Bilirubin (Total dan langsung/direct)

definisi

Bilirubin terbentuk akibat penguraian hemoglobin oleh sistem retikuloendotelial dan dibawa

di dalam plasma menuju hati untuk melakukan proses konjugasi (secara langsung), untuk

membnetuk bilirubin diglukuronida dan diekresikan ke dalam empedu.

Bilirubin langsung atau terkonjugasi kerap muncul akibat ikterik obstruktif, baik yang

bersifat ekstrahepatika (akibat pembentukan batu atau tumor) ataupun intrahepatika. Bilirubin

terkonjugasi tidak dapat keluar dari empedu menuju usus sehingga akan masuk kembali dan

tereabsorpsi dalam aliran darah.

nilai rujukan

Dewasa :

Total: 0,1-1,2 mg/dl

Langsung (terkonjugasi): 0,1-0,3 mg/dl

Anak :

Total:

Bayi baru lahir: 1-12 mg/dl

Anak: 0,2-0,8 mg/dl

masalah klinis

Penurunan kadar:

Anemia/defisiensi zat besi

Pengaruh obat: barbiturat, salisilat (aspirin), penisilin, kafein dosis tinggi

Peningkatan kadar:

neoplasma, hepatitis, sirosis, mononukleosis infeksius, metastasis kanker hati

Pengaruh obat: antibiotik (anfoterisin B, klindamisin, eritromisin, gentamisin, linkomisin, oksasiklin, tetrasiklin), sulfonamid, obat anti tuberkulosis, alopurinol, asetazolamid, diazepam, barbiturat, narkotik (kodein, morfin, meperidin), indometasin, metotreksat, metildopa, papaverin, prokainamid, steroid, kontrasepsi oral, tolbutamid, vitamin A, C dan K.

Bilirubin serum

Bilirubin adalah pigmen kuning yang berasal dari perombakan heme dari hemoglobin dalam

proses pemecahan eritrosit oleh sel retikuloendotel. Di samping itu sekitar 20% bilirubin

berasal dari perombakan zat-zat lain. Sel retikuloendotel membuat bilirubin tidak larut dalam

air; bilirubin yang disekresikan dalam darah harus diikatkan kepada albumin untuk diangkut

dalam plasma menuju hati. Di dalam hati, hepatosit melepaskan ikatan itu dan

mengkonjugasinya dengan asam glukoronat sehingga bersifat larut air. Proses konjugasi ini

melibatkan enzim glukoroniltransferase.

Bilirubin terkonjugasi (bilirubin glukoronida atau hepatobilirubin) masuk ke saluran empedu

dan diekskresikan ke usus. Selanjutnya flora usus akan mengubahnya menjadi urobilinogen

dan dibuang melalui feses serta sebagian kecil melalui urin. Bilirubin terkonjugasi bereaksi

cepat dengan asam sulfanilat yang terdiazotasi membentuk azobilirubin (reaksi van den

Bergh), karena itu sering dinamakan bilirubin direk atau bilirubin langsung.

Bilirubin tak terkonjugasi (hematobilirubin) yang merupakan bilirubin bebas yang terikat

albumin harus lebih dulu dicampur dengan alkohol, kafein atau pelarut lain sebelum dapat

bereaksi, karena itu dinamakan bilirubin indirek atau bilirubin tidak langsung.

Peningkatan kadar bilirubin direk menunjukkan adanya gangguan pada hati (kerusakan sel

hati) atau saluran empedu (batu atau tumor). Bilirubin terkonjugasi tidak dapat keluar dari

empedu menuju usus sehingga akan masuk kembali dan terabsorbsi ke dalam aliran darah.

Peningkatan kadar bilirubin indirek sering dikaitkan dengan peningkatan destruksi eritrosit

(hemolisis), seperti pada penyakit hemolitik oleh autoimun, transfusi, atau eritroblastosis

fatalis. Peningkatan destruksi eritrosit tidak diimbangi dengan kecepatan kunjugasi dan

ekskresi ke saluran empedu sehingga terjadi peningkatan kadar bilirubin indirek.

Hati bayi yang baru lahir belum berkembang sempurna sehingga jika kadar bilirubin yang

ditemukan sangat tinggi, bayi akan mengalami kerusakan neurologis permanen yang lazim

disebut kenikterus. Kadar bilirubin (total) pada bayi baru lahir bisa mencapai 12 mg/dl; kadar

yang menimbulkan kepanikan adalah > 15 mg/dl. Ikterik kerap nampak jika kadar bilirubin

mencapai > 3 mg/dl. Kenikterus timbul karena bilirubin yang berkelebihan larut dalam lipid

ganglia basalis.

Dalam uji laboratorium, bilirubin diperiksa sebagai bilirubin total dan bilirubin direk.

Sedangkan bilirubin indirek diperhitungkan dari selisih antara bilirubin total dan bilirubin

direk. Metode pengukuran yang digunakan adalah fotometri atau spektrofotometri yang

mengukur intensitas warna azobilirubin.

Nilai Rujukan

DEWASA : total : 0.1 1.2 mg/dl, direk : 0.1 0.3 mg/dl, indirek : 0.1 1.0 mg/dl

ANAK : total : 0.2 0.8 mg/dl, indirek : sama dengan dewasa.

BAYI BARU LAHIR : total : 1 12 mg/dl, indirek : sama dengan dewasa.

Masalah Klinis

Bilirubin Total, Direk

PENINGKATAN KADAR : ikterik obstruktif karena batu atau neoplasma, hepatitis,

sirosis hati, mononucleosis infeksiosa, metastasis (kanker) hati, penyakit Wilson.

Pengaruh obat : antibiotic (amfoterisin B, klindamisin, eritromisin, gentamisin,

linkomisin, oksasilin, tetrasiklin), sulfonamide, obat antituberkulosis ( asam para-

aminosalisilat, isoniazid), alopurinol, diuretic (asetazolamid, asam etakrinat),

mitramisin, dekstran, diazepam (valium), barbiturate, narkotik (kodein, morfin,

meperidin), flurazepam, indometasin, metotreksat, metildopa, papaverin,

prokainamid, steroid, kontrasepsi oral, tolbutamid, vitamin A, C, K.

PENURUNAN KADAR : anemia defisiensi besi. Pengaruh obat : barbiturate, salisilat

(aspirin), penisilin, kafein dalam dosis tinggi.

Bilirubin indirek

PENINGKATAN KADAR : eritroblastosis fetalis, anemia sel sabit, reaksi transfuse,

malaria, anemia pernisiosa, septicemia, anemia hemolitik, talasemia, CHF, sirosis

terdekompensasi, hepatitis. Pengaruh obat : aspirin, rifampin, fenotiazin (lihat

biliribin total, direk)

PENURUNAN KADAR : pengaruh obat (lihat bilirubin total, direk)

Faktor yang dapat mempengaruhi temuan laboratorium :

Makan malam yang mengandung tinggi lemak sebelum pemeriksaan dapat

mempengaruhi kadar bilirubin.

Wortel dan ubi jalar dapat meningkatkan kadar bilirubin.

Hemolisis pada sampel darah dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan.

Sampel darah yang terpapar sinar matahari atau terang lampu, kandungan pigmen

empedunya akan menurun.

Obat-obatan tertentu dapat meningkatkan atau menurunkan kadar bilirubin.

Bahan bacaan :

1. D.N. Baron, alih bahasa : P. Andrianto, J. Gunawan, Kapita Selekta Patologi Klinik (A Short Text Book of Clinical Pathology), Edisi 4, EGC, Jakarta, 1990.

2. E.N. Kosasih & A.S. Kosasih, Tafsiran Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik, Edisi 2, Tangerang, 2008.

3. Frances K. Widmann, alih bahasa : S. Boedina Kresno, dkk., Tinjauan Klinis Atas Hasil Pemeriksaan Laboratorium, EGC, Jakarta, 1992.

4. Joyce LeFever Kee, Pedoman Pemeriksaan Laboratorium & Diagnostik, edisi 6, EGC, Jakarta, 2007.

5. Ronald A. Sacher & Richard A. McPherson, alih bahasa : Brahm U. Pendit & Dewi Wulandari, Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium, Edisi 11, EGC,

Jakarta, 2004.

Bilirubin Urine

Secara normal, bilirubin tidak dijumpai di urin. Bilirubin terbentuk dari penguraian hemoglobin dan ditranspor ke hati, tempat bilirubin berkonjugasi dan diekskresi dalam bentuk empedu. Bilirubin terkonjugasi (bilirubin direk) ini larut dalam air dan diekskresikan ke dalam urin jika terjadi peningkatan kadar di serum. Bilirubin tak terkonjugasi (bilirubin indirek) bersifat larut dalam lemak, sehingga tidak dapat diekskresikan ke dalam urin.

Prosedur

Uji bilirubinuria dapat menggunakan reaksi diazo (dengan tablet atau dipstick), atau uji Fouchet (Harison spot test) dengan feri klorida asam (FeCl2). Uji bilirubinuria dengan reaksi diazo banyak dipakai karena lebih praktis dan lebih sensitif. Di antara dua macam uji diazo, uji tablet (mis. tablet Ictotest) lebih sensitif daripada dipstick.

1. Reaksi diazo

Kumpulkan spesimen urin pagi atau urin sewaktu/acak (random). Celupkan stik reagen (dipstick) atau tablet Ictotest. Tunggu 30 detik, lalu bandingkan warnanya dengan bagan warna pada botol reagen. Pembacaan dipstick dengan instrument otomatis lebih dianjurkan untuk memperkecil kesalahan dalam pembacaan secara visual.

2. Uji Fouchet

Ke dalam 12 ml urin, tambahkan 3 ml barium klorida dan 3 tetes ammonium sulfat jenuh. Centrifuge selama 5 menit dengan kecepatan 3500 rpm. Buang supernatant, tambahkan 2 tetes larutan Fouchet pada endapan. Amati perubahan warna yang terjadi.Reaksi negatif jika tidak tampak perubahan warna. Reaksi positif jika terjadi perubahan warna : hijau atau biru.

Pengujian harus dilakukan dalam waktu 1 jam, dan urin harus dihindarkan dari pajanan sinar matahari (sinar ultraviolet) langsung agar bilirubin tidak teroksidasi menjadi biliverdin.

Nilai Rujukan

Normal : negatif (kurang dari 0.5mg/dl)

Masalah Klinis

Bilirubinuria (bilirubin dalam urin) mengindikasikan gangguan hati atau saluran empedu, seperti pada ikterus parenkimatosa (hepatitis infeksiosa, toksik hepar), ikterus obstruktif, kanker hati (sekunder), CHF disertai ikterik. Urin yang mengadung bilirubin yang tinggi tampak berwarna kuning pekat, dan jika digoncang-goncangkan akan timbul busa.

Obat-obatan yang dapat menyebabkan bilirubinuria : Fenotiazin klorpromazin (Thorazine), asetofenazin (Tindal), klorprotiksen (Taractan), fenazopiridin (Pyridium), klorzoksazon (Paraflex).

Faktor yang Dapat Mempengaruhi Temuan Laboratorium

1. Uji dengan reaksi Diazo o Reaksi negatif palsu terjadi bila urin mengandung banyak asam askorbat

(vitamin C), kadar nitrit dalam urine meningkat, asam urat tinggi, serta bila bilirubin teroksidasi menjadi biliverdin akibat spesimen urin terpajan sinar matahari (ultraviolet) langsung.

o Hasil positif palsu dapat dijumpai pada pemakaian obat yang menyebabkan urine menjadi berwarna merah (lihat pengaruh obat

2. Uji Fouchet o Reaksi negative palsu terjadi bila bilirubin teroksidasi menjadi biliverdin

akibat penundaan pemeriksaan.o Reaksi positif palsu oleh adanya metabolit aspirin, urobilin atau indikan,

urobilinogen.

Bilirubin

1. Pengertian

Bilirubin berasal dari pemecahan hemoglobin yang terjadi dalam sel-sel RES

dan sel-sel poligonal hati. Bilirubin yang terjadi tidak larut dalam plasma, oleh

karena itu untuk memungkinkan terjadinya transportasi ke dalam hepar maka

pigmen tersebut berikatan dengan protein plasma terutama albumin. Bilirubin

yang berasal dari sel-sel RES dilepas kedalam peredaran darah untuk

kemudian memasuki hepar.

Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan oleh

tubuh. Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi hemoglobin

darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses eritropoesis yang tidak

efektif. Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan proses oksidasi yang

menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain. Biliverdin inilah yang

mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas.

2. Pembentukan

Dalam keadaan fisiologis, masa hidup erytrosit manusia sekitar 120 hari,

eritrosit mengalami lisis 1-2108 setiap jamnya pada seorang dewasa dengan

berat badan 70 kg, dimana diperhitungkan hemoglobin yang turut lisis sekitar

6 gr per hari. Sel-sel eritrosit tua dikeluarkan dari sirkulasi dan dihancurkan

oleh limpa. Apoprotein dari hemoglobin dihidrolisis menjadi komponen asam-

asam aminonya. Katabolisme heme dari semua hemeprotein terjadi dalam

fraksi mikrosom sel retikuloendotel oleh sistem enzim yang kompleks yaitu

heme oksigenase yang merupakan enzim dari keluarga besar sitokrom P450.

Langkah awal pemecahan gugus heme ialah pemutusan jembatan metena

membentuk biliverdin, suatu tetrapirol linier. Besi mengalami beberapa kali

reaksi reduksi dan oksidasi, reaksi-reaksi ini memerlukan oksigen dan

NADPH. Pada akhir reaksi dibebaskan Fe3+ yang dapat digunakan kembali,

karbon monoksida yang berasal dari atom karbon jembatan metena dan

biliverdin. Biliverdin, suatu pigmen berwarna hijau akan direduksi oleh

biliverdin reduktase yang menggunakan NADPH sehingga rantai metenil

menjadi rantai metilen antara cincin pirol III IV dan membentuk pigmen

berwarna kuning yaitu bilirubin. Perubahan warna pada memar merupakan

petunjuk reaksi degradasi ini.

Bilirubin bersifat lebih sukar larut dalam air dibandingkan dengan biliverdin.

Dalam setiap 1 gr hemoglobin yang lisis akan membentuk 35 mg bilirubin dan

tiap hari dibentuk sekitar 250350 mg pada seorang dewasa, berasal dari

pemecahan hemoglobin, proses erytropoetik yang tidak efekif dan pemecahan

hemprotein lainnya. Bilirubin dari jaringan retikuloendotel adalah bentuk yang

sedikit larut dalam plasma dan air. Bilirubin ini akan diikat nonkovalen dan

diangkut oleh albumin ke hepar. Dalam 100 ml plasma hanya lebih kurang 25

mg bilirubin yang dapat diikat kuat pada albumin. Bilirubin yang melebihi

jumlah ini hanya terikat longgar hingga mudah lepas dan berdifusi ke jaringan.

Bilirubin yang sampai dihati akan dilepas dari albumin dan diambil pada

permukaan sinusoid hepatosit oleh suatu protein pembawa yaitu ligandin.

Sistem transport difasilitasi ini mempunyai kapasitas yang sangat besar tetapi

penggambilan bilirubin akan tergantung pada kelancaran proses yang akan

dilewati bilirubin berikutnya. Bilirubin nonpolar akan menetap dalam sel jika

tidak diubah menjadi bentuk larut. Hepatosit akan mengubah bilirubin menjadi

bentuk larut yang dapat diekskresikan dengan mudah kedalam kandung

empedu. Proses perubahan tersebut melibatkan asam glukoronat yang

dikonjugasikan dengan bilirubin, dikatalisis oleh enzim bilirubin

glukoronosiltransferase. Hati mengandung sedikitnya dua isoform enzym

glukoronosiltransferase yang terdapat terutama pada retikulum endoplasma.

Reaksi konjugasi ini berlangsung dua tahap, memerlukan UDP asam

glukoronat sebagai donor glukoronat. Tahap pertama akan membentuk

bilirubin monoglukoronida sebagai senyawa antara yang kemudian dikonversi

menjadi bilirubin diglukoronida yang larut pada tahap kedua.

3. Metabolisme

Bila eritrosit telah hidup melampaui masa hidupnya selama rata-rata 120 hari

maka membrannya akan pecah dan hemoglobin yang dikeluarkan di

fagositosis oleh sel Retikulo Endotel System (RES) diseluruh tubuh.

Hemoglobin pertama-tama dipecah menjadi heme dan globin, lingkaran

protoporfirin terbuka, Fe dilepaskan untuk diikat menjadi transferin, kemudian

berubah menjadi biliverdin dan direduksi menjadi bilirubin. Fe yang

dilepaskan diikat oleh protein dalam jaringan dan beredar dalam darah sebagai

Iron Binding Protein Capacity.

Rantai globin sebagian akan dipecah menjadi asam-asam amino yang

disimpan dalam Body Fool of Amino Acid, sebagian tetap dalam bentuk rantai

globin yang akan lagi digunakan untuk membentuk hemoglobin baru.

Bilirubin yang dilepaskan kedalam darah sebagian besar terikat dengan

albumin, sebagian kecil terikat dengan 2-globulin dan dibawa ke hati.

Bilirubin yang terikat dengan protein ini disebut prebilirubin atau

Unconjugated bilirubin.

Di dalam sel hati (hepatosit), bilirubin diikat oleh 2 protein intraseluler utama

dalam sitoplasma, protein sitosolik Y (misalnya, ligandin atau glutathione S-

transferase B) dan protein sitosolik z (dikenal juga sebagai fatty acidbinding

protein). Didalam hati bilirubin dilepaskan dari albumin dan selanjutnya

mengalami konjugasi dengan Asam glukoronat membentuk ester Bilirubin

monoglukoronat atau Bilirubin diglukoronat (BDG) yang dikenal dengan

nama Conjugated Bilirubin (CB). Proses ini berlangsung karena pengaruh

enzim Urindhyn di-Phosphate Glukoronil Transferase (UDPG). CB ini bersifat

sangat mudah larut di air dan merupakan pigmen utama dari empedu.

Bilirubin dikonjugasi (CB) disekresikan ke dalam saluran empedu dan

melewati usus. Ketika direct bilirubin (CB) ini sampai di usus besar / kolon

oleh bakteri-bakteri usus direduksi menjadi urobilinogen dimana sebagian

urobilinogen tersebut direabsorpsi melalui mukosa usus masuk dalam darah.

Sebagian zat ini diekskresi oleh hati dan kembali masuk kedalam usus

kemudian sekitar 5 % diekskresi oleh ginjal melalui urine. Setelah urine

tersebut kena udara maka urobilinogen teroksidasi menjadi Urobilin

sedangkan pada faeces sterkobilinogen teroksidasi menjadi sterkobilin

4. Jenis Bilirubin

Bilirubin terbagi menjadi 2 jenis yaitu Bilirubin Indirek yang merupakan

bilirubin yang menglami konjugasi oleh hati dengan asam glukoronat dan

Bilirubin Direk yang telah mengalami konjugasi dengan asam glukoronat di

dalam hati.

Pemeriksaan bilirubin dalam urin berdasarkan reaksi antara garam diazonium dengan

bilirubin dalam suasana asam, yang menimbulkan warna biru atau ungu tua. Garam

diazonium terdiri dari p-nitrobenzene diazonium dan p-toluene sulfonate, sedangkan asam

yang dipakai adalah asam sulfo salisilat.

Adanya bilirubin 0,05-1 mg/dl urin akan memberikan basil positif dan keadaan ini

menunjukkan kelainan hati atau saluran empedu. Hasil positif palsu dapat terjadi bila dalam

urin terdapat mefenamic acid, chlorpromazine dengan kadar yang tinggi sedangkan negatif

palsu dapat terjadi bila urin mengandung metabolit pyridium atau serenium.

JUDUL : PENGARUH PERUBAHAN TEMPERATUR TERHADAP KESTABILAN

REAGENSIA UNTUK PENGUKURAN GLUTAMAT OKSALOASETAT

TRANSAMINASE

PENGARANG : AMRIZAL ZEY, ARIEF BARKAH

Staf Pusat P2 Teknologi Farmasi dan Medika Kedeputian Bidang Teknologi Agroindustri dan

Bioteknologi, BPPT

SUMBER :

Prosiding Seminar Teknologi untuk Negeri 2003, Vol. II, hal. 107-111 /HUMAS-BPPT/ANY

PENDAHULUAN

Enzim adalah suatu katalisator hayati yang dihasilkan oleh sel-sel hidup yang dapat

mempercepat reaksi biokimia dalam tubuh. Enzim dapat digunakan untuk pemeriksaan darah,

urin dan cairan tubuh lainnya untuk mendiagnosis penyakit 1). Penggunaan enzim sebagai

diagnostika telah digunakan sejak tahun 1950-an. Senyawa terukur yang diperoleh digunakan

sebagai petunjuk tentang adanya kelainan pada organ tubuh seperti; hati, jantung, ginjal dan

penyakit lainnya. Kerusakan pada hati ditandai dengan meningkatnya aktivitas katalitik

enzim glutamat oksaloasetat transaminase (GOT, EC.2.6.1.1) dalam darah2). Karmen telah

memperkenalkan pengukuran aktivitas katalitik GOT secara fotometris3). Kemudian tahun

1986 metoda ini dikembangkan oleh Bergmeyer4). Pengukuran dilakukan dengan metoda UV

dengan reaksi sebagai berikut:

L- aspartat +2-oxoglutarat

GOTL-glutamat +oksaloasetat

oksaloasetat +NADH

MDHMDH L-malat + NAD+

Enzim glutamat oksaloasetat transaminase (GOT, EC.2.6.1.1) mengkatalisis perpindahan

gugus amino dari aspartat kepada 2-oksoglutarat untuk menjadi L-glutamat dan oksaloasetat.

Kemudian dengan adanya NADH dan malat dehidrogenase maka oksaloasetat direduksi

menjadi malat4,5). Reaksi dimonitor dengan mengikuti penurunan absorbansi atau penurunan

konsentrasi NADH pada panjang gelombang 340nm. Penurunan absorbansi ini proporsional

dengan aktifitas katalitik GOT (EC.2.6.1.1) 4,5,6).

Metoda UV ini sangat spesifik untuk pengukuran enzim GOT, sampai saat ini masih menjadi

pilihan dan dianggap dapat memberi hasil yang optimal.

Pemeriksaan GOT dimaksudkan untuk memantau atau menetapkan terapi bagi penderita

hepatitis atau kanker hati , dengan demikian prosedur pengobatan akan lebih tepat dan

terarah. Kebutuhan laboratorium klinik di Indonesia terhadap pemeriksaan GOT atau

berbagai jenis reagensia diagnostik masih tergantung impor. Maka untuk mengurangi

ketergantungan tersebut sangat dibutuhkan suatu reagensia diagnostika produk dalam negeri.

Reagensia diagnostika tersebut harus bermutu tinggi dan harga terjangkau oleh masyarakat

luas.

KESIMPULAN

Reagensia diagnostika untuk pengukuran aktivitas enzim glutamat oksaloasetat transaminase

(GOT, EC.2.6.1.1) dalam darah yang diukur dengan metoda UV stabil pada temperatur 30C

s/d 40C. Diatas temperatur tersebut kestabilan dan aktifitas reagensia berubah dengan cepat.

Kepekaan reagensia ini harus menjadi pertimbangan pada waktu pengiriman reagensia ke

konsumen.

Sebaiknya pengiriman reagensia harus disertai pendingin. Kondisi lingkungan reagensia

harus tidak melebihi temperatur 40C