BAB I

PENDAHULUAN

I.I Latar Belakang

Perdarahan intraserebral adalah perdarahan yang primer berasal dari pembuluh darah

dalam parenkim otak, hipertensi merupakan penyebab terbanyak. Faktor etiologi yang lain

adalah aneurisma kriptogenik, diskrasia darah, penyakit darah seperti hemophilia, leukemia,

trombositopenia, pemakaian antikoagulan dalam jangka lama, malformasi arteriovenosa, dan

malformasi mikroangimatosa dalam otak, tumor otak (primer dan metastasis) yang tumbuh

cepat, amiloidosis serebrovaskular dan eklampsia (jarang), dapat pula disebabkan oleh trauma

kepala. Oleh karena faktor-faktor penyebabnya heterogen, pengobatan khusus dan intervensi

penyesuaiannya harus hati-hati terhadap masing-masing individu. Pasien dengan perdarahan

intraserebral biasanya jalan napas tidak terlindungi sehingga membutuhkan intubasi

endotracheal (kriteria intubasi, GCS < 8).1

I.II Rumusan Masalah

Apakah ada pola distribusi berdasarkan tahun, jenis kelamin, kelompok umur, tindakan

(konservatif atau operatif), luaran (sehat atau meninggal).

I.III Tujuan Penelitian

Untuk mengetahui pola distribusi berdasarkan tahun, jenis kelamin, kelompok umur,

tindakan (konservatif atau operatif), luaran (sehat atau meninggal).

I.IV Metode Penelitian

Metode yang digunakan adalah destriktif-retrospektif. Dilakukan studi terhadap catatan

medik pasien yang dirawat di RS Wahidin Sudirohusodo Makassar, periode Januari 2010 –

desember 2012.

Data yang didapat, diolah dan disajikan dalam bentuk table, diagram dan narasi.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Defenisi

Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya

akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis ditandai dengan

adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi, pada pemeriksaan CT

Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang indikasi dilakukan operasi jika diameter lebih

dari 3 cm, letaknya di perifer, Adanya pergeseran garis tengah, secara klinis hematom tersebut

dapat menyebabkan gangguan neurologis/lateralisasi. Operasi yang dilakukan biasanya adalah

evakuasi hematom disertai dekompresi dari tulang kepala.

Perdarahan intraserebral merupakan hematom yang biasanya diakibatkan oleh cidera

regangan atau robekan rotasional terhadap pembuluh –pembuluh darah dalam jaringan otak

atau kadang kerena cedera tekanan. Ukuran hematom bervariasi dari beberapa milimeter

sampai beberapa sentimeter dan dapat terjadi pada 2- 16 kasus cedera.

Perdarahan intraserebral adalah pendarahan dalam jaringan otak itu sendiri, hal ini

dapat timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala terbuka. Perdarahan

intraserebral juga dapat timbul pada penderita strok hemorgik akibat melebarnya pembuluh

nadi.

Perdarahan intraserebral, diartikan sebagai hematom yang terbentuk pada jaringan otak

(parenkim) sebagai akibat dari adanya robekan pembuluh darah. Terutama melibatkan lobus

frontal dan temporal (80-90 persen), tetapi dapat juga melibatkan korpus kallosum, batang otak

dan ganglia basalis. Gejala dan tanda juga ditentukan oleh ukuran dan lokasi hematom.

Perdarahan intraserebral akibat trauma kapitis merupakan perdarahan cortex cerebri

yang berasal dari arteri kortikal. Apabila pasien dengan perdarahan intraserebral dapat hidup,

perdarahannya dapat diabsorpsi dengan pembentukan gliosis dan kavitas. Keadaan ini bisa

menimbulkan manifestasi neurologik sesuai dengan fungsi bagian otak yang terkena.1

II.2. Epidemiologi

Perdarahan intraserebral dibagi menjadi perdarahan intraserebral primer dan perdarahan

intraserebral sekunder. Perdarahan intraserebral primer yang merupakan 78 sampai 88 persen

kasus, ditimbulkan oleh adanya ruptur spontan dari pembuluh darah berukuran kecil yang

mengalami kerusakan oleh hipertensi kronis atau angiopati amiloid.2,3

2

II.2.1 Insiden perdarahan intraserebri akibat cedera kepala

Trauma kapitis hingga pada saat ini masih merupakan masalah kesehatan yang utama.

Di Spanyol (1992), insiden Trauma kapitis 91 per 100.000 penduduk, dan cause specific death

rate 19,7 per 100.000 penduduk. Di Taiwan (1992), insiden trauma kapitis 180 per 100.000

penduduk, dan cause specific death rate 23 per 100.000 penduduk.

Menurut penelitian Junandar Siahaan (2002) di RS Santha Elisabeth Medan, proporsi

penderita Trauma kapitis terbanyak pada kelompok umur 17-24 tahun (23,8%), dan proporsi

jenis kelamin laki-laki (63,1%).

Menurut penelitian Wahyoepramono dan Yunus (2002) di RS Siloam Gleneagle Lippo

Karawaci, Trauma kapitis 89 kasus dengan proporsi Trauma kapitis berat 41 kasus (46,1%)

diantaranya memerlukan tindakan operasi craniotomy dan 48 kasus (53,9%) proporsi Trauma

kapitis ringan-sedang yang tidak memerlukan tindakan operasi. Dari 41 kasus yang

memerlukan tindakan operasi craniotomy, diantaranya 13 kasus (31,71%) disebabkan kontusio

serebri, 11 kasus (26,83%) hematoma subdural, 9 kasus (21,95%) hematoma intraserebral.2

II.2.1 Insiden perdarahan intraserebri akibat stroke hemoragik

Perdarahan intraserebral primer merupakan perdarahan yang terjadi pada parenkim

otak, yang dapat meluas kedalam ventrikel, dan dapat meluas kedalam ruang subarachnoid

meskipun jarang terjadi. Setiap tahunnya, hampir 37.000 sampai 52.400 orang di Amerika

Serikat mengalami perdarahan intraserebral. Perdarahan intraserebral merupakan 10 sampai 15

persen dari keseluruhan kasus stroke dan menimbulkan angka kematian yang paling tinggi,

dimana hanya 38 % dari penderita yang mengalaminya dapat bertahan melewati tahun pertama.

Insidensi di seluruh dunia dari perdarahan intraserebral menunjukan 10-20 kasus dari

100.000 populasi. Perdarahan intraserebral lebih banyak terjadi pada laki-laki dibanding

perempuan terutama umur lebih 55 tahun. Pada penelitian selama 20 tahun oleh National

Health dan Nutrition Examination, melalui survei epidemiologi didapatkan insiden perdarahan

intraserebral diantara orang kulit Hitam 50/100,000 dua kali lipat dari insiden pada orang kulit

putih. Namun insiden populasi di Jepang 55/100.000 sama dengan orang kulit hitam, tingginya

prevelansi hipertensi dan pengunaan alkohol pada populasi Jepang meningkatkan insidensi3,4

3

II.3. Anatomi Dan Fisiologi

Gambar 1 : Otak terdiri dari tiga bagian: batang otak, cerebrum, dan cerebelum.Cerebrum dibagi menjadi empat lobus: frontal, parietal, temporal dan oksipital.

Cerebrum adalah bagian terbesar dari otak dan terdiri dari hemisfer kanan dan kiri.

Cerebrum melakukan fungsi yang lebih dominan seperti menafsirkan sentuhan, penglihatan

dan pendengaran, pidato, penalaran, emosi, belajar, dan fungsi motorik. Cerebellum terletak di

bawah otak besar, fungsinya adalah untuk mengkoordinasikan gerakan otot, menjaga postur

tubuh, dan keseimbangan. Batang otak termasuk otak tengah, pons, dan medula. Batang otak

bertindak sebagai pusat estafet menghubungkan otak dan cerebellum ke sumsum tulang

belakang. Batang otak melakukan banyak fungsi otomatis seperti bernapas, denyut jantung,

suhu tubuh, bangun dan siklus tidur, pencernaan, bersin, batuk, muntah, dan menelan. Sepuluh

dari dua belas saraf kranial berasal di batang otak5.

4

Gambar2 :Arteri karotis terbagi menjadi arteri karotie internl dan eksterna. Sirkulasi anterior otak didapatkan

dari arteri karotis interna dan sirkulasi posterior didapatkan dari arteri vertebralis . Kedua sistem sirkulasi

terhubung di Sikulus Willis

II.4. Etiologi

Penyebab terjadinya perdarahan intraserebral adalah, sebagai berikut:

Hipertensi : Meningkatnya tekanan darah yang dapat menyebabkan pembuluh darah

kecil pecah di dalam otak.

Blood thinner therapy : obat-obatan seperti coumadin, heparin, dan warfarin digunakan

untuk mengobati jantung.

AVM: jalinan arteri dan vena yang abnormal tanpa kapiler

Aneurisma: tonjolan atau melemahnya dinding arteri.

Trauma kepala : Patah tulang pada tengkorak dan luka tembus (tembak) dapat merusak

arteri dan menyebabkan perdarahan.

Gangguan perdarahan: hemofilia, anemia sel sabit, DIC, trombositopenia.

Tumor : Tumor yang sangat vaskular seperti angioma dan tumor metastasis dapat

menyebabkan terjadinya perdarahan ke dalam jaringan otak.

Amyloid angiopathy 80% : penyakit degeneratif arteri.

Penggunaan obat: kokain dan obat terlarang lainnya dapat menyebabkan perdarahan

intraserebral.

5

Spontan: perdarahan intraserebral oleh penyebab yang tidak diketahui5,6.

Gambar 3 : Perdarahan Intracerebral

II.5. Klasifikasi

Klasifikasi Perdarahan Intraserebral dapat ditinjau dari aspek etiologi maupun aspek

anatomi, hal tersebut dapat dibedakan sebagai berikut :

Aspek Anatomi

a. Perdarahan intraserebral

b. Perdarahan subarachnoid

c. Perdarahan subdural

d. Perdarahan epidural

e. Perdarahan supra dan infratentorial

6

Gambar 4 : Tipe-tipe perdarahan intrakranial.

Aspek Etiologi

a. Perdarahan primer atau spontan yang mana disebabkan oleh penyakit hipertensi arteri

b. Perdarahan sekunder yang terjadi akibat trauma, tumor, dan akibat penggunaan obat.1,2,7.

II.6. Patofisiologi

II.6.1 Patofisiologi perdarahan intraserebri akibat cedera kepala

a. Proses primer

Proses primer merupakan kerusakan otak yang diakibatkan oleh benturan/proses mekanik

yang membentur kepala. Derajat kerusakan tergantung pada kuatnya benturan dan arahnya,

kondisi kepala yang bergerak/diam, dan percepatan/perlambatan gerak kepala. Proses primer

ini mengakibatkan fraktur tengkorak, perdarahan dalam rongga tengkorak/otak, robekan

selaput saraf dan kematian langsung neuron pada daerah yang terkena.

b. Proses sekunder

Proses sekunder merupakan tahap lanjutan dari kerusakan otak primer dan timbul karena

berubahnya struktur anatomi maupun fungsional dari otak, misalnya: meluasnya perdarahan,

edema otak, kerusakan neuron berlanjut, iskemia lokal/global otak, dan hipertermi.

7

Cedera kepala dapat menyebabkan gangguan suplai oksigen dan glukosa, yang terjadi

karena berkurangnya oksigenasi darah akibat kegagalan fungsi paru atau karena aliran darah ke

otak yang menurun, misalnya akibat syok. Karena itu, pada cedera kepala harus dijamin

bebasnya jalan nafas, gerakan nafas yang adekuat dan hemodinamik tidak terganggu sehingga

oksigenasi cukup.2

II.6.2 Patofisiologi perdarahan intraserebri akibat stroke hemoragik

Patofisiologi perdarahan intraserebral primer masih kontroversi. Perdarahan

intraserebral primer disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah arterioles, pada kebanyakan

kasus disertai hipertensi arterial. Pecahnya pembuluh darah secara spontan disebabkan oleh

berkurangnya elastisitas pembuluh darah. Perdarahan intrserebral yang belokasi pada

suprtatentorial menyebabkan meningkatnya tekanan intrakranial jika volume lebih dari 60cc

atau adanya lebih banyak atrofi pada otak, dapat meningkatkan tekanan pada jaringan otak dan

hemostasis yang dapat menghentikan perdarahan. Meningkatnya tekanan pada jaringan otak

akibat perdarahan intraserebral dapat menyebabkan bahaya iskemik pada area tersebut yang

dapat menyebabkan sitotoksik dan edema otak dalam waktu 24 sampai 48 jam. Mekanisme ini

menyebabkan peningkatan intrakranial sekunder yang dapat merusak fungsi neurologis dan

memerlukan pengobatan yang intensif.1,3,6,7,9

Perdarahan yang terkumpul dan membeku disebut sebagai hematom, dimana akan terus

membesar dan meningkatkan tekanan pada jaringan sekitar otak. Peningkatan tekanan

intrakranial menyebabkan pasien konfius dan letargi. Pada tempat perdarahan suplai darah

berkurang dan menyebabkan stroke. Sel darah yang mati melepaskan toksin dan menambahkan

lagi kerusakan jaringan di sekitar hematoma. Perdarahan intraserebral bisa terjadi pada

superfisial atau terjadi lebih dalam pada otak. Perdarahan yang dalam menyebar menyebar

sampai ke system ventrikel1,3,8,9.

8

II.7. Diagnosa

II.7.1 Diagnosa perdarahan intraserebral akibat cedera kepala

Diagnosis dan terapi yang cepat pada penderita cedera kepala sangatlah penting, karena

memiliki resiko morbiditas dan mortalitas yang sangat tinggi.

Primay Survey

a) Resusitasi

Cedera otak sering diperburuk akibat cedera sekunder. Penderita cedera otak berat dengan

hipotensi mempunyai mortalitas 2 kali lebih banyak disbanding dengan penderita tanpa

hipotensi. Adanya hipoksia pada penderita yang disertai dengan hipotensi akan

menyebabkan mortalitas mencapai 75 %. Oleh karena itu, tindakan stabilisasi

kardiopulmoner pada penderita cedera otak berat harus dilakukan secepatnya.

b) Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan neurologis langsung dilakukan segera setelah status kardiopulmuner penderita

stabil, pemeriksaan ini terdiri dari pemeriksaan GCS dan refleks cahaya pupil.

Secondary Survey

Pemeriksaan neurologis serial (GCS, lateralisasi, dan refleks pupil) harus selalu

dilakukan untuk mendeteksi dini gangguan neurologis. Tanda awal dari herniasi lobus temporal

(unkus) adalah dilatasi pupil dan hilangnya refleks pupil terhadap cahaya. Adanya trauma

langsung pada mata sering merupakan penyebab abnormalitas respon pupil dan dapat membuat

pemeriksaan pupil menjadi sulit.

Prosedure Diagnostik

Pemeriksaan CT Scan harus segera dilakukan secepat mungkin, segera setelah

hemodinamik normal. Pemeriksaan CT Scan ulang harus juga dapat dikerjakan apabila terjadi

perubahan status klinis penderita dan secara rutin 12-24 jam setelah trauma bila dijumpai

gambaran awal kontusio atau hematoma pada CT Scan awal.

Pada penderita dimana tekanan darah dapat dinormalkan, setiap usaha harus dilakukan

untuk pemeriksaan CT kepala sebelum penderita dibawa ke kamar operasi.10

9

II.7.2 Diagnosa perdarahan intraserebral akibat stroke hemoragik

Faktor Resiko (Perdarahan Intraserebral Spontan).

Sering Jarang

Hipertensi

Umur

Ras

Pengunaan alcohol yang berlebihan

Pengunaan Tembakau

Pengunaan obat antikoagulan/ penyakit

koagulopati

Kokain

Trombosis vena cerebral

Infeksi (aneurisme mikotik,vaskulitis)

Neoplasma

Malformasi vascular

Apolipoprotein E

Tabel 1 : Faktor resiko perdarahan intraserebri11

Riwayat

Perdarahan intraserebral ditemukan pada 10-15 % dari seluruh kasus stroke, terdiri dari

80% dihemisfer otak dan sisanya di batang otak dan serebellum, gejala klinis dari perdarahan

intraserebral adalah :

a) Onset perdarahan bersifat mendadak, terutama sewaktu melakukan aktivitas dan dapat

didahului oleh gejala prodromal berupa peningkatan tekanan darah yaitu nyeri

kepala,mual muntah, gangguan memori, bingung, perdarahan retina dan epistaksis.

b) Penurunan kesadarann yang berat sampai koma disertai hemiplegia/hemiparase dan

dapat disertai kejang fokal/umum

c) Tanda-tanda penekanan batang otak,gejala pupil unilateral,reflex pergerakan bola mata

menghialang dan deserebrasi

d) Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intracranial (TTIK), misalnya papilledema

dan perdarahan subhialoid.7,10,11

Mendiagnosa dengan cepat perdarahan intraserebral sangat penting . Perkembangan

klinis yang cepat selama beberapa jam pertama dengan cepat dapat menyebabkan kerusakan

neurologis dan ketidakstabilan kardiopulmonal, penelitian yang konsisten dari tahun 1990,

menunjukkan perdarahan bertambah kira kira 40% pada pasien dalam masa 3 jam dari onset

kejadian. Gejala perdarahan intraserebral biasanya karena peningkatan tekanan intrakranial, hal

10

ini sering dibuktikan melalui kehadiran trias Cushing, yaitu : hipertensi , bradikardia dan

respirasi tidak teratur yang dipicu oleh Cushing refleks 3,4,5,10,11.

Gambar 5 :Lokasi perdarahan Intraserebral

II.7.3. Laboratorium

11

Pemeriksaan Laboratorium harus dilakukan termasuk pemeriksaam darah lengkap,

parameter koagulasi ( fibrinogen,PT,PTT,INR), serum elektrolit, pemeriksaan fungsi hepar.

Pemeriksaan labaratorium tambahan dan diagnostik ( foto rontgen thorax dan EKG)11,12.

II.7.4. Neuroimaging

a. Computed Tomography Scan

Gambar 6 :CT Scan tanpa kontras menunjukkan lokasi perdarahan intraserebri: (a) thalamus,

(b) putamen/dalam ganglia basalis, (c) pons (di batang otak), dan (d) cerebellum

Pemeriksaan CT Scan adalah gold standard untuk permulaan neuroimaging pada pasien

yang dicurigai terjadi perdarahan intraserebral. CT imaging tidak saja memeriksa ukuran dan

lokasi pada perdarahan tetapi juga dapat memberitahu penyebab lain perdarahan dan

komplikasi yang dapat terjadi2,11,13

Pada CT Scan perdarahan intraserebri, akan memberikan gambaran daerah hiperdens

yang homogen dan berbats tegas. Disekitar lesi akan disertai dengan edema perifokal, jika

massa hiperdens tersebut berdiameter kurang dari 2/3 diameter lesi, maka keadaan ini disebut

kontusio. Jika perdarahan intraserebri ini disertai dengan subdural hematom dan kontusio atau

laserasi pada daerah yang sama, maka disebut ‘burst lobe’. Paling sering terjadi pada lobus

12

frontal dan temporal. Suatu perdarahan intraserebri dapat terjadi berminggu-minggu bahkan

berbulan-bulan setelah kejadian trauma dan pasien sering dalam keadaan neurologis yang baik,

keadaan ini sering terjadi pada orang tua. Beberapa faktor yang sering dikaitkan dengan

keadaan ini seperti hipotensi atau syok, DIC yang dipicu oleh tromboplastin dari penguraian

jaringan saraf, dan konsumsi alcohol 1,9.

Metode yang mudah untuk mengetahui volume hematom yang pertama kali di publisi

oleh Kothari dan kawan-kawan adalah, mereka meringkaskan rumus volume perdarahan

menjadi ABC/2 , dimana A B dan C merupakan diameter diameter terbesar disetiap aksis

ortoganal, dengan C sebagai dasar penomoran CT slide hematom yang dilihat berdasarkan

tingkat ketebalan potongannnya. Pengukuran sangat berguna dalam perkembangan hemoragik

dan penentuan prognosis awal9,11,12.

b. Magnatic Resonance Imaging (MRI)

Magnetic resonance imaging (MRI) merupakan jenis pemeriksaan radiologi yang dapat

digunakan untuk melihat struktur otak lebih jelas dan dapat mengidentifikasi penyebab

pendarahan.

Gambar 7 : MRI otak menunjukkan malformasi cavernous disertai edema disekitarnya

c. Angiography/ CT angiography

13

Angiography/ CT angiography dilakukan secepatnya jika didapatkan gejala klinis yang

memerlukan operasi secepatnya. Untuk mengidentifikasi penyebab sekunder seperti AVM dan

aneurysma atau vaskulitis. Pemeriksaan imaging lain seperti MRI atau cerebral angiography

diperlukan untuk mengetahui lebih lanjut perdarahan pada kasus tidak khas4,6,9,12,13

Gambar 8 : Angiogram otak menunjukkan perdarahan intraserebral

yang disertai Arterivenous malformation

14

II.8. Penatalaksanaan

II.8.1. Penatalaksanaan Non Operatif

Bukti keberhasilan penanganan konservatif maupun pembedahan dari perdarahan

intraserebral yang masih rendah menyebabkan terjadinya perbedaan penanganan. Pedoman

penanganan konservatif perdarahan intraserebral tetap dibutuhkan sebagai standard

penanganan yang rasional.

Evaluasi dan Manajemen di Ruang Gawat Darurat

Hal utama yang harus dilakukan adalah pembebasan jalan nafas, pemeriksaan pernafasan,

sirkulasi, defisit neurologis, dan deteksi tanda-tanda trauma eksternal. Pemeriksaan fisis

menyeluruh untuk mencari tanda-tanda trauma, sindrom kompartemen, rhabdomyolysis pada

pasien dengan kesadaran menurun yang lama. Tertundanya tindakan proteksi jalan nafas

dapat mengakibatkan kerusakan sekunder pada otak yang ditimbulkan oleh aspirasi,

hipoksemia, dan hiperkapnia.

Penanganan Airway dan Oksigenasi

Meskipun tidak semua pasien perdarahan intraserebral membutuhkan penanganan airway,

namun penanaganan airway dan ventilasi sangat penting bagi pasien dengan penurunan

kesadaran dengan skor GCS ≤ 8, tanda-tanda disfungsi batang otak, pasien hipoksia (Po2 <

60 mmHg atau Pco2 > 50 mmHg), atau pasien-pasien yang mengalami aspirasi.

Manajemen Tekanan Darah

Kontrol tekanan darah pasien harus berdasarkan masing-masing individu seperti adanya

riwayat hipertensi kronis, tekanan intrakranial, usia, dan penyebab perdarahan. Alasan utama

untuk menurunkan tekanan darah pada pasien perdarahan intraserebri adalah untuk

mengurangi resiko perdarahan yang terjadi akibat pecahnya arteriol dan arteri kecil. Pada

berbagai penelitian tidak menunjukkan adanya hubungan antara tekanan darah dengan

perluasan perdarahan intraserebri, namun pengunaan obat antihipertensi masih tetap

dianjurkan. Sebaliknya, manajemen tekanan darah yang terlalu agresif dapat menurunkan

tekanan perfusi serebral sehingga memperburuk kejadian brain injury, terutama dalam hal

pengaturan tekanan intrakranial.

15

Efek Massa dan Hipertensi Intrakranial

Efek massa yang ditimbulkan oleh volume hematom dengan herniasi sebagai ancamannya

merupakan penyebab sekunder utama kematian pada pasien perdarahan intraserebral,

sehingga tindakan hiperventilasi dan pemberian obat osmotik terbukti memperbaiki aliran

darah cerebral (CBF) dan metabolisme yang terganggu oleh adanya herniasi.

Kejang dan Perdarahan Ulangan

Kebanyakan kejang terjadi pada onset perdarahan intraserebral dalam kurun waktu 24 jam.

Antikonvulsan umumnya dapat dihentikan setelah bulan pertama pada penderita yang tidak

lagi menunjukkan kejang. Penderita yang menunjukkan kejang pada waktu lebih dari dua

minggu dari onset perdarahan intraserebri memiliki resiko tinggi untuk mengalami kejang

ulangan dan memerlukan terapi profilaksis jangka panjang menggunakan antikonvulsan.

Pasien dengan kejang yang memerlukan control kejang yang cepat dapat diberikan

benzodiazepin dan untuk manajemen kejang jangka panjang dapat diberikan phynitoin.

Pengaturan Suhu Tubuh

Suhu tubuh harus dipertahankan pada suhu normal. Acetaminophen 650 mg atau selimut

pendingin diperlukan pada pasien dengan suhu tubuh > 38,5 o C, normothermia

direkomendasikan sebagai hipertermia ringan bahkan dapat menyebabkan kerusakan sel di

daerah iskemik penumbra.2,5,7,8,11.

16

II.8.2. Penatalaksanaan Operatif

Tujuan pembedahan dari perdarahan intraserebral untuk evakuasi sebanyak dan secepat

mungkin bekuan darah dengan seminimal mungkin jumlah trauma otak dari operasi itu sendiri.

Jika memungkinkan, operasi juga harus menghilangkan penyebab yang mendasari perdarahan

intraserebri, seperti malformasi arteri, dan mencegah komplikasi perdarahan intraserebri seperti

efek hidrosefalus dan massa dari bekuan darah. Kraniotomi telah menjadi pendekatan standar

untuk penanganan perdarahan intraserebri, keuntungan utama dari pembedahan adalah

eksposur yang memadai untuk membuang darah yang menggumpal, mengevakuasi hematom

lebih banyak sehingga dapat menurunkan tekanan intrakranial dan menurunkan efek tekanan

lokal dari bekuan darah di daerah sekitar otak. Kerugian utama dari pembedahan intraserebri

bahwa hal itu dapat menyebabkan kerusakan otak lebih lanjut, khususnya pada pasien dengan

perdarahan yang dalam. Selain itu, efektivitas menghilangkan bekuan oleh kraniotomi jauh

lebih baik.7,12,14

Gambar 9 : Prosedure kraniektomi dekompresi pada perdarahan intraserebral

II.8.3. Indikasi Pembedahan

17

Saat ini tidak ada indikasi yang jelas untuk operasi evakuasi perdarahan intraserebral

pada sebagian besar pasien, beberapa kondisi yang sering dilakukan tindakan pembedahan pada

perdarahan intraserebri :

1. Perdarahan yang letaknya superfisial atau perifer

2. Volume hematoma antara 20-80 cc

3. Terjadi perburukan status neurologis

4. Usia pasien relatif muda

5. Perdarahan yang menyebabkan pergeseran garis tengah atau terjadi peningkatan

tekanan intrakranial

6. Hematoma serebelum > 3cm atau hematoma yang menyebabkan hydrocephalus12,13

18

II.9. Prognosis

Angka kesembuhan pada perdarahan intraserebral bergantung pada lokasi, ukuran, dan

kecepatan perkembangan hematoma. Pasien dengan hematoma kecil, berlokasi jauh ke dalam

dan dekat dengan midline sering diikuti dengan herniasi sekunder dan massa sehingga

mortalitasnya tinggi. Penyembuhan pasien dengan perdarahan intraserebral biasanya disertai

defisit neurologis.2,5,8,11,15

Glasgow Outcome Scale (GOS) dikembangkan pertama kali oleh Jennet dan Bond pada

tahun 1975. Mereka mengembangkan GOS dengan tujuan mengklasifikasi bermacam-macam

kondisi luaran yang terdapat pada pasien paska cedera kepala. Banyak peneliti telah

menggunakan GOS sebagai pengukuran utama luaran karena dapat mendeskripsikan secara

umum luaran dari pasien.

19

ALGORITMA16

20

semua pasien harus dimonitor di dalam ICU

Pasien dengan defisit neurologis akut yang disurigai menderita perdarahan intraserebri harus menjalani pemeriksaan CT-Scan tanpa kontras untuk mendeteksi lokasi hematom dan mengetahui ada tidaknya perdarahan

intraventrikular dan hidrocephalus

pasien dengan GCS < 8 dengan kesulitan

menjaga air way atau disfungsi batang otak

harus di lakukan pemasangan ETT dan

ventilasi mekanik

pasien dapatdiekstubasi jika terdapat perbaikan klinis dalam waktu 14 hari selanjutnya dapat dilakukan trakeostomi

pasien dengan herniasi trantentorial, kompresi batang otak, atau efek massa yang berat, harus diberikan hiperventilasi dan mannitol intarvea (terapi ini tidak anjurkan untuk dilakukan lebih sering)

terapi lebih lanjut memerlukan evaluasi dari neurosurgical

pasien dengan MAP > 130 mmHg diberikan terapi anti hipertensi IV.

setelah 3 hari dapat diberikan obat antihipertensi oral jika kondisi pasien stabil.

pasien yang mengalami kejang selama perdarahan harus diberikan antikonvulsan intravena

setelah 30 hari antikonvulsan dihentikan jika tidak kejang

terapi jangka panjang dengan antikonvulsan diberikan jika terjadi kejang lebih dari dua minggu setelah onset perdarahan.

pasien dengan hidrocephalus harus diberikan kateter intra ventrikular

terapi lebih lanjut memerlukan evaluasi neurosurgical

dilakukan pemilihan pasien yang akan menjalani operasi.pasien yang direkomendasikan untuk operasi yaitu pasien dengan diameter perdarahan > 3 cm, GCS < 14pasien umur muda dengan dengan perdarahn yang sedang atau perdarahan lobaris yang besar dan gejala klinis yang memburuk atau pasien dengan perdarahan gangglion basalis jika volume perdarahan lebih dari 30 ml, perluasan hematom atau perburukan kondisi neurologis yang progresif.

REFERENSI

1.Tabatabei1 SM, Seddighi1 AM, Seddighi A. Head Injury. Department of Neurosurgery,

Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Neurofunctional Reseach Center of

Shohada Tajrissh Hospital, Tehran, Department of Neuerosurgery, Shahid Rajaee Hospital,

Qazvin University of Medical Sciences, Qazvin, Iran. WWW.ircmj.com Vol 13 June

2011:382-91.

2.Qureshi A, Tuhrim S, Broderick J. Spontaneus Intracerebral Hemorrhage. Department of

neurology, mount sinai medical center, New York NEJM, volume 344:1450-1460 Mei 10,

2001, Nomer 19.

3.Israr, A. Cedera Kepala. Bagian Bedah Saraf Universitas Sumatera Utara. Sumatera Utara,

Sumatera. 2013:1-16.

4.MacKenzie J M. Intracerebral hemorrhage. Department of pathology, Aberdeen royal

infirmary, foresterhill. November 2005:360-364.

5.Edward C. Jauch. Intracerebral hemorrhage. Assistant professor department of emergency

Medicine, University of Cincinnati : Foundation for education and research in neurological

Emergencies 2005:1-10.

6.Brodrick JP, Zuccarello M. Intracerebral Hemorrhage. Mayfield clinic and spine institute.

Neurosurgery focus 2003 :1-3.

7.Reichart R, Frank S. Intracerebral hemorraghe, indication for surgical treatment and surgical

techniques. Department of neurosurgery, Jena University hospital 2011:68-71.

8.Towfighi A, Greenberg S, Rosand J. Treatment and prevention of primary intracerebral

hemorrhage. The Indiana university school of medicine. Boston, volume 5, number 4

2005:445-452.

9.Japardi I. Cedera Kepala. Patologi Dan Patofisiologi Cedera Kepala. PT Buana Ilmu Populer

Kelompok Gramedia. Jakarta Barat 2004:14-23.

10.Advanced Trauma Life Support. Cedera Kepala, Seventh Edition. American College of

Surgeon, 633 N. Saint Clair St., Chicago. 2004 : 179-182.

21

11.Magistris F, Bazak S, Martin J. Intracerebral hemorrhage:pathophysiology, diagnosis and

management. McMaster Universty, Volume 10 No. 1, 2013:15-22.

12.Josephson A. Intracerebral Hemorrhage (ICH). University of Callifornia. San Fransisco.

www. strokecenter.org. 2012 : 1-11.

13.Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Statement for

Health care Professionals From a Special Writing Group of the Stroke Council American

Heart Association.Stroke. 1999;30:905-915.

14.Gamboa C, Sloan P Edward. Intracerebral hemorrhage annotated biobliography. University

of Illonois at Chicago, college of medicine medical candidate, Department of emergency

medicine University of Illionois at Chicago,college of medicine 2010:1-26.

15.McDowel M. Michael, Kellner P Christopher, Barton M. Sunjay. The role advanced

neuroimaging in intracerebral hemorrhage. Department of neurological surgery, Columbia

university, Newyork 2005:445-452.

16.Kennerh W.Lindsay, Ian Bone.Cerebrovascular disease – intracerebral

hemorrhage :Neurology and neurosurgery illustrated. 4th edition:270-1.

22

BAB III

HASIL DAN PEMBAHASAN

Diperoleh 272 orang penderita perdarahan intraserebri yang masuk dan di rawat di RSWS selama periode tahun 2010 – 2012, yang menujukkan bahwa semakin lama jumlahnya semakin meningkat dengan berbagai kelompok umur; 41,5% berumur >50 tahun, 36,4% berumur 26 – 50 tahun dan 21,0 dibawah 26 tahun. Pria lebih banyak daripada wanita. Penderita masuk rumah sakit dengan gangguan kesadaran, hanya 19,9% dengan kesadaran baik saat masuk rumah sakit. Ada 40,4% mengalami gangguan kesadaran sedang, 26,1% gangguan kesadaran berat dan hanya 13,6% berupa gangguan kesadaran ringan. Sebagian besar (58,8%) hidup saat keluar dari rumah sakit dan sisanya (41,2%) meninggal. Tindakan yang diambil lebih banyak berupa tindakan konservatif daripada operatif, dan cenderung semakin meningkat dari tahun ke tahun. Dari 272 orang penderita, 170 orang dengan tindakan konservatif dan 102 orang dengan tindakan operatif (Tabel 1).

Tabel 1. Karakteristik penderita perdarahan intraserebri yang dirawat di RSWS periode tahun 2010 - 2012

Variabel KategoriTindakan Total

Konservatif Operasi n (%)Penderita ICHdi RSWS

Tahun 2010 32 31 63 (23,1%)Tahun 2011 63 31 94 (34,6%)Tahun 2012 75 40 115 (42,3%)Total 170 102 272 (100,0%)

Umur (tahun) < 26 tahun 21 36 57 (21,0%)26–50 tahun 62 37 99 (36,4%)> 50 tahun 87 29 116 (41,6%)Total 170 102 272 (100,0%)

Jenis Kelamin Pria 110 74 184 (67,6%)Wanita 60 28 88 (32,4%)Total 170 102 272 (100,0%)

Kesadaran SaatMasuk RS

Baik 41 13 54 (19,9%)Gangguan Ringan 24 13 37 (13,6%)Gangguan Sedang 59 51 110 (40,4%)Gangguan Berat 46 25 71 (26,1%)Total 170 102 272 (100,0%)

Luaran Saat Keluar RS

Hidup 94 66 160 (58,8%)Meninggal 76 36 112 (41,2%)Total 170 102

23

Tabel 2. Faktor-faktor yang berkaitan dengan luaran penderita perdarahan intraserebri saat keluar rumah sakit.

Variabel KategoriLuaran Saat Keluar RS Total

Nilai pHidup Meninggal n (%)Penderita perdarahan intraserebridi RSWS

Tahun 2010 39 24 63p=0,840Tahun 2011 55 39 94

Tahun 2012 66 49 115Total 160 112 272

Umur (tahun) < 26 th 39 18 57p=0,28726 – 50

th57 42 99

> 50 th 64 52 116Total 160 112 272

Jenis Kelamin Pria 103 81 184p=0,212Wanita 57 31 88

Total 160 112 272

Kesadaran SaatMasuk RS

Baik 53 1 54p=0,000Gg Ringan 34 3 37

Gg Sedang 67 43 110Gg Berat 6 65 71Total 160 112 272

Tindakan Konservatif 94 76 170p=0,162Operatif 66 36 102

Total 160 112 272

Dari tabel 2, dapat dilihat bahwa luaran penderita ditentukan oleh tingkat kesadaran saat masuk rumah sakit (p<0,05). Walaupun jenis kelamin dan tindakan tidak berkaitan secara bermakna (p>0,05), tetapi dapat dimasukkan ke tingkat analisis multivariate karena nilai p<0,25. Selanjutnya, hasil analisis multivariate dengan multinomial regresi logistik antara jenis kelamin, tindakan dan tingkat kesadaran saat masuk rumah sakit terhadap luaran penderita saat keluar rumah sakit dapat dilihat pada tabel 3.

24

Tabel 3. Ringkasan hasil analisis multinomial regresi logistik ganda antara tingkatkesadaran saat masuk rumah sakit dan tindakan terhadap luaran saat keluar rumah sakit

Luaran Hidup B Sig. OR

95% Confidence Interval for OR

Lower Bound Upper Bound

Tingkat Kesadaran saat MRS -2.821 .000

Kesadaran Baik 6.627 .000 754.836 85.807 6640.265

Gg Ringan 4.989 .000 146.786 33.469 643.772

Gg Sedang 2.839 .000 17.097 6.700 43.629

Gg Berat Reference . . . .

Tindakan operatif .976 .006 2.655 1.318 5.350

Tindak konservatif Reference . . . .

Nagelkerke R2 = 0,592

Tabel 3. Menujukkan bahwa luaran penderita sangat ditentukan oleh tingkat kesadaran saat masuk rumah sakit dan tindakan yang diberikan saat dirawat di rumah sakit. Jenis kelamin tidak ikut berpengaruh secara bermakna, sehingga dikeluarkan dari persamaan regresi. Hasil uji multinomial regresi logistik menunjukkan p=0,000 dan R2 = 0,592. Artinya kedua faktor tersebut diatas berkontribusi sebesar 59,2%. Tingkat kesadaran saat masuk rumah sakit merupakan penentu utama luaran penderita (lihat OR masing-masing).

25

Tabel 4. Perbandingan luaran antara tindakan operatif dan konservatif pada berbagai tingkat kesadaran saat masuk rumah sakit

Tindakan

LUARAN

TotalHidup Meninggal

Operatif Kesadaran KESADARAN BAIK Jumlah 13 0 13

% 100.0% .0% 100.0%

GGN RINGAN Jumlah 13 0 13

% 100.0% .0% 100.0%

GGN SEDANG Jumlah 34 17 51

% 66.7% 33.3% 100.0%

GGN BERAT Jumlah 6 19 25

% 24.0% 76.0% 100.0%

Total Jumlah 66 36 102

% 64.7% 35.3% 100.0%

Konservatif Kesadaran KESADARAN BAIK Jumlah 40 1 41

% 97.6% 2.4% 100.0%

GGN RINGAN Jumlah 21 3 24

% 87.5% 12.5% 100.0%

GGN SEDANG Jumlah 33 26 59

% 55.9% 44.1% 100.0%

GGN BERAT Jumlah 0 46 46

% .0% 100.0% 100.0%

Total Jumlah 94 76 170

% 55.3% 44.7% 100.0%

Dari tabel 4 dapat dilihat bahwa luaran penderita, selain ditentukan oleh tingkat kesadaran, juga oleh tindakan medis (konservatif atau operatif). Penderita yang masuk rumah sakit dengan gangguan kesadaran berat dengan tindakan konservatif (46 orang), tidak satupun

26

hidup (100,0% meninggal), sedangkan penderita dengan tingkat gangguan kesadaran yang sama dan mendapat tindakan operasi (25 orang), 6 orang (24,0%) hidup. Pada penderita dengan kesadaran baik 97,6% hidup dengan tindakan konservatif, sedangkan penderita dengan kesadaran baik, atau mengalami gangguan kesadaran ringan dan mendapat tindakan operatif 100,0% hidup. Pada penderita dengan gangguan kesadaran sedang dengan tindakan konservatif 55,9% hidup dan pada penderita dengan gangguan kesadaran yang sama tetapi memperoleh tindakan operatif, 66,7% hidup, sedikit lebih baik daripada tindakan konservatif.

Tabel 5. Perbandingan perubahan tingkat kesadaran antara tindakan operatif dan konservatif pada penderita perdarahan intraserebri dengan luaran hidup saat keluar rumah sakit

Tindakan

KESADARAN SAAT KELUAR RS

TotalKESADARAN

BAIKGGN

RINGANGGN

SEDANGGGN BERAT

Operatif Saat MRS

KESADARAN BAIK

n 13 0 0 0 13

% 100.0% .0% .0% .0% 100.0%

GGN RINGAN n 12 1 0 0 13

% 92.3% 7.7% .0% .0% 100.0%

GGN SEDANG n 28 2 3 1 34

% 82.4% 5.9% 8.8% 2.9% 100.0%

GGN BERAT n 5 0 1 0 6

% 83.3% .0% 16.7% .0% 100.0%

Total n 58 3 4 1 66

% 87.9% 4.5% 6.1% 1.5% 100.0%

Konservatif KESADARAN BAIK

n 39 0 1 0 40

% 97.5% .0% 2.5% .0% 100.0%

GGN RINGAN n 15 5 0 1 21

% 71.4% 23.8% .0% 4.8% 100.0%

GGN SEDANG n 18 1 14 0 33

% 54.5% 3.0% 42.4% .0% 100.0%

Total n 72 6 15 1 94

% 76.6% 6.4% 16.0% 1.1%

100.0%

27

Tabel 5 menunjukkan bahwa dari 6 orang yang mengalami gangguan kesadaran berat, yang dioperasi, ternyata 5 orang (83,3%) keluar rumah sakit dengan kesadaran baik dan orang (16,7%) dengan gangguan kesadaran sedang. Pada penderita dengan gangguan kesadaran ringan atau sedang, perbaikan tingkat kesadaran masih lebih baik pada mereka yang mendapat tindakan operatif daripada penderita dengan gangguan kesadaran yang sama tanpa operasi (hanya dengan tindakan konservatif).

BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

IV.1. Kesimpulan

1. Diperoleh 272 orang penderita perdarahan intraserebri yang masuk dan di rawat di

RSWS selama periode tahun 2010 – 2012.

2. Perdarahan intraserebri setiap tahun jumlahnya semakin meningkat dengan berbagai

kelompok umur dan terbanyak pada umur > 50 tahun (116 orang/41,6%).

3. Kejadian perdarahan intraserebri lebih banyak pada pria dibandingkan wanita dengan

perbandingan 2:1, pria (184 orang/67,6%) dan wanita (88 orang/32,4%).

4. Luaran pasien setelah keluar dari rumah sakit lebih banyak yang hidup 160 orang

(58,8%), dibandingkan yang meninggal 112 orang (41,2%).

5. Tindakan yang diambil lebih banyak berupa tindakan konservatif 170 orang (62,5%)

daripada tindakan operatif 102 orang (37,5%).

6. Tindakan operasi lebih baik dibandingkan dengan tindakan konservatif pada pasien

dengan kesadaran baik, ganggan kesadaran ringan , gangguan kesadaran sedang dan

gangguan kesadaran berat saat masuk rumah sakit.

IV.2. Saran

1. Penelitian ini sifatnya terbatas, untuk itu perlu penelitian terhadap variabel-variabel lain

serta perlu dilanjutkan dengan penelitian serupa pada skala yang lebih luas.

2. Perlunya pencatatan rekam medis yang detail dan lengkap untuk kepentingan data.

28