92555802 62483585 Surat Keterangan Penyebab Kematian 1
2
SURAT KETERANGAN PENYEBAB KEMATIAN No. Surat :............................. Kecamatan : ………………. Kabupaten : ……………….. Propinsi : ………………….. Bulan/Tahun Kematian : '' / '' Nama RS/PKM : .................................Kode RS/PKM :''''''''''' No Urut Pencatatan Kematian Tiap Bulan : ''' No Rekam Medis :''''''''''' I. Identitas Jenazah 1. Nama Lengkap : …………………………………………………..…………………………………..(HURUF CETAK) 2. No Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………No Kartu Keluarga :………………………………………… 3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan 4. Tempat/ Tanggal Lahir : ................................................Tanggal...……… Bulan............Tahun............Umur............(tahun) 5. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6.Konghucu 7. Lainnya.............. 6. Tingkat Pendidikan (Tamat) : 1. Tdk Sekolah/Tdk Tamat SD 2. SD 3. SLTP 4. SLTP 5. Akademi/Diploma 6. Sarjana 7. Alamat Sesuai KTP/KK : Jalan/Gang……………………………......................................No.................RT/ RW....................Kelurahan/ Desa ....................................................Kecamatan...................... ..... Kota/ Kab……………........................................Kode Pos............................Telp............................. 8. Status Kependudukan : 1. Penduduk tetap 2. Bukan Penduduk 9. Waktu Meninggal : ............/........../...........(Tgl/ Bln /Thn), Pukul ...................................... 10. Umur saat meninggal : ............ Hari ( < 29 hari) Lahir mati (1.Ya 2. Tidak) ............ Bulan ( < 5 tahun) ............ Tahun ( > 5 tahun) 11. Tempat Meninggal : 1. Rumah Sakit; lama dirawat......... .jam (<1 hr) /..............hari 2. Rumah 3. DoA / IGD 4. Lainnya............... II. Keterangan Pemeriksaan Jenazah Kasus DoA 1. Nama Pemeriksa Jenazah : ............................................................... 2. Waktu Pemeriksaan Jenazah : ………/ …………/ ………… (Tgl/ Bln/ Thn) III. Penyebab Kematian 1. Dasar Diagnosis : 1. Rekam Medis 3. Autopsi Medis 5. Autopsi Verbal (Dapat lebih dari satu) 2. Pemeriksaan Luar Jenazah 4. Autopsi Forensik 6. Surat Keterangan Lainnya……………… 2. Kelompok Penyebab Kematian (Lingkari Salah Satu): PENYAKIT/GANGGUAN CEDERA**) 1. Penyakit Khusus*) 1. Gangguan Maternal (kehamilan/persalinan/nifas) 7. Cedera Kecelakaan Lalu Lintas 2. Penyakit Menular 2. Gangguan Perinatal (0-6 hari) 8. Cedera Kecelakaan Kerja 3. Penyakit Tidak Menular 3. Gejala,Tanda dan Kondisi Lainnya 9. Cedera Lainnya .................., ...... /....... / 20....... Pihak Yang Menerima, Dokter Yang Menerangkan, 1
-
Upload
adhe-kurniawan -
Category
Documents
-
view
61 -
download
1
description
kematian
Transcript of 92555802 62483585 Surat Keterangan Penyebab Kematian 1
Selang waktu mulai terjadinya penyakit sampai meninggal
............................
....................
..............................
....................
....................
....................
....................
Selang waktu mulai terjadinya penyakit sampai meninggal
ICD-10Diisi oleh
petugas kodeTahun Bulan Hari Jam
SURAT KETERANGAN PENYEBAB KEMATIAN
No. Surat :.............................
Kecamatan : ……………….
Kabupaten : ………………..
Propinsi : …………………..
Bulan/Tahun Kematian : '' / '' Nama RS/PKM : .................................Kode RS/PKM :'''''''''''No Urut Pencatatan Kematian Tiap Bulan : ''' No Rekam Medis :''''''''''' I. Identitas Jenazah 1. Nama Lengkap : …………………………………………………..…………………………………..(HURUF CETAK)
2. No Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………No Kartu Keluarga :…………………………………………
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Tempat/ Tanggal Lahir : ................................................Tanggal...………Bulan............Tahun............Umur............(tahun)
5. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6.Konghucu 7. Lainnya..............6. Tingkat Pendidikan (Tamat) : 1. Tdk Sekolah/Tdk Tamat SD 2. SD 3. SLTP 4. SLTP 5. Akademi/Diploma 6.
Sarjana7. Alamat Sesuai KTP/KK : Jalan/Gang……………………………......................................No.................RT/
RW....................Kelurahan/Desa ....................................................Kecamatan........................... Kota/ Kab……………........................................Kode
Pos............................Telp.............................
8. Status Kependudukan : 1. Penduduk tetap 2. Bukan Penduduk
9. Waktu Meninggal : ............/........../...........(Tgl/ Bln /Thn), Pukul ......................................
10. Umur saat meninggal : ............ Hari ( < 29 hari) Lahir mati (1.Ya 2. Tidak)
............ Bulan ( < 5 tahun)
............ Tahun ( > 5 tahun)
11. Tempat Meninggal : 1. Rumah Sakit; lama dirawat......... .jam (<1 hr) /..............hari
2. Rumah 3. DoA / IGD 4. Lainnya...............
II. Keterangan Pemeriksaan Jenazah Kasus DoA
1. Nama Pemeriksa Jenazah : ...............................................................
2. Waktu Pemeriksaan Jenazah : ………/ …………/ ………… (Tgl/ Bln/ Thn)
III. Penyebab Kematian1. Dasar Diagnosis : 1. Rekam Medis 3. Autopsi Medis 5. Autopsi Verbal (Dapat lebih dari satu) 2. Pemeriksaan Luar Jenazah 4. Autopsi Forensik 6. Surat Keterangan Lainnya………………
2. Kelompok Penyebab Kematian (Lingkari Salah Satu):
PENYAKIT/GANGGUAN CEDERA**)
1. Penyakit Khusus*) 1. Gangguan Maternal (kehamilan/persalinan/nifas) 7. Cedera Kecelakaan Lalu Lintas 2. Penyakit Menular 2. Gangguan Perinatal (0-6 hari) 8. Cedera Kecelakaan Kerja
3. Penyakit Tidak Menular 3. Gejala,Tanda dan Kondisi Lainnya 9. Cedera Lainnya
.................., ...... /....... / 20.......
Pihak Yang Menerima, Dokter Yang Menerangkan,
Nama Jelas: Nama Jelas: Hub.dg Almarhum/ah Jabatan & Cap Instansi
3. Penyebab Kematian Berdasarkan ICD -10 a. Kematian Umur 7 (tujuh) Hari Ke Atas1. Penyebab Langsung a) …………………………………………………………………..
disebabkan oleh Penyebab Antara b)...............................................................................................
disebabkan oleh c)................................................................................................
disebabkan oleh Penyebab Dasar d)................................................................................................
2. Kondisi lain yang : ................................................................................................ Kontribusi tapi tidak terkait dg 1a-d
b. (tujuh) Hari Termasuk Lahir Mati
a. Penyebab Utama Bayi : ………………………………………………………………
b. Penyebab Lain Bayi : ........................................................................................
c. Penyebab Utama Ibu : ........................................................................................
d. Penyebab Lain Ibu : ........................................................................................
1
................., ...... /....... / 20....Pihak Yang Menerima, Dokter Yang Menerangkan,
Nama Jelas: Nama Jelas: Hub.dg Almarhum/ah Jabatan & Cap Instansi
*)Jenazah memerlukan perlakuan khusus**)Jika Penyebab Kematian Karena Cedera Form KMPK Diisi Setelah Prosedur Baku Selesai
2
