7/23/2019 6. LEMBAR KUESIONER

http://slidepdf.com/reader/full/6-lembar-kuesioner 1/3

LEMBAR KUESIONER 

A. Petunjuk pengisian kuesioner Isilah kuesioner ini dengan menuliskan jawaban yang anda pilih pada kolom

 jawaban yang telah tersedia dan isi garis titik-titik sesuai jawaban responden(saudara/i) dan beri tanda silang pada pilihan jawaban anda.

B. Identitas Responden

1. Nama !!." . #enis $elamin %aki-laki/Perempuan

&. 'lamat !!.

. mur !!! tahun* . Pendidikan

a. +idak tamat ,-

 b. ,-. ,P/sederajatd. ,)/sederajat

e. 'kademi atau Perguruan +inggi

0 . Pekerjaan orang tua a. +idak bekerja / Ibu rumah tangga

 b. PN,

. +NI/Polrid. Pedagang / 1iraswasta

e. Pelajar / ahasiswa

2. ,wasta

3 . Identitas 4alita

a. Nama 4alita !!!!!!!

 b. #enis $elamin !!!!!!!.

. mur !!!!!!....d. 4erat 4adan !!!!!!...e. Pernah menderita I,P' 5a / tidak jika ya kapan......

C. $uesioner Pengetahuan 

Petunjuk 4aa dan pahamilah setiap pernyataan dibawah ini dan pililah salah satu

 pernyataan yang sesuai dengan diri anda dengan ara memberikan tanda chek list  (6)

 pada kolom yang telah tersediaNO Pertanyaan Benar Salah

1 'pakah benar menurut anda bahwa I,P' adalah in2eksisaluran perna2asan yang berlangsung sampai 1 hari

" 'pakah benar menurut anda bahwa I,P' dapat terjadiketika saluran perna2asan anak balita telah terin2eksi oleh7irus dan bakteri

& 'pakah benar menurut anda bahwa penyakit I,P' padaanak dapat ditularkan melalui udara yang mengandungkuman yang terhirup oleh orang sehat

7/23/2019 6. LEMBAR KUESIONER

http://slidepdf.com/reader/full/6-lembar-kuesioner 2/3

'pakah benar menurut anda bahwa penyebab dari penyakitI,P' dapat berkaitan dengan kondisi lingkunganmisalnya8 kepadatan anggota keluarga dan kebersihan

* 'pakah benar menurut anda bahwa gejala yang dapatdilihat dapat anak yang menderita penyakit I,P' antaralain batuk dan bersin

0 'pakah benar menurut anda bahwa anak yang menderita penyakit I,P' biasanya mengalami demam dan sakitkepala

3 9ejala sesak na2as dapat ditemukan atau dirasakan olehanak balita yang menderita I,P'

: 'pakah benar menurut anda bahwa gejala I,P'  beratyaitu tenggorokan b a l i t a berwarna merah

; 'pakah benar menurut anda bahwa anak yang menderitaI,P' istirahat total dan kompres air hangat jika mengalamidemam

1< 'pakah benar menurut anda bahwa antibiotik biasanya

 juga diberikan umumnya menggunakan amo=iillin atauampisilin.

D. ,ikap orang tua

Petunjuk

4aa dan pahamilah setiap pernyataan dibawah ini dan pililah salah satu pernyataan yang sesuai dengan diri anda dengan ara memberikan tanda chek list   (6) pada kolom yang telah tersedia

,, ,angat ,etuju, ,etuju+, +idak ,etuju,+, ,angat +idak ,etuju

NO PERNYATAANAlternatif Jawaan

SS S TS STS

1. 'pakah anda setuju bahwa untuk menghindari penularan8 sedapat mungkin batasi kontak balita sehatdengan orang yang berpenyakit I,P'>

" 'pakah anda setuju bahwa balita mengalami I,P' bi sa suara serak dan bersuara  parau atau tidakmengeluarkan suara sama sekali>

& 'pakah anda setuju bahwa balita saat 2lu atau batukmengalami penurunan na2su makan>

'pakah anda setuju bahwa jika berat badan lahir balita kurang dari "*<< gram beresiko te rs er an g penyakit I,P'>

* 'pakah anda setuju bahwa jika balita dekat denganteman atau keluarga yang menderita batuk pilekakan dapat menderita I,P' juga>

7/23/2019 6. LEMBAR KUESIONER

http://slidepdf.com/reader/full/6-lembar-kuesioner 3/3

0 'pakah anda setuju bahwa balita yang menderitaI,P' dapat merasakan telinga sakit ataumengeluarkan nanah dari lubang telinga>

3 'pakah anda setuju bahwa balita yang menderitaI,P'dapat mengalami kesadaran menurun saatdemam tinggi>

: 'pakah anda setuju bahwa balita yang sehat tidak boleh berdekatan dengan balita yang sakit I,P'>

; 'pakah anda setuju bahwa untuk menghindariterjadinya penyakit I,P' sebaiknya tidak bolehmerokok dalam rumah>

1< 'pakah anda setuju bila anak menderita I,P' belikansaja obat di warung>

E. +indakan Penegahan I,P', ? ,elalu

$ ? $adang-kadang+P ?+idak pernah

 No PernyataanPilihan jawaban, $ +P

1. ,aya selalu menjaga daya tahan tubuh anak denganarakonsumsi makanan bergi@i

" ,aya selalu melakukan imunisasi lengkap pada bayi/anak.

& ,aya selalu menjaga kebersihan (tubuh dan lingkungantempat tinggal)

Aindari berhubungan dengan penderita I,P' (misal sayagunakan masker).* ,aya tidak mengi@inkan anak saya bermain dengan

temannya yang sedang menderita 2lu dan batuk-batuk 0 ,aat sakit 2lu saya selalu rajin memakai pe nu tu p

mulut/masker sehingga balita saya tidak tertular.

3 ,aya selalu gunakan untuk menutup mulut/hidung bersihdan dibuang ke tempat yang aman.

: ,aya menghindari kontak langsung dengan airan tubuhdan bila kontak terjadi8 saya bersihkan tangan segerasetelah kontak.

; ,aya selalu menjaga kebersihan tangan anak dapatdilakukan dengan menui tangan dengan sabun dan air atau antiseptik berbasis alkohol.

1< ,aya selalu mengajak balita saya untuk rajin uitangan sebelum dan sesudah makan