FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

NAMA RUMAH SAKIT:

ALAMAT RUMAH SAKIT:

TANGGAL SURVEI:

NAMA SURVEIOR:

KATEGORI SURVEIOR:

REKAM MEDIS :IIIIIIIV

V

NOMER REKAM MEDIS :

DIAGNOSA :

PERSETUJUAN (CONSENT)

STDDOKUMEN YANG DIMINTAYTTDDYTTDDYTTDDYTTDDYTTDDTotalY/T

HPK6.3Persetujuan Umum

STDDOKUMEN YANG DIMINTAYTTDDYTTDDYTTDDYTTDDYTTDDTotalY/T

HPK6.4

Persetujuan operasi dan tindakan invasif

Persetujuan Anestesi dan sedasi

Persetujuan transfusi darah dan produk darah

Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi

HPK.8Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik

PAB5.1Risiko, keuntungan dan anestesi alternative

PAB7.1Risiko, keuntungan, komplikasi, dan alternatif operasi

ASESMEN

STDDOKUMEN YANG DIMINTAYTTDDYTTDDYTTDDYTTDDYTTDDTotalY/T

AP.1.3

Kebutuhan medis pasien

Kebutuhan keperawatan pasien

AP1.4.1Asesmen medis selama 24 jam, di update jika berumur lebih dari 30 hari

Asesmen keperawatan selama 24 jam

TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN

STDDOKUMEN YANG DIMINTAYTTDDYTTDDYTTDDYTTDDYTTDDTotalY/T

AP.1.5Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk dirawat

AP.1.5.1Asesmen medis terdokumentasi sebelum operasi

AP.1.6Asesmengizi dan status fungsional

AP.1.7Asesmennyeri saat masuk

AP.1.9Asesmen dan asesmen ulang pasien yang akanmeninggal

AP.1.10Asesmen untuk kebutuhan khusus (misal: gigi, pendengaran, mata, dll)

AP.1.11Asesmenawal untuk rencana keluar/pemulanganpasiendarirumah sakit

AP.2Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien akut (SOAP)

PP.2.1Ukurankeberhasilan dari rencana asuhan

PPK.2Asesmen kebutuhan pendidikanpasiendankeluarga

PAB.3Asesmen pra sedasi (moderatdandalam)

Monitoring selama sedasi

Kriteria sadar kembali

PAB.4Asesmen pra anestesi dan pra-induksi

MPO.4Daftar obat yang diminum sebelum dirawat

MPO.4.3Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam medis

MPO.7Efekobat yang tidak diharapkan (adverse effect)

STDDOKUMEN YANG DIMINTAYTTDDYTTDDYTTDDYTTDDYTTDDTotalY/T

PPK.2.1Asesmen meliputi hal-hal sebagai berikut : a. Budaya pasien dan keluarganya

b. Tingkat pendidikan,bahasa

c. Kendala emosional

d. Kendala fisik dan kognitif

e. Kesediaan pasien menerima informasi

MKI.19.3Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri data

APK.1.1.3Pencatatan setiap keterlambatan tindakan

APK.2.1Rencana asuhan pada pasien

APK.3.2.1Resume pulang memuat sebagai berikut:a.Alasan dirawat, diagnosis (masuk, utama, sekunderbilaada)b.Temuan fisik penting dan lainnyac. Tindakan diagnostik dan prosedur yang dilakukand. Obat yang diberikan, termasuk obat setelah pulange. Instruksi tindak lanjut (follow-up)

APK.4.4Rekam medik pasien dirujuk memuat:a. Nama rumah sakit yang menerima dan Nama orang yang menyetujuimenerimab. Alasan pasien dirujukc. Alasan lain pasien dirujukd. Perubahan kondisi pasien dan status pasien

5