4RANCANGAN
-
Upload
eka-dharma -
Category
Documents
-
view
79 -
download
0
Transcript of 4RANCANGAN
RANCANGAN PENELITIAN
Jenis-jenis Penelitian
I. Penelitian Observasional A. Penelitian Deskriptif 1. Laporan kasus dan Seri Kasus 2. Penelitian Cross Sectional Deskriptif 3. Penelitian Longitudinal Deskriptif 4. Uji diagnostik B. Penelitian Analitik 1. Penelitian Cross Sectional Analitik 2. Studi Kasus-Kontrol 3. Studi Kohort
II. Penelitian Eksperimental
1. Penelitian Praeksperimental
2. Penelitian Kuasi–eksperimental
3. Penelitian Eksperimental Sungguhan
Laporan Kasus (Case Report)
• Presentasi mendetail dan mendalam dari satu kasus atau sejumlah kasus yang dapat dihitung dengan jari
• Penting untuk memberikan perhatian pada kasus yang khusus (tidak biasa)
Kegunaan :• Sebagai awal untuk menarik studi lebih lanjut
(hypotesis generating)• Sebagai surveilans kasus yang jarang• Untuk memeriksa lebih mendalan mekanisme
penyakit
Kelemahan :
• Mudah terkena bias oleh karena jumlah sedikit dan tidak ada pembanding tidak dapat dipakai sebagai dasar mengambil keputusan klinik
CLINICO-PATHOLOGICAL CONFERENCE
Laporan kasus lintas disiplin
• Sangat penting dalam melatih ketrampilan klinis
SERI KASUS (CASE SERIES)
• Studi pada sejumlah pasien dengan penyakit tertentu
• Bersifat cross sectional (sekali periksa) tidak punya time dimension
• Tidak dapat digeneralisasikan karena populasinya tidak jelas
• Tidak punya grup kontrol• Kegunaan: sama seperti laporan kasus
dengan konsistensi lebih baik karena jumlah kasus yang lebih banyak
CROSS SECTIONAL STUDY(Penelitian potong lintang)
• Prinsip dasar penelitian cross sectional adalah pemeriksaan pada sampel hanya dilakukan sekali (potong lintang) pada satu sampel pada waktu tertentu
• Strukturnya sama dengan studi kohort tetapi tidak ada follow up (tidak ada time dimension)
• Penelitian cross sectional :a.Penelitian cross sectional deskriptifb.Penelitian cross sectional analitik
Studi potong lintang yang bertujuan mendeskripsikan ciri-ciri dari sampel (variabel) serta distribusinya.
Disebut juga sebagai studi prevalensi. Tujuan :
a. Mengetahui prevalensi (frekuensi) dan distribusi frekuensi ciri populasi
b. Mencari harga normal dari suatu populasi
STUDI CROSS SECTIONAL DESKRIPTIF
Prevalensi : Proporsi jumlah sampel yang mempunyai ciri tertentu (numerator) dibagi seluruh sampel yang diperiksa (denominator)
Sampelyes
no
Defined population
Representatif sample
Disease/outcome present ?
• Point prevalence
• Periode prevalence
• Numerator : definisikan ciri yang diteliti dengan jelas
• Denominator : populasi kemana hasil akan digeneralisasikan tergantung tujuan penelitian
• Dari sampel yang merupakan representasi populasinya, dilakukan observasi/pengukuran beberapa ciri (variabel) secara potong lintang (hanya dalam satu kali pengukuran), kemudian dilakukan hubungan atau komparasi dari variabel-variabel tersebut.
• Disini tidak ada tidak ada “time dimension”, sehingga dari design-nya sendiri tidak dapat ditentukan yang mana merupakan kausa, yang mana merupakan efek
• Variabel prediktor dan variabel outcome hanya dapat ditentukan secara teoritik (hipotetik)
STUDI CROSS SECTIONAL ANALITIK
Langkah-langkah
• Tentukan “reseach question” dengan jelas
• Identifikasi variabel yang akan diukur, secara teoritik mana v. bebas, mana v. tergantung
• Tetapkan subyek penelitian (populasi dan sampel)
• Tetapkan cara pengukuran dan laksanakan pengukuran
• Analisis data
Analisis data :
• Uji korelasi dan regresi
• Uji komparasi
Menghitung rasio prevalen atau relative prevalence analogi risiko relatif pada studi kohort
Rasio prevalen : rasio antara proporsi subyek yang terkena faktor risiko sekaligus terkena efek, dengan proporsi subyek tanpa faktor risiko yang mengalami efek.
Populasi
Sampel
A RF + Ds +
Ds+ Ds-
FR+
FR-
A B
C D
Rasio prevalen :
RP = A/(A+B) : C/(C+D)
Mengartikan rasio prevalen :
RP = 1, v. bebas tak punya pengaruh
RP > 1, v. bebas merupakan faktor risiko
RP < 1, v. bebas merupakan faktor protektif
RP > 1, tapi 95% c. i. melewati 1 belum dapat disimpulkan
Keuntungan studi cross sectional :• Merupakan awal dari studi kohort atau
eksperimental• Memungkinkan penggunaan populasi dari
masyarakat umum generalisasi cukup memadai
• Dapat melihat hubungan banyak variabel• Relatif murah, mudah, hasil cepat
diperoleh• Tak terancam drop out• Sebagai hypothesis generating
Kerugian studi cross sectional :
• Tidak ada “time dimension” kemampuan menentukan sebab akibat rendah
• Tidak baik untuk penyakit dengan masa sakit yang pendek
• Perlu sampel besar jika variabel yang diteliti banyak
• Tidak efisien untuk kasus yang jarang
• Mungkin ada bias prevalen
STUDI KASUS-KONTROL(CASE-CONTROL STUDY)
• Suatu studi observasional longitudinal retrospektif dengan kontrol
• Tanda khas :disamping seri kasus ada kelompok
pembandingjumlah kasus cukup banyak untuk
mengurangi faktor kebetulankedua kelompok sangat mirip kecuali bahwa
kelompok kasus ada penyakitnya sedangkan kelompok kontrol tidak ada penyakitnya
Design dasar :• Ada sekelompok kasus, dan ada sekelompok kontrol yg
identik kecuali tidak adanya disease (outcome)• Dilakukan penilaian retrospektif terhadap faktor risiko
pada kedua kelompok• Besar faktor risiko dibandingkan Odd Ratio
FR+ Kasus
RETROSPEKTIF Populasi
FR-
FR+
FR- Kontrol
• Population at risk seringkali “undefined”• Kasus dipilih oleh peneliti dari “pool”
pasien yang tersedia• Kontrol dipilih peneliti sehingga
menyerupai kasus• Pemaparan terhadap faktor risiko diukur
(measured), direkonstruksi, atau direkoleksi setelah terjadi penyakit
• Risiko atau insiden penyakit tidak dapat diukur secara langsung, risiko relatif terhadap pemaparan diestimasi dengan Odd ratio
Langkah-langkah Studi Kasus-Kontrol
1. Tetapkan pertanyaan penelitian
2. Deskripsikan variabel peneltian : v. bebas = faktor risiko, v. tergantung = efek atau penyakit
3. Tentukan populasi dan sampel (kasus serta kontrol) dan cara pemilihan subyek penelitian
4. Lakukan pengukuran variabel (efek) dan faktor risiko
Mendefinisikan variabel :
Faktor risiko• Definisikan faktor risiko : dosis, frekuensi dan
lama• Buat dalam skala dikotomis• Cara mencari informasi yang valid pada kasus
ataupun kontrol (hindari bias pengukuran)
Penyakit (efek)• Definisikan kasus (orang dengan efek) secara
eksplisit
Menentukan subyek penelitianKasus• Dari populasi secara random (sulit)• Dari kumpulan kasus (rumahsakit)• Kasus baru atau lama
Kontrol• Memilih kontrol lebih sulit karena semata-semata ditentukan
oleh peneliti• Kontrol dapat dipilih dari populasi yang sama dengan kasus
(nested cases control study)• Dapat juga dari populasi lain tetapi dipasangkan (matched case
control study)• Dapat dipilih lebih dari satu kelompok kontrol
Menetapkan besar sampelSampel tergantung pada : Besar densitas exposure faktor risiko pada populasi Besar Odd ratio terkecil yang dianggap bermakna Besar alfa dan power of test yang diinginkan
Melakukan pengukuran :
• Bisa dengan melihat catatan, tetapi sering hanya dengan anamnesis
• Cukup sulit, lakukan validasi dengan berbagai cara
Analisis hasil :
• Dihitung Odd ratio
• Hitung 95% confidence interval
• Uji kemaknaan dengan uji X2
Cases Non-cases
Exposed A B
Not exposed C D
ODDS Ratio = {A/A+C}:{C/A+C} / {B/B+D:D/B+D}
A/C AD
= ----- = ----
B/D BC
• Jika kasus jarang maka Odds ratio akan mendekati Relative Risk
• Population Attributable Risk : seberapa besar proporsi kasus dapat dicegah jika faktor risiko dihilangkan
p(1-r)
• PAR = -----------
p(r-1) - 1
Bias dalam Studi Kasus-Kontrol
• Selection bias : kesalahan dalam pemilihan kasus dan kontrol
• Measurement bias : kesalahan recall
• Confounding bias
Kekuatan Studi Kasus-Kontrol• Satu-satunya jalan untuk
meneliti kasus yang jarang atau masa latennya panjang
• Hasil diperoleh dengan cepat
• Biaya lebih murah• Subyek penelitian lebih
sedikit• Loss to follow up lebih
sedikit• Dapat mengidentifikasi
berbagai faktor risiko sekaligus
Kelemahan Studi Kasus Kontrol
• Measurement bias cukup besar
• Selection bias dalam pemilihan kasus dan kontrol
• Tidak dapat memberikan insidence rates
• Tidak dapat dipakai untuk menentukan lebih dari satu variabel tergantung
STUDI KOHORT
Kuliah untuk Mahasiswa S3
Program Pascasarjana
Universitas Udayana
Studi Kohort (Cohort Study)
• Suatu penelitian epidemiologik berupa studi observasional longitudinal prospektif
• Studi Kohort dibagi 2 :Kohort DeskriptifKohort Analitik
• Kohort : sekumpulan tentara Romawi yang berangkat ke medan perang
• Kohort : sekumpulan subyek yang mempunyai kesamaan tertentu pada awal disusunnya
• Prinsip Studi Kohort : melakukan pengamatan longitudinal pada suatu kohort terhadap pengaruh faktor risiko untuk menimbulkan penyakit (efek)
• Kohort pada awal penelitian belum terkena efek (population at risk), diobservasi timbulnya efek pada akhir penelitian
• V. bebas : faktor risiko = kausa
• V. tergantung : penyakit = efek = outcome
STUDI KOHORT DESKRIPTIF
1. Studi insiden : pengamatan pada kohort tunggal untuk timbulnya penyakit
2. Studi prognosis analisis kesintasan secara umum dapat digolongkan sebagai studi kohort deskriptif
• Observasi longitudinal prospektif pada sekelompok kohort yang belum terkena efek, selama periode tertentu, kemudian dihitung jumlah efek yang terjadiPopulation
at risk observasi prospektif Efek
periode waktu tertentu
STUDI INSIDEN
• Incidence rate = jumlah efek dibagi jumlah subyek per satuan waktu
• Angka insiden = jumlah kasus baru dibagi jumlah populasi per satuan waktu pengamatan
• Contoh :Insiden anemia aplastik di Bali pada orang dewasa adalah 7/1.000.000/tahun
Hal penting yang perlu diperhatikan :1. Definisi efek (outcome) yang jelas2. Definisi kohort yang diamati3. Cara pengamatan efek yang valid
STUDI KOHORT ANALITIK
• Prinsip dasar : sekelompok subyek yang belum terkena efek (population at risk) diamati secara prospektif, kemudian dibandingkan insiden efek pada kelompok yang terpapar faktor risiko dengan insiden pada kelompok kontrol (yang tidak terpapar)
• Population at risk : populasi yang belum terkena efek tetapi mempunyai risiko untuk terjadi efek
Penelitian Observasi Terjadimulai disini prospektif efek???
EfekPopulation at risk
+FR+
-
+FR-
-
Skema dasar Studi Kohort Analitik
Langkah-langkah Studi Kohort
1. Tetapkan pertanyaan penelitian dengan jelas2. Identifikasi, klasifikasi dan definisi operasional
variabel3. Menetapkan subyek penelitian
a. Menetapkan kohort yang terkena pemaparan
b. Menetapkan kelompok kontrol4. Pengamatan timbulnya efek5. Analisis hasil
Identifikasi variabel :• V. bebas = faktor risiko• V. tergantung = efek• Variabel lain yang berpengaruh• Berikan definisi dan cara mengukurnya
Menetapkan kohort• Faktor inklusi :
at riskbelum terkena efekawalnya belum terpapar
• Kriteria diagnosis efek yang jelas
Memilih kelompok kontrola. Studi kohort dengan kontrol internalb. Studi kohort dengan kontrol eksternal• Kontrol internal dengan jumlah besar tak perlu
matching• Matching perlu pada kontrol eksternal atau kohort
dengan sampel kecil
Mengamati timbulnya efek• Lama pengamatan tergantung karakteristik
penyakit• Kriteria efek yang jelas• Apakah perlu blinding?• Cara pengamatan : - pengamatan tunggal
- pengamatan kontinyu• Masalah loss to follow up
Analisis hasilCases Non-cases
Exposed A B A+B
Not exposed C D C+D
A+C B+D
• Risiko relatif (RR) = A/(A+B) : C/(C+D)• Hitung 95% confidence interval• Cara mengartikan sama dengan Odds ratio• PAR = insiden klp terexposed – insiden non-exposed
STUDI KOHORT RETROSPEKTIF
• KONSEP DAN ARAH PENELTIAN SAMA TETAPI MEMAKAI DATA-DATA RETROSPEKTIF
KEUNTUNGAN :- LEBIH MURAH DAN HASIL SEGERA
KERUGIAN :- MEASUREMENT BIAS SANGAT BESAR
Nested Case-Control Study
• Dalam suatu studi kohort, beberapa faktor risiko dalam bentuk bahan pemeriksaan laboratorium disimpan. Pada akhir studi kasus yang mendapat efek, dicarikan kontrol dari kohortnya sendiri yang tidak terkena efek. Faktor risikonya diperiksa, kemudian dihitung Odds ratio-nya
Studi kohort dengan faktor risiko multiple
• Faktor risiko lebih dari satu terhadap timbulnya efek
• Analisis :satu persatugabungananalisis regresi multiple atau regresi
logistik
Kelebihan Studi Kohort
1. Studi epidemiologik paling kuat untuk mengungkap hubungan kausa efek
2. Bersifat prospektif sehingga pengukuran variabel lebih akurat
3. Baik untuk kasus fatal dan progresif
4. Dapat dipakai untuk meneliti beberapa efek sekaligus dari suatu faktor risiko tertentu
Kekurangan Studi Kohort
1. Perlu waktu lama
2. Biaya mahal dan rumit
3. Tidak efisien untuk kasus jarang
4. Masalah drop out
5. Masalah etika
UJI DIAGNOSTIK(DIAGNOSTIK TEST)
UJI DIAGNOSTIK
Diagnosis penyakit :• Pemeriksaan klinik• Pemeriksaan laboratorik• Pemeriksaan penunjang laindiagnosis TIDAK GAMPANG ditest validitas
alat diagnostik tersebutUJI DIAGNOSIS ialah usaha membandingkan
hasil alat diagnosis tersebut dengan alat diagnosis yang sudah baku (baku emas)
STRUKTUR UJI DIAGNOSTIK• Suatu penelitian observasional, cross sectional,
bisa :deskriptifanalitik
• Didapatkan 2 variabel :variabel prediktor : alat diagnostik yang akan
diujivariabel outcome : hasil pemeriksaan gold
standard• Dianalisis dalam tabel 2 x 2
Variabel Uji Diagnostik
Variabel prediktor :• hasil alat diagnostik yang akan diuji• data nominal dikhotomus• Cut off point• Tidak boleh mengandung komponen gold
standard
Variabel outcome• hasil baku emas (gold standard)• gold standard : yang terbaik saat ini
HASIL BAKU EMAS (PENYAKIT)
YA TIDAK
---------------------------------------------------------------
YA PB PS
Hasil Uji
TIDAK NS NB
---------------------------------------------------------------
STRUKTUR UJI DIAGNOSTIK
PB = positif benar PS = positif salah
NB = negatif benar NS = negatif salah
Mengapa perlu dilakukan uji diagnostik
• Mencari tes yang nilainya tidak jauh dari uji standar
• Memberi kenyamanan yang lebih
• Lebih mudah atau lebih sederhana
• Lebih murah
• Dapat mendiagnosis penyakit lebih dini
ANALISIS UJI DIAGNOSTIK
• Dasarnya suatu uji kai skuer – tabel 2x2• Hasil uji :
1. Sensitifitas (Sensitivity)
2. Spesifisitas (Specificity)
3. Nilai prediktif positif (Positive predictive value)
4. Nilai prediktif negatif (Negative predictive value)
5. Likehood ratio
SENSITIFITAS
• Kemampuan suatu tes menyatakan hasil positif pada orang yang memang ada penyakitnya
• Sensitive test rarely miss people with disease
• To rule out disease
• The test result negative the most helpful
• Tes yang sensitif baik untuk skrining
SPESIFISITAS
• Kemampuan suatu tes memberi hasil negatif pada orang yang tidak mempunyai penyakit
• Specific test rarely missclassify people without disease as diseased
• To rule in disease
• The test result positive the most heplful
• Baik untuk konfirmasi penyakit
NILAI PREDIKTIF POSITIF• Proporsi kasus yang mempunyai penyakit dari
kasus dengan hasil uji positif
NILAI PREDIKTIF NEGATIF• Proporsi kasus yang tidak mempunyai penyakit
dari kasus dengan hasil uji negatif
AKURASI• Proporsi kasus “true positif” ditambah “true
negative” diantara seluruh sampel yang diperiksa
Penyakit (Hasil Baku Emas)
Ya Tidak Jumlah
----------------------------------------------------------
Positif A B A + B
Hasil Uji
Negatif C D C + D
----------------------------------------------------------
A + C B + D
• Sensitifitas A/(A + C)• Spesifisitas D/(B + D)• Nilai Pred. PositifA/(A + B)• Nilai Pred. Negatif D/(C + D)• Akurasi (A + D)/(A + B + C + D)• Likehood ratio : probability hasil test pada orang
dengan penyakit dibagi probability hasil test pada orang tanpa penyakit
• Prior probability – berhubungan dengan prevalence
• Posterior probability – berhubungan dengan hasil tes
• Selalu ada “trade off” antara sensitivity dan specificity
• Mana yang dipentingkan tergantung tujuan uji :
- Tujuan skrining sensitivity
- Tujuan konfirmasi specifity
- Tujuan klinis keseimbangan keduanya
- Tujuan monitoring presisi tinggi
RECEIVER OPERATORCHARACTERISTIC CURVE
• Grafik yang menunjukkan sensitifitas dan spesifisitas dalam cut-off point yang berbeda-beda
Langkah-langkah uji diagnostik
1. Tentukan pertanyaan penelitian
2. Menetapkan tujuan uji diagnostik
3. Memilih subyek penelitian
4. Menetapkan baku emas
5. Melakukan pengukuran
6. Melakukan analisis