STROKE HEMORAGIK

BAB IKONSEP MEDIS

DEFENISI

Stroke hemoragik merupakan gangguan fungsi saraf akut yang disebabkan oleh karena

gangguan peredaran darah otak, dimana secara mendadak (beberapa detik) atau secara cepat

(beberapa jam) timbul gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal diotak yang terganggu.

Umumnya terjadi pada saat melakukan aktifitas, namun juga dapat terjadi pada saat istirahat.

Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang

tidak terkontrol.

Menurut Hudak dan Gallo dalam bukunya perawatan kritis CVA hemoragik memulai

awitan yang mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat cerebrovaskuler desease.

ETIOLOGI

Ada beberapa faktor risiko stroke yang sering teridentifikasi, yaitu:

1. Hipertensi, dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya.

Proses ini dapat menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau

timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah

cerebral.

2. Kerusakan pembuluh darah

PATOFISIOLOGI

Ada dua bentuk stroke hemoragik, yaitu:

1. Perdarahan intra cerebral

Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke

dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan

menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat

mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering

dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum.Keperawatan Medikal BedahProfesi Ners 20101

Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa

lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.

2. Perdarahan sub arachnoid

Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling sering didapat

pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan

otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang

subarakhnoid.

Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya

peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala

hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya.

Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan

penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh

darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai

puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme

diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam

cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasispasme ini dapat

mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal

(hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia danlain-lain).

Otak dapat berfungsi jika kebutuhan oksigen dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang

dihasilkan di dalam sel, saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya

cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan

gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme

otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa

sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun

sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha

memenuhi oksigen melalui proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi

pembuluh darah otak.

TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala yang dirasakan oleh penderita yaitu:

a. Nyeri dada yang makin lama makin berat

b. Nyeri dada menjadi lebih sering terjadi

Keperawatan Medikal BedahProfesi Ners 20102

c. Nyeri meningkat walaupun kegiatan jasmani sangat minim bahkan waktu istirahat dan

berlangsung lama

d. Nyeri terjadi tanpa penyebab yang jelas

e. Nyeri dapat menyebar kelengan kiri, kepunggung , kerahang atau ke daerah abdomen.

f. Respons kurang terhadap pengobatan

PENGKAJIAN

Pada Anamnesis akan diketemukan berbagai hal, yaitu :

Faktor Presipitasi

Faktor presipitasi tidak begitu jelas, karena serangan sakit dada dapat timbul, baik pada waktu

istirahat, waktu tidur, atau aktivitas yang ringan dan dibutuhkan nitrogliresin yang lebih

banyak untuk menghilangkan angina ini.

Lama Sakit Dada

Lamanya sakit dada jauh lebih lama daripada angina biasa, bahkan dapat sampai beberapa

jam.  Frekuensi angina jauh lebih sering dibandingkan angina biasa.

Elektrokardiogram

Pada pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) lebih sering ditemukan adanya depresi segmen

ST dibandingkan angina pektoris yang stabil.  Tetapi kelainan EKG pada angina yang tidak

stabil masih reversible.

Evaluasi

Pemeriksaan yang dilakukan untuk mengevaluasi pasien dengan angina pektoris yang tidak

stabil sama dengan angina pektoris yang stabil.  Pemeriksaan uji latihan jasmani dianjurkan

setelah keadaan klinis stabil dan pasien sudah tidak menderita sakit dada paling sedikit 24

jam.  Pemeriksaan EKG lebih sering menunjukkan adanya depresi segmen ST.  Uji latihan

jasmani tidak selalu perlu dilakukan bila kelainan EKG sudah jelas.

KOMPLIKASI

Komplikasi dari angina pectoris yaitu infark miokard dan stroke.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Angiografi Serebral

Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik, seperti perdarahan atau adanya

obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau rupture.Keperawatan Medikal BedahProfesi Ners 20103

b. Scan CT

Memperlihatkan adanya edema, hematoma, skemia dan adanya infark.

c. Pungsi Lumbal

Menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis, emboli serebral, dan TIA.

Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemorogik

subaraknoid atau perdarahan intracranial. Kadar protein total meningkat pada kasus trombosis

sehubungan dengan adanya proses inflamasi.

d. MRI

Menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemorogik, Malformasi Arteriovena (MAV)

e. Ultrasonografi Doppler

Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem arteri karotis (cairan darah/muncul

plak) arteriosklerotik).

f. EEG

Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan

daerah lesi yang spesifik.

g. Sinar X Tengkorak

Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal yang berlawanan dari masa yang luas.

Klasifikasi internal terdapat pada trombosis selebral.

h. Laboratorium

Analisis Laboratorium: Urinalisis, Laju Endap Darah (LED), panel metabolik dasar. Analisis

laboratorium berfungsi untuk mengetahui lebih lanjut ada atau tidaknya keterkaitan faktor

resiko. Penyakit yang dapat menyebabkan sroke (faktor resiko) antara lain: Hipertensi,

Penyakit Jantung, Diabetes Mellitus, Hiperlipidemia (peningkatan kadar lipid dalam darah).

PENATALAKSANAAN

Tujuan penatalaksanaan medis angina adalah untuk menurunkan kebutuhan oksigen

jantung dan untuk meningkatkan suplay oksigen. Oleh karena itu dilakukan beberapa tindakan,

yaitu:

a. Terapi farmakologi

- Nitrogliserin

Diberikan untuk menurunkan konsumsi oksigen jantung yang akan mengurangi

iskemia dan nyeri angina. Nitrogliserin merupakan bahan vasoaktif yang berfungsi

melebarkan baik vena maupun arteri sehingga mempengaruhi sirkulasi perifer. Dengan

Keperawatan Medikal BedahProfesi Ners 20104

pelebaran vena, terjadi pengumpulan darah vena di seluruh tubuh. Akibatnya hanya sedikit

darah yang kembali ke jantung dan terjadilah penurunan tekanan pengisian (preload). Nitrat

juga berfungsi melemaskan arteriole sistemik dan menyebabkan penurunan tekanan darah

(penurunan afterload). Semuanya itu berakibat pada penurunan kebutuhan oksigen jantung,

menciptakan suatu keadaan yang lebih seimbang antara suplay dan kebutuhan.

Nitrogliserin biasanya diletakkan di bawah lidah (sublingual) atau di pipi (kantong bukal)

dan akan menghilangkan nyeri iskemia dalam 3 menit. Efek samping NTG meliputi rasa

panas, sakit kepala berdenyut, hipertensi, dan takikardi.

- Penyekat Beta adrenergic

Bila pasien tetap menderita nyeri dada meskipun telah diberikan NTG dan merubah

gaya hidup, maka perlu diberikan bahan penyekat beta adrenergic yaitu propranolol

hidroklorit yang berfungsi menurunkan konsumsi oksigen dengan menghambat impuls

simpatis ke jantung. Efeknya berupa penurunan frekuensi jantung, tekanan darah, dan

waktu kontraktilitas jantung.

- Antagonis ion kalsium/Penyekat Kanal

Berfungsi meningkatkan suplay oksigen jantung dengan cara melebarkan dinding

otot polos arteriole koroner dan mengurangi kebututuhan jantung dengan menurunkan

tekanan arteri sistemik, akibatnya menurunkan beban kerja ventrikel kiri.

b. Kontrol terhadap resiko

Pasien harus berhenti merokok, karena rokok mengakibatkan takikardia dan menaikkan

tekanan darah, sehingga memaksa jantung bekerja keras. Orang obesitas dianjurkan

menurunkan berat badan untuk memnurunkan kerja jantung. Selain itu, pasien juga harus

menghindari aktivitas fisik yang berlebihan dan stress

c. Tindakan Pembedahan

Apabila gejala angina tidak dapat dikontrol dengan terapi farmakologis yang memadai maka

dilakukan tindakan pembedahan seperti Angioplasty Koroner Transluminal Perkutan (PTCA).

PTCA yaitu usaha untuk memperbaiki aliran darah arteri koroner dengan memecah plak atau

ateroma yang telah tertimbun dan mengganggu aliran darah ke jantung. Kateter dengan ujung

berbentuk balon dimasukkan ke arteri koroner yang mengalami gangguan dan diletakkan

diantara daerah aterosklerotik. Balon kemudian dikembangkan dan dikempiskan dengan cepat

untuk memcah plak.

Keperawatan Medikal BedahProfesi Ners 20105

BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Aktifitas atau istirahat

Gejala : Kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, paralisis (hemiplegia), mudah

lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/kejang otot).

Tanda: Gangguan tonus otot (flaksid, spastis), paralitik dan terjadi kelemahan umum. Gangguan

penglihatan dan gangguan tingkat kesadaran.

2. Sirkulasi

Gejala : Adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi postural.

Tanda: Hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme, Nadi dengan frekwensi yang

bervariasi, disritmia, perubahan EKG.

3. Integritas ego dan interaksi sosial

Gejala : Perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu untuk berkomunikasi

Tanda: Emosi labil, sedih dan gembira, kesulitan untuk mengekspresikan diri.

4. Eliminasi

Gejala : Inkontinensia urin, anuria, bising usus negatif (ileus paralitik).

5. Makanan dan cairan

Gejala : Nafsu makan hilang, mual dan muntah selama fase akut, kehilangan sensasi pada lidah,

pipi dan tenggorokan, disfagia.

6. Neurosensori, nyeri dan kenyamanan

Gejala : Sakit kepala, pusing, kelemahan, kelumpuhan, gangguan penglihatan, gangguan

pengecapan dan penciuman.

Tanda: Tingkat kesadaran menurun, gangguan fungsi kognitif, paralisis, afasia.

7. Pernafasan

Gejala : Merokok (faktor resiko).

Tanda: Ketidak mampuan menelan, sumbatan jalan nafas, ronkhi (aspirasi sekret)

8. Keamanan

Tanda: Kesulitan untuk melihat objek, tidak mampu untuk mengenal objek, warna, kata dan

wajah yang pernah dikenalnya dengan baik, gangguan regulasi suhu tubuh, kurang

kesadaran diri dan kesulitan menelan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko peningkatan TIK mendadak b.d bertambahnya volume intracranial

2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kelemahan otot menelan

3. Kerusakan mobilitas fisik b.d kelumpuhan anggota gerak

4. Resiko bersihan jalan napas tidak efektif b.d menurunnya reflek batuk

INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Resiko peningkatan TIK mendadak b.d bertambahnya volume intracranial

Tujuan : Tidak terjadi peningkatan TIK pada klien dalam waktu 3x24 jam

Kriteria : - Klien tidak gelisah, Klien tidak mengeluh nyeri kepala, mual-mual dan muntah, GCS:

4,5,6, tidak terdapat pupil edema.

No Rencana Tindakan Rasional

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

1. Berikan penjelasan pada klien (jika sadar) dan keluarga tentang sebab-akibat TIK meningkat.2.3. Pertahankan posisi 30 dan kurangi manipulasi yang berlebihan4.5. Anjurkan klien untuk bedrest total6.7. Cegah/hindarkan terjadinya valsava maneuver

8. Observasi status neurologi

9. Obsevasi tanda vital tiap 4 jam

10. Kolaborasi :- pemberian O2 sesuai indikasi

Meningkatkan kerjasama dalam meningkatkan perawatan klien dan mengurangi kecemasan.

Dengan posisi 30 mempengaruhi sirkulasi darah otak sehingga dapat menghindari peningkatan TIK

Stimulasi yang kontinyu dapat meningkatkan TIK

Mengurangi tekanan intratorakal dan intraabdominal sehingga menghindari peningkatan TIK

Perubahan kesadaran menunjukkan peningkatan TIK dan berguna menentukan lokasi dan perkembangan penyakit

Adanya peningkatan tensi, bradicardi dysritmia, dyspneu merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK

Hipoksia menyebabkan vasodelatasi cerebral dan meningkatkan terbentuknya edema serebri.

2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kelemahan otot menelan

Tujuan : Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dalam waktu 7x24 jam

Kriteria: Turgor baik, intake dapat masuk sesuai kebutuhan, terdapat kemampuan menelan,

sonde dilepas, BB meningkat 1kg.

No Rencana Tindakan Rasional

1.

2.

Observasi texture, turgor kulit

Lakukan oral hygiene

Mengetahui status nutrisi klien

Kebersihan mulut merangsang nafsu makan

3.

4.

5.

Observasi intake out put

Observasi posisi dan keberhasilan sonde

Kolaborasi:- Pemberian diet / sonde sesuai jadual

Mengetahui keseimbangan nutrisi klien

Untuk menghindari resiko infeksi / iritasi

Membantu memenuhi kebutuhan nutrisi klien karena klien terjadi penurunan reflek menelan.

3. Kerusakan mobilitas fisik b.d kelumpuhan anggota gerak

Tujuan : Kerusakan mobilitas fisik dapat membaik selama dalam perawatan

Kriteria : Klien mampu menggerakkan extremitas kiri secara minimal, tidak terjadi kontraktur

sendi, klien mampu mempertahankan posisi seoptimal mungkin

No Rencana Tindakan Rasional

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Koreksi tingkat kemampuan mobilisasi dengan skala 0 – 4

Pertahan posisi klien dalam letak anatomis dengan memberi ganjal bantal sewaktu posisi miring

Jelaskan pada klien tentang mobilisasi pasif

Lakukan mobilisasi pasif pada kedua extremitas

Ubah posisi dengan mengangkat sisi yang tidak berfungsi

Lakukan masage, kompres hangat, perawatan kulit.

Kolaborasi - Pertahankan terpi B1

- Dengan fisioterapi

Memantau tingkat ketergantungan klien serta mengobservasi fungsi sensorik – motorik

Mencegah terjadinya kontraktur

Mengurangi atropi otot, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur

Merangsang perfusi pada sisi yang lumpuh

merangsang vasodilatasi untuk memperlancar peredaran darah

- Merangsang pertumbuhan otot dan sel

- Untuk menentukan program yang ideal menuju pemulihan

4. Resiko bersihan jalan napas tidak efektif b.d menurunnya reflek batuk

Tujuan : Tidak terjadi gangguan pada bersihan jalan napasklien dalam waktu 7 x 24 jam

Kriteria: RR teratur, tidak ada stridor, ronchi, whezing, RR: 16 – 20 x / mnt, reflek batuk klien

ada.

No Rencana Tindakan Rasional

1.

2.

Observasi kecepatan, kedalaman dan suara napas klien

Lakukan suction dengan ekstra hati-hati bila terdengar stridor

Kecepatan pernapasan menunjukkan adanya upaya tubuh untuk memenuhi kebutuhan O2

Reflek batuk yang menurun menyebabkan hambatan pengeluaran secret

3.

4.

5.

Pertahankan posisi ½ duduk , tidak menekan ke salah satu sisi

Lakukan chest fisioterapi

Jelaskan pada keluarga tentang perubahan posisi tiap 2 jam sekali

Ventilasi lebih mudah bila posisi kepala dalam posisi netral, penekanan ke satu titik menyebabkan peningkatan TIK.

Claping dan vibrating merangsang cilia bronkus untuk mengeluarkan sekret

PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN KDM “ HEMORAGIC STROKE”

Hipertensi, aneurisma serebral, penyakit jantung, perdarahan serebral, DM, usila, rokok, alkoholik, peningkatan kolesterol, obesitas

Thrombus, Emboli, Perdarahan serebral

Gangguan aliran darah ke otak Pecahnya pembuluh darah otak

Kerusakan neuromotorik Perdarahan Intra Kranial

Transmisi impuls UMN Darah merembes ke dalam ke LMN terganggu parenkim otak fungsi otak menurun

Kelemahan otot progresif Penekanan pada jaringan otak kerusakan pada lobus frontael /area broca dan Mobilitas terganggu Peningkatan TIK lobus temporalo/area weriek

apasia global

JARINGAN OTAK

ADL dibantu Pasien bedrest penekanan lama pada daerah punggung dan bokong

Suplai nutrisi dan O2 ke daerah tertekan berkurang

DAFTAR PUSTAKA

Abdurahman, N., (2000) Angina pectoris. Pusat Penelitian dan Pengembangan P.T. Kalbe Farma: Jakarta

Brunner & Suddarth (2001). Keperawatan Medikal Bedah, Volume 2, edisi 8. Jakarta: EGC

Doengoes, M . (2001). Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.

Price, S. & Wilson, L. (1995). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses penyakit, Edisi 6. Jakarta: EGC