(447226754) ppr1423450905634
5
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI Jl. H.R. Rasuna Said Kav. 8-9 Jakarta Selatan Tel. (021) 5208027 Fax. (021) 5205029 Lembar Untuk: Pemohon Dicetak tanggal : 09-02-2015 Nama Tanggal Lahir TANDA TERIMA PERMOHONAN : CINDYA PERTHY ISWANDI : 22-08-1989 Jenis Permohonan : 1A13 - 48H Perorangan Penggantian - Habis Berlaku Harap datang ke : Kanim Kelas I Bandung Jl. Suropati No. 82, Bandung, 40122 Tanggal Kedatangan : Selasa, 10-02-2015 Jam : 08:00 - 14:00 Catatan: - Membawa dokumen persyaratan asli; - Pakaian sopan warna bebas selain putih; - Membawa paspor asli bagi mereka yang melakukan penggantian karena habis masa berlaku (penggantian); - Apabila pemohon tidak datang ke Kantor Imigrasi hingga 7 hari sejak jadwal tanggal kedatangan, maka permohonan ini akan dibatalkan secara otomatis oleh sistem SPRI; - Tanda Terima Permohonan ini wajib dibawa beserta bukti pembayaran dari bank (khusus Kantor Imigrasi yang melakukan pembayaran via bank) untuk mendapatkan nomor antrian; No Permohonan (Imigrasi): 1152000001997160
-
Upload
cindya-perthy -
Category
Documents
-
view
13 -
download
0
description
(447226754) ppr1423450905634
Transcript of (447226754) ppr1423450905634
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. 8-9
Jakarta Selatan
Tel. (021) 5208027 Fax. (021) 5205029
Lembar Untuk: Pemohon
Dicetak tanggal : 09-02-2015
Nama
Tanggal Lahir
TANDA TERIMA PERMOHONAN
: CINDYA PERTHY ISWANDI
: 22-08-1989
Jenis Permohonan
: 1A13 - 48H Perorangan Penggantian - Habis Berlaku
Harap datang ke : Kanim Kelas I Bandung Jl. Suropati No. 82, Bandung, 40122
Tanggal Kedatangan
: Selasa, 10-02-2015
Jam : 08:00 - 14:00
Catatan:
- Membawa dokumen persyaratan asli;
- Pakaian sopan warna bebas selain putih;
- Membawa paspor asli bagi mereka yang melakukan penggantian karena habis masa berlaku (penggantian);
- Apabila pemohon tidak datang ke Kantor Imigrasi hingga
7 hari sejak jadwal tanggal kedatangan, maka permohonan ini akan dibatalkan secara otomatis oleh sistem SPRI;
- Tanda Terima Permohonan ini wajib dibawa beserta bukti pembayaran dari bank (khusus Kantor Imigrasi yang melakukan pembayaran via bank) untuk mendapatkan nomor antrian;
No Permohonan (Imigrasi): 1152000001997160
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI KANTOR WILAYAH
KANTOR IMIGRASI BANDUNG
FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIA UNTUK WARGA NEGARA INDONESIA
PERHATIAN
1. Isi Formulir dengan HURUF CETAK dan TINTA
2. Lampirkan dokumen identitas diri dan dokumen lain yang merupakan persyaratan.
3. Pemohon wajib datang untuk verifikasi, pengambilan sidik jari dan foto.
4. Formulir ini tidak dikenakan biaya apapun.
5. Jika dalam pengisian formulir ini kurang jelas, hubungi petugas pelayanan
PERMOHONAN
1A13 - 48H Perorangan Penggantian - Habis Berlaku
NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN
CINDYA PERTHY ISWANDI Perempuan
NAMA DI PASPOR
CINDYA PERTHY ISWANDI
TEMPAT LAHIR
BANDUNG
NOMOR KTP WNI
3217026208890009
TEMPAT DIKELUARKAN
BANDUNG
TINGGI BADAN
157 cm
TANGGAL LAHIR
22-08-1989
TANGGAL DIKELUARKAN
25-02-2010
BERLAKU S/D
22-08-2015
NAMA DAN ALAMAT KANTOR / PEKERJAAN TELP/HP ALAMAT TEMPAT TINGGAL TELP/HP
ALAMAT EMAIL
NAMA IBU
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR NAMA AYAH KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL LAHIR
ALAMAT ORANG TUA
NAMA SUAMI/ISTRI
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
PEKERJAAN
Dokter
STATUS SIPIL
Belum Kawin
