BAB IV

ANALISIS KASUS

Tn.EI, laki-laki, berusia 26 tahun, dikonsulkan ke bagian poliklinik Psikiatri

RSMH Palembang dikarenakan sering mondar-mandir dan merasa bersalah

berlebihan sejak ± 1 minggu yang lalu. Wawancara dilakukan pada Jumat, 29 Mei

2015 pukul 09.00 s.d. 10.00 WIB di Poli Psikosomatis Rumah Sakit Mohammad

Hoesin Palembang. Pasien tampak diam dan kurang bersemangat. Pemeriksa dan

pasien berhadapan dengan posisi pasien duduk di kursi. Wawancara dilakukan

dengan menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa daerah.

± 2 tahun yang lalu, terdapat benjolan di leher os. Benjolan sering hilang timbul

di beberapa area leher. Os berobat dan keluhan mulai berkurang.

±1 tahun yang lalu, os menjalani terapi pembedahan untuk benjolan di lehernya.

Os juga mulai menggunakan shabu-shabu yang didapatkannya dari temannya yang

sama-sama bekerja di tempat karaoke. Os menggunakan sekitar 2-3 kali perminggu.

Os juga mengkonsumsi alkohol. Os minum hampir setiap hari sebanyak 1-2 gelas per

hari. Os mulai menunjukkan perubahan sikap. Os sering melamun dan terkadang

marah-marah dengan anggota keluarga. Os tidak pernah kontrol lagi sejak Desember

2014.

±2 bulan yang lalu, os mulai berhenti menggunakan shabu-shabu karena os

sudah tidak.mempunyai pekerjaan. Os juga mulai berkurang konsumsi alkohol sejak

2 bulan yang lalu karena os sudah tidak bekerja di tempat karaoke tersebut.

±1 bulan yang lalu, os merasa sakit telinga dan gatal-gatal di kulit. Os sering

melamun karena belum mendapat pekerjaan. Os sering mondar-mandir di rumah. Os

sering terlihat gelisah serta lebih mudah tersinggung dari biasanya. Os juga mengeluh

sulit tidur. Os sering berganti baju 3-4x/hari. Os juga sering sholat berulang kali. Os

sering meminta maaf kepada anggota keluarganya karena merasa bersalah belum

44

mendapatkan pekerjaan dan sering marah-marah. Setiap selesai marah, os sering

menangis. Os masih bisa mengurus diri sendiri. Saat ini os hanya sekali-sekali

mengkonsumsi alkohol (2-3 kali perminggu).

Dari riwayat premorbid tidak ditemukan adanya kelainan, os lahir normal,

berinteraksi sosial dengan baik. Pada riwayat penyakit dahulu ditemukan os pernah

mengalami trauma kepala ketika berusia 2 tahun dan riwayat kejang demam saat os

masih kecil. Os juga merokok sejak SMA ±1 bungkus per hari. Os menggunakan

shabu-shabu sekitar 2-3 kali perminggu sejak 1 tahun yang lalu dan berhenti 2 bulan

yang lalu. Os juga mengkonsumsi alkohol setiap hari sebanyak 1-2 gelas per hari

sejak 1 tahun yang lalu dan sekarang sudah berkurang menjadi 2-3 kali per minggu.

Os tamat SMA dan bekerja berpindah-pindah. Mulanya os bekerja di tempat

karaoke sekitar 1 tahun yang lalu, sejak saat itu os mulai sering mengkonsumsi

alkohol dan obat-obatan terlarang. Sejak saat itu juga os mengalami perubahan sikap.

Kemudian os berhenti bekerja dan belum mendapat pekerjaan hingga sekarang

walaupun os sudah melamar ke beberapa tempat. Saat ini os mengisi waktu dengan

menjadi tukang ojek dan ikut menjadi kuli bangunan (bukan pekerjaan tetap). Os juga

berkeinginan menikah, namun belum menikah.

Dari autoanamnesis didapatkan kesadaran os kompos mentis dan tidak ada

tanda-tanda agresivitas. Os tampak sedih (depresi) dan menjawab pertanyaan

seadanya, namun emosinya masih stabil. Taraf pendidikan sesuai. Daya konsentrasi,

daya ingat, dan orientasi os terhadap waktu, tempat, dan orang masih baik.

Discriminative judgement dan insight os baik. Halusinasi, ilusi, dan waham disangkal

oleh os.

Melalui status internus didapatkan keadaan umum os baik, yaitu sensorium dan

vital sign semuanya dalam batas normal. Status neurologikus os juga dalam batas

normal. Kemudian pada status psikiatrikus os untuk keadaan umum masih dalam

batas normal, sedangkan untuk keadaan khusus ditemukan beberapa kelainan yaitu

mood os yang hipotimik (depresif), perasaan inferior ada, perasaan berdosa/bersalah

ada, hipobulia ada, cara berpakaian dan kebersihan os kurang. Pemeriksaan lain

45

seperti elektroensefalogram, ct scan/radiologi, dan pemeriksaan lab atau penunjang

lain belum dilakukan.

Berdasarkan alloanamnesa didapatkan sebab utama os dibawa adalah sering

merasa bersalah berlebihan sejak ± 1 minggu yang lalu. Sedangkan jika menurut os,

keluhannya yaitu telinganya sakit dan badannya menderita alergi, dan os meyakinkan

bahwa hanya itulah alasan os dibawa ke rumah sakit. Melalui alloanamnesa

didapatkan os. Melalui alloanamnesa dijelaskan bahwa os mulai mengalami

perubahan sikap setelah terapi pembedahan dan sejak bekerja di tempat karaoke dan

menggunakan obat-obatan terlarang serta alkohol. Os mulai sering melamun dan

marah-marah. Os berobat dan kontrol teratur, namun os tidak kontrol lagi sejak

Desember 2014. Kemudian melalui alloanamnesa os melamun, marah-marah,

mondar-mandir, gelisah, dan mudah tersinggung karena belum mendapat pekerjaan,

melalui autoanamnesa awalnya os menyangkal, namun akhirnya os mengaku ingin

bekerja, menikah, namun tak kunjung mendapatkan pekerjaan dan hal tersebut

membuat os sedih.

Melalui alloanamnesa dan autoanamnesa juga didapatkan os sering menangis

(afek depresif), kehilangan minat dan kegembiraannya, mulai mudah lelah, lesu, dan

malas dalam melakukan aktivitas sehari-hari, menurun kepercayaan dirinya, merasa

bersalah berlebihan, sulit tidur, dan nafsu makannya menurun. Semua keluhan ini

dirasakan lebih dari 2 minggu. Hal ini cukup khas untuk penderita gangguan jiwa,

yaitu terutama gangguan suasana perasaan (afektif/mood).

Pada pasien ini tidak ada riwayat trauma kapitis, penyakit neurologis lainnya,

dan tidak ada kondisi penyakit tertentu yang mengganggu fungsi otak sehingga

mendasari perubahan sikap dan gangguannya saat ini. Selain itu, usia pasien juga

masih muda sehingga gangguan akibat penuaan juga disingkirkan, sehingga diagnosis

gangguan mental organik dapat disingkirkan. Os juga tidak mengeluh adanya

halusinasi, ilusi, ataupun waham tertentu berarti os mengalami keluhan yang non

psikotik, sehingga gangguan psikotik dapat disingkirkan. Pada saat os menggunakan

obat-obatan terlarang dan alkohol, kemungkinan os dapat didiagnosis sebagai

46

gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat, namun berbeda dengan kondisi

os saat ini, karena yang lebih dominan saat ini adalah afek depresif dari os. Akibat

penggunaan obat dan akibat stressor yang dialami os, os mengalami depresi.

Berdasarkan gejala-gejala depresinya, os mengalami 3 gejala utama depresi

yaitu afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energi

yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja

sedikit saja) dan menurunnya aktivitas. Kemudian os mengalami 4 gejala lainnya

yaitu harga diri dan kepercayaan diri berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan

tidak berguna, tidur terganggu, dan nafsu makan berkurang, sedangkan untuk 3 gejala

lainnya os tidak mengalaminya. Os juga lebih malas untuk berinteraksi sosial dan

mengurus urusan lainnya. Keluhan ini berlangsung lebih dari 2 minggu. Maka

berdasarkan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ III) di

diagnosa dengan Episode Depresif Sedang (F32.1).

Menurut Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ III),

gejala utama episode depresif adalah

- Afek depresif

- Kehilangan minat dan kegembiraan, dan

- Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa

lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.

Depresi juga mempunyai gejala lainnya antara lain

- Konsentrasi dan perhatian berkurang;

- Harga diri dan kepercayaan diri berkurang;

- Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna;

- Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis;

- Gagasan dan perbuatan membahayakan diri atau bunuh iri;

- Tidur terganggu;

- Nafsu makan berkurang.

47

Untuk aksis II, tidak ada gambaran ataupun gangguan kepribadian tertentu

sehingga dapat disimpulkan Tidak ada diagnosis aksis II (Z.03.2). Pada kondisi

medis umum penderita tidak didapatkan adanya kelainan yang berhubungan dengan

keluhan os, sehingga Tidak ada diagnosis aksis III. Pada aksis IV stressor

merupakan masalah pekerjaan karena os sudah melamar pekerjaan beberapa kali,

namun belum kunjung mendapatkan dan hal tersebut menjadi pikiran bagi os, selain

itu os juga memiliki masalah lingkungan sosial berupa teman-teman yang selalu

mengajak os untuk menggunakan obat-obatan terlarang dan mengkonsumsi alkohol,

sehingga os sulit untuk berhenti. Kemudian pada aksis V kami menyimpulkan GAF

scale 70-61 karena os masih bisa melakukan pekerjaan sehari-hari, mengurus diri

sendiri, masih dapat berkomunikasi dengan baik, memiliki daya nilai yang baik,

namun os sudah mulai malas melakukan aktivitasnya sehari-hari, tidak nafsu makan,

dan sulit tidur dalam waktu yang cukup lama (menetap).

Depresi adalah keadaan emosional yang ditunjukkan dengan kesedihan, berkecil

hati, perasaan bersalah, penurunan harga diri, ketidakberdayaan dan keputusasaan.

Depresi dapat disebabkan oleh berbagai stressor dan juga dapat disebabkan langsung

oleh penyalahgunaan zat, dalam hal ini shabu dan alkohol adalah zat yang digunakan

oleh os.

Nama shabu adalah nama julukan terhadap zat metamfetamin yang mempunyai

sifat stimulansia yang lebih kuat dibanding turunan amphetamine yang lain. Dalam

perdagangan gelap atau nama dalam kalangan pengguna metamfetamin dikenal

dengan sebutan meth, speed, ubas, as, sabu-sabu atau SS, dan mecin. Bentuk seperti

kristal putih mirip bumbu penyedap masakan, tidak berbau, mudah larut dalam air

dan alkohol serta rasanya menyengat. Setelah pemakaian shabu, pengguna akan

merasakan hal-hal sebagai berikut:

1. Merasa bersemangat karena kekuatan fisiknya meningkat

2. Kewaspadaan meningkat

3. Menambah daya konsentrasi

4. Menyebabkan rasa gembira luar biasa

48

5. Kemampuan bersosialisasi meningkat

6. Insomnia, mengurangi nafsu makan

7. Penyalahgunaan pada saat hamil bisa menyebabkan komplikasi pralahir,

meningkatkan kelahiran prematureatau menyebabkan perilaku bayi yang tidak

normal.

Dalam pemakaian jangka panjang penggunaan shabu akan menimbulkan

gangguan serius pada kejiwaan dan mental, pembuluh darah rusak, rusaknya ujung

saraf dan otot, kehilangan berat badan, tekanan darah sistolik dan diastolik

meningkat, dan terjadi radang hati. Dalam hubungannya dengan depresi, pada

penelitian didapatkan bahwa shabu dapat menurunkan dopamin. Dopamin berfungsi

untuk mengatasi depresi, sehingga pada penderita yang menggunakan shabu akan

cenderung mengalami depresi.

Pada penggunaan oral, alkohol mempengaruhi SSP yaitu merangsang dan

kemudian menekan fungsi otak serta menyebabkan vasodilatasi. Bila diminum saat

perut kosong, alkohol menstimulasi produksi getah lambung. Minum sedikit alkohol

merangsang semangat, semua hambatan terlepas, dan berbicara banyak, sedangkan

bila diminum terlampau cepat dan banyak hati tidak dapat mengolahnya sehingga

menyebabkan mabuk dan pingsan. Overdosis dapat langsung mematikan dan pada

pemakaian secara teratur dan banyak dapat mengakibatkan terganggunya fungsi hati

dan akhirnya sel-selnya mengeras (cirrhosis).

Kadar Alkohol Darah (KAD) yang tinggi mengakibatkan berkurangnya daya

prestasi, daya kritik dan efisiensi, letargi, amnesia, supresi medulla dan pernafasan,

hipotermia, hipoglikemia, stupor, dan koma. Penggunaan dalam jangka waktu lama

akan meningkatkan kapasitas tubuh untuk metabolisasi alkohol dan menurun kembali

setelah abstinensia berminggu-minggu. Alkohol diserap dengan cepat dari usus halus

kedalam darah kemudian disebarkan melalui cairan tubuh. Kadarnya dalam darah

meningkat cepat karena absorpsinya lebih cepat dari pada penguraian dan ekskresinya

dari tubuh. Didalam hati sebagian besar zat ini diuraikan oleh alkoholdehidrogenase

menjadi asetaldehida. Penggunaan lama dalam jumlah berlebihan merusak banyak

49

organ terutama hati, otak, jantung, gastritis dan perdarahan lambung. Mengkonsumsi

minuman beralkohol seperti bir, anggur, sherry, dan whisky sudah termasuk pada

pola hidup dan pergaulan sosial sehingga sudah diterima umum dan ketagihan

biasanya terjadi tanpa disadari. Seseorang yang minum alkohol untuk bersantai, dapat

berhenti minum tanpa kesulitan, namun apabila mulai tergantung pada alkohol

(alkoholisme) maka tidak dapat lagi berhenti tanpa merasakan akibat buruk secara

fisik maupun psikis. Gejala putus alkohol dapat berupa gemetaran, mual, muntah,

lelah, jantung berdebar lebih cepat, tekanan darah tinggi, depresi, halusinasi, dan

hipotensi ortostatik. Dalam kaitannya dengan depresi, alkohol juga mengacaukan

dopamin dalam tubuh yang berperan dalam memunculkan perasaan euforia, sehingga

dapat memudahkan pasien mengalami depresi.

Terapi yang diberikan pada pasien ini yaitu meliputi psikofarmaka dan

psikoterapi. Psikofarmaka berupa antidepresan dan antiansietas. Obat yang dipilih

biasanya adalah obat yang mempunyai tolerabilitas atau kemampuan obat itu diterima

oleh individu yang paling tinggi, hal ini disebabkan karena biasanya penggunaan obat

antidepresan yang cukup lama. Sindrom

depresi disebabkan oleh defisiensi relatif salah satu atau beberapa amenergic

neurotransmitter (NE, serotonin, dopamine) pada celah sinaps neuron di SSP

(khususnya sistem limbik) sehingga aktivitas reseptor serotonin menurun. Pada

pasien ini digunakan SSRI yaitu fluoxetine 1x20 mg. Dosis tersebut memang sesuai

untuk pasien depresi, dan dosis dinaikkan jika dalam beberapa minggu tidak ada

respon dengan dosis maksimal 60 mg/hari. Fluoxetin merupakan golongan SSRI yang

efek sampingnya sangat minimal (meningkatkan kepatuhan minum obat, bisa

digunakan pada beberapa kondisi medik), spektrum efek anti depresi luas dan gejala

putus obat sangat minimal, serta letal dose yang tinggi >6000 mg sehingga relatif

aman. Bila telah di berikan dengan dosis yang adekuat dalam jangka waktu yang

cukup (sekitar 3 bulan) tidak efektif, dapat beralih ke pilihan kedua yaitu golongan

trisiklik (amitriptiline) yang spektrum antidepresannya luas namun efek sampingnya

lebih berat. Antidepresan trisiklik dan SSRI memang lebih efektif dibanding kelas

50

lainnya karena lebih kecil efek samping dan interaksi dengan obatnya dibanding tipe

lain. SSRI juga memiliki efek samping antimuskarinik yang lebih rendah dibanding

trisiklik yang merupakan obat generasi lama, dan juga memiliki efek kardiotoksik

yang lebih rendah apabila terjadi dosis berlebih.

Pasien juga mengalami kecemasan dan gelisah sehingga perlu diberikan

antiansietas. SSRI juga efektif untuk mengobati ansietas yang khas dan dalam kasus

ansietas yang kronik. Namun antiansietas juga tetap diperlukan namun hanya

diberikan untuk jangka pendek. Antiansietas yang biasa digunakan adalah

benzodiazepin atau buspiron, dan yang digunakan pada pasien ini adalah diazepam 5

mg 2x1/2, penggunaannya harus hati-hati.

Pada awal pengobatan antidepresan, terapi pasien sebaiknya dikaji ulang setiap

1-2 minggu. Pengobatan ini sebaiknya dilanjutkan minimal 4 minggu sebelum

mengambil keputusan untuk mengubah jenis antidepresan karena kurangnya efikasi.

Pada kasus dengan respon parsial, lanjutkan pengobatan selama 2 minggu. Setelah

remisi, pengobatan antidepresan sebaiknya dilanjutkan dengan dosis yang sama

selama 4-6 bulan. Pasien dengan riwayat depresi berulang sebaiknya melanjutkan

perawatan minimal selama tahun sampai seumur hidup.

Selanjutnya dilakukan evaluasi terhadap hasil terapi, dimana parameter yang

harus diperhatikan terkait keberhasilan terapi adalah hilangnya gejala depresi,

perbaikan fungsi sosial dan pekerjaan, ada tidaknya keinginan bunuh diri, efek

samping yang timbul dan pengatasannya. Pemantauan secara teratur harus tetap

dilakukan sampai beberapa bulan setelah terapi antidepresan dihentikan.

Psikoterapi berupa suportif, kognitif, keluarga, dan religius. Diantaranya yaitu

memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah,

memotivasi pasien agar meminum obat secara teratur, menerangkan tentang gejala

penyakit pasien yang timbul akibat cara berpikir yang salah, mengatasi perasaan, dan

sikapnya terhadap masalah yang dihadapi, memberikan penyuluhan bersama dengan

pasien yang diharapkan keluarga dapat membantu dan mendukung kesembuhan

pasien, dan memotivasi pasien untuk rutin beribadah.

51

KERANGKA KONSEP

52

Tatalaksana

Psikoterapi:1. Suportif2. Kognitif3. Keluarga4. Religius

Kriteria Diagnosis menurut PPDGJ-III:

Episode Depresif Sedang:

1. 3 Gejala Utama2. 4 Gejala Tambahan lainnya3. Berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu4. Adanya kesulitan nyata untuk meneruskan

kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga

Stressor:-Belum kunjung mendapat

pekerjaan-Lingkungan yang mengajak

os menggunakan shabu dan alkohol.

Alloa-auto-anamnesis:1. Afek depresif2. Kehilangan minat dan

kegembiraan3. Berkurangnya energi

(lelah, lesu, lemas)4. Percaya diri menurun5. Merasa bersalah6. Sulit tidur7. Nafsu makan berkurang

Tn. EI, laki-laki, 26 tahun

Psikofarmaka:1. Antidepresan

- Fluoxetine 1x20 mg2. Antiansietas

- Diazepam 1x1/2 mg

53