Sabtu, 4 April 2015LAPORAN JAGA

Pasien yang datang dan dikelola di IGD bedah sebanyak 15 pasien, terdiri dari :Vulnus Eksoriasi : 4 pasien Pencucian luka + Asam Mefenamat PulangVulnus Laserasi : 3 pasien Pencucian luka + Penjahitan luka + Amoksisilin + Asam Mefenamat PulangFraktur collum humeri dekstra transverse undisplaced ttp non komplikata tertutup nonkomplikata : 1 pasien arm sling Grd 2 Lt.4Fraktur Clavicula Sinistra 1/3 tengah kominutif tertutup nonkomplikata : 1 pasien arm sling IGDFraktur intertrokanterika femur sinistra tertutup nonkomplikata : 1 pasien spalk IGDCidera Kepala Ringan GCS E4M6V5=15 : 1 pasien Oksigenasi + Observasi PulangPeritonitis generalisata ec perforasi gaster Laparotomi eksplorasi + omental patch ICUTrauma tumpul abdomen hemodinamik stabil, VL regio skrotum dengan testis exposed : 1 pasien Pencucian luka + Penjahitan luka IGDPneumothorax spontan sekunder dextra ec TB post pemasangan WSD Dextra (23/3/2015) Pertahankan WSD R2AIleus paralitik pasca laparotomi explorasi ec appendicitis perforasi dengan dehidrasi dan imbalance elektrolit : 1 pasien Pertahankan NGT dan alirkan + rehidrasi dan koreksi imbalance elektrolit

Laporan kasus (jam 19.00)Seorang laki-laki, 71 tahun, datang ke IGD dengan keluhan utama nyeri seluruh perut.

RPS: 2 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri perut di daerah ulu hati terutama setelah makan, nyeri seperti ditusuk-tusuk terus menerus, mual (+), muntah (-), membaik setelah minum obat maag. Demam (-), kentut (+), BAB (+) biasa. 4 hari SMRS pasien merasa nyeri di ulu hati menyebar ke perut kanan, mual (+), muntah (+), demam (-), pasien mengeluh perut kembung, tidak bisa kentut dan BAB, pasien kontrol di RSUD ungaran diberikan obat-obatan lambung, namun tidak ada perbaikan. 1 hari nyeri perut dirasa semakin bertambah, dan dirasakan di seluruh perut, pasien ke RSDK. Riwayat minum obat-obatan rematik dari puskesmas sejak 2 bulan terakhir (+).Riwayat konsumsi obat pegal linu lebih dari satu tahun

Pemeriksaan Fisik:KU: sadar, tampak lemahTV:RR: 24 x/menit N: 92 x/menit ,isi/teg cukup T: 110/90 mmHg t : 37 C Skala nyeri : 4-5Kepala/Leher :Kepala: mesosefalMata : konjungtiva palpebra pucat (-/-) sklera ikterik (-/-), Bibir kering (-)

Leher : JVP tidak meningkat, trachea di tengah

Thorax : Paru :I: Statis : hemithorax dex = hemithorax sin Dinamis : hemithorax dex = hemithorax sinPa : SF dex = sinPe: Sonor hemithorax dex et sinA : SD vesikuler (+/+), ST (-/-)

Jantung: I: IC tak tampak Pa: IC teraba di SIC V, 2cm medial LMCS Pe: konfigurasi jantung dbn A: Suara jantung I II reguler, bising (-)

Abdomen: I : distensi, cembung, gambaran/gerakan usus (-), venektasi (-) Pa: nyeri tekan (+) di seluruh lapangan abdomen, DM (+) Pe: hipertimpani, pekak hepar (-), pekak sisi (+)N, pekak alih (-) A: bising usus +

Genitalia external: laki-laki, dbn

RT : TSA cukup, ampula rekti tidak kolaps, mukosa licin, massa (-), Prostat diameter LM kanan kiri 3cm, sulcus medianus teraba, pole atas teraba, permukaan rata. Nyeri tekan di segala arah ST : F (+), D (-), L (-)

Ekstremitas: Sup Inf Cap reff

Laboratorium (19.50)Hb: 11,7 gr%Ht: 34,5 %L: 16.800/mmkT: 502.000/mmkPPT/K: 10,8,/12,0 dtkAPTT/K: 46,3/34,1 dtk

GDS : 70 mg/dLUreum: 80 mg/dLCreatinin : 2,44 mg/dLNa: 138 mmol/LK: 4,5 mmol/LCl: 105 mmol/L

BGApH: 7,38 FiO2: 21%pCO2: 16 mmHgpO2: 76 mmHgHCO3: 9,7 mmol/lBE: - 1,5Laktat: - 12,7 mmol/L

EKG : NSR

Radiologis : Foto Abdomen 2 posisi (RS Ungaran)

Apache II score :Temperatur : 37 oC0MAP: 840HR: 102 x/menit0RR: 25 x/menit+1PaO2: 78 0pH: 7,390Na: 138 mmol/L 0K: 4,5 mmol/L 0Cr: 2,44 mg/dl 3Ht: 34,5% 0Leuko: 16,800/mmk 1GCS: 150

umur: 71 tahun5Penyakit kronik 5

SKOR TOTAL+15

Dx: Peritonitis generalisata ec perforasi hollow viscus c/ gaster dd/ duodenum Moederate Sepsis APACHE II Score +15

Manajemen:Informed consentO2 10 l/mnt maskerPertahankan NGT cairan jernihInfus RL 30 tpmPasang kateter uretra inisial 100cc kuning jernih Pasang CVP +8 cmH2OInj. Ceftriaxon 2 g/ 24 jam i.vInj. Tramadol 50 mg/ 12 jam i.vInj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam i.vPro Laparotomi eksplorasi Lapor DPJP on site dan Senior B.Digestif Setuju

Laporan operasi (21.30 s/d 23.30)Pasien tidur terlentang dalam GAAsepsis dan anti sepsis lapangan operasiInsisi median supra umbilikal lapis demi lapis (cutis, sub cutis, linea alba, peritoneum), setelah peritoneum terbuka, keluar udara.Tampak omentum menyelimuti dinding gaster. Dengan debris di sekitarnya. singkap omentum, tampak perlengketan sebagian omentum ke dinding gaster dan hepar. Bebaskan perlengketan,Eksplorasi: tampak perforasi pada antrum gaster, diameter 1 cm, tepi kemerahanDilakukan refreshment tepi perforasi PASelanjutnya dilakukan preparasi omentum, cari omentum dengan pedikel terbesar,tarik melintasi lubang perforasi, fiksasi menggunakan PGA 2.0 sebanyak 4 jahitan

Eksplorasi duodenum, jejunum, ileum, caecum, appendix, colon dbn.Cuci cavum abdomen sebersih mungkin dengan NaCl fisiologis hangatPasang satu buah drainJahit luka operasi lapis demi lapisOperasi selesai

Manajemen post operasiO2 10 liter/mnt maskerInfus RL 30 tpmInj. Ceftriaxon 2 g/ 24 jam i.vInj. Tramadol 50 mg/ 12 jam i.vInj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam i.v

Diagnosis post operasi:Peritonitis generalisata ec. perforasi gasterModerate SepsisAPACHE II skor +15Post laparotomi eksplorasi + omental plugICU

Sabtu, 4 April 2015LAPORAN JAGA

d*