A. Data Khusus

Petunjuk :

Berilah tanda () pada kolom sebelah kanan pada masing-masing butir pernyataan dengan pilihan sesuai dengan yang anda alamiNo.PernyataanYaTidakSkor

1.Apakah Anda mengalami gangguan tidur (sukar tidur, terbangun pada malam hari, dan bangun terlalu pagi)?

2.Apakah Anda merasa bahwa kegiatan sehari-hari dulunya menyenangkan sekarang terasa sulit?

3.Apakah Anda sering merasa panik saat ini?

4.Apakah Anda merasa lelah menjelang sore hari?

5.Apakah Anda sampai lupa dengan kebutuhan makan sehingga sampai terkena gangguan sisterm pencernaan (sakit maag)?

6.Apakah dalam melakukan aktivitas sehari-hari anda memiliki semangat yang besar?

7.Apakah Anda sering merasa bosan dengan kegiatan yang dilakukan saat ini?

8.Apakah Anda mengalami penurunan dalam berkonsentrasi saat melaksanakan kegiatan sehari-hari?

9.Apakah Anda merasa sulit berteman dengan orang lain?

10.Apakah Anda mengalami kehilangan kemampuan merespon (melamun) ketika diajak interaksi dengan teman?

11.Apakah kebutuhan istirahat Anda terganggu (kurang) saat ini?

12.Apakah Anda merasa malas sering merasa malas dalam melakukan aktivitas sehari-hari

Total Skor

Keterangan :