77938819-terapi-cairan-anestesi

7/29/2019 77938819-terapi-cairan-anestesi

1/13

Deri Arara|Terapi Cairan 1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Fisiologi Cairan Tubuh

Air merupakan bagian terbesar pada tubuh manusia, presentasenya dapat berubah tergantung pada

umur, jenis kelamin, dan derajat obesitas seseorang. Pada bayi usia < 1 tahun,cairan tubuh adalah

sekitar 80-85% berat badan, dan pada bayi usia > 1 tahun mengandung air sebanyak 70-75%. Seiring

dengan pertumbuhan, presentase jumlah cairan terhadap berat badan berangsur-angsur turun,

yaitu pada laki-laki dewasa 50-60% berat badan, pada wanita dewasa 50% berat badan.Seluruh

cairan tubuh didistribusikan ke dalam kompartemen intraselular dan kompartemen ekstraselular.

1.2 Proses Pergerakan Cairan Tubuh

Perpindahan air dan zat terlarut di antara bagian-bagian tubuh melibatkan mekanisme transpor pasif

dan aktif. Mekanisme transpor pasif tidak membutuhkan energy sedangkan mekanisme transpor

aktif membutuhkan energi. Difusi, filtrasi dan osmosis adalah mekanisme transpor pasif. Sedangkan

mekanisme transpor aktif berhubungan dengan pompa Na-K yang memerlukan ATP.

Proses pergerakan cairan tubuh antar kompertemen dapat berlangsung secara:

a. OsmosisOsmosis adalah bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membran semipermeabel(permeabel selektif) dari larutan berkadar lebih rendah menuju larutan berkadar lebih tinggi

hingga kadarnya sama.1 Tekanan osmotik mencegah perembesan atau difusi cairan melalui

membran semipermeabel ke dalam cairan yang memiliki konsentrasi lebih tinggi. Tekanan

osmotik plasma darah ialah 285+ 5 mOsm/L. Larutan isotonik, yaitu larutan yang memiliki

tekanan osmotik sesuai plasma adalah NaCl 0,9 %, Dextrosa 5 %, dan Ringer laktat.

b. DifusiDifusi ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori. Larutan akan bergerak dari

konsentrasi tinggi ke arah larutan berkonsentrasi rendah. Tekanan hidrostatik pembuluh

darah juga mendorong air masuk berdifusi melewati pori-pori tersebut. Jadi difusi

tergantung kepada perbedaan konsentrasi dan tekanan hidrostatik.

c. Pompa Natrium KaliumPompa natrium kalium merupakan suatu proses transpor yang memompa ion natrium keluar

melalui membran sel dan pada saat bersamaan memompa ion kalium dari luar ke dalam.

Tujuan dari pompa natrium kalium adalah untuk mencegah keadaan hiperosmolar di dalam

sel.


2/13


1.3 Patofisiologi keseimbangan cairan

Perubahan cairan tubuh yaitu :

Perubahan volume

a. Defisit volume ( dehidrasi )Defisit volume cairan ekstraselular merupakan perubahan cairan tubuh yang paling umum

terjadi pada pasien bedah.

1) Dehidrasi Isotonis (isonatremik130-150 mEq/L) terjadi ketika kehilangan cairanhampir sama dengan konsentrasi natrium terhadap darah. Kehilangan cairan dan

natrium besarnya relatif sama dalam kompartemen intravaskular maupun

kompartemen ekstravaskular.5

2) Dehidrasi hipotonis (hiponatremik150 mEq/L) secara garis besar terjadikehilangan air yang lebih banyak dibandingkan natrium yang hilang. Karena kadar

natrium tinggi, air di kompartemen ekstraskular berpindah ke kompartemenintravaskular, sehingga meminimalkan penurunan volume intravaskular.

Yang dinilai

SKOR 1 2 3

Keadaan umum Baik Lesu/haus Gelisah, lemas,

mengantuk hingga syok

Mata Biasa Cekung Sangat cekung

Mulut Biasa Kering Sangat kering

Pernapasan < 30 x/menit 30-40 x/menit > 40 x/menit

Turgor Baik Kurang Jelek

Nadi < 120 x/menit 120-140 x/menit > 140 x/menit

Interpretasi :

Skor: 6 : tanpa dehidrasi 7 12 : dehidrasi ringan-sedang 13 : dehidrasi berat


3/13


Derajat Dehidrasi Dewasa Anak anak

Ringan 4 % 4 % - 5 %

Sedang 6 % 5 % - 10 %

Berat 8 % 10% 15 %

Cara rehidrasi :

A. Nilai status rehidrasi (sesuai tabel di atas), banyak cairan yang diberikan (D) = derajatdehidrasi (%) x BB x 1000 cc

B. Hitung cairan rumatan (M) yang diperlukanC. Pemberian cairan :

a. 6 jam I = D + M atau 8 jam I = D + Mb. 18 jam II = D + M atau 16 jam II = D + M 11Berat badan Kcal/hari atau

mL/hari Kcal/jam atau mL/jam

Kebutuhan Cairan per jam

Berat badan Kebutuhan cairan per jam

0 10 kg 4 ml/kgBB/jam

10 20 kg 2 ml/kgBB/jam

> 20 kg 1 ml/kgBB/jam

b. Kelebihan volume ( overhidrasi )Kelebihan volume cairan ekstraselular merupakan suatu kondisi akibat iatrogenic

(pemberian cairan intravena seperti NaCl yang menyebabkan kelebihan air dan NaCl

ataupun pemberian cairan intravena glukosa yang menyebabkan kelebihan air) ataupun

dapat sekunder akibat insufisiensi renal (gangguan pada GFR),sirosis, ataupun gagal jantung

kongestif.

Gejala overhidrasi:

Nadi tak teratur Edema (menetap) di ekstremitas bawah Tensi meningkat Edema disekitar periorbital Meningkatnya BB Sesak nafas Penurunan Hb dan Hematokrit Moist cracles Rhonki


4/13


Gejala tambahan lainnya yang banyak ditemukan saat pemeriksaan pasien adalah level

kesadaran yang menurun, bingung (karena oksigenasi ke otak berkurang), kelemahan otot

rangka, dan peningkatan bising usus.


5/13


BAB II

Tinjauan Pustaka

2.1 Terapi Cairan Perioperatif

Terapi cairan ialah tindakan untuk memelihara, mengganti cairan tubuh dalam batas-batas fisiologis

dengan cairan infus kristaloid (elektrolit) atau koloid (plasma ekspander) secara intravena. Tujuan

utama terapi cairan perioperatif adalah untuk menyediakan jumlah cairan yang cukup untuk

mempertahankan volume intravaskuler yang adekuat agar system kardiovaskuler dalam keadaan

optimal.

Gangguan dalam keseimbangan cairan oleh kombinasi dari faktor faktor preoperatif, perioperatif

dan postoperatif.

Faktor-faktor preoperatif :

1) Kondisi yang telah adaDiabetes mellitus, penyakit hepar, atau insufisiensi renal dapat diperburuk oleh stres akibat

operasi.

2) Prosedur diagnostikArteriogram atau pyelogram intravena yang memerlukan marker intravena dapat menyebabkan

ekskresi cairan dan elektrolit urin yang tidak normal karena efek diuresis osmotik.

3)

Pemberian obatPemberian obat seperti steroid dan diuretik dapat mempengaruhi eksresi air dan elektrolit.

4) Preparasi bedahEnema atau laksatif dapat menyebabkan peningkatan kehilangan air dan elekrolit dari traktus

gastrointestinal.

5) Restriksi cairan preoperativeSelama periode 6 jam restriksi cairan, pasien dewasa yang sehat kehilangan cairan sekitar 300-

500 mL. Kehilangan cairan dapat meningkat jika pasien menderita demam atau adanya

kehilangan abnormal cairan.

6) Defisit cairan yang telah ada sebelumnyaHarus dikoreksi sebelum operasi untuk meminimalkan efek dari anestesi.

Faktor Perioperatif:

1) Induksi anestesi.Dapat menyebabkan terjadinya hipotensi pada pasien dengan hipovolemia preoperatif karena

hilangnya mekanisme kompensasi seperti takikardia dan vasokonstriksi.

2) Kehilangan darah yang abnormal


6/13


3) Kehilangan abnormal cairan ekstraselular ke third space4) Kehilangan cairan akibat evaporasi dari luka operasiFaktor postoperatif:

1) Stres akibat operasi dan nyeri pasca operasi2) Peningkatan katabolisme jaringan3) Penurunan volume sirkulasi yang efektif4) Risiko atau adanya ileus postoperative

2.2 Dasar-Dasar Terapi Cairan Perioperatif

Ada beberapa faktor yang harus diperhatikan dan menjadi pegangan dalam pemberian cairan

perioperatif, yaitu :

1) Kebutuhan normal cairan harian.Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan 30-35 ml/kgBB/hari dan Secara umum

kebutuhan cairan rumatan dapat dilihat table Holliday. Kebutuhan tersebut merupakan

pengganti cairan yang hilang akibat pembentukan urine, sekresi gastrointestinal, keringat

(lewat kulit) dan pengeluaran lewat paru atau dikenal dengan insensible water losses.

2) Defisit cairan pra bedahHal ini dapat timbul akibat dipuasakannya penderita terutama pada bedah elektif (sektar 6-

12 jam), kehilangan cairan abnormal yang seringkali menyertai penyakit bedahnya(perdarahan, muntah, diare, diuresis berlebihan, translokasi cairan pada penderita dengan

trauma), kemungkinan meningkatnya insensible water loss akibat hiperventilasi, demam dan

berkeringat banyak.

3) Kehilangan cairan saat pembedahanPerdarahan, dapat diukur dari :

a. Botol penampung darah yang disambung dengan pipa penghisap darah (suctionpump).

b. Dengan cara menimbang kasa yang digunakan sebelum dan setelah pembedahan.Kasa yang penuh darah (ukuran 4x4 cm) mengandung 10 ml darah, sedangkan

tampon besar (laparatomy pads) dapat menyerap darah 100-10 ml.

4) Jumlah perdarahan bisa ditentukan berdasarkan kepada taksiran dan keadaan klinispenderita yang kadang-kadang dibantu dengan pemeriksaan kadar hemoglobin dan

hematokrit berulang-ulang (serial).


7/13


Derajat perdarahan

DERAJAT I II III IV

BLOOD LOSS (ml) 2000

BLOOD LOSS (%EBV)

< 15% 15 30 % 30 40 % > 40%

NADI (x/mnt) < 100 > 100 > 120 weak > 140

TD 118/72 110 / 80 70- 90/50 -60 Sistol < 50/60

CRT N + + +

RESPIRASI 14 - 20 20 30 30 - 40 > 40

DIURESIS (ml/hr) >30 20 - 30 10 20 0 10

MENTAL STATUS N/gelisah gelisah/anxiety somnolen somnolen/coma

FLUID THERAPY Crystalloid/RL 2,5

L or Colloid 1 L

Crystalloid/RL+

Colloid 1 L

Crystalloid +

blood/RL 1L +

Colloid 0,5 L +

Blood 1-1,5 L or

PRC 0,5- 0,75 L

Crystalloid +

Blood/RL 1L +

Colloid 1 L + Blood

2 L or PRC 1

L+Colloid 1 L

Menifestasi klinis syok hipovolemik

Agitasi

Akral dingin

Penurunan konsentrasi

Penurunan kesadaran

Penurunan atau tidak ada keluaran urine

Lemah

Warna kulit pucat

Napas cepat

Berkeringat

Pada setiap pembedahan selalu terjadi kehilangan cairan yang lebih menonjol dibandingkan

perdarahan sebagai akibat adanya evaporasi dan translokasi cairan internal. Kehilangan cairan akibat

penguapan (evaporasi) akan lebih banyak pada pembedahan dengan luka pembedahan yang luas

dan lama. Jaringan yang mengalami trauma, inflamasi atau infeksi dapat mengakibatkan sequestrasi

sejumlah cairan interstitial dan perpindahan cairan ke ruangan serosa (ascites) atau ke lumen usus.

Pada organ ginjal pembedahan dan anestesia dapat mengakibatkan:


8/13


Laju Filtrasi Glomerular (GFR = Glomerular Filtration Rate) menurun. Reabsorbsi Na+ di tubulus meningkat yang sebagian disebabkan oleh meningkatnya kadar

aldosteron.

Meningkatnya kadar hormon anti diuretik (ADH) menyebabkan terjadinya retensi air danreabsorpsi Na+ di duktus koligentes (collecting tubules) meningkat.

Ginjal tidak mampu mengekskresikan free water atau menghasilkan urin hipotonis.

2.3 Terapi Cairan

I. Pengganti defisit Pra bedah

Defisit cairan karena persiapan pembedahan dan anestesi (puasa, lavement) harus diperhitungkan

dan sedapat mungkin segera diganti pada masa pra-bedah sebelum induksi. Kehilangan cairan di

ruang ECF ini cukup diganti dengan cairan hipotonis seperti garam fisiologis, ringer laktat dan

dextrose. Pedoman koreksinya adalah :

Hitung kebutuhan cairan perhari ( perjam )

Hitung deficit puasa ( lama puasa ) atau derajat dehidrasi

Pada jam I berikan 50 % deficit + cairan pemeliharaan/jam

Pada jam II berikan 25 % deficit + cairan pemeliharaan/jam

Pada jam III berikan 25 % deficit + cairan pemeliharaan/jam

II. Terapi cairan selama pembedahan

Jumlah penggantian cairan selama pembedahan dihitung berdasarkan kebutuhan dasar ditambah

dengan kehilangan cairan akibat pembedahan (perdarahan, translokasi cairan dan penguapan atau

evaporasi). Jenis cairan tergantung kepada prosedur pembedahannya dan jumlah darah yang hilang.

1) Pembedahan yang tergolong kecil dan tidak terlalu traumatis misalnya bedah mata (ekstrasi,katarak) diberikan cairan rumatan saja selama pembedahan.

2) Pembedahan dengan trauma ringan misalnya: appendektomi dapat diberikan cairansebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 4 ml/kgBB/jam untuk pengganti

akibat trauma pembedahan.

3) Pembedahan dengan trauma sedang berat diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untukkebutuhan dasar ditambah 8 ml/kgBB/jam untuk pembedahannya.


9/13


Kebutuhan cairan tambahanan berdasar derajat trauma :

Perubahan cairan Contoh operasiRata rata (

kristaloid )

KecilPerbaikan Tendon

0 2 ml/kg/hrTimpanoplasti

SedangHisterektomi

2 4 ml/kg/hrhernia Inguinal

BesarPeritonitis

4 8 ml/kg/hrLaparatomi dengan memotong usus

4) Penggantian darah yang hilangKehilangan darah sampai sekitar 20% EBV (EBV = Estimated Blood Volume = taksiran volume

darah), akan menimbulkan gejala hipotensi, takikardi dan penurunan tekanan vena sentral.

Kompensasi tubuh ini akan menurun pada seseorang yang akan mengalami pembiusan

(anestesi) karena depresi komponen vasoaktif. Perkiraan volume darah:

Usia Volume darah

NeonatusPrematur 90 ml/kgBB

Full term 85 ml/kgBB

Bayi 80 ml/kgBB

DewasaLaki-laki 75 ml/kgBB

Wanita 65 ml/kgBB

Volume cairan intravaskuler dapat dipertahankan dengan larutan kristaloid ( 2 3x jumlah

perdarahan), koloid ( jumlahnya sama dengan perkiraan jumlah perdarahan), pemberian transfusi

darah tetap harus menjadi bahan pertimbangan berdasarkan:

a) Keadaan umum penderita ( kadar Hb dan hematokrit) sebelum pembedahan

b) Jumlah/penaksiran perdarahan yang terjadi

c) Sumber perdarahan yang telah teratasi atau belum.

d) Keadaan hemodinamik (tensi dan nadi)

e) Jumlah cairan kristaloid dan koloid yang telah diberikan

f) Kalau mungkin hasil serial pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit.

g) Usia penderita


10/13


III. Terapi Cairan Pasca Bedah

Terapi cairan pasca bedah ditujukan terutama pada hal-hal di bawah ini:

1) Pemenuhan kebutuhan dasar/harian air, elektrolit dan kalori/nutrisi. Kebutuhan air untukpenderita di daerah tropis dalam keadaan basal sekitar 50 ml/kgBB/24jam. Pada hari pertama

pasca bedah tidak dianjurkan pemberian kalium karena adanya pelepasan kalium dari

sel/jaringan yang rusak, proses katabolisme dan transfusi darah. Akibat stress pembedahan,

akan dilepaskan aldosteron dan ADH yang cenderung menimbulkan retensi air dan natrium.

Oleh sebab itu, pada 2-3 hari pasca bedah tidak perlu pemberian natrium. Penderita dengan

keadaan umum baik dan trauma pembedahan minimum, pemberian karbohidrat 100-150

mg/hari cukup memadai untuk memenuhi kebutuhan kalori dan dapat menekan pemecahan

protein sampai 50% kadar albumin harus dipertahankan melebihi 3,5 gr%. Penggantian cairan

pasca bedah cukup dengan cairan hipotonis dan bila perlu larutan garam isotonis. Terapi cairan

ini berlangsung sampai penderita dapat minum dan makan.

2) Mengganti kehilangan cairan pada masa pasca bedah:a. Akibat demam, kebutuhan cairan meningkat sekitar 15% setiap kenaikan 1C suhu tubuhb. Adanya pengeluaran cairan lambung melalui sonde lambung atau muntah.c. Penderita dengan hiperventilasi atau pernapasan melalui trakeostomi dan humidifikasi.

3) Melanjutkan penggantian defisit cairan pembedahan dan selama pembedahan yang belumselesai. Bila kadar hemoglobin kurang dari 10 gr%, sebaiknya diberikan transfusi darah untukmemperbaiki daya angkut oksigen.

4) Koreksi terhadap gangguan keseimbangan yang disebabkan terapi cairan. Monitoring organ-organ vital dilanjutkan secara seksama meliputi tekanan darah, frekuensi nadi, diuresis, tingkat

kesadaran, diameter pupil, jalan nafas, frekuensi nafas, suhu tubuh dan warna kulit.

2.5 Jenis Cairan

1) Cairan KristaloidCairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES = CEF). Indikasi penggunaan

antara lain untuk resusitasi defisit cairan di ruang interstitiel pada pasien syok hipovolemik,

kasus kasus perdarahan memerlukan cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4

kali jumlah darah yang hilang ) ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk

mengatasi defisit volume intravaskuler. Waktu paruh cairan kristaloid di ruang intravaskuler

sekitar 20-30 menit.

Keuntungan dari cairan ini antara lain harga murah, mudah di dapat, tidak perlu dilakukan cross

match, tidak menimbulkan alergi, menurunkan viskositas darah, penyimpanan sederhana dan


11/13


dapat disimpan lama. Efek samping pemberian sejumlah cairan kristaloid dapat mengakibatkan

timbulnya edema perifer dan edema paru. Selain itu, pemberian cairan kristaloid berlebihan juga

dapat menyebabkan edema otak dan meningkatnya tekanan intra kranial.

Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan untuk resusitasi

cairan walau agak hipotonis dengan susunan yang hampir menyerupai cairan intravaskuler.

Laktat yang terkandung dalam cairan tersebut akan mengalami metabolisme di hati menjadi

bikarbonat.

2) Cairan KoloidDisebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut plasma substitute atau

plasma expander. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai berat molekul

tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama

(waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskuler. Oleh karena itu koloid sering digunakan untuk

resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok hipovolemik/hermorhagik atau pada

penderita dengan hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein yang banyak (misal luka

bakar). Kerugian dari plasma expander yaitu mahal dan dapat menimbulkan reaksi anafilaktik

(walau jarang) dan dapat menyebabkan gangguan pada cross match. Berdasarkan

pembuatannya, terdapat 2 jenis larutan koloid:

a) Koloid alamiYaitu fraksi protein plasma 5% dan albumin manusia ( 5 dan 2,5 % ). Dibuat dengan caramemanaskan plasma atau plasenta 60C selama 10 jam untuk membunuh virus hepatitis

dan virus lainnya. Fraksi protein plasma selain mengandung albumin (83%) juga

mengandung alfa globulin dan beta globulin. Prekallikrein activators (Hagemans factor

fragments) seringkali terdapat dalam fraksi protein plasma dibandingkan dalam albumin.

Oleh sebab itu pemberian infuse dengan fraksi protein plasma seringkali menimbulkan

hipotensi dan kolaps kardiovaskuler.

b) Koloid sintesis yaitu:A. Dextran:

Dextran 40 (Rheomacrodex) dengan berat molekul 40.000 dan Dextran 70

(Macrodex) dengan berat molekul 60.000-70.000 diproduksi oleh bakteri

Leuconostoc mesenteroides B yang tumbuh dalam media sukrosa. Walaupun

Dextran 70 merupakan volume expander yang lebih baik dibandingkan dengan

Dextran 40, tetapi Dextran 40 mampu memperbaiki aliran darah lewat sirkulasi

mikro karena dapat menurunkan kekentalan (viskositas) darah. Selain itu Dextran

mempunyai efek anti trombotik yang dapat mengurangi platelet adhesiveness,


12/13


menekan aktivitas faktor VIII, meningkatkan fibrinolisis dan melancarkan aliran

darah. Pemberian Dextran melebihi 20 ml/kgBB/hari dapat mengganggu cross

match, waktu perdarahan memanjang (Dextran 40) dan gagal ginjal. Dextran dapat

menimbulkan reaksi anafilaktik yang dapat dicegah yaitu dengan memberikan

Dextran 1 (Promit) terlebih dahulu.1

B. Hydroxylethyl Starch (HES)Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul 10.000 1.000.000, rata-rata

71.000, osmolaritas 310 mOsm/L dan tekanan onkotik 30 mmHg. Pemberian 500 ml

larutan ini pada orang normal akan dikeluarkan 46% lewat urin dalam waktu 2 hari

dan sisanya 64% dalam waktu 8 hari. Larutan koloid ini juga dapat menimbulkan

reaksi anafilaktik dan dapat meningkatkan kadar serum amilase ( walau jarang). Low

molecullar weight Hydroxylethyl starch (Penta-Starch) mirip Heta starch, mampu

mengembangkan volume plasma hingga 1,5 kali volume yang diberikan dan

berlangsung selama 12 jam. Karena potensinya sebagai plasma volume expander

yang besar dengan toksisitas yang rendah dan tidak mengganggu koagulasi maka

Penta starch dipilih sebagai koloid untuk resusitasi cairan pada penderita gawat.

C. GelatinLarutan koloid 3,5-4% dalam balanced electrolyte dengan berat molekul rata-rata

35.000 dibuat dari hidrolisa kolagen binatang. Ada 3 macam gelatin, yaitu:a. Modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemacell)b. Urea linked gelatinc. Oxypoly gelatin

Merupakan plasma expanders dan banyak digunakan pada penderita gawat.

Walaupun dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (jarang) terutama dari golongan

urea linked gelatin. Keuntungan gelatin tidak terlalu mahal, dapat disimpan 2 3

tahun pada suhu ruangan, dampak pada system koagulasi tidak terlalu menonjol,

aman bagi fungsi ginjal. Kerugian gelatin cepat diekskresi melalui urin, meningkatkan

viskositas darah dan memudahkan agregasi eritrosit, terjadi reaksi anafilaksis.


13/13


DAFTAR PUSTAKA

1. Tutuko, bambang. Dkk, Panduan Tatalaksana Terapi Cairan Perioperatif, Perhimpunan DokterSpesialis Anestesiologi dan Reanimasi Indonesia, 2009

2. Senaphati, tjokorda. dkk, Buku Ajar Anestesi dan Reanimasi , indeks Jakarta. 2010.3. Latief S, Kartini, Dachlan. (editor). Terapi Cairan Pada pembedahan. Dalam : Petunjuk Praktis

Anestesiologi. Edisi II. Jakarta : Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI. 2002.

4. Ellsbury DL, George CS. Dehydration. eMed J [ serial online ] 2006 Mar [dikutip 6 Okt 2007].Tersedia dari: URL: http://www.emedicine.com/CHILD/topic925.htm.

5. Schwartz SI, ed. Principles of surgery companion handbook. 7th ed. New york: McGraw-Hill;1999

6. Fatimah Nur, D. syok hipovolemik 2010. Tersedia dari URL :http://www.gogle.com/syokhipovolemik.htm

7. PT. Otsuka Indonesia. Overhidrasi. 2008. http/www.google.com/overhidrasi

77938819-terapi-cairan-anestesi

Documents

Transcript of 77938819-terapi-cairan-anestesi