KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS DIPONEGORO

FAKULTAS TEKNIKJl. Prof. H. Soedarto, S.H Tembalang Semarang, Kode Pos 50275 Telp. (024) 7460053, 7460055 Fax. (024) 746055

Situs : http://www.ft.undip.ac.id Email : teknik@undip.ac.id

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : SE. 1.38/DJA/l .0/7/80 (NO.SE/117/80) NOMOR : 19/SE/1980 TANGGAL : 7 JULI 1980 SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAHNO.: ......../UN7.3.3/PP/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama 2. NIP 3. Pangkat/Golongan 4. Jabatan : Dra. Sukasmi : 196411301986032005 : Penata Tingkat I/III-D : KEPALA BAGIAN TATA USAHA Fakultas Teknik UNDIP

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 5. Nama : ................................................................... 6. NIM : ................................................................... adalah benar mahasiswa 7. Pada Jur./Prog. Studi : ................................................................... 8. Semester : ................................................................... 9. Pada tahun pelajaran : ................................................................... Dari bahwa orang tua / wali mahasiswa tersebut adalah: 10. Nama : ................................................................... 11. NIP/Pensiun : ................................................................... 12. Pangkat/Golongan/Ruang : ................................................................... 13. Instansi : ................................................................... Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila kemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap negara Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Semarang, ........................................... Dekan U.b. Kepala Bagian Tata Usaha Fakultas Teknik UNDIP

Dra. Sukasmi NIP. 196411301986032005