84

94

Lampiran 1Surat Ujian Penelitian

Lampiran 2Surat Pemberitahuan Ijin Penelitian dari Badan Narkotika Nasional (BNN)

Lampiran 3Instrumen Penelitian

No.LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

HUBUNGAN ANTARA JENIS NAPZA BERDASARKAN GOLONGAN TERHADAP FUNGSI KOGNITIF PECANDU NAPZA DI BADAN NAKOTIKA NASIONAL LIDO, BOGOR JAWA BARAT APRIL 2011

1. Bacalah terlebih dahulu petunjuk ini sebelum mengisi kuesioner2. Setiap jawaban yang diberikan sangat bermanfaat bagi peneliti3. Penelitian ini akan dilakukan untuk menyelesaikan tugas skripsi4. Peneliti berharap saudara dapat memberi jawaban atau informasi yang benar dan sejujurnya5. Kerahasiaan jawaban saudara dijamin tidak diketahui oleh orang lain karena identitas hanya disimpan oleh peneliti 6. Menyetujui untuk ikut serta dalam penelitian ini sebagai responden7. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih8. Anda dimohon untuk memberi tanda silang ( ) pada salah satu dari kolom pilihan yang tersedia dari setiap pertanyaan.

Jawa Barat, .................... 2011

Pelaksana PenelitianResponden

(Putri Ayu Puspasari) ( )

1. Nama :

2. Tanggal / Bulan / Tahun Lahir :

3. Golongan Napza yang pernah digunakan:Stimulan : MDMA (inex), metamphetamine ice (shabu), Amfetamin (esktasi), Heroin, Kafein, Kokain.Depresan : Opioida (morfin, heroin/putauw, kodein), Alkohol, Sedatif (penenang), hipnotik-sedativ (Benzodiazepin- barbiturat (otot tidur)), dan tranquilizer (anti cemas) dan lain-lain.Halusinogen : Kanabis (ganja), LSD, Mescalin.

4. Umur :Remaja: 12 - 20 tahun Dewasa awal: 21 - 40 tahunDewasa lanjut : 41- 65 tahun

5. Jenis kelamin :Laki-lakiPerempuan

6. Status Pernikahan :Belum menikahMenikahCerai / ditinggal mati

7. Pendidikan terakhir :Tidak sekolahSD

SMPSMUPerguruan Tinggi

8. Pekerjaan :PenggangguranPelajar atau MahasiswaPekerjaan Tetap / Pekerjaan Tidak tetap

9. Keutuhan keluarga :Masih utuhHanya ibu atau bapak salah satu sajaYatim piatuOrang tua tiri

10. Hubungan dengan orang tua :BaikKurang

11. Sumber keuangan :Sendiri (tabungan atau gaji)Orang tuaMeminjamMenjual barangMencuri, merampok, menipu, dsb)Lain-lain, jelaskan : .........................................................................

12. Umur mulai penggunaan napza :Usia sekolah: 6 - 11 tahunRemaja : 12 - 20 tahunDewasa Awal: 21 - 40 tahun

13. Sumber napza pertama :KeluargaTemanPengedar napzaDokterMantri/ perawatApotekLain-lain, jelaskan : ..........................................................................

14. Lama rawat fase primary :1 bulan2 bulan3 bulan4 bulan5 bulan6 bulan

15. Perawatan di Lido atas kemauan :KeluargaDiri sendiriTemanPasanganLain-lain, jelaskan :........................................................................

TERIMA KASIHTabel 18. Mini Mental State Examination (MMSE) dari Rovner & Folstein, 1987SkorMaksimumSkorpasienPertanyaan

5Tahun berapa sekarang? Musim? Tanggal? Hari dalam minggu ini? Bulan?

5Dimana kita sekarang? Negara? Kota? Rumah sakit apa? Lantai Berapa?

3Sebutkan 3 objek benda, tanyakan pada pasien objek apa yang tadi disebutkan?

5Coba anda hitung mundur kelipatan 7 dari 100! (93, 86, 79....) stop setelah menjawab 5 angkaAlternative lain: eja huruf berikut D_L_R_O_W

3Sebelumnya saya telah menyebutkan 3 nama benda, coba sebutkan lagi?

2Tunjukkan pada pasien benda yang sederhana, misalnya pensil dan jam tangan, dan tanyakan pada pasien apa nama benda tersebut?

1Ulangi frase berikut tidak ada jika dan atau tetapi

3Ambil kertas dengan tangan kanan, lipat setengahnya dan letakkan di lantai (pemeriksa menggambilkan satu lembar kertas kosong)

1Silahkan baca dan kerjakan apa yang diminta (tulis perintah tutup mata anda!)

1Susun dan tuliskan kalimat tentang sesuatu (kalimat ini harus mengandung kata benda dan kata kerja)

1Silahkan salin gambar ini (pemeriksa memberikan kertas kosong dan jelaskan pada pasien untuk menggambar symbol tersebut. Sepuluh sudut harus ada dan dua harus bersilangan).

30Total

Tabel 19. Interpretasi MMSE :MetodeSkorInterpretasi

Keparahan24-3018-230-17Tidak ada gangguan kognitifGangguan kognitif ringanGangguan kognitif berat