(447226754) ppr1423450905634

5
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI Jl. H.R. Rasuna Said Kav. 8-9 Jakarta Selatan Tel. (021) 5208027 Fax. (021) 5205029 Lembar Untuk: Pemohon Dicetak tanggal : 09-02-2015 Nama Tanggal Lahir TANDA TERIMA PERMOHONAN : CINDYA PERTHY ISWANDI : 22-08-1989 Jenis Permohonan : 1A13 - 48H Perorangan Penggantian - Habis Berlaku Harap datang ke : Kanim Kelas I Bandung Jl. Suropati No. 82, Bandung, 40122 Tanggal Kedatangan : Selasa, 10-02-2015 Jam : 08:00 - 14:00 Catatan: - Membawa dokumen persyaratan asli; - Pakaian sopan warna bebas selain putih; - Membawa paspor asli bagi mereka yang melakukan penggantian karena habis masa berlaku (penggantian); - Apabila pemohon tidak datang ke Kantor Imigrasi hingga 7 hari sejak jadwal tanggal kedatangan, maka permohonan ini akan dibatalkan secara otomatis oleh sistem SPRI; - Tanda Terima Permohonan ini wajib dibawa beserta bukti pembayaran dari bank (khusus Kantor Imigrasi yang melakukan pembayaran via bank) untuk mendapatkan nomor antrian; No Permohonan (Imigrasi): 1152000001997160

description

(447226754) ppr1423450905634

Transcript of (447226754) ppr1423450905634

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI

Jl. H.R. Rasuna Said Kav. 8-9

Jakarta Selatan

Tel. (021) 5208027 Fax. (021) 5205029

Lembar Untuk: Pemohon

Dicetak tanggal : 09-02-2015

Nama

Tanggal Lahir

TANDA TERIMA PERMOHONAN

: CINDYA PERTHY ISWANDI

: 22-08-1989

Jenis Permohonan

: 1A13 - 48H Perorangan Penggantian - Habis Berlaku

Harap datang ke : Kanim Kelas I Bandung Jl. Suropati No. 82, Bandung, 40122

Tanggal Kedatangan

: Selasa, 10-02-2015

Jam : 08:00 - 14:00

Catatan:

- Membawa dokumen persyaratan asli;

- Pakaian sopan warna bebas selain putih;

- Membawa paspor asli bagi mereka yang melakukan penggantian karena habis masa berlaku (penggantian);

- Apabila pemohon tidak datang ke Kantor Imigrasi hingga

7 hari sejak jadwal tanggal kedatangan, maka permohonan ini akan dibatalkan secara otomatis oleh sistem SPRI;

- Tanda Terima Permohonan ini wajib dibawa beserta bukti pembayaran dari bank (khusus Kantor Imigrasi yang melakukan pembayaran via bank) untuk mendapatkan nomor antrian;

No Permohonan (Imigrasi): 1152000001997160

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI KANTOR WILAYAH

KANTOR IMIGRASI BANDUNG

FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIA UNTUK WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN

1. Isi Formulir dengan HURUF CETAK dan TINTA

2. Lampirkan dokumen identitas diri dan dokumen lain yang merupakan persyaratan.

3. Pemohon wajib datang untuk verifikasi, pengambilan sidik jari dan foto.

4. Formulir ini tidak dikenakan biaya apapun.

5. Jika dalam pengisian formulir ini kurang jelas, hubungi petugas pelayanan

PERMOHONAN

1A13 - 48H Perorangan Penggantian - Habis Berlaku

NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN

CINDYA PERTHY ISWANDI Perempuan

NAMA DI PASPOR

CINDYA PERTHY ISWANDI

TEMPAT LAHIR

BANDUNG

NOMOR KTP WNI

3217026208890009

TEMPAT DIKELUARKAN

BANDUNG

TINGGI BADAN

157 cm

TANGGAL LAHIR

22-08-1989

TANGGAL DIKELUARKAN

25-02-2010

BERLAKU S/D

22-08-2015

NAMA DAN ALAMAT KANTOR / PEKERJAAN TELP/HP ALAMAT TEMPAT TINGGAL TELP/HP

ALAMAT EMAIL

[email protected]

NAMA IBU

KEWARGANEGARAAN

TEMPAT LAHIR NAMA AYAH KEWARGANEGARAAN

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

TANGGAL LAHIR

ALAMAT ORANG TUA

NAMA SUAMI/ISTRI

KEWARGANEGARAAN

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

PEKERJAAN

Dokter

STATUS SIPIL

Belum Kawin