SURAT PERNYATAANBismillahirrohmaanirrohiim

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : NIM :Fakultas / Prodi :Universitas :Judul Penelitian :

BERSEDIA / TIDAK BERSEDIAUntuk mentaati ketentuan-ketentuan yang diberikan kepada saya pada saat melakukan penelitian dari awal hingga proses penelitian selesai. Adapun ketentuan-ketentuan sebagai berikut : 1. Mentaati peraturan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung2. Menjaga kerahasiaan subyek penelitian dan RSI. Sultan Agung3. Memberikan hasil penelitian/kegiatan baik soft copy (CD) maupun hard copy ke Penelitian dan

Pengembangan RSI Sultan agung 4. Mempresentasikan hasil penelitian untuk kepentingan Rumah Sakit Islam Sultan Agung5. Membayar biaya administrasi / tarip sesuai yang telah ditetapkan6. Donasi 1 buku kesehatan untuk

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Dan apabila dikemudian hari saya melanggar ketentuan tersebut sanggup ditindak sesuai dengan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.

Billahit taufiq wal hidayah.

Semarang, 2015.

Mengetahui,Manajer Penelitian dan Pengembangan Pemohon

(DR. Rita kartikasari, SKM., M.kes.) ( )

SURAT PERNYATAANBismillahirrohmaanirrohiim

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ATTAR MUQTADIR BAARINIM : 30901201438Fakultas / Prodi : Fakultas Ilmu Keperawatan / Prodi S1 KeperawatanUniversitas : Universitas Diponegoro.

BERSEDIA / TIDAK BERSEDIAUntuk mentaati ketentuan-ketentuan yang diberikan kepada saya pada saat melakukan pengambilan data hingga proses penelitian selesai. Adapun ketentuan-ketentuan sebagai berikut : 1. Mentaati peraturan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung2. Menjaga kerahasiaan subyek penelitian dan RSI. Sultan Agung3. Memberikan hasil penelitian/kegiatan baik soft copy (CD) maupun hard copy ke Penelitian dan

Pengembangan RSI Sultan agung 4. Mempresentasikan hasil penelitian untuk kepentingan Rumah Sakit Islam Sultan Agung5. Membayar biaya administrasi / tarip sesuai yang telah ditetapkan6. Donasi 1 buku kesehatan untuk

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Dan apabila dikemudian hari saya melanggar ketentuan tersebut sanggup ditindak sesuai dengan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.

Billahit taufiq wal hidayah.

Semarang, – - 2015.

Mengetahui,Manajer Penelitian dan Pengembangan Pemohon

(DR. Rita kartikasari, SKM., M.kes.) (ATTAR MUQTADIR BAARI)

SURAT PERNYATAANBismillahirrohmaanirrohiim

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : MILKHATUN NIM : 22120113410011Fakultas / Prodi : Fakultas Kedokteran / Magister KeperawatanUniversitas : Universitas Diponegoro.

BERSEDIA / TIDAK BERSEDIAUntuk mentaati ketentuan-ketentuan yang diberikan kepada saya pada saat melakukan pengambilan data hingga proses penelitian selesai. Adapun ketentuan-ketentuan sebagai berikut : 1. Mentaati peraturan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung2. Menjaga kerahasiaan subyek penelitian dan RSI. Sultan Agung3. Memberikan hasil penelitian/kegiatan baik soft copy (CD) maupun hard copy ke Penelitian dan

Pengembangan RSI Sultan agung 4. Mempresentasikan hasil penelitian untuk kepentingan Rumah Sakit Islam Sultan Agung5. Membayar biaya administrasi / tarip sesuai yang telah ditetapkan6. Donasi 1 buku kesehatan untuk

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Dan apabila dikemudian hari saya melanggar ketentuan tersebut sanggup ditindak sesuai dengan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.

Billahit taufiq wal hidayah.

Semarang, – - 2015.

Mengetahui,Manajer Penelitian dan Pengembangan Pemohon

(DR. Rita kartikasari, SKM., M.kes.) (MILKHATUN )

SURAT PERNYATAANBismillahirrohmaanirrohiim

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : SAFIRA AHLINA NIM : 25010112130111Fakultas / Prodi : Fakultas Kesehatan MasyarakatUniversitas : Universitas Diponegoro

BERSEDIA / TIDAK BERSEDIAUntuk mentaati ketentuan-ketentuan yang diberikan kepada saya pada saat melakukan pengambilan data hingga proses penelitian selesai. Adapun ketentuan-ketentuan sebagai berikut : 1. Mentaati peraturan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung2. Menjaga kerahasiaan subyek penelitian dan RSI. Sultan Agung3. Memberikan hasil penelitian/kegiatan baik soft copy (CD) maupun hard copy ke Penelitian dan

Pengembangan RSI Sultan agung 4. Mempresentasikan hasil penelitian untuk kepentingan Rumah Sakit Islam Sultan Agung5. Membayar biaya administrasi / tarip sesuai yang telah ditetapkan6. Donasi 1 buku kesehatan untuk

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Dan apabila dikemudian hari saya melanggar ketentuan tersebut sanggup ditindak sesuai dengan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.

Billahit taufiq wal hidayah.

Semarang, – - 2015.

Mengetahui,Manajer Penelitian dan Pengembangan Pemohon

(DR. Rita kartikasari, SKM., M.kes.) (SAFIRA AHLINA)

SURAT PERNYATAANBismillahirrohmaanirrohiim

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : DENI WIRIANTI NIM : G2A213041Fakultas / Prodi : Fakultas Keperawatan & Kesehatan / Prodi S1 KeperawatanUniversitas : Universitas Muhammadiyah Semarang.

BERSEDIA / TIDAK BERSEDIAUntuk mentaati ketentuan-ketentuan yang diberikan kepada saya pada saat melakukan pengambilan data hingga proses penelitian selesai. Adapun ketentuan-ketentuan sebagai berikut : 1. Mentaati peraturan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung2. Menjaga kerahasiaan subyek penelitian dan RSI. Sultan Agung3. Memberikan hasil penelitian/kegiatan baik soft copy (CD) maupun hard copy ke Penelitian dan

Pengembangan RSI Sultan agung 4. Mempresentasikan hasil penelitian untuk kepentingan Rumah Sakit Islam Sultan Agung5. Membayar biaya administrasi / tarip sesuai yang telah ditetapkan6. Donasi 1 buku kesehatan untuk

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Dan apabila dikemudian hari saya melanggar ketentuan tersebut sanggup ditindak sesuai dengan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.

Billahit taufiq wal hidayah.

Semarang, – - 2015.

Mengetahui,Manajer Penelitian dan Pengembangan Pemohon

(DR. Rita kartikasari, SKM., M.kes.) (DENI WIRIANTI)

SURAT PERNYATAANBismillahirrohmaanirrohiim

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : RAHAYU WINARNINIM : 22020112410031INSTANSI : S2 Prodi Magister Keperawatan Fakultas Kedokteran UNDIP

Dengan dikeluarkan surat ijin Nomor 1538/B/RSI-SA/V/2015 tanggal 13 Mei 2015 tentang Permohonan Ijin Penelitian di Rumah Sakit Islam Sultan Agung dalam rangka penyusunan Tesis dengan judul “Pengaruh Penerapan Asuhan Keperawatan Spiritual Terhadap Kepuasan Pasien Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang” maka saya sanggup untuk mentaati ketentuan-ketentuan yang diberikan kepada saya. Adapun ketentuan-ketentuan sebagai berikut : 1. Mentaati peraturan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung2. Menjaga kerahasiaan subyek penelitian dan RSI. Sultan Agung3. Memberikan hasil penelitian/kegiatan baik soft copy (CD) maupun hard copy ke Penelitian dan

Pengembangan RSI Sultan agung 4. Mempresentasikan hasil penelitian untuk kepentingan Rumah Sakit Islam Sultan Agung5. Membayar biaya administrasi / tarip sesuai yang telah ditetapkan

Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Dan apabila dikemudian hari saya melanggar ketentuan tersebut sanggup ditindak sesuai dengan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.

Billahit taufiq wal hidayah.

Semarang, 2015. Jam :

Mengetahui,Manajer Penelitian dan Pengembangan Yang Menyatakan

(Rita Kartika Sari, SKM, M.Kes) ( )

SURAT PERNYATAANBismillahirrohmaanirrohiim

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : NORA RIZKY MAULIDINANIM : 15010111120004INSTANSI : S1 Fakultas Psikologi UNDIP

Dengan dikeluarkan surat ijin Nomor 1564/B/RSI-SA/V/2015 tanggal 19 Mei 2015 tentang Permohonan Ijin Studi Pendahuluan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung dalam rangka penyusunan Skripsi dengan judul “Hubungan Antara Job Insecurity Dengan Psychological Well-Being Pada Karyawan Kontrak Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang” maka saya sanggup untuk mentaati ketentuan-ketentuan yang diberikan kepada saya. Adapun ketentuan-ketentuan sebagai berikut : 6. Mentaati peraturan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung7. Menjaga kerahasiaan subyek penelitian dan RSI. Sultan Agung8. Memberikan hasil penelitian/kegiatan baik soft copy (CD) maupun hard copy ke Penelitian dan

Pengembangan RSI Sultan agung 9. Mempresentasikan hasil penelitian untuk kepentingan Rumah Sakit Islam Sultan Agung10. Membayar biaya administrasi / tarip sesuai yang telah ditetapkan

Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Dan apabila dikemudian hari saya melanggar ketentuan tersebut sanggup ditindak sesuai dengan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.

Billahit taufiq wal hidayah.

Semarang, 2015. Jam :

Mengetahui,Manajer Penelitian dan Pengembangan Yang Menyatakan

(Rita Kartika Sari, SKM, M.Kes) ( )

SURAT PERNYATAANBismillahirrohmaanirrohiim

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ELDINDA SAZIDA PNIM : 21070111130056INSTANSI : S1 Fakultas Teknik UNDIP

Dengan dikeluarkan surat ijin Nomor 1563/B/RSI-SA/V/2015 tanggal 19 Mei 2015 tentang Permohonan Ijin Studi Pendahuluan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung dalam rangka penyusunan Skripsi dengan judul “Perancangan Rantai Pasok Obat Menggunakan Metode Kraljic Matrix” maka saya sanggup untuk mentaati ketentuan-ketentuan yang diberikan kepada saya. Adapun ketentuan-ketentuan sebagai berikut : 11. Mentaati peraturan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung12. Menjaga kerahasiaan subyek penelitian dan RSI. Sultan Agung13. Memberikan hasil penelitian/kegiatan baik soft copy (CD) maupun hard copy ke Penelitian dan

Pengembangan RSI Sultan agung 14. Mempresentasikan hasil penelitian untuk kepentingan Rumah Sakit Islam Sultan Agung15. Membayar biaya administrasi / tarip sesuai yang telah ditetapkan

Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Dan apabila dikemudian hari saya melanggar ketentuan tersebut sanggup ditindak sesuai dengan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.

Billahit taufiq wal hidayah.

Semarang, 2015. Jam :

Mengetahui,Manajer Penelitian dan Pengembangan Yang Menyatakan

(Rita Kartika Sari, SKM, M.Kes) ( )

SURAT PERNYATAANBismillahirrohmaanirrohiim

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : RATNA SUGIYANTINIM : 1201090INSTANSI : DIII Teknik Rontgen STIKES WIDYA HUSADA Semarang

Dengan dikeluarkan surat ijin Nomor 1459/B/RSI-SA/V/2015 tanggal 08 Mei 2015 tentang Permohonan Ijin Studi Pengambilan Data di Rumah Sakit Islam Sultan Agung dalam rangka penyusunan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Analisa Pengulangan Radiograf Panoramik Di Instalasi Radiologi RSI Sultan Agung Semarang” maka saya sanggup untuk mentaati ketentuan-ketentuan yang diberikan kepada saya. Adapun ketentuan-ketentuan sebagai berikut : 16. Mentaati peraturan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung17. Menjaga kerahasiaan subyek penelitian dan RSI. Sultan Agung18. Memberikan hasil penelitian/kegiatan baik soft copy (CD) maupun hard copy ke Penelitian dan

Pengembangan RSI Sultan agung 19. Mempresentasikan hasil penelitian untuk kepentingan Rumah Sakit Islam Sultan Agung20. Membayar biaya administrasi / tarip sesuai yang telah ditetapkan

Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Dan apabila dikemudian hari saya melanggar ketentuan tersebut sanggup ditindak sesuai dengan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.

Billahit taufiq wal hidayah.

Semarang, 2015. Jam :

Mengetahui,Manajer Penelitian dan Pengembangan Yang Menyatakan

(Rita Kartika Sari, SKM, M.Kes) ( )

SURAT PERNYATAANBismillahirrohmaanirrohiim

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ATIK ROSIYATINIM : 8933171409INSTANSI : DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan UNISSULA

Dengan dikeluarkan surat ijin Nomor 1470/B/RSI-SA/V/2015 tanggal 11 Mei 2015 tentang Permohonan Ijin Studi Pendahuluan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung dalam rangka penyusunan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Kehamilan Dengan Serotinus” maka saya sanggup untuk mentaati ketentuan-ketentuan yang diberikan kepada saya. Adapun ketentuan-ketentuan sebagai berikut : 21. Mentaati peraturan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung22. Menjaga kerahasiaan subyek penelitian dan RSI. Sultan Agung23. Memberikan hasil penelitian/kegiatan baik soft copy (CD) maupun hard copy ke Penelitian dan

Pengembangan RSI Sultan agung 24. Mempresentasikan hasil penelitian untuk kepentingan Rumah Sakit Islam Sultan Agung25. Membayar biaya administrasi / tarip sesuai yang telah ditetapkan

Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Dan apabila dikemudian hari saya melanggar ketentuan tersebut sanggup ditindak sesuai dengan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.

Billahit taufiq wal hidayah.

Semarang, 2015. Jam :

Mengetahui,Manajer Penelitian dan Pengembangan Yang Menyatakan

(Rita Kartika Sari, SKM, M.Kes) ( )

SURAT PERNYATAANBismillahirrohmaanirrohiim

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : NIM : INSTANSI :

Dengan dikeluarkan surat ijin Nomor /B/RSI-SA/V/2015 tanggal Mei 2015 tentang Permohonan Ijin Studi Pendahuluan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung dalam rangka penyusunan Skripsi dengan judul “” maka saya sanggup untuk mentaati ketentuan-ketentuan yang diberikan kepada saya. Adapun ketentuan-ketentuan sebagai berikut : 26. Mentaati peraturan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung27. Menjaga kerahasiaan subyek penelitian dan RSI. Sultan Agung28. Memberikan hasil penelitian/kegiatan baik soft copy (CD) maupun hard copy ke Penelitian dan

Pengembangan RSI Sultan agung 29. Mempresentasikan hasil penelitian untuk kepentingan Rumah Sakit Islam Sultan Agung30. Membayar biaya administrasi / tarip sesuai yang telah ditetapkan

Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Dan apabila dikemudian hari saya melanggar ketentuan tersebut sanggup ditindak sesuai dengan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.

Billahit taufiq wal hidayah.

Semarang, 2015. Jam :

Mengetahui,Manajer Penelitian dan Pengembangan Yang Menyatakan

(Rita Kartika Sari, SKM, M.Kes) ( )

SURAT PERNYATAANBismillahirrohmaanirrohiim

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : NAILA IFAH FITRIANINIM : D22.2012.01200INSTANSI : DIII Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan UDINUS

Dengan dikeluarkan surat ijin Nomor 1622/B/RSI-SA/V/2015 tanggal 22 Mei 2015 tentang Permohonan Ijin Studi Pendahuluan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung dalam rangka penyusunan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “LOS Pasien BPJS Dengan Penyakit Cronic Kidney Diseases (CKD) Dengan Tindakan Hemodialisa Di RSI Sultan Agung Semarang” maka saya sanggup untuk mentaati ketentuan-ketentuan yang diberikan kepada saya. Adapun ketentuan-ketentuan sebagai berikut : 1. Mentaati peraturan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung2. Menjaga kerahasiaan subyek penelitian dan RSI. Sultan Agun3. Memberikan hasil penelitian/kegiatan baik soft copy (CD) maupun hard copy ke Penelitian dan

Pengembangan RSI Sultan agung 4. Mempresentasikan hasil penelitian untuk kepentingan Rumah Sakit Islam Sultan Agung5. Membayar biaya administrasi / tarip sesuai yang telah ditetapkan

Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Dan apabila dikemudian hari saya melanggar ketentuan tersebut sanggup ditindak sesuai dengan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.

Billahit taufiq wal hidayah.

Semarang, 2015. Jam :

Mengetahui,Manajer Penelitian dan Pengembangan Yang Menyatakan

(Rita Kartika Sari, SKM, M.Kes) ( )

SURAT PERNYATAANBismillahirrohmaanirrohiim

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : LARAS WURIANDARINIM : D22.2012.01199INSTANSI : DIII Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan UDINUS

Dengan dikeluarkan surat ijin Nomor 1621/B/RSI-SA/V/2015 tanggal 22 Mei 2015 tentang Permohonan Ijin Studi Pendahuluan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung dalam rangka penyusunan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Ketidakpuasan Pasien BPJS Di TPPRI RSI Sultan Agung Semarang” maka saya sanggup untuk mentaati ketentuan-ketentuan yang diberikan kepada saya. Adapun ketentuan-ketentuan sebagai berikut : 1. Mentaati peraturan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung2. Menjaga kerahasiaan subyek penelitian dan RSI. Sultan Agun3. Memberikan hasil penelitian/kegiatan baik soft copy (CD) maupun hard copy ke Penelitian dan

Pengembangan RSI Sultan agung 4. Mempresentasikan hasil penelitian untuk kepentingan Rumah Sakit Islam Sultan Agung5. Membayar biaya administrasi / tarip sesuai yang telah ditetapkan

Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Dan apabila dikemudian hari saya melanggar ketentuan tersebut sanggup ditindak sesuai dengan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.

Billahit taufiq wal hidayah.

Semarang, 2015. Jam :

Mengetahui,Manajer Penelitian dan Pengembangan Yang Menyatakan

(Rita Kartika Sari, SKM, M.Kes) ( )

SURAT PERNYATAANBismillahirrohmaanirrohiim

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ARY REYNALDI YUSRINIM : 092111109INSTANSI : S1 Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan UNISSULA

Dengan dikeluarkan surat ijin Nomor 1620/B/RSI-SA/V/2015 tanggal 22 Mei 2015 tentang Permohonan Ijin Studi Penelitian di Rumah Sakit Islam Sultan Agung dalam rangka penyusunan Skripsi dengan judul “Hubungan Penggunaan Komunikasi SBAR Dengan Pelaksanaan Timbang Terima Perawat Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang” maka saya sanggup untuk mentaati ketentuan-ketentuan yang diberikan kepada saya. Adapun ketentuan-ketentuan sebagai berikut : 1. Mentaati peraturan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung2. Menjaga kerahasiaan subyek penelitian dan RSI. Sultan Agun3. Memberikan hasil penelitian/kegiatan baik soft copy (CD) maupun hard copy ke Penelitian dan

Pengembangan RSI Sultan agung 4. Mempresentasikan hasil penelitian untuk kepentingan Rumah Sakit Islam Sultan Agung5. Membayar biaya administrasi / tarip sesuai yang telah ditetapkan

Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Dan apabila dikemudian hari saya melanggar ketentuan tersebut sanggup ditindak sesuai dengan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.

Billahit taufiq wal hidayah.

Semarang, 2015. Jam :

Mengetahui,Manajer Penelitian dan Pengembangan Yang Menyatakan

(Rita Kartika Sari, SKM, M.Kes) ( )

SURAT PERNYATAANBismillahirrohmaanirrohiim

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : AMALIA CHOIRUN NAFI’AHNIM : 25010111130215INSTANSI : S1 Fakultas Kesehatan Masyarakat UNDIP

Dengan dikeluarkan surat ijin Nomor 1601/B/RSI-SA/V/2015 tanggal 21 Mei 2015 tentang Permohonan Ijin Studi Pendahuluan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung dalam rangka penyusunan Skripsi dengan judul “Manajemen Sumber Daya Manusia Rumah Sakit” maka saya sanggup untuk mentaati ketentuan-ketentuan yang diberikan kepada saya. Adapun ketentuan-ketentuan sebagai berikut : 1. Mentaati peraturan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung2. Menjaga kerahasiaan subyek penelitian dan RSI. Sultan Agun3. Memberikan hasil penelitian/kegiatan baik soft copy (CD) maupun hard copy ke Penelitian dan

Pengembangan RSI Sultan agung 4. Mempresentasikan hasil penelitian untuk kepentingan Rumah Sakit Islam Sultan Agung5. Membayar biaya administrasi / tarip sesuai yang telah ditetapkan

Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Dan apabila dikemudian hari saya melanggar ketentuan tersebut sanggup ditindak sesuai dengan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.

Billahit taufiq wal hidayah.

Semarang, 2015. Jam :

Mengetahui,Manajer Penelitian dan Pengembangan Yang Menyatakan

(Rita Kartika Sari, SKM, M.Kes) ( )

SURAT PERNYATAANBismillahirrohmaanirrohiim

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : KAMARUL WIDYAWATINIM : 25010112410102INSTANSI : S2 Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat UNDIP

Dengan dikeluarkan surat ijin Nomor 1619/B/RSI-SA/V/2015 tanggal 22 Mei 2015 tentang Permohonan Ijin Penelitian di Rumah Sakit Islam Sultan Agung dalam rangka penyusunan Tesis dengan judul “Analisis Perilaku Aman Para Perawat Di Instalasi Rawat Inap Pada Sebuah Rumah Sakit Swasta Kota Semarang” maka saya sanggup untuk mentaati ketentuan-ketentuan yang diberikan kepada saya. Adapun ketentuan-ketentuan sebagai berikut : 1. Mentaati peraturan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung2. Menjaga kerahasiaan subyek penelitian dan RSI. Sultan Agun3. Memberikan hasil penelitian/kegiatan baik soft copy (CD) maupun hard copy ke Penelitian dan

Pengembangan RSI Sultan agung 4. Mempresentasikan hasil penelitian untuk kepentingan Rumah Sakit Islam Sultan Agung5. Membayar biaya administrasi / tarip sesuai yang telah ditetapkan

Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Dan apabila dikemudian hari saya melanggar ketentuan tersebut sanggup ditindak sesuai dengan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.

Billahit taufiq wal hidayah.

Semarang, 2015. Jam :

Mengetahui,Manajer Penelitian dan Pengembangan Yang Menyatakan

(Rita Kartika Sari, SKM, M.Kes) ( )

SURAT PERNYATAANBismillahirrohmaanirrohiim

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : OSELA MAHARANINIM : D22.2012.01250INSTANSI : DIII Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan UDINUS

Dengan dikeluarkan surat ijin Nomor 1667/B/RSI-SA/V/2015 tanggal 28 Mei 2015 tentang Permohonan Ijin Survey Pendahuluan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung dalam rangka penyusunan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Analisa Kebutuhan Tenaga Kerja Di Bagian Pendaftaran Dengan Menggunakan Metode WISN Di RSI Sultan Agung Semarang” maka saya sanggup untuk mentaati ketentuan-ketentuan yang diberikan kepada saya. Adapun ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Mentaati peraturan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung2. Menjaga kerahasiaan subyek penelitian dan RSI. Sultan Agun3. Memberikan hasil penelitian/kegiatan baik soft copy (CD) maupun hard copy ke Penelitian dan

Pengembangan RSI Sultan agung 4. Mempresentasikan hasil penelitian untuk kepentingan Rumah Sakit Islam Sultan Agung5. Membayar biaya administrasi / tarip sesuai yang telah ditetapkan

Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Dan apabila dikemudian hari saya melanggar ketentuan tersebut sanggup ditindak sesuai dengan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.

Billahit taufiq wal hidayah.

Semarang, 2015. Jam :

Mengetahui,Manajer Penelitian dan Pengembangan Yang Menyatakan

(Rita Kartika Sari, SKM, M.Kes) ( )

SURAT PERNYATAANBismillahirrohmaanirrohiim

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : AHMAD IKHLASUL AMAL, SKep., Ns.INSTANSI : Florentino Cayco Memorial School of Graduate Studies-Nursing ARELLANO UNIVERSITY

Dengan dikeluarkan surat ijin Nomor 1843/B/RSI-SA/VI/2015 tanggal 03 Juni 2015 tentang Permohonan Ijin Penelitian di Rumah Sakit Islam Sultan Agung dalam rangka penyusunan Tesis dengan judul “Self-Confidence and Leadership Ability of Nurses in Managing Acute Patient Deterioration in a Medical Surgical Unit” maka saya sanggup untuk mentaati ketentuan-ketentuan yang diberikan kepada saya. Adapun ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Mentaati peraturan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung2. Menjaga kerahasiaan subyek penelitian dan RSI. Sultan Agun3. Memberikan hasil penelitian/kegiatan baik soft copy (CD) maupun hard copy ke Penelitian dan

Pengembangan RSI Sultan agung 4. Mempresentasikan hasil penelitian untuk kepentingan Rumah Sakit Islam Sultan Agung5. Membayar biaya administrasi / tarip sesuai yang telah ditetapkan

Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Dan apabila dikemudian hari saya melanggar ketentuan tersebut sanggup ditindak sesuai dengan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.

Billahit taufiq wal hidayah.

Semarang, 2015. Jam :

Mengetahui,Manajer Penelitian dan Pengembangan Yang Menyatakan

(Rita Kartika Sari, SKM, M.Kes) ( )

SURAT PERNYATAANBismillahirrohmaanirrohiim

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : dr. Ken Wirastuti, Sp.S, KIC

Dengan dikeluarkan surat ijin Nomor 1849/B/RSI-SA/V/2015 tanggal 05 Juni 2015 tentang Permohonan Ijin Penelitian di Rumah Sakit Islam Sultan Agung dengan judul “Analisis Kinerja Instalasi Farmasi RS Islam Sultan Agung Dengan Pendekatan Balanced Score Card” maka saya sanggup untuk mentaati ketentuan-ketentuan yang diberikan kepada saya. Adapun ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Mentaati peraturan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung2. Menjaga kerahasiaan subyek penelitian dan RSI. Sultan Agun3. Memberikan hasil penelitian/kegiatan baik soft copy (CD) maupun hard copy ke Penelitian dan

Pengembangan RSI Sultan agung 4. Mempresentasikan hasil penelitian untuk kepentingan Rumah Sakit Islam Sultan Agung5. Membayar biaya administrasi / tarip sesuai yang telah ditetapkan

Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Dan apabila dikemudian hari saya melanggar ketentuan tersebut sanggup ditindak sesuai dengan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.

Billahit taufiq wal hidayah.

Semarang, 2015. Jam :

Mengetahui,Manajer Penelitian dan Pengembangan Yang Menyatakan

(Rita Kartika Sari, SKM, M.Kes) ( )