A A - Balai Pengkajian Teknologi Pertanian Sulawesi...

29
A A Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara Atas Nama : Atas Nama : Jabatan : Jabatan : Bidang : Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D Bidang : Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D Lembaga : Lembaga : Tingkat : x Pusat Daerah Tingkat : x Pusat Daerah Unit Kerja : Unit Kerja : ...................,........................ ...................,........................ ( ) ( ) ( ) ( ) Jabatan : Jabatan : Jabatan : Jabatan : Alamat Kantor : Alamat Kantor : No. Telepon : No. Telepon : *) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA REPUBLIK INDONESIA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) (MODEL KPK-A) Kotak Pos 575 Jakarta 10900 Kotak Pos 575 Jakarta 10900 TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR Badan Litbang Pertanian Badan Litbang Pertanian Loka Pengkajian Teknologi Pertanian Sul Bar Loka Pengkajian Teknologi Pertanian Sul Bar Muh. Nur Muh. Nur Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran Yang menyerahkan Yang menerima Yang menyerahkan Yang menerima ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................

Transcript of A A - Balai Pengkajian Teknologi Pertanian Sulawesi...

A ALembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara

Atas Nama : Atas Nama :

Jabatan : Jabatan :

Bidang : Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D Bidang : Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D

Lembaga : Lembaga :

Tingkat : x Pusat Daerah Tingkat : x Pusat Daerah

Unit Kerja : Unit Kerja :

...................,........................ ...................,........................

( ) ( ) ( ) ( )

Jabatan : Jabatan : Jabatan : Jabatan :

Alamat Kantor : Alamat Kantor :

No. Telepon : No. Telepon :

*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSIREPUBLIK INDONESIA REPUBLIK INDONESIA

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA(MODEL KPK-A) (MODEL KPK-A)

Kotak Pos 575 Jakarta 10900 Kotak Pos 575 Jakarta 10900

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR

Badan Litbang Pertanian Badan Litbang Pertanian

Loka Pengkajian Teknologi Pertanian Sul Bar Loka Pengkajian Teknologi Pertanian Sul Bar

Muh. Nur Muh. Nur

Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran

Yang menyerahkan

Yang menerima Yang menyerahkan Yang menerima

........................ ........................ ........................ ........................

........................ ........................ ........................ ........................

........................ ........................

........................ ........................

........................ ........................

........................ ........................

TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-A

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSIREPUBLIK INDONESIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

I

Halaman i

1.

2.

3. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.

PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A

Formulir LHKPN Model KPK-A, diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang No. 28 tahun1999 tentang Penyelenggara Negara yang bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dan atauPeraturan yang berlaku di lingkungan instansinya, berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkankekayaannya.

Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara, yang untuk pertama kalinya melaporkanHarta Kekayaannya

Page 1

Halaman ii

DAFTAR ISI i

DAFTAR ISI ii

I. DATA PRIBADI 1

I.1. DATA PRIBADI 1

i.2. RIWAYAT JABATAN 2

II. DATA KELUARGA 3

II.1. DATA ISTRI/SUAMI 3

II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN 4

II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN 5

III. HARTA KEKAYAAN 6

III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 6

III.2. HARTA BERGERAK 7

III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA 7

III.2.2 PERTERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA 8

III.2.3 HARTA BERGERAK LAINNYA 9

III.3. SURAT BERHARGA 10

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA 11

III.5. PIUTANG 12

III.6. HUTANG 13

IV RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 14

V PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA 15

V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) 15

V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) 15

V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 15

VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA 16

VI.1. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) 16

VI.2. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 16

VII. PENGELUARAN 17

VIII. SURAT PERNYATAAN 18

IX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN 19

X. SURAT KUASA 20

XI. LAMPIRAN SURAT KUASA 21

XII. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) 22

XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH 23

Halaman Jumlah

NOPEGNIPNRPNRKLAINNYA

*) Coret yang tidak perlu

terbaru4x6

BerwarnaPas Foto

0 4 2 0 1 6

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSIREPUBLIK INDONESIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

PER : 0 5

Tgl. Bln. Thn.

Nama : MUH. NUR

Nopeg/NIP/NRP/NRK *) : 19700404 200112 1 001

Jabatan : BENDAHARA PENGELUARAN

Unit Kerja : LOKA PENGKAJIAN TEKNOLOGI PERTANIAN

Lembaga : KEMENTERIAN PERTANIAN

LHKPN MODEL KPK-A

NIP

Halaman ke 1 dari 23

1 Nama Lengkap :

2 Nomor KTP :

3 Jenis Kelamin : 1 1. Laki-laki 2. Perempuan

4 Tempat/Tgl. Lahir : - -

5 Pendidikan Tertinggi : 3 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. SM/D3 5. S1/D4 6. S2/SP1 7 S3/SP2

6 Agama : 1 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya

7 Status Perkawinan : 1 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Janda/Duda

8 NPWP :

9 Alamat Pekerjaan :

Jalan : Nomor :

Kabupaten/Kota *) : Provinsi :

No. Telepon : Negara :

No. Fax : Email :

10 Alamat Rumah :

Jalan : /

Desa/Kelurahan *) : Kecamatan :

Kabupaten/Kota *) : Provinsi :

No. Telepon : Negara :

No. HP : No. Fax :

Keterangan : 1. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar. 2. Dilampirkan salinan atau foto copy KTP. 3. Dilamprkan salinan / copy NPWP. *) Coret yang tidak perlu

082335389235

/ 4 4

148809973807000

MAMUJU SULAWESI BARAT

TOLO

(0426)2321830 [email protected]

I. DATA PRIBADII.1. DATA PRIBADI

MUH. NUR

7304050404700001

(0426)2321830 INDONESIAKode Pos 91511

1970

H. ABDUL MALIK PATTANA ENDENGRT/RW

H. ABDUL MALIK PATTANA ENDENG

INDONESIAKode Pos 91511

RANGAS RANGAS

MAMUJU SULAWESI BARAT

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ke 2 dari 23

2 1 31 12Tgl Bln Tgl Bln

2 1 31 12Tgl Bln Tgl Bln

2 1 31 12Tgl Bln Tgl Bln

2 1 31 12Tgl Bln Tgl Bln

Tgl Bln Tgl Bln

Tgl Bln Tgl Bln

Tgl Bln Tgl Bln

Keterangan :Lampirkan salinan / copy SK jabatan terakhir

I.2. RIWAYAT JABATAN *)

Periode JabatanNo. Jabatan Nama Instansi Nomor Surat Keputusan Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan

1.

( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn )1 2 3 4 5 6

2013 2013Thn Thn

BENDAHARA PENGELUARANLOKA PENGKAJIAN TEKNOLOGI PERTANIAN (LPTP) SULAWESI BARAT

/kpts/KU.410/12/2012

3.

2014 2014Thn Thn

BENDAHARA PENGELUARANLOKA PENGKAJIAN TEKNOLOGI PERTANIAN (LPTP) SULAWESI BARAT

5118/kpts/KU.410/12/20132.

2015 2015Thn Thn

BENDAHARA PENGELUARANLOKA PENGKAJIAN TEKNOLOGI PERTANIAN (LPTP) SULAWESI BARAT

5118/kpts/KU.410/12/2013

5.

2016 2016Thn Thn

BENDAHARA PENGELUARANLOKA PENGKAJIAN TEKNOLOGI PERTANIAN (LPTP) SULAWESI BARAT

5118/kpts/KU.410/12/20134.

Thn Thn

7.

Thn Thn

6.

Thn Thn

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ke 3 dari 23

Jumlah Isteri / Suami :

Jl. No.

RT. RW.

Kelurahan/Desa **)

Kecamatan

Kab./Kota **)9 9 5 11

Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Jl.

RT. RW.

Kelurahan/Desa **)

Kecamatan

Kab./Kota **)

Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Isikan jumlah istri / suami yang dilaporkan**) Coret yang tidak perlu

1 2 3 4

No.

II. DATA KELUARGA *)

II.1. DATA ISTRI/SUAMI **)1 orang ***)

Pekerjaan

5 6

Nama Istri/Suami dan Foto Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn)

Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn) Alamat Rumah

1

HASLINDA TOLOTOA TOLOTOA

KELARA

SULAWESI SELATAN

FotoJENEPONTO

2 x 3 1971 1994

IRT

TOLO TIMUR

INDONESIA

92371

TOLOTOA

2 x 3Foto

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ke 4 dari 23

Jumlah :

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

Pria Alamat : KecamatanWanita

Kandung 17 8 Kab./Kota ***)

Tiri Tgl Bln ThnAngkat

Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

Alamat : Kecamatan

20 4 Kab./Kota ***)

Tgl Bln Thn

Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan***) Coret yang tidak perlu

5

II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *)2 orang **)

No. Nama Anak / Jenis Kelamin / Alamat Rumah

2 3Status

1 4

Nama & Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi(Tgl-Bln-Thn)

Tempat / Tanggal Lahir

92371

INDONESIA

2

TOLO

KELARAFoto

SULAWESI SELATAN

INDONESIA

SMU. NEGERI 1 KELARA

2 x 3 1998JENEPONTO

ASHABU KHARI WAHYU

JENEPONTO

1

AGUS HIDYATULLAH JENEPONTO

SULTAN ALAUDDIN, MAKASSAR

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

Foto

MAKASSAR

2 x 3 1995

TOLO

SULAWESI BARAT

MAKASSAR

LHKPN MODEL KPK-A

Pria

Kandung

Pria

Kandung

Halaman ke 5 dari 23

Jumlah :

Nama Kantor: Jl

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

Pria Alamat : KecamatanWanita

Kandung 20 8 Kab./Kota ***)

Tiri Tgl Bln ThnAngkat

Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Nama Kantor: Jl

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

Alamat : Kecamatan

19 2 Kab./Kota ***)

Tgl Bln Thn

Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan***) Coret yang tidak perlu

5

II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *)2 orang **)

No. Nama Anak / Jenis Kelamin / Alamat Rumah

2 3Status

1 4

Nama & Alamat Kantor(Tgl-Bln-Thn)

Tempat / Tanggal Lahir

92371

INDONESIA

92371

2

TOLO TIMUR

KELARAFoto

SULAWESI SELATAN

INDONESIA

2 x 3 2005JENEPONTO

AULI ASMAUL HUSNAH

JENEPONTO

1

AUDI AINUM NAIM JENEPONTO

TOLOTOA

TOLO TIMUR

KELARA

2003

TOLOTOA

SULAWESI SELATAN

JENEPONTO

LHKPN MODEL KPK-A

Pria

Kandung

Wanita

Kandung

Halaman ke 6 dari 23

RT/RW /

1(M2) Rp. Rp.

1. Yg Bersangkutan

2. Isteri/Suami3. Anak

4. Lainnya

………………………………… (M2)

2 Rp. Rp.

Negara

Kode Pos

RT/RW /

(M2) 1Rp. Rp.

(M2)

Rp. Rp.

Negara

Kode Pos

Keterangan : 1) Hubungan keluarga dengan penyelenggara Negara 2) Asal Usul kekayaan

1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 3. Anak 1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

(Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah) 2. Isteri/Suami 4. Lainnya 2. Warisan 5. Hasil Sendiri dan Hibah

2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 3. Hibah 6. Warisan dan Hibah

III. HARTA KEKAYAANIII.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

No. Lokasi / AlamatLuas Tanah / Atas Nama/ Asal Usul Tahun

Perolehan NJOPxLuas Tanah/BangunanNilai NJOP Saat Pelaporan

Kekayaan2) PerolehanLuas Bangunan Hub. Keluarga1)

No. Surat Tanah7 81 2 3 4

1Jalan

TOLOTOA Tanah

5 6

s.d

Dari

H. BAHARUDDIN

2015

H. YUCA TIRO

17,000,000.00 20,000,000.00

Kec. KELARABangunan

Kel./DesaTOLO TIMUR 25X30M

Dari1971

Provinsi SULAWESI SELATANNo. Surat Tanah s.d

Kab./KotaJENEPONTO 7X9

92371

2Jalan

MABERU/TOLO

10,000,000.00 50,000,000.00

INDONESIA

Tanah

HASLINDA

Dari

Kel./DesaTOLO s.d 25,000,000.00

6X35M

2014

30,000,000.00

Kec. KELARABangunan

Kab./KotaJENEPONTO

Dari

Provinsi SULAWESI BARATNo. Surat Tanah

s.d

92371

Sub Total / Total Rp. 100,000,000.00

0.00 0.00

INDONESIA

LHKPN MODEL KPK-A

4. Lainnya

4. Lainnya

2. Isteri/Suami

1. Yg Bersangkutan

Halaman ke 7 dari 23

Kode Jenis 1) : 1. Kapal Laut 2. Pesawat Udara 3. Mobil 4. Sepeda Motor 5. Alat Transport Lainnya 6. Mesin Lainnya

4 1 Rp. Rp.

ThnThn

1. Yg Bersangkutan2. Isteri/Suami

3. Anak 4 1 Rp. Rp.4. Lainnya

………………………………… ThnThn

Rp. Rp.

ThnThn

Rp. Rp.

ThnThn

Rp. Rp.

ThnThn

Keterangan : 1) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 2) Asal Usul kekayaan

1. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah

( BPKB dan STNK ) 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan

III.2. HARTA BERGERAK *)

III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA

Kode Jenis1)

Atas Nama / Hubungan Keluarga2)

Asal Usul Kekayaan3)

No. Polisi/ Merek / Model / Tahun Pembuatan Tahun PerolehanNo. Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan

5 6 7 81 2 3 4

2010 16,000,000.00 3,500,000.00

2010

1

MUH. NUR

DD 3355 FN

YAMAHA JUFITER MX

2012 15,000,000.00 11,500,000.00

2012

2

HASLINDA

DD 2555 GD

HONDA BEAT

0.00 0.00/DWT

0.00 0.00/DWT

/DWT

Sub Total / Total Rp. 15,000,000.00

0.00 0.00

LHKPN MODEL KPK-A

1. Yg Bersangkutan

2. Isteri/Suami

1. Yg Bersangkutan

1. Yg Bersangkutan

1. Yg Bersangkutan

Halaman ke 8 dari 23

Kode Jenis 1) : 1. Perternakan (ekor) 2. Perikanan (ton/kg) 3. Perkebunan (ton/m3) 4. Pertanian (ton/m3) 5. Kehutanan (ton/m3) 6. Pertambangan (ton) 7. Usaha Lainnya

1.Yg Bersangkutan

2.Isteri/Suami

3.Anak

4.Lainnya 1

/ Rp.

/ Rp.

/ Rp.

/ Rp.

Keterangan : 2) Status Lahan 3) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 4) Asal Usul kekayaan

1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Milik 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Sewa 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah

3. Garapan 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan

III.2.2. PETERNAKAN,PERIKANAN,PERKEBUNAN,PERTANIAN,KEHUTANAN,PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *)

No.Kode

Jenis1) Status Lahan / Tempat usaha

Atas Nama / Hubungan Keluarga2)

Asal Usul Kekayaan3)

Jumlah / Satuan Tahun PerolehanNama Jenis Lokasi/Negara Nilai Barang Modal Saat Pelaporan

2 3 4 5 6 7 8 9 10

s.d.

Dari

Dari

s.d.

s.d.

Dari

Sub Total / Total Rp. 0.00

Dari

s.d.

LHKPN MODEL KPK-A

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan

1. Milik

1. Milik

1. Milik

1. Milik

Halaman ke 9 dari 23

Kode Jenis1) 1. Logam Mulia 2. Batu Mulia 3. Barang-barang Seni dan Antik 4. Logam Mulia

1.Yg Bersangkutan 1.1. Emas Batangan 2.1. Intan 3.1. Barang-barang seni 4.1. Perabotan Rumah Tangga

2.Isteri/Suami 1.2. Emas Perhiasan 2.2. Berlian 3.2. Barang-barang antik 4.2. Barang Elektronik

3.Anak 1.3. Platina Batangan 2.3. Batu Mulia Lainnya 4.3. Alat mMusik / Olah Raga

4.Lainnya 1.4. Platina Perhiasan 4.4. Benda Bergerak lainnya

1.5. Logam Mulia Lainnya

1

1

1 Rp. Rp.

2

1 Rp. Rp.

3

1 Rp. Rp.

Keterangan : 1) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 2) Asal Usul kekayaan

1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah

3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan

III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA TETAP

No. Kode Jenis1) Nama Harta Kekayaan

Atas Nama / Hubungan Keluarga2)

Asal Usul Kekayaan3)

Jumlah / Satuan

Tahun Perolehan Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan

8 92 3 4 5

/ 2008

10 GRAM

6 7

10 GRAM

3,500,000.00 4,000,000.001.2 s.d.

KALUNG

HASLINDA1

Dari

Dari

/ 2011

GELANG

HASLINDA1

Dari

/ 2010 3,750,000.00 4,250,000.001.2 s.d.

1.2 s.d.CINCIN

HASLINDA1

1,200,000.00 1,500,000.00

3 GRAM

Sub Total / Total Rp. 9,750,000.00

LHKPN MODEL KPK-A

2.Isteri/Suami

2.Isteri/Suami

2.Isteri/Suami

Halaman ke 10 dari 23

Kode Jenis1) : 1. Obligasi 2. Saham 3. Surat berharga lainnya

1.Yg Bersangkutan

2.Isteri/Suami

3.Anak

4.Lainnya 1

Rp.

US$

1. Rumah

2. Bank/Deposit Box Rp.

3. Lainnya

US$

Rp.

US$

Rp.

US$

Rp.

US$

Keterangan : 4) Asal Usul kekayaan 5) Isilah salah satu (Rp / US$)

1. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan surat berharga. 1. Hasil Sendiri 3. Hibah 5. Hasil Sendiri dan Hibah

Akta Pendirian 2. Warisan 4. Hasil Sendiri dan Warisan 6. Warisan dan Hibah

*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

III.3. SURAT BERHARGA

No.Kode

Jenis1) Atas Nama / Hubungan

Keluarga3)Asal Usul

Kekayaan4) Tahun InvestasiJumlah

Lembar / % kepemilikan

Nama Perusahaan / Custodian

No. Kode Penempatan Nilai Jual Pada Saat Pelaporan 5)

6 7 8 92 3 4 5

Dari

Dari

s.d.

Dari

10 11

s.d.

s.d.

0.00

0.00

Lokasi Penyimpanan

Negara Tempat2)

Sub Total / Total

s.d.

Dari

LHKPN MODEL KPK-A

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan

1.Yg Bersangkutan

1. Rumah

1. Rumah

1. Rumah

1. Rumah

Halaman ke 11 dari 23

Kode Jenis1) : 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Setara Kas Lainnya

1.Yg Bersangkutan

2.Isteri/Suami

3.Anak

4.Lainnya 1

11 1 2001

1. Rumah

2. Bank/Deposit Box

3. Lainnya

Sub Total / Total Rp.

US$

Keterangan : 2) Tempat Penyimpanan 3) Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara 4) Asal Usul kekayaan

1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Rumah 1.Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah

(Rekening koran deposito giro dan buku tabungan) 2. Bank/Deposit Box 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah

Lembaran dapat diperbanyak sesuai dgn kebutuhan 3. Lainnya 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan

5) Isilah salah satu (Rp / US$)

Negara - Tempat 2)

9

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA

No.Kode

Jenis1)

Lokasi PenyimpananAtas Nama / Hubungan

Keluarga3)Asal Usul

Kekayaan4)Nama Bank / Lembaga

penyimpananTahun Buka

Rekening Saldo Saat Pelaporan 5)

14,600.00

US$

Nomor Rekening

2 3 - 4 5 6 7 8 10

Rp.INDONESIA MUH. NURBNI 0064590685

US$

Rp.

Rp.

US$

US$

Rp.

US$

Rp.

Rp.

US$

14,600.00

0.00

LHKPN MODEL KPK-A

1. Rumah 1.Yg Bersangkutan

1. Rumah 1.Yg Bersangkutan

1. Rumah 1.Yg Bersangkutan

1. Rumah 1.Yg Bersangkutan

1. Rumah 1.Yg Bersangkutan

1. Rumah 1.Yg Bersangkutan

Halaman ke 12 dari 23

1

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

US$

Keterangan : 2) Bentuk Piutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$)

1. Lampirkan salinan copy surat bukti piutang. 1. Uang

Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Barang

2 3 4 5 6 7

III.5. PIUTANG

No. Nama DebiturBentuk

Piutang 1)Tanggal Transaksi (Tgl-

Bln-Thn)Tanggal Jatuh Tempo

(Tgl-Bln-Thn) Bentuk Agunan yang Diterima Nilai Piutang Saat Pelaporan 5)

US$

US$

US$

US$

US$

US$

Sub Total / Total0.00

0.00

US$

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ke 13 dari 23

1

Rp.1 22 2 22 2

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

US$

Keterangan : 2) Bentuk Hutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$)

1. Lampirkan salinan copy surat bukti hutang. 1. Uang

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Kartu Kredit

3. Barang

2 3 4 5 6 7

III.6. HUTANG

No. Nama KrediturBentuk

Hutang1)Tanggal Transaksi

(Tgl-Bln-Thn)Tanggal Jatuh Tempo

(Tgl-Bln-Thn)Bentuk Agunan yang Dijaminkan /

No. Kartu Kredit Nilai Hutang Saat Pelaporan 5)

1 BRI UNIT MATAERE DOKUMEN SK81,000,000.00

2013 2022 US$

US$

US$

US$

US$

US$

Sub Total / Total81,000,000.00

0.00

US$

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ke 14 dari 23

Posisi Per Tanggal : - -

IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

5 4 2016

TOTAL HARTA

(Rp./US$)1 2 3

Tgl Bln Thn

NOMOR NAMA HARTA KEKAYAAN

III.2. HARTA BERGERAK Rp.26,750,000.00

III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Rp.100,000,000.00

III.3. SURAT BERHARGARp.

0.00

US$

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYARp.

0.00

US$

III.5. PIUTANGRp.

0.00

US$

Rp.126,750,000.00

SUB TOTAL HARTAUS$ 0.00

Rp.126,750,000.00

TOTAL HARTA KEKAYAANUS$ 0.00

III.6 HUTANG (-)Rp.

US$

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ke 15 dari 23

1

1

TOTAL Rp.

Jenis Penghasilan1) : 1. Sewa 2. Bunga Bank 3. Bunga Obligasi 4. Dividen 5. Jasa Giro 6. Surat Berharga Lainnya 7. Hasil Penjualan Produksi 8. Penghasilan Lainnya

1

1

8

TOTAL Rp.

Jenis Penghasilan1) : 1.Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan dan Jabatan Lain

1 Rp.

2 Rp.

3 Rp.

TOTAL Rp.*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

2 3 4 5 6 7=(3+4+5)-(6)

V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *)V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN)

No. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan Honorarium / Tunjangan Lain Potongan-potongan Penghasilan Bersih

KEMENTERIAN PERTANIAN Rp. 3,536,783.00 Rp. Rp. 2,304,000.00 Rp.

0.00

345,883.00 Rp. 5,494,900.00

Rp. Rp. Rp.

Rp. Rp.

Rp. Rp.

(III.1 s/d III.5)

Rp. 0.00

5,494,900.00

Rp. Rp.

2 3 4 5

V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN)

No.Jenis

Penghasilan1)Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan

Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih

Rp. 6,000,000.002 2

1 Hasil dari pertanian (kebun dan sawah) 1

Rp.2 2

1 1

Rp.2 2

1 1

6,000,000.00

V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

No.Jenis

Penghasilan1) Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih

0.00

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ke 16 dari 23

1

TOTAL Rp.

Jenis Penghasilan1) : 1.Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan Dari Jabatan Lain

1

1 Rp.

2 Rp.

3 Rp.

TOTAL Rp.

Keterangan :

*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

**) Coret yang tidak perlu

2 3 4 5

VI. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *)V.1. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI JABATAN (PER BULAN)

No. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan Honorarium / Tunjangan Lain Potongan-potongan Penghasilan Bersih

6 7=(3+4+5)-(6)

Rp. Rp.

KEMENTERIAN PERTANIAN Rp. Rp. Rp.

Rp. Rp. Rp.

Rp.

Rp. Rp. Rp. 0.00

Total Penghasilan Bersih

0.00

Rp. 0.00

0.00

Rp. Rp.

2 3 4

0.00

VI.2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

No.Jenis

Penghasilan1) Nama Perusahaan / badan Hukum / Perorangan

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ke 17 dari 23

No.1

1. Konsumsi Rumah Tangga 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

2. Transportasi 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

3. Pendidikan 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

4. Kesehatan 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

5. Rekreasi 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

6. PPh Pribadi 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

7. Pajak lainnya 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

8. Pengeluaran Lainnya 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

*) Isilah salah satu (Rp. / US $ )

VII. PENGELUARAN *)Nama Pengeluaran Jenis Pengeluaran Pengeluaran Per Tahun

2 3 4

Konsumsi makan/minum/hari

5,400,000.00

10,800,000.00

Jajan dan biaya kontrakan

anak sekolah dan keperluan lain

30,000,000.00

2,500,000.00

Liburan anak sekolah

5,000,000.00

Pesta dll

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ke 18 dari 23

Yang bertanda-tangan di bawah ini :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : MUH. NUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat/tgl lahir : TOLO, 04-04-1970. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nomor KTP/Passport : 7304050404700001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NPWP : 148809973807000. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat : JL. H. ABDUL MALIK PATTANA ENDENG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menyatakan bahwa :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara, saya buat dengan sesungguhnya dansebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **),sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi,Kolusi, dan Nepotisme, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2003 tentang Pemilihan Umum, serta Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.--------------------------------------------------------------------

2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral sebagai CalonPenyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), dengan ini saya menyatakan:-------------------------------------------------------------------------a. Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**).---------------------------------------------b. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-------------------------------------------------------------------------

3. Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi.-----------------------------------------------------------

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.--------------------------------

Mamuju, 05 APRIL 2016.Yang Menyatakan,

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah**) Coret yang tidak perlu MUH. NUR...........................................

VIII. SURAT PERNYATAAN *)

LHKPN MODEL KPK-A

Materai Secukupnya

Halaman ke 19 dari 23

Yang bertanda-tangan di bawah ini :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : MUH. NUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat/tgl lahir : TOLO, 04-04-1970. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jabatan : PEGAWAI NEGERI SIPIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nomor KTP/Passport : 7304050404700001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NPWP : 148809973807000. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat : JL. H. ABDUL MALIK PATTANA ENDENG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. HR Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-samamaupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan BeritaNegara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yangberlaku. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya.----------------------------------------------------------

Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuantertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

MAMUJU, 05 APRIL 2016....Pemberi Kuasa,

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah**) Coret yang tidak perlu MUH. NUR

IX. SURAT KUASAMENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *)

Materai Secukupnya

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ke 20 dari 23

Yang bertanda-tangan di bawah ini :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : MUH. NUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tempat/tgl lahir : TOLO, 04-04-1970. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nomor KTP/Passport : 7304050404700001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .NPWP : 148809973807000. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Alamat : JL. H. ABDUL MALIK PATTANA ENDENG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. HR Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-samamaupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S --------------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------

keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan/atau perusahaan

b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :----------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan/atau perusahaan

Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yangberwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi)Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yangberlaku. Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya.-------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuantertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

MAMUJU, 05 APRIL 2016Pemberi Kuasa,

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah**) Coret yang tidak perlu MUH. NUR

X. SURAT KUASA *)

Materai Secukupnya

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ke 21 dari 23

Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :........................05 APRIL 2016

MAMUJU, 05 APRIL 2016 Pemberi Kuasa,

MUH. NUR

*) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

XI. LAMPIRAN SURAT KUASA *)

No. NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAIN-LAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN

1 2 3 4

Materai Secukupnya

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ke 22 dari 23

Yang bertanda-tangan di bawah ini :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama **) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat/tgl lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nomor KTP/Passport : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NPWP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menyatakan bahwa :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :------------------------------------------------------------------------------------------

keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan/atau perusahaan

b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :---------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan/atau perusahaan

yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara***) yang bernama : ----------------------------------------

.................................................................................................... .................................................................................****)----------------------------------------------------------------------

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.------------------------------------------------------------------------------------------------------

...............................,................................200....Mamuju, 05 April 2016Yang memberikan persetujuan,

*) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah**) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ...........................................****) Nama Penyelenggara Negara

XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA(JOINT ACCOUNT) *)

Materai Secukupnya

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ke 23 dari 23

Nama

Jabatan / Lembaga

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut

No.

1

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum

1) Hubungan dengan Penyelenggara Negara

1. Orang Tua / Mertua

2. Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami

3. Anak kandung

4. Orang Lain

Keterangan

Nama Jelas :

Nopeg/NIP/NRP/NRK *) :

XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *)

Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan Nilai Perolehan (Rp.)

Pemberi / Penerima - Hibah / Warisan / Hadiah **)

Nama Alamat Pada Waktu itu Hubungan Dg Penyelenggara Negara Tgl – Bln – Thn Keterangan / Penjelasan

2 3 4 5 6 7 8

1

Meterai

Muh. Nur

19700404 200112 1 001

Mamuju, 05 April 2016

Yang menyatakan

LHKPN MODEL KPK-A