PENATALAKSANAAN TINITUS PENATALAKSANAAN TINITUS PADA LANPADA LANJUT UJUT USIASIA (LANSIA) (LANSIA)

Dr Widayat Alviandi SpTHT-KLDr Widayat Alviandi SpTHT-KL

DIVISI NEUROTOLOGI Dept. THT-KL DIVISI NEUROTOLOGI Dept. THT-KL FKUI/RSCM JakartaFKUI/RSCM Jakarta

PendahuluanPendahuluan

Batasan lanjut usia Batasan lanjut usia penduduk Indonesia: 60 thpenduduk Indonesia: 60 th

( WHO South ( WHO South East Asia Regional Office )East Asia Regional Office )

PresbikusisPresbikusis gangguan gangguan pendengaranpendengaran sensorineural, sensorineural, perlahan-lahan, lanjut usia, perlahan-lahan, lanjut usia, kelainan degeneratif, kelainan degeneratif, bilateral, simetris, dimulai bilateral, simetris, dimulai pada frekuensi tinggipada frekuensi tinggi

KekerapanKekerapan

Th 1990, penduduk usia >65 th : 6,7 jt orgTh 1990, penduduk usia >65 th : 6,7 jt org Th 2020 diperkirakan :18,8 jt orgTh 2020 diperkirakan :18,8 jt org Prevalensi presbikusis Prevalensi presbikusis

>65 th : 30 %>65 th : 30 % >75 th : 50%>75 th : 50%

Jumlah penderita presbikusis di Indonesia : Jumlah penderita presbikusis di Indonesia : 9,3 jt org 9,3 jt org

US census Bureau International Data US census Bureau International Data Base th 2004Base th 2004

Proses PenuaanProses Penuaan

Penuaan Penuaan proses menghilangnya proses menghilangnya secara perlahan kemampuan secara perlahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri jaringan untuk memperbaiki diri serta mempertahankan struktur dan serta mempertahankan struktur dan fungsi normal fungsi normal

↓↓

tidak tahan trauma dari luartidak tahan trauma dari luar

tidak dapat memperbaiki kerusakantidak dapat memperbaiki kerusakan

Teori Proses PenuaanTeori Proses Penuaan

1.1. Teori Genetic ClockTeori Genetic Clock

2.2. Mutasi SomatikMutasi Somatik

3.3. Rusaknya sistem imun tubuhRusaknya sistem imun tubuh

4.4. Teori metabolismeTeori metabolisme

5.5. Kerusakan akibat radikal Kerusakan akibat radikal bebasbebas

Pembagian PresbikusisPembagian Presbikusis Crow, Saxon :Crow, Saxon :1.Presbikusis sensoris1.Presbikusis sensoris2.Presbikusis neural2.Presbikusis neural

Gacek dan Gacek dan Schucknecht :Schucknecht :

1.Presbikusis sensoris1.Presbikusis sensoris2.Presbikusis neural2.Presbikusis neural3.Presbikusis 3.Presbikusis

metabolikmetabolik4.Presbikusis mekanik4.Presbikusis mekanik

Bukti penelitian Bukti penelitian Makishima : atrofi ggl spiralis, stria vaskularis, menipisnya Makishima : atrofi ggl spiralis, stria vaskularis, menipisnya

jumlah sel rambutjumlah sel rambut Jorgensen,Saxen : produksi endolimfa ↓Jorgensen,Saxen : produksi endolimfa ↓ Soucek, Michael : sel rambut (-)Soucek, Michael : sel rambut (-)

giant stereociliary degenerationgiant stereociliary degeneration Bohne : degenerasi sel rambut luarBohne : degenerasi sel rambut luar

Bukti penelitian Bukti penelitian

Suga, Lindsay : atrofi ggl spiralisSuga, Lindsay : atrofi ggl spiralistidak ada hub.bentuk audiogram dgn tidak ada hub.bentuk audiogram dgn tipe lesi tipe lesi tdk harus menunjuk 1 tdk harus menunjuk 1 lokasi spesifik di koklea (simultan)lokasi spesifik di koklea (simultan)

Katsarkas,Ayukawa : hanya 50% Katsarkas,Ayukawa : hanya 50% cocok dgn tipe histopatologicocok dgn tipe histopatologi

Nelson, Hinojosa : 6 flat audiogram Nelson, Hinojosa : 6 flat audiogram hanya 1 dg atrofi stria vaskularis hanya 1 dg atrofi stria vaskularis

Bukti penelitian Bukti penelitian Kirikae : degenerasi Kirikae : degenerasi

telinga dalam dan jalur telinga dalam dan jalur saraf pendengaran saraf pendengaran sampai korteks serebrisampai korteks serebri

Hinijosa, Naunton : Hinijosa, Naunton : korteks dan jalur saraf korteks dan jalur saraf auditoriauditori

Arnesen : kelainan Arnesen : kelainan koklea, nukleus kokleariskoklea, nukleus koklearis

Welsh : kelainan Welsh : kelainan nukleus, korteks auditorinukleus, korteks auditori

GejalaGejala Timbul perlahanTimbul perlahan Bunyi pada frekuensi Bunyi pada frekuensi

tinggi lebih tinggi lebih terpengaruhterpengaruh

Suara wanita dan anak-Suara wanita dan anak-anak sulit difahamianak sulit difahami

Orang berbicara seperti Orang berbicara seperti bergumambergumam

TINITUSTINITUS RekrutmenRekrutmen

Definisi TINITUSDefinisi TINITUS

Tinitus (tinnire = bunyi)Tinitus (tinnire = bunyi) Henry : Persepsi bunyi tanpa Henry : Persepsi bunyi tanpa

adanya sumber bunyi akustik dari adanya sumber bunyi akustik dari luarluar

McFadden: Pengalaman McFadden: Pengalaman mendengar bunyi di mendengar bunyi di kepala/telinga secara sadar, kepala/telinga secara sadar, sumber ??sumber ??

Mooler dan Holgers: Sensasi Mooler dan Holgers: Sensasi mendengar bunyi tanpa sumber mendengar bunyi tanpa sumber bunyi dari luar atau internal atau bunyi dari luar atau internal atau stimulus elektrikstimulus elektrik

TINITUSTINITUS

TINITUS PATOLOGISTINITUS PATOLOGIS (Dauman & Tyler) (Dauman & Tyler) 5 menit5 menit > 1 kali dalam seminggu> 1 kali dalam seminggu

Penurunan toleransi bunyiPenurunan toleransi bunyi HiperakusisHiperakusis MisophoniaMisophonia FonophobiFonophobi RekrutmenRekrutmen

KLASIFIKASI TINITUSKLASIFIKASI TINITUS

TINITUS OBJEKTIF = TINITUS

VIBRATORY=TINITUS EKSTRINSIK=PSEUDOTINIT

US

ETIOLOGI TINITUS SUBYEKTIFETIOLOGI TINITUS SUBYEKTIF

PPRREESBITINITUS (Claussen)SBITINITUS (Claussen)

PresbitPresbitinitusinitus (tinitus pada usia (tinitus pada usia lanjut)lanjut) MASALAH MASALAH

Kualitas hidup Kualitas hidup Gangguan Gangguan konsentrasi, Insomia, Cemas, konsentrasi, Insomia, Cemas, DepresiDepresi

Sering dijumpai :Sering dijumpai :

- 5-15 % populasi menetap- 5-15 % populasi menetap

- 1-3 % mengganggu kualitas - 1-3 % mengganggu kualitas hiduphidup

TIPE PRESBITINITUSTIPE PRESBITINITUS (Zagolski)(Zagolski) Tipe I :Tipe I :

- Keluhan awal berhubungan dengan SNHL - Keluhan awal berhubungan dengan SNHL nada tingginada tinggi

- Sedikit dijumpai- Sedikit dijumpai

Tipe II :Tipe II :

- Sudah lama diderita berhubungan dengan - Sudah lama diderita berhubungan dengan SNHLSNHL

- Gangguan diskriminasi tutur- Gangguan diskriminasi tutur

- Keluhan sistemik- Keluhan sistemik

- Banyak dijumpai- Banyak dijumpai

KEKERAPANKEKERAPAN

Laporan survey kesehatan nasional Laporan survey kesehatan nasional Amerika 1996 Amerika 1996 36 juta penduduk (+) 36 juta penduduk (+)

< 45 th < 45 th 1 % 1 % > 65 th > 65 th 9 % 9 % Pendengaran normal Pendengaran normal 20 % 20 % Total deafness Total deafness 27 % tidak tinitus 27 % tidak tinitus

KEKERAPANKEKERAPAN

Bertambah usia Bertambah usia meningkatmeningkat

20-29 th 4,7 %20-29 th 4,7 % 60-69 tn 12,1 %60-69 tn 12,1 % PPRESBITINITUSRESBITINITUS ( 11 %) ( 11 %) Laki-laki > wanitaLaki-laki > wanita Ras kaukasia> ras Ras kaukasia> ras

afrikaafrika

INSIDENS PADA ANAKINSIDENS PADA ANAK Berhubungan dengan otitis Berhubungan dengan otitis

mediamedia 43,9 %43,9 %

Gangguan pendengaranGangguan pendengaran 29,5 %29,5 %

Miller dkk : 93 anak (5-16 th) Miller dkk : 93 anak (5-16 th) pendengaran Normalpendengaran Normal

29 % tinitus29 % tinitus

PATOGENESIS TINITUSPATOGENESIS TINITUS Kerusakan di auditori perifer Kerusakan di auditori perifer

modifikasi neural sistem modifikasi neural sistem auditori sentralauditori sentral

Peningkatan aktivitas spontan Peningkatan aktivitas spontan di nukleus koklearis dorsaldi nukleus koklearis dorsal

Berkurangnya proses inhibisi Berkurangnya proses inhibisi dari korteksdari korteks

Teori biokemikal : Glutamat Teori biokemikal : Glutamat neurotransmiter eksitasi, GABA neurotransmiter eksitasi, GABA inhibisiinhibisi

Ketidakseimbangan Ketidakseimbangan hemodinamik dan disregulasi hemodinamik dan disregulasi otonom otonom gg sirkulasi di gg sirkulasi di kokleakoklea

NEUROIMAGING TINITUSNEUROIMAGING TINITUS MRIMRI infark serebri di basal infark serebri di basal

ganglia, talamus dan pons ganglia, talamus dan pons berhubungan dengan tinitusberhubungan dengan tinitus

fMRIfMRI respon bunyi di kolikulus respon bunyi di kolikulus inferior meningkatpada penderita inferior meningkatpada penderita tinitustinitus

PositronEmissionTomography PositronEmissionTomography (PET)(PET) aktivitasneuron di aktivitasneuron di kolikulus inferior dan korteks kolikulus inferior dan korteks auditori meningkat pada salicylat-auditori meningkat pada salicylat-induced tinnitusinduced tinnitus

Voxel Based Morphometry Voxel Based Morphometry (VBM)(VBM) grey area pada kolikulus inferior grey area pada kolikulus inferior kanan dan hipokampus kiri kanan dan hipokampus kiri menurun menurun peranan sistem limbik peranan sistem limbik

Auditory & Other Cortical Areas

Perception & Evaluation (Consciousness, Memory, Attention)

Auditory Subconscious

Detection / Processing

Limbic System

EmotionsReaction

s

Auditory Periphery

Source

Autonomic Nervous system Annoyance

MODEL NEUROFISIOLOGI TINITUS (Jastreboff)

LIMBIC SYSTEM :LIMBIC SYSTEM : OLFACTORY OLFACTORY CORTEX, AMIGDALA, CORTEX, AMIGDALA,

HIPPOCAMPUSHIPPOCAMPUS

Pemeriksaan audiologi tinitusPemeriksaan audiologi tinitus Anamnesis, otoskopi, penalaAnamnesis, otoskopi, penala Audiometri nada murniAudiometri nada murni Audiometri tuturAudiometri tutur TimpanometriTimpanometri, OAE, BERA, OAE, BERA Tinnitus loudness dan pitch Tinnitus loudness dan pitch

matchingmatching Minimum masking levels (MMLs)Minimum masking levels (MMLs) Residual Inhibition (RI)Residual Inhibition (RI) Loudness discomfort levels Loudness discomfort levels

(LDLs)(LDLs) PSIKOAKUSTIK TINITUSPSIKOAKUSTIK TINITUS

MENGUKUR PSIKOAKUSTIKMENGUKUR PSIKOAKUSTIK Empat parameter Empat parameter

pengukuran : pengukuran : Loudness-matchingLoudness-matching Pitch –matchingPitch –matching Minimal masking levelMinimal masking level Residual tinnitusResidual tinnitus

Saat ini pengukuran dapat Saat ini pengukuran dapat dilakukan sendiri oleh dilakukan sendiri oleh pasien (Henry)pasien (Henry)

DESKRIPSI BUNYI TINITUSDESKRIPSI BUNYI TINITUS

Berdenging 37,5 %Berdenging 37,5 % Berdengung 11,2 %Berdengung 11,2 % Berderik 8,5 %Berderik 8,5 % Berdesis 7,8 %Berdesis 7,8 % Bersiul 6,6 %Bersiul 6,6 % Bergumam 5,3 %Bergumam 5,3 % High pitch (+), > 3000 High pitch (+), > 3000

HzHz

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

0-3 dB 4-6 dB 7-9 dB 10-12 dB 13-15 dB 16+dB

Persentase pasien Persentase pasien berdasarkan kekerasan berdasarkan kekerasan

(Loudness) tinitus(Loudness) tinitus

Penilaian Derajat Keparahan Penilaian Derajat Keparahan TinitusTinitus

Pengukuran akurat keparahan derajat Pengukuran akurat keparahan derajat tinitus tinitus belum ada belum ada

Kuesioner Kuesioner Indeks skor Indeks skor Tinitus Effect Questioner(TEQ), Tinitus Handicap Tinitus Effect Questioner(TEQ), Tinitus Handicap

Questionare(THQ), Tinitus Severity Scale(TSS), Questionare(THQ), Tinitus Severity Scale(TSS), Subjective Tinitus Severity Scale (STSS), Tinitus Subjective Tinitus Severity Scale (STSS), Tinitus Handicap/Support Scale (TH/SS), Tinitus Handicap/Support Scale (TH/SS), Tinitus Reaction Questionare(TRQ),Reaction Questionare(TRQ), Tinitus Tinitus Handicap Inventory (THI)Handicap Inventory (THI), Tinitus , Tinitus Coping Style Questionaire (TCSQ), Tinitus Coping Style Questionaire (TCSQ), Tinitus Cognition Questionaire (TCQ)Cognition Questionaire (TCQ)

KLASIFIKASI TINITUSKLASIFIKASI TINITUS KLOKOFF & LINDBLOMKLOKOFF & LINDBLOM

Derajat I :Derajat I : Tinitus terdengar di lingkungan sepiTinitus terdengar di lingkungan sepi

Derajat II :Derajat II : Tinitus terdengar di lingkungan ramai, Tinitus terdengar di lingkungan ramai,

namun dapat diabaikannamun dapat diabaikan Kualitas tidur tidak tergangguKualitas tidur tidak terganggu

Derajat III :Derajat III : Terdengar pada semua kondisi lingkunganTerdengar pada semua kondisi lingkungan Kualitas tidur dan kualitas hidup tergangguKualitas tidur dan kualitas hidup terganggu

Penatalaksanaan Penatalaksanaan PresbitinitusPresbitinitus

Fitting alat Bantu Dengar Fitting alat Bantu Dengar Membaca ujaran bibirMembaca ujaran bibir Implan kokleaImplan koklea Obat-obatanObat-obatan KonsultasiKonsultasi Diet Diet kopi, nikotin kopi, nikotin AktifitasAktifitas

MEDIKAMENTOSAMEDIKAMENTOSA Gabapentin dan benzodiazepin (diazepam, Gabapentin dan benzodiazepin (diazepam,

lorazepam, alprazolam) lorazepam, alprazolam) aktivasi reseptor GABA aktivasi reseptor GABA Caroverine Caroverine antagonis glutamat antagonis glutamat Vasodilator : golongan Histin, Nimodipin, antagonis Vasodilator : golongan Histin, Nimodipin, antagonis

KalsiumKalsium Vitamin dan mineral : sianokobalamin/mekobalamin, Vitamin dan mineral : sianokobalamin/mekobalamin,

Zn, Mg, CaZn, Mg, Ca Pramipexol (agonis reseptor dopamin) Pramipexol (agonis reseptor dopamin) tinnitus tinnitus

dopaminergic pathwaydopaminergic pathway Herbal : GINKGO-BILOBA Herbal : GINKGO-BILOBA antagonis kuat glutamat antagonis kuat glutamat

Major Constituents of EGb 761Major Constituents of EGb 761®® and their Pharmacological Profileand their Pharmacological Profile

Inactivation of toxic free radicals

Haemodynamic/ Haemorheologi

c effects

Neuro-protection

Ginkgolides A, BBilobalide

Ginkgoflavone-glykosides

EGb 761®

TERAPI HIPERBARIKTERAPI HIPERBARIK Gangguan vaskularisasi dan Gangguan vaskularisasi dan

oksigenisasi koklea oksigenisasi koklea gangguan pendengaran + gangguan pendengaran + tinitustinitus

Terapi hiperbarik Terapi hiperbarik meningkatkan kadar oksigen meningkatkan kadar oksigen 5 x5 x

Fanzca (2005) Fanzca (2005) perbaikan perbaikan skor VAS pasca terapi 3,1 vs skor VAS pasca terapi 3,1 vs 0,40,4

Lamm (2003) Lamm (2003) 50 penelitian 50 penelitian klinis, 85,3 % perbaikanklinis, 85,3 % perbaikan

COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY (CBT)(CBT)

Habituasi terhadap tinitus melalui Habituasi terhadap tinitus melalui terapi relaksasiterapi relaksasi

Merubah pikiran negatif terhadap Merubah pikiran negatif terhadap tinitus melalui terapi kognitiftinitus melalui terapi kognitif

Tinnitus Retraining Therapy (TRT)Tinnitus Retraining Therapy (TRT) Model neurofisiologi dari JastreboffModel neurofisiologi dari Jastreboff Tujuan :Tujuan : 1. Menghilangkan fikiran negatif/rasa 1. Menghilangkan fikiran negatif/rasa

takut akibat persepsi tinitustakut akibat persepsi tinitus 2. Menghilangkan persepsi bunyi tinitus2. Menghilangkan persepsi bunyi tinitus Cara :Cara : 1. Konseling terpimpin :- mekanisme 1. Konseling terpimpin :- mekanisme

tinitustinitus - tercapai habituasi- tercapai habituasi 2. Terapi akustik (sound therapy) :2. Terapi akustik (sound therapy) : Menurunkan signal tinitus di otakMenurunkan signal tinitus di otak

Perception & EvaluationAuditory & other Cortical Areas

DetectionSubcortical

Emotional Associations

Limbic System

TriggerCochlea

Annoyance Autonomic Nervous System

HR

HP

TERAPI AKUSTIKTERAPI AKUSTIK Definisi : penggunaan suara eksternal Definisi : penggunaan suara eksternal

untuk mengurangi keluhan tinitusuntuk mengurangi keluhan tinitus Penggunaan tergantung kebutuhan Penggunaan tergantung kebutuhan

Tinitus ringan, malam hari Tinitus ringan, malam hari musik, tabletop musik, tabletop sound generatorsound generator

Tinitus ringan – sedang, sepanjang hari Tinitus ringan – sedang, sepanjang hari wearable sound generatorwearable sound generator

Tinitus berat + gangguan pendengaran Tinitus berat + gangguan pendengaran ABD + sound generatorABD + sound generator

Suara yang digunakan sebaiknya tidak Suara yang digunakan sebaiknya tidak mengganggu komunikasimengganggu komunikasi

HABITUASI PERSEPSI TINITUSHABITUASI PERSEPSI TINITUS

KategoriKategori KriteriaKriteria Tipe TRTTipe TRT

00 Derajat gangguan tidak ada - Derajat gangguan tidak ada - ringanringanOnset akutOnset akutTidak ada gangguan Tidak ada gangguan pendengaran & hiperakusispendengaran & hiperakusis

Konseling terpimpin Konseling terpimpin Terapi akustik sewaktu – waktuTerapi akustik sewaktu – waktu

11 Derajat gangguan ringanDerajat gangguan ringanTidak ada gangguan Tidak ada gangguan pendengaran & hiperakusispendengaran & hiperakusis

Konseling terpimpin Konseling terpimpin Terapi akustik bila perlu Terapi akustik bila perlu wearable wearable sound generatorsound generator

22 Derajat gangguan sedang Derajat gangguan sedang Gangguan pendengaran (+)Gangguan pendengaran (+)Tidak ada hiperakusis atau Tidak ada hiperakusis atau perburukan pasca pajanan suaraperburukan pasca pajanan suara

Konseling terpimpin Konseling terpimpin ABD dengan sound generator ABD dengan sound generator (intrumen kombinasi)(intrumen kombinasi)

33 Hiperakusis +Hiperakusis +Keluhan subyektif tidak relevanKeluhan subyektif tidak relevanTidak ada perburukan pasca Tidak ada perburukan pasca pajananpajanan

Konseling terpimpin Konseling terpimpin Wearable sound generatorWearable sound generator atau atau instrumen kombinasiinstrumen kombinasi

44 HiperakusisHiperakusisPerburukan pasca pajanan suaraPerburukan pasca pajanan suara

Jarang dijumpai + sulit di terapiJarang dijumpai + sulit di terapi

Counseling –Based

Acoustic Based Alternatif

• CBT• Relaksasi • Stres<<• Lifestyle

• Masker• Sound generator• H.A• Musik ,filter

• Diet• Akupuntur• Biofeedback• Hipnosis• Laser• Hiperbarik O2

Acoustic +

Counseling

• Tinnitus Retraining Therapy

• Neuromonics

Adopted from

Bauer 2007sfaisa 09

Medikamentosa• Neuroprotektif• Sirkulasi

KESIMPULANKESIMPULAN Tinitus merupakan penyakit yang banyak Tinitus merupakan penyakit yang banyak

dijumpai di masyarakat dijumpai di masyarakat Tinitus juga ditemukan pada Tinitus juga ditemukan pada lanjut usia (11 %)lanjut usia (11 %)

Hasil penelitian Hasil penelitian tinitus bukanlah tinitus bukanlah gangguan psikis, namun memiliki dasar gangguan psikis, namun memiliki dasar neurobiologineurobiologi

Pilihan terapi saat ini TRT, efektifitas 80 % Pilihan terapi saat ini TRT, efektifitas 80 % Terapi lain sebaiknya digunakan bersama Terapi lain sebaiknya digunakan bersama

dengan TRTdengan TRT