7. Bab v Bentuk Dokumen Penawaran

8/18/2019 7. Bab v Bentuk Dokumen Penawaran

1/39

BDP V -1

BAB V

BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

A. BENTUK SURAT PENAWARAN PESERTA BADAN USAHA/KEMITRAAN (KSO)

CONTOH

[Kop Surat Badan Usaha/Kemitraan (KSO)]

Nomor : ............., ......................... 20...

Lampiran :

Kepada Yth.:

Kelompok Kerja ULP Pekerjaan Konstruksi

di Lingkungan Balai Besar Wilayah Sungai

Mesuji Sekampung, Tahun Anggaran 2016

Jl. Gatot Subroto No. 57 Bandar Lampung

di

BANDAR LAMPUNG

Perihal : Penawaran Pekerjaan Pembangunan Embung Konservasi ITERA

Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan

nomor: ................................................... tanggal .................................... dan setelah kami

pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan[serta adendum Dokumen Pengadaan, apabila ada], dengan ini kami mengajukan

penawaran untuk pekerjaan : Pembangunan Embung Konservasi ITERA sebesar

Rp .......................... (....................dalam huruf ...........................) termasuk PPN.

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam

Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Penawaran ini berlaku selama ........... (..........................dalam huruf .......................) hari

kalender sejak batas akhir pemasukan penawaran.

Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:1. Jaminan Penawaran;

2. Daftar Kuantitas dan Harga;

3. [Surat Kuasa, apabila ada];

4. [Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi, apabila ada];

5. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :

a) Metoda Pelaksanaan;

b) Jadwal Waktu Pelaksanaan;

c) Bagian Pekerjaan yang akan disubkontrakkan.

6. Rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN );

7. RK3K;

8. Dokumen isian kualifikasi; dan9. Pakta Integritas.


2/39

BDP V -2

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan

tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan, serta Pokja ULP

tidak terikat menetapkan penawaran terendah sebagai pemenang. Apabila dana dalam

Dokumen Anggaran yang telah disyahkan tidak tersedia atau tidak cukup tersedia dalam

DIPA APBN (Revisi DIPA) Tahun Anggaran 2016, maka Pengadaan Barang/Jasa dapat

dibatalkan dan kami tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun.

PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO) ____________

[ pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

..........................

Jabatan


3/39

BDP V-3

B. BENTUK SURAT KUASA

CONTOH - 1

[Kop Surat Badan Usaha]

SURAT KUASA

Nomor : ........................................

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : .......................................

Alamat Perusahaan : .......................................

Jabatan :.......................................[DirekturUtama/Pimpinan

Perusahaan] ...........................................[nama PT/CV/Firma]

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris No. .........

[ No. Akta Notaris] tanggal ............................. [tanggal penerbitan Akta] Notaris

........................ [nama Notaris penerbit Akta] beserta perubahannya, yang selanjutnya

disebut sebagai Pemberi Kuasa,

memberi kuasa kepada :

Nama : .............................................*)

Alamat : ............................................

Jabatan : ............................................

yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk melaksanakan dan tidak terbatas pada hal-

hal sebagai berikut:

1. ............... [ Menandatangani Surat Penawaran,]2. ............... [ Menandatangani Pakta Integritas,]

3. ............... [ Menandatangani Surat Perjanjian,]

4. ............... [ Menandatangani Surat Sanggahan,]

5. ............... [ Menandatangani Surat Sanggahan Banding.]

6. ............... [ Dst, sesuai kebutuhan,]

Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.

....................., ............................ 20.......

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

............................... ..................................

(nama dan jabatan) (nama dan jabatan)

*) Penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima

kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya.


4/39

BDP V-4

CONTOH-2

[Kop Surat Badan Usaha KSO]

SURAT KUASA

Nomor : ___________

1. Nama : ....................................Alamat Perusahaan : ....................................

Jabatan : ....................................[Direktur Utama/ Pimpinan Perusahaan/Kepala

Cabang/ wakil kemitraan (KSO)]..................[nama PT/CV/Firma]

2. Nama : ....................................

Alamat Perusahaan : ....................................

Jabatan : ....................................[Direktur Utama/ Pimpinan Perusahaan/Kepala

Cabang/wakil kemitraan (KSO)]..................[nama PT/CV/Firma]

3. (dst.)

masing-masing dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama [perusahaan/kemitraan (KSO)]

berdasarkan [Akta Notaris No. ...... [No. Akta Notaris] tanggal .................. [tanggal penerbitan

Akta] Notaris .................. [nama Notaris penerbit Akta] beserta perubahannya (apabila ada) atau

Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO) No ......... tanggal ..................], yang

selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa,

memberi kuasa kepada:

Nama (lead firm) : ....................................

Alamat: ....................................

yang selanjutnya disebut sebagai Perusahaan Penerima Kuasa.

Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk melaksanakan dan tidak terbatas pada hal-hal

sebagai berikut:

1. .............. [Menandatangani Surat Penawaran,]

2. ............. [Menandatangani Pakta Integritas,]

3. ............. [Menandatangani Surat Perjanjian,]

4. ............. [Menandatangani Surat Sanggahan,]


.................., .................. 20....

Pemberi Kuasa 1 Penerima Kuasa (lead firm )

.................................... ...................................(nama dan jabatan) (nama)

Pemberi Kuasa 2

....................................(nama dan jabatan)

Dst...


5/39

BDP V-5

C. BENTUK PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA OPERASI (KSO)

CONTOH - 1

SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/

KERJA SAMA OPERASI (KSO)

Sehubungan dengan pelelangan pekerjaan ........................... yang pembukaan penawarannya

akan dilakukan di ..............................pada tanggal ..................... 20....., maka kami:

...................................................[nama peserta 1]

.................................................. [nama peserta 2]

.................................................. [nama peserta 3]

................................................. [dan seterusnya]

bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama

dalam bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).

Kami menyetujui dan memutuskan bahwa:

1. Secara bersama-sama:

i. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah ..............................

ii. Menunjuk ............................................ [nama peserta / dengan modal/sharing paling

besar ] sebagai perusahaan utama (leading firm) untuk kemitraan/KSO dan mewakili

serta bertindak untuk dan atas nama kemitraan/KSO.

iii. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik

secara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan

dokumen kontrak.

2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSO adalah:

.............................. [nama peserta 1] sebesar .......... % (...................... persen)



.............................. [dst]

3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing

tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari

kemitraan/KSO.

4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masa

penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih

dahulu dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan bersama secara tertulis

dari masing-masing anggota kemitraan/KSO.

5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan di atas, masing-masing anggota kemitraan/KSO

akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian

ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar

peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat, dan lain-lain.


6/39

BDP V-6

6. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/KSO diberikan kepada

.................................................... [nama wakil peserta] dalam kedudukannya sebagai

direktur utama/direktur pelaksana .......................................... [nama peserta 1]

berdasarkan persetujuan tertulis dari seluruh anggota kemitraan/KSO.

7. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.

8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila pelelangan tidak

dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.

9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap .......... (...............) yang masing-masing mempunyai

kekuatan hukum yang sama.

DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda

tangan di ................. pada hari ........................ tanggal ......................... bulan ......................,

tahun ................................

[Peserta 1] [Peserta 2]

(_______________) (________________)

[Peserta 3] [dst]

(________________) (________________)]

Catatan:

Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat di atas kertas bermaterai/

kertas segel


7/39

BDP V-7

CONTOH

[Kop Surat Badan Usaha]

SURAT KUASA *)

(untuk menandatangani penawaran atas nama kemitraan)

Nomor : ..................

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : .................. ..................

Alamat Perusahaan : .................. . .................

Jabatan : ..................................... [Direktur Utama/Pimpinan

Perusahaan] .................. [nama PT/CV/Firma]

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris No. ...........

[No. Akta Notaris] tanggal .................. [tanggal penerbitan Akta] Notaris ..............................

[nama Notaris penerbit Akta] untuk pendirian beserta perubahannya (apabila ada), yang

selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa,

memberi kuasa kepada :

Nama : ....................................

Alamat : ....................................

Jabatan : ....................................

yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk menandatangani Surat Penawaran atas namakemitraan……...…….. untuk pekerjaan……................………


.................., .................. 20.....

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

. ................................. ..................................(nama dan jabatan) (nama dan jabatan)

*) Surat Kuasa diberikan dari masing-masing penyedia/badan usaha anggota kemitraan kepada

yang mewakili kemitraan.


8/39

BDP V-8

D. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS

Dokumen Penawaran Teknis

[Cantumkan dan jelaskan secara rinci hal-hal berikut. Jika diperlukan, keterangan dapat

dicantumkan dalam lembar tersendiri/tambahan]

1. metoda pelaksanaan pekerjaan [memberikan metoda pelaksanaan yang layak, realistik dantahapannya dapat dilaksanakan untuk penyelesaian pekerjaan utama dan diyakini menggambarkan

penguasaan dalam penyelesaian pekerjaan, tahapan dan cara pelaksanaan yang menggambarkan

pelaksanaan pekerjaan dari awal sampai dengan akhir dan dapat dipertanggung jawabkan secara

teknis];

2. jangka waktu pelaksanaan pekerjaan [tidak melampaui batas waktu sebagaimana tercantumdalam LDP];

3. spesifikasi teknis[apabila mengajukan spesifikasi yang berbeda dari yang ditetapkan]; dan

4. bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan:

a. sebagian pekerjaan utama disubkontrakkan kepada penyedia jasa spesialis;

b. penawaran di atas Rp 25.000.000.000,00 (dua puluh lima miliar rupiah) sampai dengan

Rp50.000.000.000,00 (lima puluh miliar rupiah) mensubkontrakkan sebagian pekerjaan yang

bukan pekerjaan utama kepada penyedia jasa Usaha Mikro dan Usaha Kecil serta koperasi

kecil; atau

c. penawaran di atas Rp50.000.000.000,00 (lima puluh miliar rupiah) mensubkontrakkan sebagian

pekerjaan yang bukan pekerjaan utama kepada penyedia jasa Usaha Mikro dan Usaha Kecil

serta koperasi kecil dan dalam penawarannya sudah menominasikan penyedia jasa dari lokasi

pekerjaan setempat, kecuali tidak tersedia penyedia jasa yang dimaksud.


9/39

BDP V-9

CONTOH

D. 1) METODE PELAKSANAAN

METODE PELAKSANAAN PEKERJAAN

Nama Pekerjaan : Pembangunan Embung Konservasi ITERALokasi Pekerjaan : Kab. Lampung Selatan

Nama Kegiatan : Danau Situ Embung

Nama Satuan Kerja : NVT Pelaksanaan Jaringan Sumber Air Mesuji Sekampung

Tahun Anggaran : 2016

PETUNJUK : Khusus Mayor Item

1. Metode pelaksanaan memenuhi persyaratan substantif dalam dokumen

pengadaan dan diyakini menggambarkan penguasaan penawar untuk

menyelesaikan pekerjaan;

2. Metode Pelaksanaan sekurang-kurangnya harus memuat :

1. Uraian tahapan/urutan penyelesaian pekerjaan utama dari awal

sampai dengan akhir secara teknis dapat dilaksanakan;

2. Uraian metode kerja setiap kegiatan bagian pekerjaan utama;

3. Uraian metode kerja setiap kegiatan pekerjaan penunjang/

sementara yang terkait dan menen-tukan keberhasilan pekerjaan

utama; dan

4. Jenis peralatan dan bahan/material yang digunakan dalam

pelaksanaan pekerjaan memenuhi kebutuhan Spesifikasi Teknis

(Bab XI).

..................................., .......................20....

Perusahaan : ..............................................

...................................................

Jabatan


10/39

BDP V-10

CONTOH

D. 2) JADWAL WAKTU PELAKSANAAN

JADWAL WAKTU PELAKSANAAN

Nama Pekerjaan : Pembangunan Embung Konservasi ITERA

Lokasi Pekerjaan : Kab. Lampung Selatan




NoNama / Uraian

Pekerjaan Satuan VolumeBobot

(%)

B u l a n

I II III IV dstnya...1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2

..................................., .......................20...

Perusahaan : ..............................................

Keterangan :

1. Jadwal yang diusulkan oleh penawar tidak lebih lama

dari jangka waktu yang ditentukan dalam dokumen

pengadaan;

...................................................

Jabatan


11/39

BDP V-11

D. 3.1. BAGIAN PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN

BAGIAN PEKERJAAN YANG AKAN DISUBKONTRAKKAN

Nama Pekerjaan : Pembangunan Embung Konservasi ITERALokasi Pekerjaan : Kab. Lampung Selatan.




NOURAIAN

PEKERJAANSATUAN KUANTITAS

HARGA

SATUAN

(Rp)

JUMLAH

HARGA

(Rp)

BOBOT

(%)

JUMLAH ...........................................................

………………, ………………..20..

PENYEDIA PEKERJAAN KONSTRUKSI

………………………………

( Nama Jelas dan Jabatan)


12/39

BDP V-12

CONTOH

D. 3.2. BAGIAN PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN

BAGIAN PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKANNama Pekerjaan : Pembangunan Embung Konservasi ITERA

Lokasi Pekerjaan : Kab. Lampung Selatan




No. Jenis Pekerjaan yang disubkontrakkan Nama dan alamat sub penyedia setempat

*)1. ...... 1. ......

2. ......

Dst.

2. ...... 1. ......

2. ......

Dst.

Dst. Dst. Dst.

Catatan:

*) peserta wajib mencantumkan nama-nama sub penyedia jasa lokasi setempat untuk penawaran

di atas Rp50.000.000.000,00 (lima puluh miliar rupiah)


13/39

BDP V-13

E. BENTUK FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT

KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN)

Uraian Peker jaanNilai Gabungan Barang / Jasa (Rp) TKDN

KDN KLN Total Barang /

Jasa Gabungan

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Barang *)I. Material Langsung (Bahan

bak u)(1A ) (1B) (1C) (1D)

II. Peralatan (Barang jadi) (2A ) (2B) (2C) (2D)

A. Sub Total B arang (3A ) (3B) (3C) (3D)

Jasa **)III. Manajemen Proyek dan

Perek ayasaan(4A ) (4B) (4C) (4D)

IV. Alat Kerja / Fasilitas K er ja (5A ) (5B) (5C) (5D)

V. Konstruk si dan Fabrik asi (6A ) (6B) (6C) (6D)

VI. Jasa Umum (7A ) (7B) (7C) (7D)

B . Sub Total Jasa (8A ) (8B) (8C) (8D)

C. Total Biaya (A+ B) (9A ) (9B) (9C) (9D) (9G)

Catatan :

*) diambil dari daftar inventarisasi barang yang diterbitkan Kementerian Perindustrian.

**) dilakukan perhitungan sendiri (self assessment)

1. Biaya Komponen Dalam Negeri (KDN) adalah biaya Material Langsung (Bahan

Baku), Peralatan (Barang Jadi), Manajemen Proyek dan Perekayasaan, Alat

Kerja/Fasilitas Kerja, Konstruksi dan Fabrikasi, dan Jasa lainnya dari dalam negeri.

2. Biaya Komponen Luar Negeri (KLN) adalah biaya Material Langsung (Bahan Baku),

Peralatan (Barang Jadi), Manajemen Proyek dan Perekayasaan, Alat Kerja/Fasilitas

Kerja, Konstruksi dan Fabrikasi, dan Jasa lainnya dari luar negeri.

3. Formulasi perhitungan :

% TKDN (Gabungan

Barang dan Jasa=

Biaya Gabungan (9 C) – Biaya Gabungan LN (9 B )x 100 %

Biaya Gabungan (9C)


14/39

BDP V-14

F. BENTUK DAFTAR BARANG YANG DIIMPOR

CONTOH

DAFTAR BARANG YANG DIIMPOR

NO

NAMA

BARANG /

URAIAN

SPESIFIKASI SATUAN JUMLAH HARGANEGARA

ASAL

TOTAL HARGA

*) diisi dan dilampirkan dalam penawaran apabila ada barang yang diimpor

..................................., .......................20..

Perusahaan : ..............................................

...................................

Jabatan


15/39

BDP V-15

G. BENTUK RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONTRAK

(RK3K)

CONTOH

I. BENTUK RK3K USULAN PENAWARAN

………………………..

(Logo & Nama Perusahaan)

RENCANA KESELAMATAN DAN

KESEHATAN KERJA KONTRAK (RK3K)(digunakan untuk usulan penawaran)

DAFTAR ISI

A. Kebijakan K3

B. Perencanaan K3

B.1. Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko K3, Program K3, Biaya

K3.B.2. Pemenuhan Peraturan Perundang-undangan dan Prasyaratan Lainnya.

C. Pengendalian Operasional K3

A. KEBIJAKAN K3

..................................................................................................................................................

[diisi oleh penyedia jasa berupa pernyataan tertulis yang berisi komitmen untuk

menerapkan K3 berdasarkan skala risiko dan peraturan perundang-undangan K3 yang

dilaksanakan secara konsisten]

A.1. Perusahaan Penyedia Jasa harus menetapkan Kebijakan K3 pada kegiatan konstruksi

yang dilaksanakan.

A.2. Kebijakan K3 yang ditetapkan harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :

1. Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja

serta peningkatan berkelanjutan SMK3;

2. Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan

persyaratan lain yang terkait dengan K3;

3. Sebagai kerangka untuk menyusun sasaran K3.

B. PERENCANAAN K3

Di dalam membuat rencana K3, PPK memberikan identifikasi awal dan penyedia jasa

harus menyampaikan pengendalian resiko pada saat penawaran berdasarkan identifikasi

awal tersebut.

B.1. Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko K3, Program K3,

dan Biaya

Penyusunan identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko K3,

Program K3, dan Biaya K3 sesuai dengan format pada Tabel 1.


16/39

BDP V-16

TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENGENDALIAN RISIKO K3,

PROGRAM K3, DAN BIAYA(digunakan untuk usulan penawaran)

Nama Perusahaan : ...........................

Kegiatan : ........................... halaman : ...../.....(Contoh Pengisian)

No

URAIAN

PEKERJAAN

IDENTIFIKASI

BAHAYA

SASARAN

K3 PROYEK

PENGENDALIAN

RISIKO K3 PROGRAM SUMBER DAYA(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Pekerjaan galian

pada saluran dengan

kondisi tanah labil

Tertimbun Nihil

kecelakaan

fatal

1.1 Penggunaan

Turap

1. Bahan (Turap, peralatan

kerja, dll)

2. SDM (diisi jumlah SDM yd

diperlukan dan kualifikasisesuai yg dibutuhkan)

1.2 Menyusun

instruksi kerja

1. SDM menyusun instruksi

kerja

2. Sosialisasi instruksi kerja

( ... kali)

1.3 Menggunakan

rambu

peringatan danbarikade

Pengadaan rambu dan barikade

1.4. Melakukan

pelatihan

kepada pekerja

1. Infrastruktur

2. Materi/Modul

Ketentuan Pengisian Tabel 1 :

1. Kolom (1), (2) dan (3) diisi oleh PPK di dalam Dokumen Pengadaan, sebagaimana tercantum dalam LDP.

2. Kolom (4) sampai dengan (6) diisi oleh Penyedia Jasa pada saat penawaran;

B.2 Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya.

Daftar Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan K3 yang digunakan sebagai acuan dalam

melaksanakan SMK3 Konstruksi Bidang PU antara lain sebagai berikut :

1. UU No. 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2012 tentang Penerapan SMK3;

3. Peraturan Menteri PU No. 05/PRT/M/2014 tanggal 22 April 2014 tentang Pedoman Sistem

Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3) Konstruksi Bidang PU.

4. dst

C. Pengendalian Operasional K3Pengendalian operasional berupa prosedur kerja/petunjuk kerja, yang harus mencakup seluruh upaya

pengendalian pada Tabel 1 kolom (5), diantaranya :

1. Upaya pengendalian berdasarkan lingkup pekerjaan sesuai Tabel 1 kolom (5).

2. Rencana penunjukan personil yang akan ditugaskan menjadi Penanggung Jawab Kegiatan SMK3.3. Prediksi dan rencana penanganan kondisi keadaan darurat tempat kerja;

4. Rencana prosedur/petunjuk kerja yang perlu disiapkan

5. Rencana program pelatihan/sosialisasi sesuai pengendalian risiko pada Tabel 1 kolom (5).;

6. Sistem pertolongan pertama pada kecelakaan;

PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO) .........................

[ pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

..........................

Jabatan


17/39

BDP V-17

II. BENTUK RK3K PELAKSANAAN PEKERJAAN

Dibuat oleh penyedia jasa pada saat pelaksanaan kontrak, dibahas dan ditetapkan oleh PPK

pada saat rapat persiapan pelaksanaan.

………………………..

(Logo & Nama Perusahaan)

RENCANA KESELAMATAN DAN

KESEHATAN KERJA KONTRAK (RK3K)(digunakan untuk pelaksanaan pekerjaan)

DAFTAR ISI

A. Kebijakan K3

B. Organisasi K3

C. Perencanaan K3

C.1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian Risiko K3,

Penanggung Jawab.

C.2. Pemenuhan Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya.

C.3. Sasaran dan Program K3.

D. Pengendalian Operasional K3

E. Pemeriksaan dan Evaluasi Kinerja K3

F. Tinjauan Ulang Kinerja K3

A. KEBIJAKAN K3

[Berupa pernyataan tertulis yang berisi komitmen untuk menerapkan K3 berdasarkan

skala risiko dan peraturan perundang-undangan K3 yang dilaksanakan secara konsisten

dan harus ditandatangani oleh manajer proyek/kepala proyek ]

A.1. Perusahaan Penyedia Jasa harus menetapkan Kebijakan K3 pada kegiatan konstruksi

yang dilaksanakan.

A.2. kepala proyek/project manajer harus mengesahkan Kebijakan K3

A.3 Kebijakan K3 yang ditetapkan harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :

1. Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja

serta peningkatan berkelanjutan SMK3;

2. Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan

persyaratan lain yang terkait dengan K3;

3. Sebagai kerangka untuk menyusun sasaran K3.


18/39

BDP V-18

B. ORGANISASI K3

Contoh :

C. PERENCANAAN K3

Penyedia Jasa wajib membuat Identifikasi Bahaya, Penilaian Resiko, Skala Prioritas,

Pengendalian Risiko K3, dan Penanggung jawab untuk diserahkan, dibahas, dan disetujui

PPK pada saat Rapat Persiapan Pelaksanaan Kontrak/ Pree Construction Meeting (PCM)

sesuai lingkup pekerjaan yang akan dilaksanakan.

C.1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengedaliaan Risiko K3,

dan Penanggung Jawab.

Penyusunan identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengedaliaan

Risiko K3, dan Penanggung Jawab sesuai dengan format pada Tabel 1.

Penanggung Jawab K3

Emergency /

kedaruratan

P3K Kebakaran


19/39

BDP V-19

TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, SKALA PRIORITAS,

PENGENDALIAN RISIKO K3, DAN PENANGGUNG JAWAB

Nama Perusahaan : ...........................

Kegiatan : ........................... halaman : ...../.....Lokasi : ............................

Tanggal Dibuat : .............................

No Uraian PekerjaanIdentifikasi

Bahaya

PENILAIAN RISIKOSkala

PrioritasPengendalian Risiko

Penanggung

Jawab(Nama

Petugas)Kekerapan KeparahanTingkat

Risiko

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1. Pekerjaan galian

pada basement

gedung dengan

kondisi tanah labil

Tertimbun 3 3 9

(Tinggi)

1 1.1. Penggunaan Turap

1.2. Menggunakan

Metode

Pemancangan

1.3. Menyusun instruksi

kerja pekerjaangalian

1.4. Menggunakan rambu

peringatan barikade

1.5. Melakukan latihan

kepada pekerja

1.6. Penggunaan APD

yaang sesuai

Pengawas

Lapangan/

Quality

Engineer

Dst


Kolom (1) : Nomor urut uraian pekerjaan.

Kolom (2) : Diisi seluruh item pekerjaan yang mempunyai risiko K3 yang tertuang dalam

Dokumen Pemilihan.

Kolom (3) : Diisi dengan identifikasi bahaya yang akan timbul dari seluruh item pekerjaan

yang mempunyai risiko K3

Kolom (4) : Diisi dengan nilai (angka) kekerapan terjadinya kecelakaan.

Kolom (5) : Diisi nilai (angka) keparahan.

Kolom (6) : Perhitungan tingkat risiko K3.

Kolom (7) : Penetapan skala prioritas ditetapkan berdasarkan item pekerjaan yang

mempunyai tingkat risiko K3 tinggi, sedang, dan kecil, dengan penjelasan :

prioritas 1 (risiko tinggi), prioritas 2 (risiko sedang), prioritas 3 (risiko kecil).

Apabila tingkat risiko dinyatakan tinggi, maka item pekerjaan tersebut menjadi

prioritas utama (peringkat 1) dalam upaya pengendalian.


20/39

BDP V-20

Kolom (8) : Diisi bentuk pengendalian risiko K3. Bentuk pengendalian risiko menggunakan

hirarki pengendalian risiko (Eliminasi, Substitusi, Rekayasa, Administrasi,

(APD) , diisi oleh Penyedia jasa pada saat penawaran (belum memperhitungkan

penilaian risiko dan skala prioritas).

Keterangan :

1. Eliminasi adalah mendesain ulang pekerjaan atau mengganti material/

bahan sehingga bahaya dapat dihilangkan atau dieliminasi.

Contoh :

Seorang pekerja harus menghindari bekerja di ketinggian namun

pekerjaan tetap dilakukan dengan menggunakan alat bantu.

2. Substitusi adalah mengganti dengan metode yang lebih aman dan/atau

material yang tingkat bahayanya lebih rendah.

Contoh :

Penggunaan tangga diganti dengan alat angkat mekanik kecil

untuk bekerja di ketinggian.

3. Rekayasa Teknik adalah melakukan modifikasi teknologi atau peralatanguna menghindari terjadinya kecelakaan.

Contoh :

Menggunakan perlengkapan kerja atau peralatan lainnya untuk

menghindari terjatuh pada saat bekerja di ketinggian.

4. Administrasi adalah pengendalian melalui pelaksanaan prosedur untuk

bekerja secara aman.

Contoh :

Pengaturan waktu kerja (rotasi tempat kerja) untuk mengurangi

terpaparnya/tereksposnya pekerja terhadap sumber bahaya,

larangan menggunakan telepon seluler di tempat tertentu,pemasangan rambu-rambu keselamatan.

5. APD adalah Alat Pelindung Diri yang memenuhi standard dan harus

dipakai oleh pekerja pada semua pekerjaan sesuai dengan jenis

pekerjaannya.

Contoh :

Pemakaian kacamata las dan sarung tangan kulit pada pekerjaan

pengelasan.

Kolom (9) : Diisi penanggung jawab (nama petugas) pengendalian risiko K3.

C.2. Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya.

Daftar Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan K3 yang digunakan sebagai acuan

dalam melaksanakan SMK3 Konstruksi Bidang PU antara lain sebagai berikut :

1. UU No. 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2012 tentang Penerapan SMK3;

3. Peraturan Menteri PU No. 05/PRT/M/2014 tanggal 22 April 2014 tentang Pedoman

Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3) Konstruksi Bidang

PU.

4. Dst.


21/39

BDP V-21

C.3. Sasaran dan Program K3

C.3.1. Sasaran

1. Sasaran Umum :

Nihil kecelakaan kerja yang fatal ( zero fatal Accidents) pada pekerjaan

konstruksi.

2. Sasaran Khusus :

Sasaran khusus adalah sasaran rinci dari setiap pengendalian risiko yang

disusun guna tercapainya Sasaran Umum, contoh sebagaimana Tabel. 2.

Penyusunan Sasaran dan Program K3.

C.3.2. Program K3

Program K3 meliputi sumber daya, jangka waktu, indikator pencapaian,

monitoring, dan penanggung jawab, contoh sebagaimana Tabel 2. Penyusunan

Sasaran dan Program K3.


22/39

BDP V-22

TABEL 2. TABEL PENYUSUNAN SASARAN DAN PROGRAM K3

Nama Perusahaan : ...........................

Kegiatan : ...........................Lokasi : ............................

Tanggal Dibuat : .............................

NoUraian

Pekerjaan

Pengen-

dalian Risiko

Sasaran Khusus Program

Biaya

(Rp)Uraian Tolok UkurSumber

Daya

Jangka

Waktu

Indikator

PencapaianMonitoring

Penang-

gung

Jawab

(10 (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1. Pekerjaan

galian pada

basementgedung

dengan

kondisi tanahlabil

1.1.

Penggunaan

Turap

Seluruh

pekerjaan

galiandipastikan

memenuhi

prinsipkeselamatan

Penggunaan

Turap

memenuhispesifikasi ...

(ditetapkan

qualityengineering)

- Bahan

(Turap,

peralatankerja, dll,

yang

terkait)- SDM sesuai

dengan

kebutuhan

Sebelum

berkerja

harus sudahlengkap

Turap terpasang

sesuai gambar

dan spesifikasiteknis

Checklist Pengawan/

petugas

terkait

1.2.

Menggunakanmetode

pemancangan

Tersedianya

metode

Sesuai

denganmetode yang

telah

ditetapkan

Dokumen

(manualinstruction/

petunjuk

kerja

Sesuai

jadwalpelaksa-

naan

Tertib melaksa-

nakan sesuaimetode

Checklist Quality

engineering

1.3.

Menyusuninstruksi kerja

pekerjaan

galian

Tersedianya

instruksi kerja

Sesuai

denganinstruksi kerja

Dokumen

petunjuk kerja

Sesuai

jadwalpelaksa-

naan

Tertib melaksa-

nakan petunjuk kerja

Checklist Quality

engineering

1.4.

Menggunakanrambu

peringatan

dan barikade

Seluruh

lokasi galiandiberikan

rambu dan

barikadestandar

Rambu dan

barikadestandar(dicari

contoh dari

jasa marga,NFPA)

- Rambu dan

barikade- SDM

sesuai

dengankebutuhan

Sebelum

berkerjaharus sudah

lengkap

100% sesuai

standar

Checklist Petugas K3

1.5.Melakukan

pelatihan

kepadapekerja

Seluruhpekerja

terkait telah

mengikutipelatihan dan

penyuluhan

Lulus tes danpaham

mengenai

sistemkeselamatan

galian

Instruktur,program,

materi/

modul, tespemahaman

dan peserta

Sebelumberkerja

harus sudah

terlatih

100% lulus danpaham

Evaluasi hasilpenyuluhan/

pelatihan

Petugas K3,unit

pelatihan

/HRD

1.6.

Penggunaan

APD yangsesuai

Seluruh

pekerja

menggunakanAPD standar

- SNI helm,

masker &

sepatu(dicari)

- Jumlah

pekerja

Masker,

sepatu

kesela-matan,

pelindung

kepala

Sebelum

berkerja

harus sudahlengkap

100% sesuai

standar

Disediakan

petugas yang

melakukanpengawasan

selama

pekerjaangalian

berlangsung


23/39

BDP V-23


Kolom (1) : Nomor urut uraian pekerjaan.

Kolom (2) : Diisi seluruh item pekerjaan yang mempunyai risiko K3 yang tertuang

dalam Dokumen Pemilihan.

Kolom (3) : Diisi pengendaalian risiko merujuk pada Tabel 1 kolom (8).

Kolom (4) : Diisi uraian dari sasaran khusus yang ingin dicapai terhadap pengendalian

risiko pada kolom (3).

Kolom (5) : Tolok ukur merupakan ukuran yang bersifat kualitatif ataupun kuantitatif

terhadap pencapaian sasaran pada kolom (4)

Kolom (6) : Diisi sumber daya yang diperlukan untuk melaksanakan program kerja atas

sasaran khusus yang hendak dicapai dari kolom (5).

Kolom (7) : Diisi jangka waktu yang ditetapkan untuk melaksanakan program kerja

atas sasaran khusus yang hendak dicapai.

Kolom (8) : Indikator pencapaian adalah ukuran keberhasilan pelaksanaan program.

Kolom (9) : Diisi bentuk-bentuk monitoring yang dilaksanakan dalam rangka

memastikan bahwa pencapaian sasaran dipenuhi sepanjang waktu

pelaksanaan.

Kolom (10) : Penanggung jawab pelaksanaan program

Kolom (11) : Diisi biaya kebutuhan pelaksanaan program

D. Pengedalian Operasional

Pengendalian operasional berupa prosedur/petunjuk kerja, yang harus mencakup seluruh

upaya pengendalian pada Tabel 2, di antaranya :

1. Menunjuk Penanggung Jawab Kegiatan SMK3 yang dituangkan dalam Struktur

Organisasi K3 beserta Uraian Tugas;

2. Upaya pengendalian berdasarkan lingkup pekerjaan sesuai pada contoh Tabel 2;

3. Prediksi dan rencana penanganan kondisi keadaan darurat tempat kerja;4. Program-program detail pelatihan sesuai pengendalian risiko pada contoh Tabel 2;

5. Sistem pertolongan pertama pada kecelakaan;

6. Disesuaikan kebutuhan tingkat pengendalian risiko K3 seperti yang tertera pada contoh

Tabel 1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian Raisiko

K3, dan Penanggung Jawab.


24/39

BDP V-24

E. Pemeriksaan dan Evaluasi K3

Kegiatan pemeriksaan dan evaluasi kinerja K3 dilakukan mengacu pada kegiatan yang

dilakukan pada bagian D, (Pengendalian Operasional) berdasarkaan upaya pengendalian

pada bagian C (Perencanaan K3) sesuai dengan Tabel 2 (sasaran dan program K3).

F. Tinjauan Ulang K3

Hasil pemeriksaan dan evaluasi kinerja K3 pada bagian E. Diklasifikasikan dengan

kategori sesuai dan tidak sesuai tolok ukur sebagaimana ditetapkan pada tabel 2. Sasaran

dan Program K3.

Hal-hal yang tidak sesuai, termasuk bilamana terjadi kecelakaan kerja dilakukan

peninjauan ulang untuk diambil tindakan perbaikan.

Dibuat oleh,

(Penanggung Jawab Lapangan/Team Leader)

(...................................)

Penyedia Jasa


25/39

BDP V-25

H. BENTUK RINCIAN/URAIAN HARGA SATUAN PEKERJAAN

Jenis pekerjaan : ....................

Satuan/Unit : ....................

Nomor Pembayaran : …………….

No Uraian Satuan

Kuantitas/

Koeffisien

Harga Satuan

Dasar

(Rp)

Harga

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

I Upah / Tenaga Kerja

-

-

Sub Jumlah I ..................

II. Bahan / Material

--

-

Sub Jumlah II ..................

III. Peralatan

-

-

-

Sub Jumlah III ..................

Sub Jumlah (I +II+III) ..................

IV Lain – lain

- Biaya umum- Keuntungan

……… % x Sub Jumlah (I+II+III)……… % x Sub Jumlah (I+II+III)

Sub Jumlah IV ..................

Jumlah Harga = I + II + III + IV ..................

Harga satuan pekerjaan ……….. (dibulatkan) ..................

..................................., .......................20...

Perusahaan : ..............................................

...................................................

Jabatan

Catatan:

Hanya diperlukan untuk klarifikasi kewajaran harga, apabila harga penawaran di bawah 80% dari

HPS

CONTOH


26/39

BDP V-26

I. BENTUK DAFTAR HARGA SATUAN UPAH, BAHAN DAN ALAT

Nama Pekerjaan : .......................................................

Lokasi Pekerjaan : ........................................................

Nama Kegiatan : ........................................................Nama Satuan Kerja : ........................................................

Tahun Anggaran : ........................................................

No Uraian SatuanHarga Satuan

(Rp)Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5)

I Upah / Tenaga Kerja

II Bahan / Material

III Peralatan

..................................., .......................20...

PENYEDIA PEKERJAAN KONSTRUKSI

...................................................

(Nama Jelas dan Jabatan)

1. Cantum Upah, Bahan dan Alat yang digunakan2. Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Harga Satuan Upah, Bahan dan Alat adalah harga sebelum PPN

(Pajak Pertambahan Nilai)

3. Pindahkan Harga Satuan Upah Bahan dan Alat ke Daftar Analisa dan Harga

4. Keterangan diisi apabila diperlukan sebagai penjelasan Harga Satuan Upah, Bahan dan Alat

CONTOH


27/39


28/39

BDP V-28

sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pengadaan yang diikuti oleh Yang Dijamin.

Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Garansi Bank berlaku selama .......... (.............................) hari kalender, dan efektif mulai

dari tanggal ............................. (diisi sesuai dengan tanggal batas akhir pemasukan

penawaran).

2. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan Surat

Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan paling lambat 14 (empat belas) hari

kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagaimana tercantum dalam

butir 1.

3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di

atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat (unconditional)

setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan

Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin

cidera janji/lalai/tidak memenuhi kewajibannya.

4. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yangdiikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang

Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum

Perdata.

5. Garansi Bank ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak

lain.

6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing-masing

pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan

Negeri .........................

Dikeluarkan di : .....................

Pada tanggal : .....................

[Bank]

Materai Rp. 6000,00

________________

[Nama dan Jabatan]

Untuk keyakinan, pemegang

Garansi Bank disarankan

untuk mengkonfirmasi

Garansi ini ke........ [Bank]


29/39

BDP V-29

2. BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI ASURANSI / PERUSAHAAN

PENJAMINAN ATAU KONSORSIUM PERUSAHAAN ASURANSI

UMUM/LEMBAGA PENJAMINAN/ PERUSAHAAN PENJAMINAN

CONTOH

[Kop Penerbit Jaminan]

JAMINAN PENAWARAN

Nomor Jaminan: ...................................... Nilai: ..................................

1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami : .............................................................. [nama],

.............................................[alamat ] sebagai Peserta, selanjutnya disebut TERJAMIN,

dan ........................................ [nama penerbit jaminan], ............................... [alamat ],

sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN, bertanggung jawab dan

dengan tegas terikat pada Kelompok Kerja ULP Pekerjaan Konstruksi di Lingkungan

Balai Besar Wilayah Sungai Mesuji Sekampung, Tahun Anggaran 2016, yang

beralamat di Jl. Gatot Subroto No. 57 Bandar Lampung, sebagai Pelaksana Pelelangan

pekerjaan ..............................................................................................................................,

selanjutnya disebut PENERIMA JAMINAN atas uang sejumlah Rp .................................

( .............................................terbilang .............................................................. )

.

2. TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan pembayaran

jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAMIN tidak memenuhi

ketentuan yaitu:

a. menarik kembali penawaran selama dilaksanakannya pelelangan;b. tidak bersedia menambah nilai jaminan pelaksanaan dalam hal sebagai calon

pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2 harga penawarannya di bawah

80% HPS;

c. tidak hadir dalam klarifikasi dan/atau verifikasi kualifikasi dalam hal sebagai calon

pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2 dengan alasan yang tidak dapat

diterima; atau

d. mengundurkan diri atau gagal tanda tangan kontrak.

e. terlibat Korupsi Kolusi dan Nepotisme (KKN).

3. Surat Jaminan ini berlaku selama ............ ( ......................) hari kalender dan efektif mulai

dari tanggal ........................ [diisi sesuai dengan tanggal batas akhir pemasukan penawaran]

4. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN sejumlah nilai jaminan

tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat

(Unconditional) setelah menerima tuntutan penagihan secara tertulis dari PENERIMA

JAMINAN berdasar Keputusan PENERIMA JAMINAN mengenai pengenaan sanksi

akibat TERJAMIN cidera janji/wanprestasi.


30/39

BDP V-30

5. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa

PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda

TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.

6. Tuntutan pencairan terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini harus sudah diajukan

selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sesudah berakhirnya masaberlaku Jaminan ini.

Dikeluarkan di : .............................

Pada tanggal : .............................

TERJAMIN PENJAMIN

Materai Rp.6000,00

......................................... .....................................

Untuk keyakinan, pemegang

Jaminan disarankan untuk

mengkonfirmasi Garansi ini

_____ [Penerbit Jaminan]


31/39


32/39

BDP V-32

[ Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO]

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ..................................................... [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : .....................................................

Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi ......................................... [ pilih yang sesuai dan

untuk dan cantumkan nama]

atas nama

2. Nama : ....................................................... [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : .......................................................

Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi ........................................ [ pilih yang sesuai danuntuk dan cantumkan nama]

atas nama

3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan/KSO]

dalam rangka pengadaan : ........................................ [isi nama paket ] pada ______________

[isi sesuai dengan nama Pokja ULP] dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada Inspektorat Jenderal Kementerian Pekerjaan Umum danPerumahan Rakyat, dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses

pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk

memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia

menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,

digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

........................ [tempat], .......... [tanggal] ................ [bulan] 20.......... [tahun]

[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]

[tanda tangan] , [tanda tangan] , [tanda tangan] ,

[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan/KSO]


33/39

BDP V-33

L. BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

(isian Data Kualifikasi bagi peserta selain anggota Kemitraan/KSO berbentuk Form

Isian Elektronik Data Kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE)

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA ANGGOTA KEMITRAAN/KSO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................. [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : ............................................. [diisi sesuai jabatan dalam akta

pendirian perusahaan dan perubahannya]

Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi

Untuk ................................................ [ pilih yang sesuai dan cantumkan

nama badan usaha]

dan atas nama

Alamat : .....................................................................

Telepon/Fax : ....................................................................

Email : ....................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

Notaris ...................................... [sesuai akta pendirian/perubahannya/surat kuasa,

disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika

kemitraan/KSO maka ditambah Surat Perjanjian Kemitraan/KSO] ;

2. saya bukan sebagai pegawai Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

[bagi pegawai Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat yang sedang cuti

diluar tanggungan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, ditulis

sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai Kementerian Pekerjaan Umum dan

Perumahan Rakyat yang sedang cuti diluar tanggungan Kementerian Pekerjaan Umum

dan Perumahan Rakyat ”] ;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak

yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan

pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam

Daftar Hitam;

7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:


34/39

BDP V-34

A. Data Administrasi

1. Nama (PT / CV / F irma / Koperasi) : ...................................................

2. S tatus : Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : .......................................................

No. Telepon : ......................................................

No. Fax : ......................................................

E-Mail : .......................................................

4. Alamat Kantor Cabang : ......................................................

No. Telepon : ...................................................

No. Fax : .....................................................

E - Mail : .....................................................

B. Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor ......................................

b. Tanggal ..................................

2. Masa berlaku izin usaha : .......................................................

3. Instansi pemberi izin usaha : .......................................................

C. Sertifikat Badan Usaha (SBU) :

1. No. Sertifikat Badan Usaha (SBU) : a. Nomor .....( nomor registrasi)....

b. Tanggal ......................................

2. Kualifikasi : …………………………………….

3. Klasifikasi :

Klasifikasi : …………………………………….

Subklasifikasi : …………………………………….

4. Masa berlaku Sertifikat : ........................................................

5. Instansi pemberi Sertifikat : ........................................................

D. Izin Lainnya ( yang d i per syar at k an sesuai dengan pekerjaan yang dilelangkan) :

1. No. Sertifikat : a. Nomor .......................................

b. Tanggal ......................................

2. Masa berlaku Sertifikat : .......................................................

3. Instansi pemberi/penerbit Sertifikat : .......................................................


35/39

BDP V-35

E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT / CV / F irma / Koperasi

a. Nomor Akta : ........................................................b. Tanggal : ........................................................c. Nama Notaris : ........................................................d. Nomor Pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM : .......................

2. Akta Perubahan Terak hir

a. Nomor Akta : ........................................................b. Tanggal : ........................................................c. Nama Notaris : ........................................................d. Nomor Pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM : .......................

F. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)

No Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

2. Direksi / Pengurus Badan Usaha

No Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

G. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No Nama No. KTP Persentase

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : ...........................................................

b. Bukti Laporan Pajak Tahun : No. ................ Tanggal .......................

terakhir (Tahun 2015)


36/39

BDP V-36

H. Data Personalia (Tenaga ahli / teknis badan usaha)

No Nama Tgl/bln/thnlahir

Tingkat

Pendidikan

JabatanDalam

Pekerjaan

Pengalaman

Kerja(tahun)

Profesi/

keahlian

No. & TanggalSertifikat /

Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

I. Data Peralatan

No.Jenis

Fasilitas / Peralata n / Perlengk apan

JumlahKapasitas

atau outputpada saat ini

Merk dan

TIpe

Tahunpembuatan

Kondisi

(% )

Lok asi

Sek arang

Stat usKepemilik an(Millik/SewaBeli/Sewa)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

*) Surat Dukungan Peralatan tidak diberlakukan

J. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai subklasifikasinya yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun t er ak hir untuk KD.

No. Nama P aketPeker jaan

Subklasifikasi

Peker jaan

Lok asi

Pemberi Tugas / Pe jabat Pembuat

KomitmenKontrak

Tanggal Selesai

Menurut

NamaAlamat dan

TeleponNomor

danTanggal

Nilai

(Rp)

Kontrak BA SerahTerima(PHO)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

K. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 5 Tahun Terakhir( digunakan untuk penilaian SKP = 6 atau SKP = 1,2 N bagi paket pekerjaan non kecil )

No.Nama P aketPeker jaan

Lok asi

Pemberi Tugas / Pe jabat P embuat

KomitmenKontrak

Tanggal Selesai

Menurut

NamaAlamat dan

TeleponNomor danTanggal

Nilai

(Rp)

Kontrak BA SerahTerima(PHO)

1 2 3 4 5 6 7 8 9


37/39

BDP V-37

L. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (untuk perhitungan SKP = KP – Jumlah paket

yang sedang dikerjakan)

No. Nama P aketPeker jaan

Lok asi

Pemberi Tugas / Pe jabat P embuatKomitmen

Kontrak RencanaTanggalKontrak

BerakhirNama

A lamat

danTelepon

Nomordan

Tanggal

Nilai(Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8

M. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : ...........................................................Tanggal : ...........................................................

Nama Bank : ...........................................................

Nilai : Rp. ........................... (................ dalam huruf ......................)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika

dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada

pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa

sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,

dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan.

........................... [tempat],.......[tanggal]............ [bulan] 20...[tahun]

PT/CV

............................. [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,-

dan tanda tangan]

.......................................... (nama lengkap wakil sah badan usaha)

.......................................... [ jabatan pada badan usaha]


38/39

BDP V-38

M. Surat Pernyataan Tidak Menuntut

KOP PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................

Jabaran : ...........................................................

Bertindak Untuk : PT............................................................

Dan atas nama.

Alamat : ...........................................................

Telepon / Fax : ...........................................................

Email : ............................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila dalam dokumen anggaran yang akan

disahkan (DIPA APBN (Revisi DIPA) Satuan Kerja Non Vertikal Tertentu Pelaksanaan

Jaringan Sumber Air Mesuji Sekampung, Tahun Anggaran 2016) dananya tidak tersedia

atau tidak cukup tersedia untuk pekerjaan ....................................(nama pekerjaan), saya

tidak akan menuntut kepada siapapun dan dalam bentuk apapun.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

........................... [tempat],.......[tanggal]............ [bulan] 20...[tahun]

PT/CV/

............................. [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,-

dan tanda tangan]

.......................................... (nama lengkap wakil sah badan usaha)

.......................................... [ jabatan pada badan usaha]


39/39

N. BENTUK DAFTAR RIWAYAT HIDUP TENAGA AHLI YANG DIUSULKAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP/CURICULUM VITAE

1. Posisi yang diusulkan : .........................................

2. Nama Perusahaan : .........................................

3. Nama Personil : .........................................4. Tempat/Tanggal Lahir : .........................................

5. Pendidikan : .........................................

6.1. Pengalaman Kerja :

a. Nama Proyek : .........................................

b. Lokasi Proyek : .........................................

c. Pengguna Jasa : .........................................

d. Nama Perusahaan : .........................................

e. Uraian Tugas : .........................................

f. Waktu Pelaksanaan : .........................................

g. Posisi Penugasan : .........................................

h. Status Kepegawaian pada Perusahaan : .........................................

6.2. Pengalaman Kerja :

a. Nama Proyek : .........................................

b. Lokasi Proyek : ..... ...................................

c. Pengguna Jasa : .........................................

d. Nama Perusahaan : .........................................

e. Uraian Tugas : .........................................

f. Waktu Pelaksanaan : .........................................

g. Posisi Penugasan : .........................................

h. Status Kepegawaian pada Perusahaan : .........................................

6.3. Dst....

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika

terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka

saya siap untuk digugurkan dari proses pengadaan pekerjaan ini.

............................, .................... 20......

Yang membuat pernyataan,

( ...................................)

[nama jelas]

Mengetahui:

.....................[nama Penyedia Jasa Konstruksi]

( ................................. )

[nama jelas wakil sah]

C O N T O H

7. Bab v Bentuk Dokumen Penawaran

Documents

Transcript of 7. Bab v Bentuk Dokumen Penawaran