5/25/2018 76.77. Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran (1)

1/3

RSUPN. Dr. Cipto Mangunkusumo

Jalan Diponegoro No.71 Jakarta 10430Telp. 3918301Fax. 3148991

RSCM

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan *

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)

1 Diagnosis (WD & DD)

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5

Tata Cara: Tipe sedasi/anestesia Uraian singkat prosedur dan tahapan

yang penting.

6 Tujuan

7 Risiko & Komplikasi

8Prognosis:Prognosisvital , prognosis fungsi danprognosis kesembuhan

9 Alternatif & Risiko: Pilihan pengobatan/ penatalaksanaan

10

Hal lain yang akan dilakukan untukmenyelamatkan pasien Perluasan tindakan Konsultasi selama tindakan Resusitasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas danmemberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

tandatangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas

kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

tandatangan

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluargaterdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama _________________________, tanggal lahir ______________,

laki-laki/perempuan*, alamat ___________________________________________, dengan ini menyatakan

persetujuan untuk dilakukannya tindakan ______________________________________ pada tanggal_________

terhadap saya/ ________________ saya*bernama_______________________________,tanggal lahir________, laki-

laki/perempuan*, alamat____________________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk

risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,

maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang

Maha Esa.

_____________, tanggal _________________ pukul ______

Yang menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2

(_________________) (__________________) (________________) (_______________)

NRM :

Nama :

Jeni s Kelamin :

Tanggal Lahir :(mohon diisi ata u tempelkan stiker jika ada)

0076/rev01/BHO/2012

5/25/2018 76.77. Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran (1)

2/3

RSUPN. Dr. Cipto Mangunkusumo

Jalan Diponegoro No.71 Jakarta 10430Telp. 3918301Fax. 3148991

RSCM

FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan *

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)

1 Diagnosis (WD & DD)

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5

Tata Cara: Tipe sedasi/anestesia Uraian singkat prosedur dan tahapan

yang penting.

6 Tujuan

7 Risiko dan Komplikasi

8Prognosis:Prognosisvital , prognosis fungsi danprognosis kesembuhan

9 Alternatif & Risiko: Pilihan pengobatan/ penatalaksanaan

10

Hal lain yang akan dilakukan untukmenyelamatkan pasien Perluasan tindakan Konsultasi selama tindakan Resusitasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas danmemberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

tandatangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas

kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

tandatangan

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluargaterdekat

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama _________________________, tanggal lahir _____________,

laki-laki/perempuan*, alamat ___________________________________________,

dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan _____________________________________

terhadap saya/ ________________ saya* bernama ___________________________, tanggal lahir _____________

laki-laki/perempuan*, alamat________________________________________________________________.

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,

termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.

Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya

tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter.

_____________, tanggal _________________ pukul ______

Yang menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2

(_________________) (__________________) (________________) (_______________)

NRM :

Nama :

Jeni s Kelamin :

Tan ggal Lahir :(mohon diisi ata u tempelkan stiker jika ada)

0077/rev01/BHO/2012

5/25/2018 76.77. Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran (1)

3/3