FLUIDO PNEUMOTHORAXDisusun Guna Memenuhi Sebagian Persyaratan

Menempuh Pendidikan profesi Dokter Umum pada Stase Ilmu Penyakit Paru

di RS Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat Surakarta

Pembimbing : dr Riana Sari, Sp.P

Disusun Oleh:Okky Irtanto S.Ked J 500 060 044

Damar Cahyo Jati S.Ked J500 050 031Afini Rahmawati S.Ked J500 050 005

 FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2012

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Bp.JUsia : 80thJenis Kelamin : Laki-LakiAlamat : MalangPekerjaan : staf pelabuhanStatus Pernikahan : MenikahAgama : IslamSuku : JawaTanggal Masuk RS : 9 april 2012Tanggal Pemeriksaan : 11 april 2012No Rekam Medik : 055360

ANAMNESISDilakukan di ruang one day care, Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM) Surakarta pada tanggal 11 april 2012

Keluhan Utama : nyeri dada

HMRSPasien datang ke poli spesialis dengan keluhan nyeri pundak

kiri yang menjalar hingga dada kiri, sejak 6 bulan yang lalu. keluhan dirasakan terus menerus. Pasien juga mengeluhkan batuk namun sulit untuk mengeluarkan dahak, sesak nafas (+) keringat malam (+) penurunan berat badan (+) demam (-), mual(-), muntah (-)

6 bulan SMRS

Pasien merasa nyeri dada kiri dan sesak nafas, lalu keluarga pasien membawa pasien berobat ke poli penyakit dalam RS Kanjuruan malang, dan pasien diminta untuk mondok. Pasien merasa tidak ada perubahan setelah mondok 3 kali. Lalu pasien di bawa oleh anaknya untuk berobat di solo.

1 bulanSMRS

Pasien oleh anaknya di bawa berobat ke RS Brayat untuk keluhan nyeri pundak kiri yang menjalar ke dada kiri disertai batuk(+) dahak(-) sesak nafas (+). Pasien mengaku sudah 3 kali dilakukan penyedotan cairan di dada kiri. keluhan pasien membaik setelah dilakukan penyedotan cairan. Namun pasien mengeluhkan nyeri saat penyedotan hingga ahkirnya pasien memutuskan untuk pulang atas permintaan sendiri. Dan pindah berobat ke BPKPM Surakarta.

•Riwayat Penyakit Dahulu•Riwayat Asma : Disangkal•Riwayat Hipertensi : Disangkal•Riwayat Diabetes Mellitus : Disangkal•Riwayat Pengobatan OAT : 1 bulan•Riwayat Alergi Obat dan Makanan : Disangkal

•Riwayat Keluarga•Riwayat Sakit Serupa : Disangkal •Riwayat Asma : Disangkal•Riwayat Hipertensi : Disangkal•Riwayat Diabetes Mellitus : Disangkal •Riwayat Pengobatan OAT : Disangkal•Riwayat Alergi Obat dan Makanan : Disangkal

Riwayat Kesehatan Lingkungan•Adanya Penderita Batuk Lama : Disangkal•Adanya Penderita Batuk Berdarah : Disangkal•Mengikuti Pengobatan Rutin (OAT) : Disangkal•Udara Dingin Pada Tempat Tinggal Pasien : Disangkal

Riwayat Pribadi•Kebiasaan Merokok : diakui•Kebiasaan Minum Alkohol : disangkal•Kebiasaan Olahraga : Disangkal.

Riwayat Sosial EkonomiSebelum jatuh sakit pasien bekerja sebagai staf di pelabuhan Surabaya

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan UmumKU : cukupKesadaran : Compos MentisBB : 45kgTB : 160 cmGizi : Cukup

Vital SignTekanan Darah : 110/80 mmHgNadi : 90 x / menitPernafasan : 24 x / menitSuhu : 36,60 C

Pemeriksaan Fisik

•KulitWarna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spider naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).•MataKonjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya direct dan indirect (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).•HidungNafas cuping hidung (-/-), deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).•TelingaDeformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).•MulutBibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah simetris (+), lidah tremor (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-).•LeherSimetris, trakea di tengah, peningkatan JVP (-/-), pembesaran kelenjar getah bening (-/-), nyeri tekan (-/-), benjolan (-/-).

normal Normal

Normal Normal

normal Menurun

normal Normal

Normal Normal

Normal Menurun

Sonor sonor

Sonor sonor

Sonor redup

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Redup

+ +

+ -

+ -

+ +

+ -

+ -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

Pulmo Inspeksi : Asimetris, dada kiri tertinggalPalpasi : Fremitus taktil:

Depan Belakang

Perkusi : Depan Belakang

Auskultasi : Suara Dasar Vesikuler

Depan Belakang

Ronkhi:Depan Belakang

Wheezing :Depan Belakang

Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : ictus cordis tak kuat angkat.

Perkusi :•batas kiri atas : SIC II Linea Para Sternalis Sinistra•batas kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra•batas kiri bawah : SIC V Linea Medio ClavicularisSinistra •batas kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Dextra

Auskultasi : bunyi jantung 1-2 reguler, bising jantung (-), gallop (-), murmur (-).

Abdomen

Inspeksi : distensi (-), scar bekas operasi (-), pembesaran organ (-), venectasi (-)

Auskultasi : peristaltik usus dbn, metalik sound (-) .Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), defans

muculer (-).Perkusi : timpani (-), pekak beralih (-)

Extremitas : Akral hangat, Oedem (-)

Pemeriksaan radiologi

Pada foto thorax posisi PA, erex, tampak simetris, inspirasi cukup, sistema tulang sulit dievaluasi.diafragma kanan licin, sudut kosto frenikus kanan lancip, sudut costo frenikus sulit di evaluasi, diafragma kiri sulit di evaluasi, opasitas homogen di pulmo sisnistra, colaps line, cor tertutup opasitas.Kesan : cor: sulit di evaluasi

Pulmo: menyokong gambaran fluido pneumo thorax

Laboratorium darah lengkap

Hb 14,4

Leukosit 9.600

LED 13/40

Trombosit 218

Sputum BTA S (-), P (-), S(-)

GDS 122

Ureum 13

Kreatinin 0,6

SGOT 22

SGPT 16

normal Normal

Normal Normal

normal Menurun

normal Normal

Normal Normal

Normal Menurun

Sonor sonor

Sonor sonor

Sonor redup

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Redup

+ +

+ -

+ -

+ +

+ -

+ -

Pulmo Inspeksi : Asimetris, dada kiri tertinggalPalpasi : Fremitus taktil:

Depan Belakang

Perkusi : Depan Belakang

Auskultasi : Suara Dasar Vesikuler Depan Belakang

•RESUME ANAMNESISNyeri dada kiri (+), Batuk (+), dahak(-), keringat malam(+), Penurunan berat badan (+)

Kesan : cor: sulit di evaluasiPulmo: menyokong gambaran fluido pneumo thorax

ASSESMENT1.Fluido pneumo thorak sinistra e/c proses spesifik DD malignansi2.TB paru BTA ( ) Rontgen (lesi luas) kasus baru3.Suspect CA Paru4.Atelektasis paru sinistra e/c proses spesifik DD malignansi

POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

No Assessment Planning Diagnosis Planning Terapi Planning Monitoring1. Fluido pneumo thorak

sinistra e/c proses spesifik

DD malignansi

- Foto Ro Thorak- USG Thorak- Kultur dan sensitivitas

kuman- Analisis Cairan pleura- Sotilogi cairan pleura- CT-Scan

- Evekuasi cairan dan udara pleura

- Torasentesis terapetik

- Continuous WSD

- Foto Ro Thorak ulang- Vital sign- klinis

2. TB paru BTA ( ) Rontgen

(lesi luas) kasus baru

- Tes BTA sputum

(SPS)

- Rontgen thorak

- Kultur kuman

- Uji sensitisasi kuman

- Periksa darah lengkap

- Terapi antibiotik

empirik

- Terapi simptomatik

- Terapi OAT kategori

I (2HRZE/4HR)

- Konseling TB

- Foto Ro Thorak konfirmasi

- Px BTA Sputum konfirmasi

- klinis

3. Suspect CA Paru - RO thorak

- USG Thorak

- Analisis cairan pleura

- Citologi cairan pleura

- CT-Scan

- Pembedahan

- Kemoterapi

- Radioterapi paliatif

- simtomatik

- Klinis

- Eveluasi efeksamping

obat

- Evaluasi keberhasilan

terapi4. Atelektasis paru sinistra e/c

proses spesifik DD

malignansi

- RO thorak

- USG Thorak

- CT-Scan

- Continous WSD

- Thorak Drainage

- Evaluasi Ro Thorak

PROGNOSISAd vitam : dubiaAd fungsionam : dubia Ad sanationam : dubia

Pembahasan

DEFINISI

Hidropneumotoraks adalah suatu keadaan dimana terdapat udara dan cairan di dalam rongga pleura

yang mengakibatkan kolapsnya jaringan paru.3

ANATOMI DAN FISIOLOGI PLEURA

Pleura adalah suatu membran serosa yang melapisi permukaan dalam dinding toraks kanan dan kiri,melapisi permukaan superior diafragma kanan dan kiri, melapisi mediastinum kanan dan kiri yang semuanya

disebut pleura parietalis

pada pangkal paru, membran serosa ini berbalik melapisi paru dan disebut pleura viseralis yang berinvaginasi mengikuti fisura yang

membagi tiap lobusnya

Diantara pleura parietal dan viseral terdapat ruang yang disebut rongga pleura yang didalamnya terdapat cairan pleura seperti lapisan film karena jumlahnya sangat sedikit yang hanya berfungsi memisahkan

pleura parietal dan viseral

Cairan pleura masuk ke dalam rongga pleura dari dinding dada yaitu bagian pleura parietalis dan mengalir meninggalkan rongga pleura

menembus pleura viseralis untuk masuk ke dalam aliran limfa

Arah aliran cairan pleura tersebut ditentukan oleh tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik di kapiler sistemik.3.4

Proses inspirasi jika tekanan paru lebih kecil dari tekanan atmosfer. Tekanan paru dapat lebih kecil jika volumenya diperbesar. Membesarnya

volume paru diakibatkan oleh pembesaran rongga dada

Pembesaran rongga dada terjadi akibat 2 faktor

1. Thoracal2. abdominal

(gerakan otot-otot pernafasan pada dinding dada) akan memperbesar rongga dada ke arah transversal dan anterosuperior

(kontraksi diafragma) akan memperbesar diameter vertikal rongga dada

membesarnya rongga dada dan tekanan negatif pada kavum pleura

paru-paru menjadi terhisap sehingga mengembang dan volumenya membesar, tekanan intrapulmoner pun menurun.

Oleh karena itu, udara yang kaya O2 akan bergerak dari lingkungan luar ke alveolus.

Di alveolus, O2 akan berdifusi masuk ke kapiler sementara CO2 akan berdifusi dari kapiler ke alveolus.3.4

proses ekspirasi terjadi bila tekanan intrapulmonal lebih besar dari tekanan atmosfer.

Kerja otot-otot ekspirasi dan relaksasi diafragma akan mengakibatkan rongga dada kembali ke ukuran semula sehingga tekanan pada kavum pleura menjadi lebih positif dan mendesak

paru-paru.

Akibatnya, tekanan intrapulmoner akan meningkat sehingga udara yang kaya CO2 akan keluar dari peru-paru ke

atmosfer.3.4

INSINDEN DAN PREVELENSI

Pencatatan tentang insiden dan prevalensi hidropneumothorak belum ada dilkakukan

namun insiden dan prevalensi pneumotoraks berkisar antara 2,4 – 17,8 per 100.000 penduduk per tahun

DIAGNOSIS

ditemukan anamnesis yang khas, yaitu:

1. rasa nyeri pada dada seperti ditusuk2. disertai sesak nafas3. kadang-kadang disertai dengan batukbatuk4. Rasa nyeri5. Sesak nafas

makin lama dapat berkurang atau bertambah hebat

Sakit dada biasanya datang tiba-tiba seperti ditusuk-tusuk se tempat pada sisi paru yang

terkenakadang-kadang menyebar ke arah bahu, hipokondrium dan skapula.

Rasa sakit bertambah waktu bernafas dan batuk.

Sakit dada biasanya akan berangsur-angsur hilang dalam waktu satu sampai empat hari. 6

dapat mengalami syok karena gangguan aliran darah akibat penekanan udara pada pembuluh darah dimediastinum.6

1. Inspeksi: mungkin terlihat sesak nafas, pergerakan dada berkurang, batukbatuk, sianosis serta iktus kordis tergeser kearah yang sehat.

2. Palpasi, mungkin dijumpai spatium interkostalis yang melebar Stemfremitus melemah, trakea tergeser ke arah yang sehat dan iktus kordis tidak teraba atau ergeser ke arah yang sehat.

3. Perkusi; Mungkin dijumpai sonor, hipersonor sampai timpani.

4. Auskultasi; mungkin dijumpai suara nafas yang melemah, sampai menghilang.

Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan Rontgen foto toraks.

pneumotoraks disertai dengan adanya cairan di dalam rongga pleura, akan tampak gambaran garis datar yang merupakan

batas udara dan caftan.

Sebaiknya rontgen foto toraks dibuat dalam keadaan ekspirasi maksimal.7

GAMBARAN RADIOLOGI

gambaran radiologi hidropneumothorax merupakan perpaduan antara gambaran radiologi dari efusi pleura dan pneumothorax.

Pada hidropneumothorax cairan pleura selalu bersama-sama udara, maka meniscus sign tidak tampak.

Pada foto lurus maka akan dijumpai air fluid level meskipun cairan sedikit.

Pada foto tegak terlihat garis mendatar karena adanya udara di atas cairan

Gambaran radiologi pada hidropneumothorax ini ruang pleura sangat translusen dengan tak tampaknya gambaran pembuluh darah paru,

1. biasanya tampak garis putih tegas membatasi pleura visceralis yang membatasi paru yang kolaps

2. tampak gambaran semiopak homogen menutupi paru bawah,3. penumpukan cairan di dalam cavum pleura yang menyebabkan sinus

costofrenikus menumpul.8.9

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan mengikuti prinsip penatalaksanaan pasien trauma secara umum

(primary survey - secondary survey)

Standar pemeriksaan diagnostik (yang hanya bisa dilakukan bila pasien stabil)

1. portable x-ray2. portable blood examination3. portable bronchoscope.

Tidak dibenarkan melakukan pemeriksaan dengan memindahkan pasien dari ruang emergency.

Penanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan tetapi terutama untuk menemukan masalah yang mengancam

nyawa dan melakukan tindakan penyelamatan nyawa.

Pengambilan anamnesis (riwayat) dan pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan atau setelah melakukan prosedur penanganan trauma.10

WATER SEALED DRAINAGE ( WSD )

Merupakan tindakan invasif yang dialakukan untuk mengeluarkan udara, cairan (darah, pus) dari rongga pleura, rongga thoraks, dan mediastinum dengan menggunakan pipa penghubung.11

Indikasi :

Pneumotoraks, hemotoraks, empyema

Bedah paru : karena ruptur pleura udara dapat masuk ke dalam rongga pleurareseksi segmental msalnya pada tumor, TBClobectomy, misal pada tumor, abses, TBC

Tujuan pemasangan WSD

1. Memungkinkan cairan ( darah, pus, efusi pleura ) keluar dari rongga pleura

2. Memungkinkan udara keluar dari rongga pleura 3. Mencegah udara masuk kembali ke rongga pleura yang dapat

menyebabkan pneumotoraks 4. Mempertahankan agar paru tetap mengembang dengan jalan

mempertahankan tekanan negatif pada intra pleura.

Indikasi pengangkatan WSDParu-paru sudah reekspansi (mengembang sempurna) yang ditandai dengan : 1.Tidak ada undulasi2.Tidak ada cairan yang keluar3.Tidak ada gelembung udara yang keluar4.Tidak ada kesulitan bernafas5.Dari rontgen foto tidak ada cairan atau udara

Jika dengan tindakan WSD gagal, tindakan operatif dapat dilakukan. Seperti torakoskopi dan torakotomi. Torakoskopi adalah suatu tindakan untuk melihat langsung ke dalam rongga toraks dengan alat bantu torakoskop.

KOMPLIKASI

1.Infeksi sekunder sehingga dapat menimbulkan pleuritis, empiema.2.Gangguan hemodinamika. Pada pneumotoraks yang hebat, seluruh mediastinum dan jantung dapat tergeser ke arah yang sehat dan mengakibatkan penurunan kardiak output, sehingga dengan demikian dapat menimbulkan syok kardiogenik.3. Emfisema; dapat berupa emfisema kutis atau emfisema mediastinalis.

PROGNOSIS

Hasil akhir dari hydropneumothorax tergantung dari penanganan dan tipe hydropneumothoraxnya.

Jika kecil dan spontan biasanya akan sembuh dengan sendirinya.

Jika sebelumnya ada penyakit terlebih dahulu, resiko mortalitas lebih besar, maka membutuhkan penanganan yang segera.

Angka kejadian berulang dapat terjadi hingga 40%, biasanya berulang pada 1.5 sampai 2 tahun mendatang.

Kekambuhan jarang terjadi pada pasien-pasien yang dilakukan torakotomi terbuka, pada pasien yang penatalaksanaannya

cukup baik tidak ditemukan komplikasi.

SEKIAN DAN

TERIMAKASIH