4Formulir RMM Perantara Pwkt

No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATANFORMULIR REKAM MEDIK MATERNAL (RMM)

PERANTARA RAHASIA

FORMULIR KETERANGAN PERAWATAN MATERNAL DI FASILITAS KESEHATAN

CATATAN:1. Formulir ini diisi oleh petugas fasilitas kesehatan yang pernah

merawat kasus kematian maternal sebelum meninggal (baik di fasilitas kesehatan lain maupun di luar fasilitas kesehatan). Kematian maternal adalah kematian yang terkait dengan abortus (termasuk abortus MOLA) dan hamil ektopik, wanita hamil, melahirkan atau dalam 42 hari setelah terminasi kehamilan tanpa melihat usia gestasi atau tempat terjadinya kehamilan tersebut

2. Beri kode pada tempat yang sesuai 3. Lampirkan salinan resume kasus dari fasilitas kesehatan dan

partograf pada formulir ini4. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak

terjadinya kematian maternal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1. LOKASI PERAWATAN IBU No1.1

Provinsi

1.2

Kabupaten/Kotamadya

1.3

Institusi

1.4

Fasilitas tempat perawatan 1. Polindes2. RB/Klinik3. PKM Non PONED4. PKM PONED5. RS Type D6. RS Type C –

dengan/tanpa ICU7. RS Type B8. RS Type A9. RS Swasta10.Lainnya:

________________________

2. RINCIAN TENTANG IBU YANG DIRAWAT2.1 Nama2.2 No. Register Fasilitas Kesehatan

2.3 Alamat Pasien Kampung: Desa/Kelurahan: Kecamatan:

Hal 1 dari 10 Versi 24.05.10 RAHASIA

No Kasus

Kabupaten:

2.4 Usia _________ tahun2.5 Etnis 1. Sumatera

2. Jawa/Sunda3. Bali4. Kalimantan5. Sulawesi6. Nusa Tenggara7. Maluku8. Irian9. Lainnya: _____________99. Tidak tahu/tidak ada informasi

2.6 GPA2.7 Usia gestasi

_________ minggu

3. MASUK DI INSTITUSI TEMPAT PERAWATAN

No3.1 Tanggal masuk ___/___/___ hh/bb/tt

99/99/99. Tidak ada informasi3.2 Waktu masuk ___ : ___ jam/mnt

99:99 Tidak tahu/tidak ada informasi3.3 Masuk saat 1. Hamil

2. Melahirkan3. Sesudah melahirkan/nifas9. Tidak ada informasi

3.4 Kondisi saat masuk 1. Hidup9. Tidak ada informasi/tidak dapat dipastikan

3.5 Alasan masuk/dirujuk

3.6 Apakah dikirim/dirujuk dari fasilitas lain

1. Ya2. Tidak9. Tidak diketahui

3.7 Jika Ya, berasal dari 1. Masyarakat2. Perawat3. Bidan4. Puskesmas5. Dokter6. RB7. RS lain8. Lainnya: ___________

88. TIDAK SESUAI (bila tidak dirujuk)

99. Tidak diketahuiTanda vital saat masuk 3.8 Kesadaran 1. Kompos Mentis


No Kasus

2. Apatis3. Somnolen4. Sopor5. Koma9. Tidak ada informasi

3.9 Tekanan Darah _____/______ mmHg999/ 999 Tidak ada informasi

3.10

Frekuensi Respirasi ______________x/mnt99. Tidak ada informasi

3.11

Frekuensi Nadi ______________x/mnt666. Tak terraba999. Tidak ada informasi

Informasi saat keluar3.12

Tanggal keluar ___/___/___ hh/bb/tt

3.13

Waktu keluar ___ : ___ jam/mnt99:99 Tidak ada informasi

3.14

Keluar saat 1. Hamil2. Melahirkan3. Setelah melahirkan

3.15

Diagnosis saat keluar

4. ASUHAN ANTENATAL

No4.1 Apakah pasien mendapat

asuhan antenatal1. Ya2. Tidak9. Tidak tahu/Tidak ada informasi

4.2 Bila Ya, dimana? 1. RS2. RB3. PKM4. Polindes5. Posyandu6. Bidan Praktek Swasta7. Lainnya: _________8. TIDAK SESUAI (bila tidak melakukan ANC)9. Tidak tahu

4.3 Pemberi asuhan antenatal 1. Dokter spesialis kebidanan2. Dokter umum3. Bidan 4. Perawat8. TIDAK SESUAI (bila tidak melakukan ANC)

4.4 Jumlah kunjungan 1. Trimester I ______ kali2. Trimester II ______ kali3. Trimester III ______ kali Total: ________ kali


No Kasus

88. TIDAK SESUAI (bila tidak melakukan ANC)99. Tidak tahu/tidak ada informasi

4.5 Apakah terdapat penyakit penyerta

1. Ya2. Tidak9. Tidak tahu/tidak ada informasi

4.6 Bila Ya, sebutkan

8. TIDAK SESUAI (tidak ada penyakit penyerta)

4.7 Apakah terdapat penyulit/komplikasi

1. Hipertensi2. Preeklamsi3. Perdarahan4. Infeksi5. Kelainan letak6. Riwayat seksio sesarea7. Lainnya : _________________8. Tidak ada penyulit/komplikasi9. Tidak tahu/Tidak ada informasi

4.8 Status HIV 1. Negatif2. Positif9. Tidak tahu/tidak diperiksa

5. INFORMASI PERSALINAN, NIFAS DAN NEONATAL (No 5.1-5.4 tidak diisi bila pasien tidak melahirkan di fasilitas ini)

No5.1 Apakah pasien dalam

inpartu selama di fasilitas ini?

1. Ya2. Tidak9. Tidak tahu

5.2 Bila Ya, apakah dibuat partograf?

1. Ya2. Tidak8. TIDAK SESUAI (tidak inpartu di fasilitas ini)9. Tidak tahu

5.3 Lama persalinan 1. Fase laten : ____jam/___menit2. Fase aktif : ____jam/___menit3. Kala 2: ____jam/___menit4. Kala 3: ____jam/___menit8888. TIDAK SESUAI (tidak inpartu di fasilitas ini)9999. Tidak tahu

5.4 Jenis terminasi kehamilan

1. Belum lahir2. Spontan3. Vakum/Forsep4. Ekstraksi Bokong


No Kasus

5. Versi ekstraksi6. Embriotomi/dekapitasi/eviserasi7. Seksio sesarea/per abdominam

9. Tidak tahu/tidak ada informasiTindakan untuk mengatasi5.5 Abortus 1. Resusitasi

2. Kuret (termasuk digital, aspirasi vakum manual)

8. TIDAK SESUAI (bukan abortus)9. Tidak tahu/tidak ada informasi

5.6 Hamil Ektopik 1. Resusitasi2. Laparatomi8. TIDAK SESUAI (bukan hamil ektopik)9. Tidak tahu/tidak ada informasi

5.7 Perdarahan antepartum (HAP)

1. Resusitasi2. Terminasi per vaginam tanpa

instrumen3. Terminasi per vaginam dengan

instrumen4. Terminasi seksio sesarea8. TIDAK SESUAI (bukan HAP)9. Tidak tahu/tidak ada informasi

5.8 Perdarahan postpartum (HPP)

1. Resusitasi, plus:2. Kompresi Bimanual

Eksternal/Kompresi Bimanual Internal3. Manual plasenta4. Koreksi inversio uteri5. Kuretase6. Penjahitan serviks7. Ligasi arteri uterina/hipogastrika8. Histerektomi88.TIDAK SESUAI (bukan HPP)9. Tidak tahu/tidak ada informasi

5.9 PEB/Eklamsi 1. Resusitasi2. MgSO4 (1.Ya/2.Tidak)3. Lama terminasi (1. <12 jam, 2.

>12jam)8. TIDAK SESUAI (bukan PEB/Eklamsi)9. Tidak tahu/tidak ada informasi

5.10 Infeksi 1. Resusitasi2. Antibiotik (1. adekuat/2. tidak

adekuat)3. Histerektomi8. TIDAK SESUAI (bukan infeksi)9. Tidak tahu/tidak ada informasi

5.11 Emboli paru 1. Dirawat di ICU2. Tidak dirawat di ICU8. TIDAK SESUAI (bukan emboli paru)9. Tidak tahu/tidak ada informasi

5.12 Komplikasi anestesi 1. Resusitasi (Ya/Tidak)2. Dirawat di ICU8. TIDAK SESUAI (bukan komplikasi anestesi)9. Tidak tahu/tidak ada informasi


No Kasus

5.13 Untuk komplikasi 5.5 – 5.12 apakah dirawat di ICU?

1. Ya2. Tidak9. Tidak tahu/tidak ada informasi

5.14 Tanggal dan jam melahirkan/tindakan 1

___/____/___ hh/bb/tt

___:____jam/mnt

___/____/___ hh/bb/tt

___:____jam/mnt

___/____/___ hh/bb/tt

___:____jam/mnt99/99/99. Tidak tahu/tidak ada informasi

5.15 Tanggal dan jam tindakan 2

___/____/___ hh/bb/tt

___:____jam/mnt

99/99/99. Tidak tahu/tidak ada informasi5.16 Kondisi terburuk terjadi

pada saat1. Hamil2. Melahirkan3. Setelah melahirkan9. Tidak diketahui/tidak ada informasi

Tanda vital terburuk di fasilitas kesehatan ini 5.17 Kesadaran terburuk 1. Compos Mentis

2. Apatis3. Somnolen4. Sopor5. Koma9. Tidak ada informasi

5.18 Tekanan Darah ______________ mmHg999. Tidak ada informasi

5.19 Respirasi ______________x/mnt 99. Tidak ada informasi

5.20 Nadi ______________x/mnt999. Tidak ada informasi

5.21 Syok 1. Ya2. Tidak9. Tidak diketahui/tidak ada informasi

Kondisi neonatalNotes: Jika ibu tidak melahirkan, mengalami abortus, MOLA, kehamilan ektopik, maka isikan pertanyaan pada bagian ini dengan TIDAK SESUAI5.22 Dilahirkan di 1. Institusi ini

2. Tempat/institusi lain8. TIDAK SESUAI (ibu tidak melahirkan bayi)

5.23 Berat lahir ___________ gram8888. TIDAK SESUAI (ibu tidak melahirkan bayi)


No Kasus

9999. Tidak tahu/tidak ada informasi

5.24 Penilaian nafas 1. Langsung menangis2. Gangguan nafas yang memerlukan resusitasi

sederhana 3. Gangguan nafas yang memerlukan resusitasi

aktif4. Tidak bernafas8. TIDAK SESUAI (ibu tidak melahirkan bayi)9. Tidak tahu/tidak ada informasi

5.25 Luaran 1. Lahir hidup2. Lahir mati3. Lahir mati (maserasi)4. Kematian neonatal dini 5. Abortus6. Ektopik7. Belum dilahirkan8. TIDAK SESUAI (ibu tidak melahirkan bayi)9. Tidak tahu/tidak ada informasi

6. INTERVENSI (Beri tanda √ pada kotak yang sesuai)

Hamil muda Antenatal

Intrapartum Postpartum Lainnya

Evakuasi Transfusi Dgn instrumen

Evakuasi Anestesi-Umum

Laparotomi Versi luar

Simfisiotomi Laparotomi Epidural

Histerektomi Seksio Sesarea

Histerektomi

Spinal

Transfusi Histerektomi Transfusi LokalTransfusi Plasenta

ManualRawat di

ICU*Intervensi lainnya/keterangan rinci – tuliskan di kolom ini:

* lampirkan hasil pemeriksaan saturasi O2, FiO2, analisa gas darah, dan apakah dilakukan pemasangan ventilator

7. TES LABORATORIUM

No7.1 Hemoglobin Nilai terendah yang dicatat _________g/dl

99,9. Tidak diperiksa

7.2 Hematokrit Nilai terendah yang dicatat _________%99,9. Tidak diperiksa

7.3 Jumlah trombosit Nilai terendah yang dicatat _________/µl999999. Tidak diperiksa

7.4 Masa pembekuan darah Nilai tertinggi yang dicatat _________menit


No Kasus

99,9. Tidak diperiksa

7.5 Masa perdarahan Nilai tertinggi yang dicatat _________menit99,9. Tidak diperiksa

7.6 Proteinuria/Tingkat proteinuria positif

1. Tidak ada proteinuria2. +1 3. +2 4. +3 5. >+3 9. Tidak diperiksa

7.7 Ureum Nilai tertinggi yang dicatat ________mg/dl99,9. Tidak diperiksa

7.8 Kreatinin Nilai tertinggi yang dicatat ________mg/dl9,99. Tidak diperiksa

7.9 Gula darah sewaktu tertinggi yang dicatat

___________mg/dl 999. Tidak diperiksa

7.10

Gula darah sewaktu terendah yang dicatat


7.11

Gula darah puasa tertinggi yang dicatat


7.12

Gula darah puasa terendah dicatat


7.13

Gula darah 2 jam PP tertinggi yang dicatat


7.14

Gula darah 2 jam PP yang terendah dicatat


7.15

Serum GOT Nilai tertinggi yang dicatat _______IU/L999. Tidak diperiksa

7.16

Serum GPT Nilai tertinggi yang dicatat _______IU/L999. Tidak diperiksa

7.17

Albumin terendah yang dicatat

________________ IU/L99,9. Tidak diperiksa

7.18

Bilirubin tertinggi yang dicatat ________________ IU/L

9,9. Tidak diperiksa7.19

LDH tertinggi yang dicatat ________________ IU/L

9,9. Tidak diperiksa7.20

Leukosit terendah yang dicatat ________________ mm3

99999. Tidak diperiksa7.2 Leukosit tertinggi yang


No Kasus

1 dicatat ________________ mm3

99999. Tidak diperiksa

8. RINGKASAN KASUS (salin atau lampirkan resume kasus/rangkuman singkat tentang perawatan)........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................

9. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama (tuliskan)Jabatan

Telepon Fax

Tanggal Tanda tangan:


No Kasus


4Formulir RMM Perantara Pwkt

Documents

Transcript of 4Formulir RMM Perantara Pwkt