muka dengan kantong rebreathing, dan

sungkup muka dengan kantong non-rebreathing.

2. Sistem aliran tinggi

Sistem ini memungkinkan pemberian oksigen dengan FiO2 lebih stabil dan tidak

terpengaruholeh tipe pernapasan, sehingga dapat menambah konsentrasi oksigen

yang lebih tepat dan teratur. Contoh dari sistem aliran tinggi adalah dengan

ventury mask atau sungkup muka dengan ventury.Prinsip pemberian ventury

adalah oksiegen yang menuju sungkup diatur dengan alat yang memungkinkan

konsentrasi dapat diatur sesuai dengan warna alat, misalnya: warna biru 24%,

putih 28%, jingga 31%, kuning 35%, merah 40%, dan hijau 60%

(Wartonah & Tarwoto,2006).


2.1.1 Pengkajian

a. Riwayat Perawatan

Pengkajian riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan oksigen meliputi : ada

atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan (gangguan hidung dan tenggorokan)

seperti epistaksis (kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit rematik akut,

sinusitis akut, hipertensi, gangguan pada sistem peredaran darah dan kanker),

Obstruksi nasal (Kondisi akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor dan

influenza), dan keadaan lain yang menyebabkan gangguan pernapasan (Hidayat,

2006).

b. Pola Batuk dan Produksi Sputum

Tahap pengkajian pola batuk dilakukan dengan cara menilai apakah batuk

termasuk batuk kering, keras, dan kuat dengan suara mendesing, berat, dan

berubah-ubah seperti kondisi pasien yang mengalami penyakit kanker. Juga

dilakukan pengkajian apakah pasien mengalami sakit pada bagian tenggorakan

saat batuk kronis dan produktif serta saat dimana pasien sedang makan,

merokok, atau saat malam hari. Pengkajian terhadap lingkungan tempat tinggal

pasien. Pengkajian sputum dilakukan dengan cara memeriksa warna, kejernihan,

dan apakah bercampur darah terhadap sputum yang dikeluarkan oleh pasien

(Hidayat,2006).

c. Sakit dada

Pengkajian terhadap sakit dada untuk mengetahui bagian yang sakit, luas,

intensitas, faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila

posisi pasien berubah, serta ada atau tidaknya hubungan anatar waktu inspirasi

dan ekspirasi dengan rasa sakit (Hidayat,2006).


d. Pengkajian Fisik

Inspeksi. Mengamati dari kepala sampai ujung kaki klien untuk mengkaji kulit

dan warna membran mukosa, penampilan umum, tingkat kesadaran,

keadekuatan sirkulasi sistemik, pola pernafasan, dan gerak dinding dada.

Palpasi. Dilakukan dengan meletakkan tumit tangan pemeriksa mendatar di atas

dada klien. Saat palpasi, perawat menilai adanya fremitus taktil pada dada dan

punggung klien dengan memintanya menyebutkan “ tujuh-tujuh” secara

berulang. Jika klien mengikuti instruksi tersebut secara tepat, perawat akan

merasakan adanya getaran pada telapak tanggannya Selain itu palpasi dilakukan

untuk meraba adanya benjolan di aksila dan jaringan payudara. Palpasi pada

ekstermitas menghasilkan data tentang sirkulasi perifer, adanya nadi perifer,

temperatur kulit, warna dan pengisian kapiler.

Perkusi. Perkusi dilakukan untuk menentukan ukuran dan bentuk organ dalam

serta untuk mengkaji adanya abnormalitas, cairan, atau udara dalam paru.

Perkusi sendiri dilakukan dengan menekan jari tengah pemeriksa mendatar di

atas dada klien. Kemudian jari tersebut diketuk-ketuk dengan menggunakan

ujung jari tengah atau jari telunjuk tengah sebelahnya. Normalnya, dada

menghasilkan bunyi resonan.Pada penyakit tertentu (misalnya pneumotoraks,

emfisema), adanya udara pada dada atau paru-paru menimbulkan bunyi

hipersonan atau bunyi drum.

Auskultasi. Auskultasi adalah proses mendengarkan suara yang dihasilkan

dalam tubuh. Auskultasi dapat dilakukan langsung atau dengan menggunakan

stetoskop. Bunyi yang terdengar digambarkan berdasarkan nada, intensitas,

durasi, dan kualitasnya. Untuk mendapatkan hasil yang lebih valid dan akurat,

auskultasi sebaiknya dilakukan lebih dari satu kali.

Pada pemeriksaan fisik paru, auskultasi dilakukan untuk mendengarkan bunyi

nafas vesikuler, bronkial, bronkuvesikuler, ronkhi; juga untuk mengetahui

adanya perubahan bunyi nafas serta lokasi dan waktu terjadinya ( Potter&Perry,

2005).


e. Pemeriksaan Diagnostik

1. Tes untuk menentukan keadekuatan system konduksi jantung

a. EKG

b. Exercise stress test

2. Tes untuk menentukan kontraksi miokardium aliran darah

a. Echocardiography

b. Kateterisasi jantung

c. Angiografi

3. Tes untuk mengukur ventilasi dan oksigenasi

a. Tes fungsi paru-paru dengan spirometri

b. Tes astrup

c. Oksimetri

d. Pemeriksaan darah lengkap

4. Melihat struktur system pernapasan

a. X-Ray thoraks

b. Bronkoskopi

c. CT Scan paru

5. Menentukan sel abnormal/ infeksi system pernapasan

a. Kultur apus tenggorok

b. Sitologi

c. Specimen sputum (BTA)


2.1.2 Analisa Data

Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan

klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri dan hasil

konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang

perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya

serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien.

Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan.

Dari informasi yang terkumpul didapatkan data dasar tentang masalah-

masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan

diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan

keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien.

Tujuan pengumpulan data adalah untuk memperoleh informasi tentang

keadaan kesehatan klien, menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien,

menilai keadaan kesehatan klien, membuat keputusan yang tepat dalam menentukan

langkah-langkah berikutnya. Tipe data terbagi dua, yaitu data subjektif dan data

objektif.

Data Subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat

terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bias ditentukan oleh

perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatan lainnya.

Sedangkan data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat

diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/ raba) selama

pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan ,tekanan darah, berat badan

dan tingkat kesadaran.


Patofisiologi

(Mutaqqin,2008)

Embolisme mikrovaskular

Agregasi seluler mikrovaskuler platelet dan granlulosit

Edema paru neurogenik

Trauma, hipoksia, dan intoksikasi obat

Injuri langsung paru

Henti simpatetik hipotalamus

Venokonstriksi paru

Embolisme mikrovaskular Kehilangan surfaktan

Venokonstriksi sistemik

Pelepasan dari Fibrinonpeptida dan asam amino

Atelektasis Perubahan volume darah menuju sirkulasi paru

Kerusakan endotelial dan epitelium

Peningkatan tekanna hidrostatik kapiler pulmoner Peningkatan permebilitas kapiler paru

Edema paru

Peningkatan usaha dan frekuensi pernafasann, penggunaan otot bantu pernafasan Ketidakseimbangan

ventilasi-perfusi

Respons sistemik dan psikologis Peningkatan kerja pernafasan, hipoksemia secara reversible

Kecemasan keluarga , ketidakefektifan oping keluarga, dan ketodaktahuan prognosis

Intake nutrisi tidak adekuat, kelemahan dan keletihan fisik

Gangguan pertukaran gas

Kecemasan kong keluarga tidak efeltf

Ketidaktahuan/pemenuhan informasi

Perubahan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan Gangguan pemenuhan ADL


2.1.3 Rumusan Masalah

Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan kesejajaran tubuh dan

mobilisasi aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data selama pengkajian.

Analisa menampilkan kelompok data yang mengidentifikasikan ada atau resiko terjadi

masalah (Potter & Perry,2006). Adapun rumusan masalah dari oksigenasi antara lain:

1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Definisi : kondisi dimana pasien tidak mampu membersihkan sekret/ slem

sehingga menimbulkan obstruksi saluran pernapasan dengan tujuan

mempertahankan saluran pernapasan.

Kemungkinan berhubungan dengan :

• Menurunnya energi dan kelelahan

• Infeksi trakeobronkial

• Gangguan kognitif dan persepsi

• Trauma

• Bedah toraks

Kemungkinan data yang ditemukan :

• Suara napas tidak normal

• Perubahan jumlah pernapasan

• Batuk

• Sianosis

• Demam

• Kesulitan bernapas (dispnea)

Tujuan yang diharapkan :

• Saluran pernapasan pasien menjadi bersih

• Pasien dapat mengeluarkan secret

• Suara napas dan keadaan kulit menjadi normal


2) Ketidakefektifan pola pernapasan

Definisi : kondisi dimana pasien tidak mampu mempertahankan pola inhalasi

dan ekshalasi karena adanya gangguan fungsi paru.


a. Obstrusi trakeal

b. Perdarahan aktif

c. Menurunnya ekspansi paru

d. Infeksi paru

e. Depresi pusat pernapasan

f. Kelemahan otot pernapasan

Kemungkinan data yang ditemukan:

a. Perubahan irama pernapasan dan jumlah pernapasan

b. Penggunaan otot tambahan pernapasan

c. Suara pernapasan tidak normal

d. Batuk disertai dahak

e. Kecemasan

Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada :

a. Penyakit kanker, infeksi pada dada

b. Penggunaan obat dan keracunan alcohol

c. Trauma dada


a. Pasien dapat mendemostrasikan pola pernapasan yang efektif

b. Menunjukan pola pernapasan yang efektif

c. Pasien merasa lebih nyaman dalam bernapas


3) Gangguan pertukaran gas

Definisi : suatu kondisi dimana pasien mengalami penurunan pengiriman

oksigen dan karbon dioksida diantara alveoli paru dan sistem vascular.


a. Penumpukan cairan dalam paru

b. Gangguan jumlah oksigen

c. Obstruksi saluraan pernapasan

d. Edema paru

e. Pembedahan paru

Kemungkinan data yang ditemukan :

a. Sesak napas

b. Penurunan kesadaran

c. Nilai AGD tidak normal

d. Sianosis


a. Penyakit obstruksi pernapasan kronis

b. Gagal jantung

c. Asma

d. Pneumonia


a. Dapat menurunkan tanda dan gejala gangguan pertukaran gas

b. Pasien dapat menunjukan peningkatan perubahan pertukaran gas seperti :

tanda vital, nilai AGD dan ekspresi wajah.


4) Ketidakefektifan perfusi jaringan tubuh

Definisi : kondisi dimana tidak adekuatnya jumlah oksigen akibat menurunnya

nutrisi dan oksigen pada tingkat seluler.

Kemungkinan yang berhubungan:

a. Vasokonstriksi

b. Hipovolemia

c. Thrombosis vena

d. Menurunnya aliran darah

Kemungkinan data yang ditemukan:

a. Edema

b. Pulsasi perifer kecil

c. Perubahan warna kulit/ pucat

d. Menurunnya sensasi

e. Sianosis


a. Gagal jantung

b. Infark miokardial

c. Peradangan pada jantung

d. Hipertensi


a. Menurunnya insufisiensi jantung

b. Suara pernapasan dalam keadaan normal


2.1.4 Perencanaan

Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan menggali langkah

perencanaan dari proses keperawatan. Perencanaan adalah kateori dari perilaku

keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan

ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. Selama

perencanaan, dibuat prioritas. Selain berkolaborasi dengan klien dan keluarganya,

perawat berkonsul dengan anggota tim perawat kesehatan lainnya, menelaah literatur

yang berkaitan memodifikasi asuhan, dan mencatat informasi yang relevan tentang

kebutuhan perawatan kesehatan klien dan penatalaksanaan klinik (Potter&Perry, 2005)


1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Hari /

Tanggal

No.

Dx Perencanaan keperawatan

1. Tujuan:

− Mempertahankan / memperbaiki fungsi pernapasan.

− Oksigenasi/ ventilasi adekuat memenuhi kebutuhan

aktivitas pasien.

Kriteria hasil:

− Menunjukkan patensi jalan napas

− Cairan/secret mudah dikeluarkan

− Bunyi napas jelas

− Pernapasan tidak bising

Rencana tindakan Rasional

1. Kaji fungsi pernafasan, contoh

bunyi nafas, kecepatan, irama

dan kedalaman dan penggunaan

otot aksesoris.

2. Catat kemampuan untuk

mengeluarkan mukosa/batuk

efektif ; catat karakter, jumlah

sputum, adanya hemoptisis

1. Penurunan bunyi nafas dapat

menunjukkan atelektesis. Ronki,

mengi menunjukkan akumulasi

sekret/ketidakmampuan untuk

membersihkan jalan nafas yang

dapat menimbulkan penggunan

otot aksesoris pernafasan dan

peningkatan kerja nafas

2. Pengeluaran sulit bila sekret

sangat tebal. Sputum berdarah

kental atau darah cerah

diakibatkan oleh kerusakan paru

atau luka bronkial dan dapat

memerlukan evaluasi


3 Beri klien posisi hiper ekstensi

pada kepala pasien.

4 Bersihkan sekret dari mulut dan

trakea ; penghisapan sesuai

keperluan

5 Pertahankan masukan cairan

sedikitnya 2500 ml/hari kecuali

kontraindikasi

6 Lembabkan udara atau oksigen

inspirasi

7 Pemberian obat-obatan sesuai

indikasi

3. Posisi membantu

memaksimalkan ekspansi

paru dan menurunkan upaya

pernafasan. Ventilasi

maksimal membuka area

atelektasis dan meningkatkan

gerakan sekret kedalam jalan

nafas besar untuk di

keluarkan

4. Mencegah obstruksi/aspirasi.

Penghisapan dapat dilakukan bila

klien tidak mampu mengeluarkan

sekret

5. Pemasukan tinggi cairan

membantu untuk mengencerkan

sekret, membuatnya mudah

dikeluarkan

6. Mencegah pengeringan membran

mukosa ;membantu pengenceran

sekret

7. Menurunkan kekentalan dan

perlengketan sekret paru untuk

memudahkan pembersihan


2. Ketidakefektifan pola nafas

Hari /

Tanggal

No.


2. Tujuan:

− Pola nafas kembali normal.

Kriteria hasil:

− Mempertahankan pola nafas normal/efektif

− Irama, frekuensi, kedalaman pernafasan berada dalam batas

normal


1) Evaluasi frekuensi pernafasan dan

kedalaman.catat upaya

pernafasan,contoh adanya

dispnea, penggunaan otot bantu

nafas.

2) Auskultasi bunyi nafas. Catat area

yang menurun/tak ada bunyi

nafas dan adanya bunyi

tambahan, contoh, krekels atau

ronki

3) Observasi penyimpangan dada

selidiki penurunan ekspansi atau

ketidak simetrisan gerakan dada.

4) Tinggikan kepala tempat tidur

letakkan pada posisi hiper

ekstensi pada kepala pasien.

1) Distres pernafasan dan perubahan

tanda vital dapat terjadi sebagai

akibat stres fisiologis atau dapat

menunjukkan syok akibat hipoksia.

2) Bunyi nafas sering menurun pada

dasar paru selama periode

pembedahan sehubungan dengan

terjadinya atelektasis.

3) Udara atau cairan pada area pleura

mencegah ekspansi lengkap dan

memerlukan pengkajian lanjut status

ventilasi.

4) Merangsang fungsi

pernafasan/ekpansi paru. Efektif pada

pencegahan dan perbaikan kongesti

paru


5) Kaji ulang laporan foto dada dan

pemeriksaan laboratorium ssuai

indikasi

6) Berikan tambahan oksigen

dengan kanula atau masker

5) Pantau keefektifan terapi pernafasan

dan/atau catat terjadinya komplikasi

6) Meningkatkan pengiriman oksigen ke

paru untuk kebutuhan sirkulasi


3. Gangguan pertukaran gas

Hari /

Tanggal

No.


1. Tujuan:

− Setelah dilakukan intervensi tidak terjadi gngguan

pada pertukaran gas

Kriteria hasil:

− Menunjukkan ventilasi yang adekuat

− Oksigenasi dalam rentang normal

− Menunjukkan perbaikan/tak ada gejala distres

pernafasan


1. Catat frekuensi dan kedalaman

pernafasan, penggunaan otot

bantu nafas, nafas bibir.

2. Auskultasi paru untuk

penurunan/tak adanya bunyi

nafas dan adanya bunyi

tambahan mis krekels

3. Pantau hasil gas darah(AGD)

misalnya pH, PaO2, PaCO2, dan

HCO3 yang meningkat

4. Observasi sianosis pada

jaringan hangat seperti daun

telinga, bibir,dan lidah

1. Takipnea dan dispnea menyertai

obstruksi paru.Kegagalan

pernafasan lebih berat menyertai

kehilangan paru unit fungsional

dari sedang sampai berat

2. Area yang tak terventilasi dapat

diidentifikasi dengan danya

bunyi nafas.krekels terjadi pada

jaringan terisi cairan

3. Hasil AGD dapat menunjukkan

kemunduran atau peningkatan

tingkat respirasi pasien.

4. Menunjukkan hipoksia sistemik


5. Lakukan tindakan untuk

memperbaiki/mempertahankan

jalan nafas misalnya batuk,

penghisapan

6. Tinggikan kepala tempat tidur

sesuai kebutuhan serta berikan

posisi hiper ekstensi pada

kepala pasien.

7. Awasi tanda-tanda vital

8. Awasi nadi oksimetri

9.Berikan oksigen dengan

metode yang tepat

5. Jalan nafas lengkap/kolaps

menurunkan jumlah alveoli yang

berfungsi, secara negatif

mempengaruhi pertukaran gas.

6. Meningkatkan ekspansi dada

maksimal, membuat mudah

bernafas, yang meningkatkan

kenyamanan fisiologis

7. Tatikardia, takipnea, dan

perubahan pada TD terjadi

dengan beratnya hipoksemia

8. Hipoksia ada pada berbagai

derajat, tergantung pada jumlah

obstruksi jalan nafas, fungsi

kardiopulmonal, dan ada

tidaknya syok

9. Memaksimalkan sediaan oksigen

untuk pertukaran gas.Oksigen

biasanya diberikan dengan nasal

kanul pada obstruksi paru

sebagian.


4. Ketidakefektifan perfusi jaringan

Hari /

Tanggal

No.


1. Tujuan:

− Tidak terjadi gangguan perfusi jarinngan.

Kriteria hasil:

− Menunjukkan peningkatan perfusi sesuai secara

individual

− Irama jantung/frekuensi dan nadi perifer dalam batas

normal

− Tidak adanya sianosis sentral/perifer


1. Auskultasi frekuensi dan irama

jantung.

2. Observasi perubahan status

mental.

3. Observasi warna dan suhu

kulit/membrane mukosa.

4. Tinggikan kaki/telapak kaki bila

di tempat tidur/kursi.Dorong

klien untuk latihan kaki dengan

fleksi/ekstensi kaki pada

pergelangan kaki.

1. Tatikardi sebagai akibat hiposemia

dan kompensasi upaya peningkatan

aliran darah dan perfusi jaringan.

2. Gelisah, bingung, disorientasi,

dan/atau perubahan sensori dapat

menunjukkan gangguan aliran

darah.

3. Kulit pucat atau sianosis

menunjukkan vasokontriksi perifer

(syok) dan gangguan aliran darah

sistemik.

4. Tindakan ini dilakukan untuk

menurunkan stasis vena di kaki dan

pengumpilan dara pada vena pelpis

untuk menurunkan risiko

pembentukan trombus.


5. Berikan cairan (IV/oral) sesuai

indikasi.

6. Pantau pemeriksaan

diagnostik/laboratoium

5. Peningkatan cairan di perlukan

untuk menurunkan hiperviskositas

darah atau mendukung volume

sirkulasi/perfusi jaringan.

6. Mengevaluasi perubahan fungsi

organ dan mengawasi efek heparin

dan koumadin, mungkin perlu

perubahan dosis.


2.2 ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

2.2.1 Pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : An.T

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 26 hari

Status Perkawinan : -

Agama : Kristen Protestan

Pendidikan : -

Pekerjaan : -

Alamat : Desa Pertabah Singkil, Aceh

Tanggal Masuk RS : 9 Mei 2014

Ruangan/Kamar : K.Perinatologi

Golongan Darah : -

Tanggal Pengkajian : 2-6 Juni 2014

Diagnosa Medis : Acute Respiratory Distress Syndrome

II. KELUHAN UTAMA

Sesak nafas dan sianosis dialami oleh pasien. Hal ini dialami pasien ± 4 jam setelah

dilahirkan.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

A. Provocation/Palliative

1. Apa Penyebabnya

Hal ini terjadi karena An.T sempat terminum air ketuban sehingga air ketuban menjadi

kering ketika An.T lahir.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

An.T diberi terapi O2 ½ liter/menit dengan menggunakan nasal kanul.


B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan

An.T tampak terkejut, berhenti menangis atau menangis tidak kuat.

2. Bagaiman dilihat

An.T terlihat lemah, pucat, dan rewel.

C. Region

1. Dimana lokasinya

Sesak terjadi pada daerah dada An.T.

2. Apakah menyebar

Tidak menyebar

D. Severety

Tidak dapat dikaji

E. Time

Sesak terjadi dengan waktu yang tidak teratur.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Tidak ada penyakit yang pernah dialami

B. Pengobatan atau tindakan yang dilakukan

Tidak ada pengobatan yang dilakukan

C. Pernah dirawat atau pernah dioperasi

An.T pernah dirawat di RS.Singkil.

D. Lama dirawat

± 2 hari.

E. Alergi

Pasien tidak pernah mengalami alergi terhadap makanan dan obat.

F. Imunisasi

Imunisasi BCG


V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Orang tua pasien tidak mempunyai masalah kesehatan

B. Saudara kandung

Orang tua pasien mengatakan saudara kandung pasien tidak pernah mengalami penyakit

yang serius.

C. Penyakit keturunan

Orang tua pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan dalam keluarga

D. Anggota keluarga yang menggalami gangguan jiwa

Orang tua pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan

jiwa.

E. Anggota keluarga yang meninggal

Orang tua pasien mengatankan tidak ada anggota keluarga yang meninggal

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

An.T belum mengerti tentang penyakitnya.

B. Konsep Diri

a. Gambaran diri : Gambaran diri An.T tidak dapat dikaji

b. Ideal diri : Ideal diri An.T tidak dapat dikaji

c. Harga diri : Harga diri An.T tidak dapat dikaji

d. Peran diri : Peran diri An.T tidak dapat dikaji

e. Identitas : An,T anak ke-2 dari 2 bersaudara.

C. Keadaan Emosi

An.T sering menangis kuat dan rewel.


D. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti

Orang yang berarti bagi An.T adalah orang tuanya terutama ibu An.T.

b. Hubungan dengan keluarga

An.T anak ke 2 dari 2 bersaudara.

c. Hubungan dengan orang lain

Orang tua pasien mengatakan ia memiliki hubungan baik dengan orang lain

d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain yaitu bayi belum dapat

berbicara.

e. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : An.T beragama Kristen Protestan.

b. Kegiatan ibadah : An.T belum busa melakukan kegiatan ibadah.

VII. STATUS MENTAL

- Tingkat kesadaran : Compos Mentis

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum

Sesak nafas dialami sejak 4 jam setelah pasien dilahirkan.

B. Tanda-tanda vital

a. Suhu tubuh : 37,2 oC

b. Tekanan darah : -

c. Nadi : 145 x/menit

d. Pernafasan : 80x/menit

e. Skala nyeri : Tidak dapa dikaji

f. TB : 51cm

g. BB : 3600g


C. Pemeriksaan head to toe

1. Kepala dan rambut

a. Bentuk : Bulat dan simetris.

b. Ubun-ubun : Ubun-ubun An.T belum tertutup rapat.

c. Kulit kepala : Kulit kepala An.T bersih.

Rambut

a. Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata di kepala,

dan tidak mudah di cabut.

b. Bau : Rambut An.T tidak berbau.

c. Warna rambut : Warna kulit An.T berwarna hitam.

Wajah

a. Warna kulit : Warna kulit An.T putih.

b. Struktur wajah : Struktur wajah simetris.

2. Mata

a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Struktur mata An.T lengkap dan simetris

antara mata kanan dan mata kiri.

b. Palpebra : Tidak ada edema pada palpebra.

c. Konjungkiva dan sklera : Konjungtiva pasien tidak anemis dan sklera

berwarna putih.

d. Pupil : Pupil pasien isikor kanan dan kiri,

reflex pupil sebagi respon terhadap cahaya.

e. Cornea dan iris : Tidak terjadi pengapuran katarak pada

mata klien dan tidak ada peradangan pada

mata pasien.

f. Visus : Visus belum dapat dikaji, An.T berkedip

pada pemunculan sinar terang.

g. Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan


3. Hidung

a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Tulang hidung simetris dan posisi

septum, nasi ditengah.

b. Lubang hidung : Lubang hidung bersih dan

simetris.

c. Cuping hidung :Ada pergerakan cuping hidung saat bernafas.

4. Telinga

a. Bentuk telinga : Bentuk telinga An.T normal.

b. Ukuran telinga : Ukuran telinga pasien simetris kiri dan kanan.

c. Lubang telinga : Lubang telinga pasien tidak ada kelainan.

d. Ketajaman pendengaran : Pasien memiliki ketajaman pendengaran yang

baik, reflex terkejut ditimbulkan oleh bunyi keras

dan tiba-tiba.

5. Mulut dan faring

a. Keadaan bibir : Mukosa bibir tidak kering.

b. Keadaan gusi dan gigi : Gusi normal dan gigi belum tumbuh.

c. Keadaan lidah : Tidak ada kelainan pada lidah pasien.

d. Orofaring : Tidak ada kelainan orofaring pada pasien.

6. Leher

a. Posisi trakea : Posisi trakea An.T simetris.

b. Thyroid : Thyroid di garis tengah, nodus limfe dan massa

tidak ada.

c. Suara : Suara hanya terdengar dalam ketika An.T

menangis kuat dan kencang.

d. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

e. Vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis.

f. Denyut nadi karotis : Denyut nadi karotis pasien teraba.


D. Pemeriksaan integumen

a. Kebersihan : Kebersihan kulit pasien terjaga.

b. Kehangatan : Ekstremitas pasien teraba hangat.

c. Warna : Warna kulit An.T putih.

d. Turgor : Turgo kulit kembali < 2 detik.

e. Kelembaban : Kelembaban kulit pasien teraba hangat.

f. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit pasien

E. Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk : Ukuran dan bentuk payudara An.T normal.

b. Warna payudara dan areola : Warna payudara An.T putih dan areola

An.T cokelat

c. Kondisi payudara dan puting : normal.

d. Produksi ASI : -

e. Aksila dan clavicula : Tidak ada kelainan pada aksila dan

clavicula An.T.

F. Pemeriksaan thoraks/dada

a. Inspeksi thoraks : Normal dan simetris.

b. Pernafasan (frekuensi, irama) : 148 x/ menit, iramat tidak teratur

c. Tanda kesulitan bernafas : An.T sulit bernafas ditandai dengan sesak.

G. Pemeriksaan paru

a. Palpasi getaran suara : Fremitus taktil simetris kiri dan kanan.

b. Perkusi : Resonan.

c. Auskultasi : suara vesikuler


H. Pemeriksaan jantung

a. Inspeksi : Tidak ada kelainan pada jantung An.T

b. Palpasi : Iktus cordis pada ics 5 mid clavicula sinistra teraba teratur

c. Perkusi : Batas jantung intercostal (4 dan 5)

d. Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 terdengar jelas dan normal,

bunyi tambahan tidak ada

I. Pemeriksaan abdomen

a. Inspeksi (bentuk,benjolan) : Pada saat di inspeksi abdomen tidak ada

benjolan dan abdomen tidak terjadi distensi

b. Auskultasi : Pada saat di auskultasi peristaltic pasien 10

x/menit dan tidak ada suara tambahan

c. Palpasi : Pada saat di palpasi tidak ada nyeri tekan

d. Perkusi : Pada saat abdomen pasien diperkusi

berbunyi tympani

J. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

a. Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) :

1. Rambut pubis : Rambut pubis An.T belum tumbuh

2. Lubang uretra : ada dan normal.

b. Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum) :

1. Lubang anus : ada

2. Kelainan pada anus : tidak ada

3. Perineum : normal

K. Pemeriksaan muskuluskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema)

Muskuloletal/ekstremitas simetris, kekuatan otot tidak dapat dilakukan dan tidak ada edema.


L. Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis)

GCS : 15, E = 4, M = 6, V = 5

Tidak ada meningeal sign

M. Fungsi Motorik

An.T mampu mengangkat kepala 45º, menggerakkan kepala ke kanan dan kiri sehingga

mampu melihat wajah orang lain.

N. Fungsi Sensorik (identitas sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran)

- Terdapat respon An.T ketika diberi sentuhan

- Untuk pemeriksaan nyeri terjadi penarikan pada ekstremitas An.T.

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makanan dan minuman

a. Frekuensi makanan/hari : 4 kali sehari.

b. Nafsu/selera makan : Nafsu selera makan An.T ada

c. Nyeri ulu hati : -

d. Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan

dan obat

e. Mual dan muntah : Tidak ada mual & muntah

f. Waktu pemberian makan : Waktu pemberikan makan pasien

pagi pukul 7.00 & 10.00 WIB, siang pukul

13.00 & 15.00WIB, dan malam 18.00 &

21.00WIB

g. Jumlah dan jenis makan : Susu SGM = 30cc

h. Waktu dan pemberian cairan/minum : 180-200cc

i. Masalah makan dan minum : Tidak ada


II. Perawatan diri/personal hygiene

a. Kebersihan tubuh : Baik

b. Kebersihan gigi dan mulut : An.T belum bisa membersihkan

gigi dan mulut secara mandiri.

c. Kebersihan kuku kaki dan tangan : An.T belum bisa membersihkan

kuku dan tangan secara mandiri.

1. Pola kegiatan/aktivitas

a. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara

mandiri, sebahagian, atau total

Pasien belum mampu melakukan aktivitas secara mandiri.

b. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit

Pasien belum beribadah karna masih kecil.

2. Pola eliminasi

a. BAB

1) Pola BAB : Normal

2) Karakter feses : Kuning, lembek

3) Riwayat perdarahan : tidak ada

4) BAB terakhir : 3 Juni 2014

5) Diare : Tidak diare

6) Pengguanaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksanatif

a. BAK

1) Pola BAK : Terpasang Pampers

2) Karakter Urine : Kuning

3) Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: Tidak ada

4) Pengunaan diuretik : Tidak ada

5) Upaya mengatasi masalah : -


Hasil Pemeriksaan panjang/diagnostic

- Diagnosis Medis : Respiratory Distress

- Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang medis :

• Laboratorium

- Analisa Gas Darah

Tanggal : 28-5-2014

Nama Hasil Nilai normal

pH 7,458 arteri: 7,35-7,45/

vena : 7,3-7,41

PCO2 41.9 arteri: 35-45/mmHg

vena : 41-51/mmHg

PO2 59,4 arteri: 80-100/mmHg

vena : 30-50 mmHg

TCO2 31,2 arteri: 23-27/mmol/l

vena : 24-29 mmol/l

HCO3 29,9 arteri: 22-26/mmol/l

vena : 23-28/mmol

Base excess 5,8 arteri (-2) – (+2)

O2 Saturasi 90.8 Arteri : 95-98%

Vena : 89-98%

• Rontgen

Thorax

• ECG

Tidak dilakukan pemeriksaan

• USG

Tidak dilaukan pemeriksaan


TERAPI OBAT-OBATAN

Nama Obat : Inj.Meropenem

Dosis obat : 65mg/12jam

• Efek terapi dari pemberian Meropenem yaitu:

Meropenem adalah antibiotik carbapenem dengan aktivitas spektrum luas terhadap

beberapa patogen. Berasal dari Streptomyces cattleya, struktur kimia mirip dengan beta

laktam. Sifat fisikokimia dari obat ini adalah kristal putih tidak berwarna, sangat sukar larut

dalam air, sangat sedikit larut dalam alkohol, praktis tidak larut dalam aseton dan eter, larut

dalam dimethylformamid. Larutan 1% dalam air mempunyai pH 4,0-6,0. Sub kelas terapi

adalah antibakteri dan kelas terapinya yaitu anti infeksi

Sama seperti antibiotik beta-laktam lainnya, dikarenakan meropenem merupakan

antibiotik ”time dependence”, maka parameter farmakokinetik / farmakodinamik yang

berkaitan dengan efficacy pengobatan adalah T>MIC (durasi kadar obat lebih tinggi dari

MIC) dan metode optimal untuk mempertahankan kadar obat adalah dengan cara

memberikan obat secara infus kontinu.

• Efek samping dari pemeberian Meropenem yaitu:

- Kardiovaskuler(1-10%), Gangguan pembuluh darah perifer (<1%),

- SSP: Sakit kepala (25-8%), nyeri (5%). Dermatologi: ruam

(92-3%),termasuk moniliasis daerah diaper pada anak, pruritis (1%).

Saluran cerna: Diare (4-5%), mual/muntah (1-8%), konstipasi (1-7%)moniliasis oral

(sampai 2% pada pediatri), glositis. Hematologi: anemia (sampai 6%). Lokal

Inflamasi pada tempat suntikan (2%), flebitis/tromboplebitis (1%), reaksi temapt

suntikan (1%). Pernafasan: apnea (1%).

Lain-lain: Sepsis (2%), shok sepsis (1%). <1% terbatas yang penting dan mengancam

jiwa: Agitasi/delirium, agranulositosis, angioedem, aritmia, peningkatan bilirubin,

bradikardia, peningkatan BUN, peningkatan kreatinin, kolestatik, jaundis, penurunan

waktu protrombin, dispepsia.


2.2.2 ANALISA DATA

No. Data Penyebab Masalah

Keperawatan

1

Ds :

Ibu An.T mengatakan

bahwa sesak nafas sejak 4

jam setelah dilahirkan.

Do :

- RR : 78x/menit

- Ada pergerakan

cuping hidung

saat bernafas.

- Ada retraksi

dinding dada

An.T teminum air

ketuban

Air ketuban menutupi

jalan pernafasan

Fungsi paru menurun

Surfaktan menurun

Menurunnya ventilasi

CO2 meningkat

Sesak nafas

Gangguan pola nafas

Gangguan pola

nafas

2.

Ds :

Ibu An.T mengatakan

bahwa ketika An.T

dilahirkan air ketuban

kering

Do :

RR :78x/menit

(adanya sesak nafas)

Adanya retraksi dinding

dada

Adanya pergerakan

cuping hidung saat

bernafas

Nilai AGD tidak stabil

An,T minum air

ketuban

Air ketuban

menumpuk dalam paru

Imaturasi paru

Ketidakstabilan

alveola

Penurunan pengiriman

O2 dan CO2

Gangguan

pertukaran gas


(pH=7,458

HCO3= 29,9)

Nilai AGD tidak stabil

Sesak nafas

Gangguan pertukaran

gas

3

Ds : -

Do:

T : 37,2oC

- Ada terpasang

infuse

- Pemberian obat

melalui

intravena

Metabolisme An.T

belum stabil

Rentan terkena

kuman penyakit

Adanya pemasangan

infuse

Pemberian obat injeksi

melalui intravena

Resiko infeksi

Resiko Infeksi


2.2.3 RUMUSAN MASALAH

a. Masalah Keperawatan

• Ketidak efektifan pola nafas

• Gangguan pertukaran gas

• Resiko infeksi

b. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan fungsi paru-paru menurun

sehingga menurunnya ventilator dan CO2 meningkat serta berkurangnya jumlah

cairan surfaktan ditandai dengan RR= 78 x/menit, retraksi dinding dada, adanya

pergerakan cuping hidung saat bernafas.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan penurunan pertukaran O2

dan CO2 ditandai dengan RR=78x/menit, adanya retraksi dinding dada, pergerakan

cuping hidung saat bernafas, nilai AGD tidak stabil (pH=7,458 dan HCO3= 29,9).

3. Resiko infeksi berhubungan dengan metabolisme tubuh belum stabil sehingga

kuman penyakit rentan masuk ke tubuh An.T ditandai dengan adanya terpasang

infuse dan pemberian obat melalui intravena.


2.2.4 PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Hari/

Tanggal

No.Dx Perencanaan keperawatan

Selasa 3-

6-2014

1 Tujuan dan Kriteria Hasil

- Tujuan : Pola nafas efektif

- Kriteria hasil: - Status pernafasan baik dan ventilasi tidak

terganggu

- RR= 40-60x/menit.

-Tidak ada pergerakan cuping hidung.

saat bernafas.

- Tidak ada retraksi dinding dada.

- Irama pernafasan teratur.

Rencana Tindakan Rasional

- Pantau, kecepatan

dan kedalaman

irama, usaha

respirasi, dan

pergerakan dada

pada pernafasan

pasien.

- Auskultasi bunyi

nafas, perhatikan

area

penurunan/tidak

adanya ventilasi dan

adanya bunyi nafas

tambahan.

- Pantau pola

pernafasan pasien

- Beri posisi hiper

ekstensi pada kepala

An.T

- Mengetahui status pernafasan paisen.

- Bunyi nafas sering menurun pada dasar

paru selama periode pembedahan

sehubungan dengan terjadinya

atelektasis

- Memantau pola pernafasan pasien

- Meningkatkan pengembangan paru dan

membuka jalan nafas pasien.


- Beri terapi O2

melalui nasal kanul

sebanyak ½

liter/menit.

- Kolaborasi dengan

dokter dalam

pemberian obat

injeksi Meropenem

65mg/12jam

- Mempertahankan oksigen arteri pasien.

- Membantu proses pengoptimalan pola

pernafasan pasien.


Hari/

tanggal


Selasa 3-

6-2014


- Tujuan : Pertukaran gas dan status pernafasan efektif

- Kriteria hasil: RR= 40-60x/menit

HR= 110-150 x/menit

Tidak ada retraksi dinding dada

Nilai AGD stabil(pH ,PaCO2, PaCO2, HCO3 stabil)

Sesak nafas berkurang

Irama pernafasan teratur


- Kaji bunyi paru,

frekuensi

kedalaman nafas

pernafasan pasien.

- Pantau hasil gas

darah (AGD)

misalnya pH, PaO2,

PaCO2, dan HCO3

yang meningkat.

- Jelaskan pemberian

terapi oksigen

melalui nasal kanul

yang digunakan

pasien kepada

keluarga pasien

- Beri posisi hiper


An.T

- Mengetahui status pernafasan An.T

- Hasil AGD dapat menunjukkan

kemunduran atau peningkatan tingkat

respirasi pasien.

- Keluarga pasien perlu mengetahui

kegunaan pemberian terapi oksigen

melalui nasal kanul.

- Meningkatkan pengembangan paru dan

membuka jalan nafas pasien


- Beri terapi O2

melalui nasal kanul

sebanyak ½

liter/menit.

- Kolaborasi dengan

dokter tentang

kebutuhan akan

pemeriksaan gas

darah arteri (GDA)

sesuai dengan

adanya perubahan

kondisi pasien.

- Kolaborasi dengan

dokter dalam

pemberian obat

injeksi Meropenem

dengan dosis

65mg/12jm.

- Mempertahankan oksigen arteri pasien.

- Hasil GDA dapat menunjukkan status

keadaan umum pasien serta tingkat

respirasi pasien.

- Membantu proses pengoptimalan

tingkat respirasi pasien.


Hari/

Tanggal


Selasa 3-

6-2014


- Tujuan : Faktor resiko akan hilang dengan

keadekuatan status imunitas pasien.

- Kriteria hasil: Tanda-tanda vital normal

Terbebas dari tanda dan gejala infeksi

Tidak ada masalah pada tempat

pemasangan infuse dan pemberian obat melalui

intravena


- Pantau tanda-tanda

vital An.T

- Pantau tanda –tanda

terjadinya infeksi.

- Kaji faktor yang

meningkatkan

serangan infeksi

(misalnya status

imun pasien).

- Lakukan tindakan

aseptik sebelum

melakukan tindakan

keperawatan

(misalnya memberi

susu, memberi

injeksi melalui intra

vena, memasang

infus ).

- Mengetahui perkembangan

tanda-tanda vital An.T.

- Mengetahui terjadinya infeksi.

- Peningkatan status imun pasien

menjadi indikator ada/tidaknya

resiko infeksi terjadi.

- Mengurangi resiko infeksi pada

pasien.


- Ajarkan kepada

keluarga pasien

untuk mencuci

tangan sebelum

mengunjungi atau

berkontak langsung

dengan pasien.

- Dengan cara mencuci tangan

mampu mengurang kuman

penyakit.


2.2.5 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/

Tgl

N

o.

D

x

Implementasi keperawatan Evaluasi

(SOAP)

Selasa,

3 Juni

2014

1. - Mengkaji pola pernafasan

dan irama pernafasan An.T

- Memberi posisi hiper

ekstensi pada kepala An.T

- Memantau tanda-tanda vital

An.T

- Memantau pemberian terapi

O2 ½ l/menit melalui nasal

kanul.

- Memberi medikasi obat

melaui intra vena An.T

Inj.Meropenem 65mg/12jam

S :

Ibu An.T mengatakan bahwa An.T masih

rewel dan masih sesak nafas.

O :

RR = 68 x/menit

Nadi = 150x/menit

T = 37,2oC

A:

Tanda-tanda vital belum stabil

(RR = 68 x/menit)

Pasien masih sesak nafas

Irama pernafasan belum teratur

P: Intervensi dilanjutkan:

Memberikan terapi oksigen

Memberi posisi hiper ekstensi pada kepala

An.T

Memberi injeksi Meropenem 65mg/12jam.


Selasa,

3 Juni

2014

2

2.

- Mengkaji bunyi paru,

frekuensi kedalaman

nafas, retraksi

dinding dada

pernafasan pasien.

- Memantau hasil gas darah

(AGD) misalnya pH, PaO2,

PaCO2, dan HCO3 yang

meningkat


O2 ½ l/menit melalu nasal

kanul.




S :

Ibu An.T mengatakan bahwa sesak nafas

masih dialami oleh An.T

O:

RR=68x/menit

HR = 150 x/menit

T = 37,2oC

Adanya retraksi dinding dada

pH : 7,458

HcO3 : 29,9

A:


(RR = 68 x/menit)

Nilai AGD belum stabil

Retraksi dinding dada belum normal

P:

Intervensi dilanjutkan

Memantau bunyi paru, frekuensi kedalaman

nafas, retraksi dinding dada pernafasan

pasien.


Memberi injeksi Meropenem 65mg/12jam


Selasa,

3 Juni

2014

3

- Memantau tanda-

tanda vital An.T

- Melakukan tindakan

aseptic sebelum

melakukan tindakan

keperawatan kepada

An.T (misalnya

memberi susu,

memberi terapi obat

dengan injeksi

melalui intravena,

memasang infuse )

- Memantau faktor-

faktor yang

meningkatkan

serangan infeksi

(misalnya status

imun pasien).

- Memberikan

medikasi obat

melalui intravena.

Injeksi Meropenem

65mg/12jam.

- Memantau infuse

yang terpasang pada

An.T

- Mengajarkan kepada

keluarga pasien

untuk mencuci

tangan sebelum

mengunjungi pasien.

S: -

O:

RR = 68x/menit

HR = 150x/menit

T = 37,2oC

Tidak ada tanda-tanda infeksi

A:


(RR = 68x/menit).

P: Intervensi dilanjutkan

Memantau tanda-tanda vital An.T

Melakukan tindakan aseptic

sebelum melakukan tindakan keperawatan

kepada An.T(misalnya memberi susu,

memberi terapi obat dengan injeksi melalui

intravena, memasang infuse )

Memantau faktor yang meningkatkan

serangan infeksi (misalnya status imun

pasien).

Memberikan medikasi obat melalui

intravena. Injeksi Meropenem 65mg/12jam

Memantau infuse yang terpasang pada An.T

Mengajarkan kepada keluarga pasien untuk

mencuci tangan sebelum mengunjungi

pasien.


PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/

Tgl

N

o.

D

x


(SOAP)

Rabu,

4 Juni

2014






An.T



kanul.


melalui intra vena An.T


S :

Ibu An.T mengatakan bahwa sesak

nafas pasien berkurang

O :

RR = 62x/menit

Nadi = 140x/menit

T = 36.8oC


A:

RR belum stabil(62x/menit)




Memberi posisi hiper ekstensi pada

kepala An.

Memberi injeksi Meropenem

65mg/12jam


Rabu,

4 Juni

2014

2

2.

Mengkaji bunyi paru,

frekuensi kedalaman nafas,

retraksi dinding dada

pernafasan pasien.

- Memantau hasil gas darah

(AGD) misalnya pH, PaO2,

PaCO2, dan HCO3 yang

meningkat



kanul.




S :


nafas An.T berkurang

O:

RR=62x/menit

HR = 140 x/menit

T = 36,8 oC

Retraksi dinding dada berkurang

AGD An.T belum diperiksa

A:

AGD belum diperiksa

RR belum stabil(62x/menit)

P:


Memantau bunyi paru, frekuensi

kedalaman nafas, retraksi dinding

dada pernafasan pasien.



65mg/12jam


Rabu,

4 Juni

2014

3

- Memantau tanda-

tanda vital An.T


aseptik sebelum

tindakan

keperawatan

Kepada An.T(misalnya

memberi susu, memberi

terapi obat dengan

injeksi melalui intravena,

memasang infuse )

- Memantau faktor-

faktor yang

meningkatkan

serangan infeksi

(misalnya status

imun pasien)

- Memberikan

medikasi obat

melalui intravena.

Injeksi Meropenem

65mg/12jam

- Memantau infuse

yang terpasang pada

An.T

S: -

O:

RR = 62x/menit

HR = 140x/menit

T = 36,8oC

Infuse terpasang dengan baik


A:

RR belum stabil (62x/menit)




sebelum melakukan tindakan

kepada An.T

Memantau faktor-faktor yang

meningkatkan serangan infeksi

(misalnya status imun pasien).


intravena. Injeksi Meropenem

65mg/12jam.



keluarga pasien

untuk mencuci

tangan sebelum

mengunjungi pasien.

Memantau infuse yang dipasang

pada An.T

Mengajarkan kepada keluarga

pasien untuk mencuci tangan

sebelum mengunjungi pasien



Hari/

Tgl

N

o.

D

x


(SOAP)

Kamis,

5 Juni

2014


dan irama pernafasanAn.T




An.T


O2 ½ l/menit melalu nasal

kanul.


melaui injeksi pada intra vena

An.T


S :


nafas An.T berkurang

O :

RR = 68 x/menit

Nadi = 148x/menit

T = 36,8oC

A:

Masalah teratasi sebagian:

RR belum stabil (68 x/menit)





kepala An.T


65mg/12jam


Kamis,

5 Juni

2014

2


frekuensi kedalaman

nafas, retraksi

dinding dada

pernafasan pasien.

- Memantau hasil gas

darah(AGD) misalnya pH,

PaO2, PaCO2, dan HCO3yang

meningkat



kanul.


melalui intra vena An.T


S :


nafas berkurang

O:

RR=68x/menit

HR = 148 x/menit

T = 36,8oC


Nilai AGD belum diperiksa

A:



Nilai AGD belum diperiksa

P:



nafas kedalaman, retraksi dinding




65mg/12jam


Kamis,

5 Juni

2014

3

- Memantau tanda-

tanda vital An.T

-


aseptic sebelum

melakukan tindakan

keperawatan kepada

An.T (misalnya

memberi susu,

memberi terapi obat

dengan injeksi

melalui intravena,

memasang infuse )

- Memantau faktor-

faktor yang

meningkatkan

serangan infeksi

(misalnya status

imun pasien.

- Memberikan

medikasi obat

melalui intravena.

Injeksi Meropenem

65mg/12jam

- Memantau infuse

yang terpasang pada

An.T


keluarga pasien

untuk mencuci

tangan sebelum

mengunjungi pasien.

S:-

O:

RR = 68x/menit

HR = 148x/menit

T = 36,8oC


A:






kepada An.T






65mg/12jam

Memantau infuse yang terpasang

pada An.T



sebelum mengunjungi pasien



Hari/

Tgl

N

o.

D

x


(SOAP)

Jumat,

6 Juni

2014






An.T



kanul.




S :


nafas An.T berkurang.

O :

RR = 64 x/menit

Nadi = 140x/menit

T = 36,8oC

Irama pernafasan teratur

A:

RR = 64 x/menit belum stabil.




kepala An.T


65mg/12jam

Jumat,

6 Juni

2014

2


frekuensi kedalaman

nafas,

S :


nafas masih dialami oleh An.T


retraksi dinding dada

pernafasan pasien.



An.T

- Memantau hasil gas

darah (AGD)

misalnya pH, PaO2,

PaCO2, dan HCO3

yang meningkat

- Memantau

pemberian terapi O2

½ l/menit melalui

nasal kanul.

- Memberi medikasi

obat melaui intra

vena An.T

Inj.Meropenem

65mg/12jam

O:

RR=64x/menit

HR = 140x/menit

T = 36,8oC


pH : 7,45

PaO2 : 49,9

PaCO2: 40,2

HCO3 : 27,5

A:

RR = 64 x/menit belum stabil

P:



kedalaman nafas, retraksi dinding


Memberikan terapi oksigen.


65mg/12jam


Jumat,

6 Juni

2014

3

- Memantau tanda-

tanda vital An.T


aseptic sebelum

melakukan tindakan

keperawatan kepada

An.T (misalnya

memberi susu,

memberi terapi obat

dengan injeksi

melalui intravena,

memasang infuse )

- Memantau faktor-

faktor yang

meningkatkan

serangan infeksi

(misalnya status

imun pasien).

- Memberikan

medikasi obat

melalui intravena.

Injeksi Meropenem

65mg/12jam

- Memantau infuse

yang terpasang pada

An.T


keluarga pasien

untuk mencuci

tangan sebelum

mengunjungi pasien.

S: -

O:

RR = 64x/menit

HR = 140x/menit

T = 36,8oC

Infuse terpasang dengan baik


A:

RR = 64x/menit





kepada An.T






65mg/12jam

Memantau infuse yang terpasang

pada An.T



sebelum mengunjungi pasien.


repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789 › 53413 › Chapte II.pdf... · BAB...

Documents

Transcript of repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789 › 53413 › Chapte II.pdf... · BAB...