I. Identitas Pasien

Nama : Ny. YK

Umur : 28 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Sanggung Raya Candisari Semarang

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan : Menikah

No. RM : 290069

Bangsal : Prabu Kresna

Status : BPJS

Tanggal Masuk : 7 Juni 2014

Riwayat Pendidikan : SMP

II. Anamnesa (autoanamnesa)

Tanggal : 7 Juni 2014 pukul 13.00

Keluhan Utama : benjolan di payudara kiri sejak 2 bulan SMRS

Keluhan Tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Kota Semarang dengan keluhan benjolan di payudara kiri

yang baru disadari oleh pasien sejak 1 bulan SMRS. Benjolan kadang terasa nyeri

kadang tidak. Dan dirasakan tidak semakin membesar. Pasien mengaku tidak ada

perubahan ukuran benjolan dan nyeri pada benjolan dengan siklus menstruasi. Pasien

mengaku 2 tahun yang lalu sebelum pasien melahirkan anak kedua ada benjolan yg

sama ukuran sekitar 1 cm di payudara kiri sebelah dalam, namun setelah pasien

melahirkan anak keduanya benjolan tersebut hilang. Pasien mengaku sudah

mempunyai 2 orang anak dan pasien tidak menyusui kedua anaknya tersebut. Pasien

sering makan makanan seperti mie ayam, jeroan, makanan siap saji dan sebagainya.

Riwayat keluar cairan, darah dari puting susu maupun adanya benjolan di tempat lain

tidak ada. Keluhan tidak disertai dengan demam, batuk, sesak, sakit kepala hebat, rasa

penuh di ulu hati, nyeri pada tulang punggung maupun paha.

Keluhan nyeri pada perut kanan atas dan mata kuning disangkal oleh

pasien. Adanya benjolan yang muncul sejak lahir disangkal oleh pasien. Warna kulit

kemerahan dan payudara membengkak disangkal oleh pasien. Riwayat trauma

disangkal oleh pasien. Pasien menyangkal sedang menyusui saat awal muncul

benjolan pada payudaranya. Riwayat terpapar radiasi atau bahan kimia disangkal oleh

pasien. Riwayat merokok, minum alkohol, mengkonsumsi obat-obatan jangka

panjang juga disangkal oleh pasien. Pasien sedang tidak menyusui saat ini.

Penderita haid pertama pada usia 14 tahun, siklus 28 hari, teratur. Riwayat operasi

di payudara sebelumnya tidak ada. Riwayat benjolan payudara pada keluarga tidak

ada.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengaku 2 tahun yang lalu sebelum pasien melahirkan anak kedua ada

benjolan ukuran sekitar 1 cm di payudara kiri sebelah dalam, namun setelah pasien

melahirkan anak keduanya benjolan tersebut hilang

R. Kencing Manis : disangkal

R. Maag : disangkal

R. Alergi : disangkal

R. Asma : disangkal

R. Serangan Jantung : disangkal

R. Hipertensi : disangkal

R. Penyakit Fibrokistik : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluhan serupa

R. Kencing Manis : disangkal

R. Maag : disangkal

R. Alergi : disangkal

R. Asma : disangkal

R. Serangan Jantung : disangkal

R. Hipertensi : disangkal

R. Penyakit Fibrokistik : disangkal

Riwayat Pengobatan :

Pasien belum pernah berobat sebelumnya

Riwayat Menstruasi :

Umur menarche : 14 tahun

Sudah menopause / belum : belum

Siklus menstruasi : teratur

Status perkawinan : 1 kali (menikah umur 22 tahun)

Riwayat KB : KB pil selama 8 bulan setelah lahir anak pertama

dan KB implant setelah melahirkan anak ke 2 sampai sekarang ( 2 tahun )

Menyusui anak : tidak pernah

Jumlah anak : 2

Umur anak terkecil : 2 tahun

Anak pertama pada usia ibu : 6 tahun

Operasi ginekologi : tidak pernah

Operasi tumor mammae : tidak pernah

III. Pemeriksaan Fisik ( 20 Mei 2014)

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis

BB / TB : 62 / 155

IMT : Normal

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 120 / 80

Nadi : 77

Pernafasan : 22

Suhu Axilla : 36,5 °C

Kulit : Sawo Matang

Kepala : Normochepal (+)

Rambut : Warna hitam, persebaran merata, tidak mudah

dicabut

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas

cuping hidung (-)

Telinga : Normotia, sekret -/-

Tenggorokan : Arkus faring hiperemis, tidak simetris, tonsil T1-

T1

Gigi dan Mulut : Karies (+), sianosis (-)

M3 M2 M1 P2 P1 C1 I2 I1 C1 P1 P2 M1 M2 M3

M3 M2 M1 P2 P1 C1 I2 I1 C1 P1 P2 M1 M2 M3

Keterangan : = Karies

= Tidak ada

Leher : Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)

Kelenjar Getah Bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening pada

axilla, supraklavikula, submandibular, submental,

inguinal

Paru

• Inspeksi : simetris statis dan dinamis

• Palpasi : vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat

• Perkusi : terdengar sonor pada lapang paru kiri dan kanan

• Auskultasi : lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-) dan

wheezing(-/-)

Jantung

• Inspeksi : iktus kordis terlihat

• Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial sela iga 5 Linea Mid Clavicula

Sinistra

• Perkusi : batas jantung kanan dalam batas normal. Batas jantung kiri tidak

dapat dilakukan pemeriksaan

• Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

• Inspeksi : datar

• Palpasi : supel, nyeri tekan tidak ada, defans muskular tidak ada, hepar dan

limpa tidak teraba

• Perkusi : Timpani, shifting dullness tidak ada

• Auskultasi : bising usus 5 kali/menit

Ekstremitas: Akral dingin - -

- -

Status Lokalis : regio mammae sinistra

INSPEKSI

Payudara kanan dan kiri tampak simetris

Ulkus (-)

Warna sama dengan kulit sekitarnya

Luka (-)

Puncta (-)

Fistel (-)

Retraksi (-)

Bau (-)

Nipple : inverted (-) edema (-) hiperemis (-) retraksi (-) cairan (-) darah (-)

Peau d’orange (-)

Dimpling (-)

PALPASI

Teraba benjolan sebesar 2 x 2 cm di kuadran inferior lateral mammae sinistra

Nyeri tekan (+)

Konsistensi kenyal

Mobile (+)

Fluktuasi (-)

Suhu sama dengan kulit disekitarnya

Kompresibel (-)

Pulsasi (-)

Distensi (-)

Indurasi (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan 6 – 05 – 2014

Hb 12

Hematokrit 37,40

Leukosit 11,00

Trombosit 290.000

GDS 101

Masa Perdarahan 02min 45sec

Masa Pembekuan 08min 00sec

HBsAg Negatif

Pemeriksaan Radiologis :

Kesan : Cor dan Pulmo tidak nampak kelainan

V. Diagnosis

- Tumor mammae sinistra susp. tumor jinak

- Caries Dentis

VI. Diagnosis Banding

- Fibroadenoma mammae sinistra

VII. Resume

Telah diperiksa pasien seorang wanita berumur 28 tahun datang ke RSUD Kota

Semarang dengan keluhan benjolan di payudara kiri yang baru disadari oleh pasien

sejak 1 bulan SMRS. Benjolan kadang terasa nyeri kadang tidak. Dan dirasakan tidak

semakin membesar. Pasien mengaku tidak ada perubahan ukuran benjolan dan nyeri

pada benjolan dengan siklus menstruasi. Pasien mengaku 2 tahun yang lalu sebelum

pasien melahirkan anak kedua ada benjolan yg sama ukuran sekitar 1 cm di payudara

kiri sebelah dalam, namun setelah pasien melahirkan anak keduanya benjolan tersebut

hilang. Pasien mengaku sudah mempunyai 2 orang anak dan pasien tidak menyusui

kedua anaknya tersebut. . Pasien sering makan makanan seperti mie ayam, jeroan,

makanan siap saji dan sebagainya. Riwayat keluar cairan, darah dari puting susu

maupun adanya benjolan di tempat lain tidak ada. Keluhan tidak disertai dengan

demam, batuk, sesak, sakit kepala hebat, rasa penuh di ulu hati, nyeri pada tulang

punggung maupun paha.

Keluhan nyeri pada perut kanan atas dan mata kuning disangkal oleh

pasien. Adanya benjolan yang muncul sejak lahir disangkal oleh pasien. Warna kulit

kemerahan dan payudara membengkak disangkal oleh pasien. Riwayat trauma

disangkal oleh pasien. Pasien menyangkal sedang menyusui saat awal muncul

benjolan pada payudaranya. Riwayat terpapar radiasi atau bahan kimia disangkal oleh

pasien. Riwayat merokok, minum alkohol, mengkonsumsi obat-obatan jangka

panjang juga disangkal oleh pasien. Pasien sedang tidak menyusui saat ini.

Penderita haid pertama pada usia 14 tahun, siklus 28 hari, teratur. Riwayat operasi

di payudara sebelumnya tidak ada. Riwayat benjolan payudara pada keluarga tidak

ada.

Pemeriksaan fisik kepala leher, thorax, abdomen,ekstremitas, kelenjar getah

bening dalam batas normal.

Pada pemeriksaan laboratorium dan radiologis rontgen thorax, didapatkan dalam

batas normal.

Status Lokalis : regio mammae sinistra

INSPEKSI

Payudara kanan dan kiri tampak simetris

Ulkus (-)

Warna sama dengan kulit sekitarnya

Luka (-)

Puncta (-)

Fistel (-)

Retraksi (-)

Bau (-)

Nipple : inverted (-) edema (-) hiperemis (-) retraksi (-) cairan (-) darah (-)

Peau d’orange (-)

Dimpling (-)

PALPASI

Teraba benjolan sebesar 2 x 2 cm di kuadran inferior lateral mammae sinistra

Nyeri tekan (+)

Konsistensi kenyal

Mobile (+)

Fluktuasi (-)

Suhu sama dengan kulit disekitarnya

Kompresibel (-)

Pulsasi (-)

Distensi (-)

Indurasi (-)

VIII. Terapi

A. Non-operatif

IVFD RL 20 tpm

Cefotaxim 1 gram pre op

Asam mefenamat 3x500 mg (jika perlu)

B. Operatif

• Inform consent

• USG payudara

• Eksisi biopsi

• Pemeriksaan PA

C. Rencana

Konsul dokter gigi

IX. Prognosis

Quo ad vitam : dubia

Quo ad sanationam : dubia

Quo ad fungtionam : dubia