Nama : Danar Fahmi SudarsonoNIM : 1518012121Tangga l : 4 September 2015

No NAMA/USIA/(L/P)

KELUHAN UTAMA

ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA TERAPI

1. Bagus Irawan / 32 tahun / Laki-laki

No. MR : 274087

RuangGEH

Lemah badan (+)

Os mengeluh lemah badan sejak 4 hari yang lalu, disertai mual (+) dan muntah (+). Konjungtiva ikterik (+). Di mata terasa seperti ada yang mengganjal.

KU: tampak sakit sedangKS : compos mentisTD :90/60 mmHgN : 80x/mntRR : 20x/mntT : 36° C

KepalaNormocepMata :CA -/-, SI +/+Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran tiroid (-), JVP Normal

Thorax I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas simetris (+)P : Ic terabaP: sonor/sonorA : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

PulmoVf ka=ki

AbdomenI : supel, simetrisP : NT (+) Hepar (-), lien (-)P : shifting dulness (-), timpaniA : BU (+)

Ekstremitas Edema -/-Reflek -/-

Masuk 30 Agustus 2015Leukosit : 2,9Eritrosit : 1,94Hb : 6,5Ht : 18,4%MCV : 94,6MCH : 33,5MCHC : 35,3Trombosit : 153.000SGOT : 115SGPT : 87GDS : 151

31 Agustus 2015SGOT : 148 ↑SGPT : 46 ↑Bilirubin Total : 4,26 ↑ Direk : 0,36 Indirek : 3,9 ↑

3 September 2015Leukosit : 3,56Eritrosit : 2,41Hb : 9Ht : 24,5 %MCV : 88,8MCH : 31,9MCHC : 36,7

Ikterik susp. Hepatitis

Anemia Hemolitik susp. AIHA

- Bedrest- IVFD RL 1500 cc/hari- Inj. Omeprazol 1 x 1- Inj. Ceftriaxone 2 x 1k- Inj. Ondansentron 2 x 1- Inj. Metil Prednison 2 x 62,5- Curcuma 3 x 1- As. Folat 2 x 1

2. Johan Widianton / 41 tahun / Laki-laki

No. RM :274348

RuangGEH

Nyeri (+) pada ulu hati.

Os datang dengan keluhan nyeri (+) perut di ulu hati seperti ditusuk-tusuk sejak tadi malam. Sebelumnya makan mie ayam. Terasa panas di dada.Mual (+), muntah (+).

R/ Gastritis

KU: tampak sakit ringanKS : compos mentisTD : 160/100 mmHgN : 76 x/mntRR : 20 x/mntT : 36,7°C

KepalaMata : CA -/-, SI -/-Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP N

Thorax I : normochest, gerak napas simetris (+)P: Ic terabaP: sonor/sonor, batas jantung A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen I : supel, simetrisP : NT (+), hepar (-), lien (-),shifting dulness (-)P : TimpaniA : BU (+)

Ekstremitas Edema -/-, reflek -/-

Masuk3 September 2015Leukosit : 10,18Eritrosit : 5,43Hb : 14,6Ht : 45,5%MCV : 87,2MCH : 26,9MCHC : 32,1Trombosit : 215.000GDS : 102

GERD + vomitus

HT grade

- Bedrest- IVFD RL 20 tpm- Inj. Ranitidin 2 x 1 ap- Inj. Ondansentron 2 x 1- Antacyd 3 x 1- Amlodipin 1 x 5 mg-

3. Maryati / Lemah badan Os mengeluh lemas KU: tampak sakit sedang Masuk Ulcus - Bedrest

38 tahun / Perempuan

No. MR :274088

Ruang Arimbi 2

(+) (+), lemah badan (+), sesak dan nyeri dada.Terdapat luka di telapak kaki kanan

R/ DM

KS : compos mentisTD : 100/70 mmHgN : 96 x/mntRR : 20x/mntT : 38°C

KepalaMata : CA -/-, SI -/-Leher : (-), pembesaran tiroid (-), kaku kuduk (-), JVP normal

Thorax I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas simetris (+)P : sonor/sonorA : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenI : SupelP : NT (-), hepar (-), spleen (-), Shifting dullness (-)P: TimpaniA : BU (+)

Ekstremitas Ulkus Tungkai : +/+

30 Agustus 2015Leukosit : 20Eritrosit : 3,56Hb : 10,2Ht : 28,6%MCV : 80,2MCH : 28,6MCHC : 35,7Trombosit: 355.000GDS : 600

31 Agustus 2015Foto Pedis Dextra AP- Selulitis di soft

tissue plantar pedis dextra

- Osteoporotic-1 September 2015Ureum : 85 ↑Creatinin : 2,17 ↑

2 September 2015Leukosit : 15,39Eritrosit : 2,91Hb : 8,2 ↓Ht : 22,2%MCV : 77,8MCH : 28,2MCHC : 36,9Trombosit: 341.000Faeces Lengkap Warna : Kuning Coklat Konsistensi : Lembek Serat : +

Diabeticum derajat III

DM tipe II

Anemia def. besi

- IVFD RL 20 tpm- Inj. Ceftriaxone 2 x 1- Inj. Ondansentron 2 x 1- Inj. Ranitidin 2 x 1- PCT 3 x 50 mg- As. Folat 2 x 1- Novorapid 15-15-15

4. Eka Nyeri (+) perut Os datang dengan KU: tampak sakit sedang Masuk DM tipe II - Bedrest

Retnowati / 24 tahun/ Perempuan

No. MR :220781

RuangPADAPA

di abdomen kiri. keluhan nyeri (+) di bagian abdomen sebelah kiri yang menembus ke belakang, lemah badan (+), pusing (+), mual (+), muntah (+), sudah 10 hari keluhan seperti ini.BAK (-) tersendat, sedikitBAB (-) 3 hari.

KS : compos mentisTD : 80/50 mmHgN :84/mntRR : 20x/mntT : 35°C

KepalaMata : CA +/+, SI -/-Leher : pembesaran tiroid (-), JVP N, kaku kuduk (-)

Thorax I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas simetris (+)P : sonor/sonor, batas jantung NP : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenI : SupelP : NT (+) lumbal kiri, hepar (-), spleen (-)P : shifting dulness (-), tympani (+)A : BU (+)

Ekstremitas Edema (-), pucat (-)

BB: 33 kg

31 Agustus 2015Leukosit : 10,73Eritrosit : 2,99Hb : 6,5Ht : 19,3MCV : 67,4MCH : 21,7MCHC : 33,7Trombosit : 362.000GDS: 225

1 September 2015Leukosit : 6,18 Eritrosit : 2,6 ↓Hb : 5,9 ↓Ht : 17,2MCV : 67,4MCH : 22,7MCHC : 34,3Trombosit : 310000GDS : 534Ureum : 101 ↑Creatinin : 7,46 ↑Ro Thorax PA- Infiltrat perihiler

dextra- Besar cor normal

2 September 2015LED : 110 ↑GDS : 170

3 September 2015Ureum : 357Creatinin : 24,41GDS : 308

CKD ec DKD

Susp. TB TB Paru TB Abdomen Limfadenitis TB

CKD(GFR : 7,12)

- IFVD RL 20 tpm- Inj. Ondansentron 2 x 1- Inj. Ceftriaxone 2 x 1- Inj. Ranitidin 2 x 1- As. Folat 2 x 1

5. Yeni Indah / 20

Lemah badan (+)

Os datang dengan keluhan lemah badan

KU: tampak sakit sedangKS : compos mentis

Masuk3 September 2015

Hepatitis - Bedrest- IFVD RL D 5% 20 tpm

tahun / Perempuan

No. MR :274397

RuangENDO

(+), lemas, lesu. Mata tampak kuning ± 1 minggu.BAK (+) berwarna seperti teh.

TD : 110/80 mmHgN :86x/mntRR : 20x/mntT : 35°C

KepalaMata : CA -/-, SI +/+Leher : pembesaran tiroid (-), JVP N, kaku kuduk (-)

Thorax I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas simetris (+)P : sonor/sonor, batas jantung NP : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenI : SupelP : NT (-), hepar (-), spleen (-)P : shifting dulness (-), tympani (+)A : BU (+)

Ekstremitas Akral hangat.

Leukosit : 6,98Eritrosit : 5,04Hb : 12,0Ht : 38,6 %MCV : 79,8MCH : 23,8MCHC : 31,1Trombosit : 226.000GDS: 109SGOT : 492SGPT : 456

- Inj. Ranitidin 2 x 1- Curcuma 3 x 1 tab- Sohobian 1 x 1 gr drip

6. Open Sihaloho / 59 tahun /

Sesak nafas (+)/ Os datang dengan keluhan tiba-tiba sesak nafas (+),

KU: tampak sakit sedang, sesakKS : compos mentisTD : 200/100 mmHg

Masuk2 September 2015Leukosit : 7,03

Dispneu e.c, Acute on CKD

- Bedrest- O2

- IVFD RL 20 tpm

Laki-laki

No. RM :1114

lemah badan (+), pucat. Nyeri dada (+) kiri, batuk (+).

R/ HD rutin 2x semingguR/ HTR/ Ginjal (+)

N : 98 x/mntRR : 32 x/mntT : 36,2°C

KepalaMata : CA +/+, SI -/-Leher : pembesaran tiroid (-), JVP N, kaku kuduk (-)

Thorax I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas simetris (+)P : sonor/sonor, batas jantung NP : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenI : CembungP : NT (+) epigastrium, hepar (-), spleen (-)P : shifting dulness (-), tympani (+)A : BU (+)

Ekstremitas Edema (-), pucat (-)

Eritrosit : 3,11 ↓Hb : 9,5 ↓Ht : 26,3 ↓MCV : 84,6MCH : 30,5MCHC : 36,1Trombosit : 180.000GDS : 237

Pro HD

HT Urgency

- Inj. Ranitidin 2 x 1- Inj. Ondansentron 2 x 1- As. Folat 2 x 1- Osteocal 2 x 1- Amlodipin 1 x 5 gr- Novorapid 8-8-8

7. Soleha / 67 tahun / Perempuan

Nyeri (+) perut di ulu hati.

Os datang dengan keluhan nyeri (+) perut di ulu hati sejak tadi pagi, mual (+),

KU: tampak sakit sedangKS : SomnolenTD : 130/70 mmHgN : 96x/mnt

Masuk2 September 2015Leukosit : 8,5Eritrosit : 4,4

GERD + febris + PPOK

- Bedrest- O2 3L/mnt- IVFD RL 15 tpm/menit- Inj. Omeprazol 1 x 1

No. RM :274331

RuanganSOKA 2

muntah (+), dada terasa panas, rasanya seperti ditekan dari bawah. Nafsu makan menurun.Batuk (+) kering ±1 minggu SMRS. Lemah badan (+). Demam (+)

R/ HT R/ Maag

RR : 28x/mntT : 38,5°C

KepalaMata : CA -/-, SI -/-Leher : pembesaran tiroid (-), JVP N, kaku kuduk (-)

Thorax I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas simetris (+)P : sonor/sonor, batas jantung NP : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/+SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenI : SupelP : NT (+) epigastrium, hepar (-), spleen (-)P : shifting dulness (-), tympani (+)A : BU (+)

Ekstremitas Edema (-), pucat (-)

Hb : 11,9Ht : 41,7MCV : 86MCH : 27MCHC : 31Trombosit : 183.000GDS : 134

- Inj. Ondansentron 2 x 1- Inj. Ceftriaxone 2 x 1- Ulsafat 3 x 4- Cefotaxime 2 x 1

8. Wahyu Widodo / 33 tahun / Laki-laki

Sesak nafas (+). Os datang dengan keluhan sesak nafas (+), kedua kaki bengkak ±1 minggu

KU: tampak sakit sedangKS : compos mentisTD : 200/100 mmHgN : 102x/mnt

Masuk1 Agustus 2015Leukosit : 14,88 ↑Eritrosit : 3,69 ↓

DM tipe II

Retinopati

- Bedrest- IFVD RL 20 tpm- Inj. Ranitidin 2 x 1- Furosemid 1 x 2 gr

No. MR :229576

RuangPADAPA

SMRS, lemas dan kesemutan. Nafsu makan normal.BAB BAK (+) normal.

R/ DMR/ HT

RR : 24x/mntT : 36 °C

KepalaMata : CA +/+, SI -/-Leher : pembesaran tiroid (-), JVP, kaku kuduk (-)

Thorax I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas simetris (+)P : sonor/sonor, batas jantung NP : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenI : SupelP : P : shifting dulness (-), tympani (+)A : BU (+)

Ekstremitas Edema +/+, pucat (-)

BB : 75

Hb : 9,2 ↓Ht : 28,6 % ↓MCV : 80,7MCH : 24,9MCHC : 32,2Trombosit : 665.000 ↑GDS: 64Ureum : 42Creatinin : 2,7

2 September 2015Ureum : 78 ↑Creatinin : 2,48 ↑GDS : 218

3 September 2015GDS : 345

Neuropati

Nefropati (CKD) GFR : 41

Anemia Hemolitik

- Bicnat 3 x 4- Osteocal 3 x 1- As. Folat 2 x 1- Amlodipin 1 x 10 gr

9. Ainun / 66 tahun / Perempuan

Sesak nafas (+) Os datang dengan keluhan sesak nafas (+), untuk berbaring tidak bisa. Keluhan

KU: tampak sakit sedangKS : compos mentisTD : 130/60 mmHgN : 100x/mnt

Masuk3 Agustus 2015Leukosit : 7,95Eritrosit : 1,43

Acute on CKD

Ca Paru Dextra

- O2

- IVFD NaCl 0,9 %- Inj. Furosemid 2 x 1- As. Folat 2 x 1

No. RM :96785

RuanganArimbi 6

dirasakan sejak ±yll. Sesak bertambah berat 2 hari SMRS.

R/ HD rutinR/ HTR/ DM

R/ CT-Scan Paru » Ca Paru Dextra

RR : 30x/mntT : 36 °C

KepalaMata : CA +/+, SI -/-Leher : pembesaran tiroid (-), JVP N, kaku kuduk (-)

Thorax I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas simetris (+)P : sonor/sonor, batas jantung NP : vesikuler +/+, Rh +/+, Wh -/-SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenI : SupelP : NT (-), hepar (-), spleen (-)P : shifting dulness (-), tympani (+)A : BU (+)

Ekstremitas Edema Tungkai +/+

BB :

Hb : 4,8 ↓Ht : 13,5 % ↓MCV : 96,2MCH : 33,6MCHC : 35,6Trombosit : 202.000GDS: 211

Anemia - Osteocal 2 x 1- Kalitake 2 x 1- Nebu combivent / 8

jam

10. Wahyu Widodo / 33 tahun / Laki-laki

Sesak nafas (+). Os datang dengan keluhan sesak nafas (+), kedua kaki bengkak ±1 minggu

KU: tampak sakit sedangKS : compos mentisTD : 200/100 mmHgN : 102x/mnt

Masuk1 Agustus 2015Leukosit : 14,88 ↑Eritrosit : 3,69 ↓

DM tipe II

Retinopati

- Bedrest- IFVD RL 20 tpm- Inj. Ranitidin 2 x 1- Furosemid 1 x 2 gr

No. MR :229576

RuangPADAPA

SMRS, lemas dan kesemutan. Nafsu makan normal.BAB BAK (+) normal.

R/ DMR/ HT

RR : 24x/mntT : 36 °C

KepalaMata : CA +/+, SI -/-Leher : pembesaran tiroid (-), JVP, kaku kuduk (-)

Thorax I : normochest, datar, retraksi (-), gerak napas simetris (+)P : sonor/sonor, batas jantung NP : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenI : SupelP : P : shifting dulness (-), tympani (+)A : BU (+)

Ekstremitas Edema +/+, pucat (-)

BB : 75

Hb : 9,2 ↓Ht : 28,6 % ↓MCV : 80,7MCH : 24,9MCHC : 32,2Trombosit : 665.000 ↑GDS: 64Ureum : 42Creatinin : 2,7

2 September 2015Ureum : 78 ↑Creatinin : 2,48 ↑GDS : 218

3 September 2015GDS : 345

Neuropati

Nefropati (CKD) GFR : 41

Anemia Hemolitik

- Bicnat 3 x 4- Osteocal 3 x 1- As. Folat 2 x 1- Amlodipin 1 x 10 gr