KOP DOKTER/BIDAN/PUSKESMAS

SURAT KETERANGANNomor:..............................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :

NIK :

Tanggal Lahir :

No. Kartu BPJS :

Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa telah dilakukan pemeriksaan kehamilan pada tanggal ..… Bulan…... Tahun 20…, terdeteksi adanya denyut jantung bayi dalam kandungan dengan usia kehamilan saat ini …………. Minggu dengan Hari Perkiraan Lahir (HPL) tanggal ……….......20.....

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar lampung,……..20…..

Dokter/Bidan yang memeriksa,

(Ttd dan stempel Dokter/Bidan)