39 STANDAR , 163 ELEMEN PENILAIAN

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKesKomisi Akreditasi Rumah Sakit

1 Stand AP 1 4 13 Stand AP 5 5 30 Stand AP 6 52 Stand AP 1.1 5 14 Stand AP 5.1 6 31 Stand AP 6.1 63 Stand AP 1.2 7 15 Stand AP 5.2 4 32 Stand AP 6.2 44 Stand AP 1.3 5 16 Stand AP 5.3 4 33 Stand AP 6.3 45 Stand AP 1.4 3 17 Stand AP 5.3.1 4 34 StandAP6.3.1 46 Stand AP 1.4.1 3 18 Stand AP 5.3.2 4 35 Stand AP 6.4 37 Stand AP 1.5 3 19 Stand AP 5.4 3 36 Stand AP 6.5 98 Stand AP 1.6 2 20 Stand AP 5.5 9 37 Stand AP 6.6 49 Stand AP 2. 4 21 Stand AP 5.6 3 38 Stand AP 6.7 610 Stand AP 2.1 2 22 Stand AP 5.7 7 39 Stand AP 6.8 411 Stand AP 3 3 23 Stand AP 5.8 312 Stand AP 4 3 24 Stand AP 5.9 5

25 Stand AP 5.9.1 226 Stand AP 5.10 427 Stand AP 5.11 328 Stand AP5.11.1 229 Stand AP5.11.2 2

JML STANDAR 39 JML EP 163

GAMBARAN UMUMTujuan asesmen pasien yg efektif akan menghasilkankeputusan ttg kebutuhan asuhan, pengobatan pasien ygharus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan utkemergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketikakondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalahproses yg terus menerus dan dinamis yg digunakan pdsebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan.

Asuhan pasien di RS diberikan dan dilaksanakan berdasarkankonsep Pelayanan berfokus pada pasien (Patient/Person Centered Care).

Pola ini dipayungi oleh konsep WHO : Conceptualframework integrated people- centred health services. (WHOglobal strategy on integrated people-centred health services2016-2026, July 2015).

Penerapan konsep pelayanan berfokus pd pasien adalah dlmbentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yg bersifat integrasihorizontal dan vertikal dgn elemen:• DPJP (dokter penanggung jawab pelayanan) sbg ketua

tim asuhan /Clinical Leader• PPA Profesional Pemberi Asuhan) bekerja sbg tim intra-

dan inter-disiplin dgn kolaborasi interprofesional, dibantua.l. dgn PPK (Panduan Praktik Klinis), Panduan AsuhanPPA lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi,Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT(Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)

• Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager• Keterlibatan dan pemberdayaan pasien & keluarga.

Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metodeIAR:1.Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis,

sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I -informasi dikumpulkan).

2.Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium danradiologi utk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatanpasien. (A - analisis data dan informasi)

3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semuakebutuhan pasien yg telah diidentifikasi. (R - rencana disusun) .

Asesmen harus memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhankesehatan, dan permintaan atau preferensinya. Kegiatan asesmenpasien dapat bervariasi sesuai dgn tempat pelayanan.Asesmen ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan danpelayanan utk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Asesmen ulang adalahpenting utk memahami respons pasien thd pemberian asuhan,pengobatan dan pelayanan, serta juga penting utk menetapkan apakahkeputusan asuhan memadai dan efektif.Proses2 ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesionalkesehatan yg bertangg-jawab atas pasien bekerja sama.

PPA :Dokter

PerawatBidan

ApotekerNutrisionisDietisienTeknisiMedis

(Penata-Anestesi)

Terapis Fisik

Asesmen Pasien(Skrining, “Periksa Pasien”)

1. Informasi dikumpulkan :Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /penunjang, dsb2. Analisis informasi :Menetapkan Diagnosis / Masalah / KondisiUntuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien3. Rencana Asuhan/Plan of Care :Merumuskan rencana dan sasaran terukurUntuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien

Pemberian Pelayanan,Implementasi Rencana,Intervensi, Monitoring

Proses Asuhan PasienPatient Care

1

2

DiagramIAR

AsesmenAwal

AsesmenUlangSOAP

Asesmen Ulang

I

A

R

Pencatatan:

1. Asesmen Pasien “IAR”1. INFORMASI DIKUMPULKAN : anamnesa, pemeriksaan

fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dsbStd AP 1

2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkan kesimpulan a.l.Masalah, Kondisi, Diagnosis,untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien

Std APK 1, 1.1.1,1.1.2, 3, 4, AP 1.3,1.3.1, 1.2. EP 4, 1.9,1.11, 4.1, PP 7.

3. RENCANA PELAYANAN / Plan of Care,untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien

Std PAP 2 EP 1, PAP2.1, 5, Std AP 2, PAB5, 7, 7.3.

7

Proses Asuhan Pasien2 blok proses, oleh masing2 PPA

2. Implementasi Rencana,Pemberian Pelayanan,Intervensi,Monitoring

Std PAP 2, EP 2, PAP5 EP 2 & 3, PAB 3 EP5, 5.3, 6, 7.3,

SO

A

P

I

A

R

SOAP / SOAPIER CHARTING

(Nursing Documentation, College of Registered Nurses of British Columbia, 2013)

• SOAP/SOAPIER charting is a problem-oriented approach todocumentation whereby the nurse identifies and lists clientproblems; documentation then follows according to theidentified problems.

• Documentation is generally organized according to thefollowing headings:

S = subjective data (e.g., how does the client feel?)

O = objective data (e.g., results of the physical exam, relevant vital signs)

A = assessment (e.g., what is the client’s status?)

P = plan (e.g., does the plan stay the same? is a change needed?)

I = intervention (e.g., what occurred? what did the nurse do?)

E = evaluation (e.g., what is the client outcome following the intervention?)

R = revision (e.g., what changes are needed to the care plan?)

IGD Rawat Jalan

Asesmen Awal

Asesmen UlangCPPT

Asesmen Awal

Asesmen Ulang

Rawat Inap

Asesmen Awal Asesmen UlangCPPT

Pulang/Rujuk

Pulang/Rujuk

1. D/ baru2. D/Lama

>30 hari,kronis >3bln

Pulang/Rujuk

Standar AP.1.RS menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal padadisiplin medis dan keperawatan yg meliputi pemeriksaanfisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspekbiologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural danspiritual pasien.

Elemen Penilaian AP.1.1. RS menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal

pada disiplin medis dan keperawatan sesuai d) sampaidengan n) di maksud dan tujuan (R)

2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmenawal disiplin medis. (D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmenawal disiplin keperawatan (D,W)

4. Ada bukti keterlibatan keluarga dlm melengkapiasesmen awal.(D,W) (lihat HPK 2 EP1)

Beberapa Elemen dalam Asesmen Awal1. Asesmen awal : PPA Dr & Perawat, dgn pola

IAR2. Asesmen awal (medis & keperawatan) minimal :

status fisik, psiko-sosio-spiritual, Ekonomi,riwayat kesehatan pasien, riwayat alergi,asesmen nyeri, risiko jatuh, asesmenfungsional, risiko nutrisional, kebutuhanedukasi, Perencanaan Pemulangan Pasien(Discharge Planning)

3. Jenis (spesialis) dalam disiplin ditetapkan RS :misal a.l. ada 7 KSM/SMF 7 jenis as awalmedis, dapat juga sebagian spesifik sebagian“generik/ umum”. Demikian jugakeperawatannya, misal dewasa, anak,maternitas dsb.

Standar AP.1.1Asesmen awal masing2 pasien rawat inap meliputipemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasiendari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kulturaldan spiritual pasien.Elemen Penilaian AP.1.11. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap (ranap)

meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap meliputi

faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W)3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap

menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien.(D,W) (lihat juga ARK 3)

4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap harusselesai dlm waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai dgn kondisipasien. (D,W)

5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranapmenghasilkan rencana asuhan (D,W)

Standar AP 1.2Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputipemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dariaspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural danspiritual pasien.Elemen Penilaian AP.1.21. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal

pasien rawat jalan (rajal). (R)2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal meliputi riwayat

kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal meliputi faktor

bio-psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W)4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal menghasilkan

diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat jugaARK 3)

5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal menghasilkanrencana asuhan (D,W)

6. Ada bukti pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut /non kronis,asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)

7. Ada bukti pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit kronis, asesmenawal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)

Standar AP 1.3Asesmen awal masing-masing pasien gawat daruratmeliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajianpasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi,kultural dan spiritual pasien.

Elemen Penilaian AP.1.31. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien

GD. (R)2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD meliputi riwayat

kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik. (D,W)3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD meliputi faktor bio-

psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien. (D,W)4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD menghasilkan

diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat jugaARK 3 )

5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD menghasilkanrencana asuhan (D,W)

Maksud dan Tujuan AP.1, AP 1.1, AP 1.2, AP 1.3.Asesmen yg efektif menghasilkan keputusan ttg tindakan segeradan berkelanjutan yg dibutuhkan pasien utk tindakan darurat,asuhan terencana, bahkan jika kondisi pasien berubah. Asesmenpasien merupakan proses berkelanjutan, dinamis dan dikerjakan diinstalasi / UGD, rajal, ranap, dan unit pelayanan lainnya. Asesmenpasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR:a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal2 sesuai

d sd n, tersebut dibawah. Pada SOAP adalah S–Subyektif danO-Obyektif.

b. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisisterhadap informasi yg menghasilkan diagnosis, masalah, dankondisi, utk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAPadalah A-Asesmen.

c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi utkmengatasi / memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b .Pelaksanaan R adalah utk memenuhi kebutuhan pasien yg telahteridentifikasi. Pada SOAP adalah P–Plan.

(Maksud dan Tujuan AP.1, AP 1.1, AP 1.2, AP 1.3)Isi minimal asesmen awal a.l. :d) status fisik,e) psiko-sosio-spiritual,f) ekonomig) riwayat kesehatan pasien.h) riwayat alergi,i) asesmen nyeri,j) risiko jatuh,k) asesmen fungsional,l) risiko nutrisional,m) kebutuhan edukasi ,n) Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge

Planning)

(Maksud dan Tujuan AP.1, AP 1.1, AP 1.2, AP 1.3)Jika pasien sudah terdaftar atau diterima di RS utk asuhanranap dan atau rajal, sebuah asesmen lengkap perlu dilakukanterkait alasan pasien datang di RS mengacu kepada butir2 isiminimal asesmen awal. Informasi spesifik yg dibutuhkan RSpada tahap ini, prosedur yg dilakukan padanya, tergantungkebutuhan pasien dan dimana asuhan diberikan (misalnya,asuhan ranap atau rajal). RS menetapkan regulasi prosesasesmen dan pendokumentasiannya di RM (Rekam Medik)(lihat juga, ARK.1).Untuk melakukan asesmen pasien secara efektif, RSmenentukan regulasi, isi minimal asesmen yg harus dilakukanoleh dokter, perawat dan professional pemberi asuhan lainnya.Asesmen dilakukan oleh disiplin klinis sesuai kebutuhan.Asesmen hanya dilakukan oleh orang yg kompeten dan diberikewenangan sesuai peraturan perUUan. Seluruh hasilasesmen itu harus ada sebelum dilakukan pengobatan.

(Maksud dan Tujuan AP.1, AP 1.1, AP 1.2, AP 1.3)Asesmen awal seorang pasien, rajal, ranap, dan GDmerupakan proses yg penting utk identifikasi kebutuhan pasienutk memulai proses asuhan pasien. Proses asesmen awalmemberikan informasi perihal:• Pemahaman asuhan yg diinginkan oleh pasien• Pemilihan asuhan paling baik utk pasien• Diagnosis awal, dan• Pemahaman respons pasien thd asuhan sebelumnyaUntuk mendapatkan informasi ini, asesmen awal melakukanevaluasi kondisi pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayatkesehatannya. Asesmen psikologis menentukan status emosionalpasien (misalnya, jika pasien depresi, takut jiwanya terancam,suka berkelahi, membahayakan diri sendiri atau orang lain).Mengumpulkan informasi ttg pasien tidak bermaksud“menggolongkan” pasien kedalam “satu golongan tertentu”. Tetapistatus sosial, kultur, spiritual, ekonomi, dari pasien merupakanfaktor penting yg dapat berpengaruh thd respons pasien thdpenyakit dan tindakan pengobatan.

(Maksud dan Tujuan AP.1, AP 1.1, AP 1.2, AP 1.3)Keluarga akan membantu dalam proses asesmen dan utk memahamikeinginan pasien dan pilihannya dari proses asesmen. Faktor ekonomidikaji sbg bagian asesmen sosial, atau asesmen ekonomi terpisah jikapasien dan keluarganya bertangg-jawab thd semua atau sebgn biayaasuhan selama dirawat atau sesdh keluar RS. Banyak PPA yg kompetendan diberi kewenangan yg berbeda2 terlibat dalam asesmen pasien. Faktorterpenting adalah asesmen dilakukan lengkap dan tersedia bagi mereka ygbekerja utk memberikan asuhan (lihat juga, ARK.3).Asesmen sangat bermanfaat jika mempertimbangkan kondisi, umur,kebutuhan kesehatan, termasuk permintaan keinginan pasien. Proses akandilaksanakan sangat efektif jika berbagai PPA yg bertangg-jawab thdasuhan pasien berkerja sama (lihat juga, ARK 3.)Untuk asesmen keperawatan rajal, RS dapat mempolakan pelaksanaanasesmen tsb secara sentral, yg terbagi sesuai kebutuhan (a.l. keperawatandewasa, keperawatan anak, keperawatan bedah, keperawatan maternitasdsb).Pada rajal, asesmen awal dilakukan pada pasien baru, pasien dgndiagnosis baru, pasien dgn diagnosis yg sama pada kunjungan kedua ygjarak waktunya lama, sesuai regulasi RS lebih dari satu bulan padadiagnosis akut, atau misalnya tiga bulan pada penyakit yg kronis.

Standar AP.1.4Asesmen awal pasien mencakup juga skrining statusnutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khususlainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakanlebih lanjut jika perlu.

Elemen Penilaian 1.4.1.RS menetapkan kriteria risiko nutrisional yg

dikembangkan bersama staf yg kompeten danberwenang. (R)

2.Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sbg bagiandari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP4)

3.Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dgnasesmen gizi. (D,W)

Standar AP. 1.4.1Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhanfungsional, termasuk risiko jatuh, kemudian dirujuk untukasesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.

Elemen Penilaian AP.1.4.11. RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan

fungsional dan risiko jatuh, yg dikembangkan bersamastaf yg kompeten dan berwenang. (R)

2. Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsionaltermasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W)

3. Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutantermasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yg sesuaiketentuan RS. (D,W)

Maksud dan Tujuan AP.1.4 dan AP 1.4.1Informasi yg diperoleh pd asesmen awal medis dan atau asesmen awalkeperawatan, dapat menunjukkan kebutuhan asesmen lebih lanjut ataulebih mendalam ttg status nutrisional (al : metode MST- MalnutritionScreening Tools), fungsional (al: dgn metode Barthel Index) termasukrisiko pasien jatuh (Lihat juga, SKP.6).Asesmen lebih mendalam dibutuhkan utk identifikasi pasien ygmemerlukan intervensi nutrisi, layanan rehabilitasi atau layanan lain terkaitkemampuan untuk berfungsi mandiri. Secara umum seleksi dilakukanmelalui evaluasi sangat sederhana, mendalam thd pasien utk menentukanapakah pasien menunjukkan gejala sebagai sebuah risiko yg kemudiandibutuhkan asesmen lebih lanjut secara mendalam. Misalnya, asesmenawal keperawatan memuat kriteria dasar utk menyaring status nutirisional,seperti ada lima atau enam pertanyaan sederhana yg menghasilkan skorangka terkait dengan intake makanan yang menurun, berat badanmenurun selama 3 bulan yg lalu, mobilitas dsb.

Jumlah angka (skor) akan menunjukkan risiko nutrisional pasien ygmembutuhkan asesmen nutrisional lebih lanjut secara mendalam

(Maksud dan Tujuan AP.1.4 dan AP 1.4.1)Pada setiap kasus, kriteria pemeriksaan digunakan oleh stafyang kompeten dan diberi kewenangan yg mampumelakukan asesmen lebih lanjut, jika perlu, memberikanpelayanan yg diperlukan. Misalnya, kriteria pemeriksaan risikonutrisional dibuat oleh perawat yg menggunakan kriteria,dietisen yg memberi saran intervensi diet, dan nutrisionis ygakan mengintegrasikan kebutuhan nutrisi dgn kebutuhan lainpasien.Informasi yang dikumpulkan dlm asesmen awal medis dankeperawatan termasuk asesmen lain yg dibutuhkan a.l. utk:gigi, pendengaran, penglihatan, dsb. Setelah pemulangan diRS dilanjutkan asuhan di komunitas.

Standar AP.1.5Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskriningterhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen

Elemen Penilaian AP 1.5.1. RS menetapkan regulasi pasien diskrining utk rasa

nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R)2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen

awal, lakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dgnumur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitasnyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi danlamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)

3. Asesmen dicatat sedemikian shg memfasilitasiasesmen ulangan yg teratur dan tindak lanjut sesuaikriteria yg dikembangkan oleh RS dan kebutuhanpasien. (D,W)

Maksud dan Tujuan AP.1.5Pada asesmen awal dan selama asesmen ulang prosedurskrining digunakan utk mengidentifikasi pasien yg merasakannyeri.Contoh pertanyaan yg dapat dipakai pd skrining sbb:• Apakah anda merasa sakit sekarang?• Apakah rasa sakit anda menghalangi tidur malam anda?• Apakah rasa sakit anda menghalangi anda beraktivitas?• Apakah anda merasakan sakit setiap hari?

(Maksud dan Tujuan AP.1.5)Jawaban positif dari pertanyaan pertanyaan ini menandakanada kebutuhan dilakukan asesmen mendalam thd nyeripasien. Cakupan tindakan berdasar asuhan dan pelayanan ygtersedia

Untuk pasien ranap, jika diketahui ada nyeri segera dilakukanasesmen lebih dalam. Asesmen ini disesuaikan dgn umurpasien dan mengukur intensitas dan kualitas rasa nyeri,seperti karakteristik rasa nyeri, frekuensi, lokasi dan lamanya.Informasi tambahan dapat diberikan seperti riwayat rasanyeri, apa yg menyebabkan rasa nyeri berkurang ataubertambah, apa keinginan pasien utk menghilangkan rasanyeri, dsb (misalnya PQRST) . Asesmen dicatat demikian rupautk memudahkan asesmen ulang rutin dan tindak lanjut sesuaikriteria yg ditetapkan RS dan kebutuhan pasien.

Standar AP.1.6.RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahanuntuk populasi pasien tertentu.

Elemen Penilaian AP.1.61. RS menetapkan regulasi ttg asesmen tambahan utk

populasi pasien tertentu (R)2. Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan asesmen

tambahan sesuai regulasi RS. (D,W)

Maksud dan Tujuan AP.1.6Asesmen tambahan untuk pasien tertentu atau untukpopulasi pasien khusus mengharuskan proses asesmen perludiubah. Tambahan ini disesuaikan dgn keunikan dankebutuhan setiap populasi pasien tertentu. Setiap RSmenentukan kelompok pasien khusus dan populasi pasiendan menyesuaikan proses asesmen utk memenuhi kebutuhankhusus mereka.Asesmen tambahan a.l. untuk:• Neonatus• Anak• Remaja• … Di Maksud-Tujuan : bila ada daftar

*dgn butir-butir dapat memilih*dgn abjad wajib diikuti

• Obstetri/maternitas• Geriatri• Pasien dgn kebutuhan utk P3(Perencanaan Pemulangan

Pasien)• Sakit terminal/menghadapi kematian• Pasien dgn rasa sakit kronik atau nyeri (intense)• Pasien dgn gangguan emosional atau pasien psikiatris• Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol• Korban kekerasan atau kesewenangan• Pasien dengan penyakit menular atau infeksius• Pasien yg menerima kemoterapi atau terapi radiasi• Pasien dengan sistem imunologi terganggu

Tambahan asesmen thd pasien ini memperhatikan kebutuhandan kondisi mereka dlm kerangka kultural pasien. Prosesasesmen disesuaikan dgn peraturan perUUan dan standarprofesional

Standar AP.2RS menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulangbagi semua pasien dengan interval waktu berdasarkankondisi, tindakan, untuk melihat respons pasien, dankemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan ataurencana pulang.

Elemen Penilaian AP.21. Ada regulasi ttg asesmen ulang oleh DPJP, perawat dan PPA

lainnya utk evaluasi respons pasien thd asuhan yg diberikansbg tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; MPO.7) (R)

2. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakanminimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu / libur utkpasien akut (D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimalsatu kali per shift atau sesuai dgn perubahan kondisi pasien.(D,W)

4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dgninterval sesuai regulasi RS. (D,W)

Standar AP.2.1RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat direkam medis dan didokumentasikan dengan baik dandapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalamrekam medis.

Elemen Penilaian AP.2.11. RS menetapkan pengaturan urutan penyimpanan

lembar2 RM agar mudah dicari kembali diakses danterstandar, PPA dpt menemukan dan mencari kembalihasil asesmen di rekam medis. (R)

2. Asesmen ulang dicatat di dokumen CatatanPerkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)

Maksud dan Tujuan AP.2 dan AP.2.1Asesmen ulang oleh semua PPA merupakan faktor penting untuk evaluasithd keputusan ttg asuhannya sudah benar dan efektif. Dilakukan asesmenulang dgn interval waktu yg didasarkan atas kebutuhan dan rencanaasuhan, dan digunakan sbg dasar rencana pulang pasien sesuai dgnregulasi RS. Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPTsbg informasi utk di gunakan oleh semua PPA (Lihat juga, ARK.3).CPPT minimal terdiri dari kolom: Tanggal dan jam, Profesional PemberiAsuhan, Hasil asesmen dan Pemberian pelayanan (tulis dengan formatSOAP/ADIME, disertai Sasaran, tulis nama, beri paraf pada akhir catatan),Instruksi PPA termasuk pasca bedah (instruksi ditulis dengan rinci danjelas), Review dan Verifikasi DPJP (tulis nama, beri paraf, tgl, jam). DPJPharus membaca/mereview seluruh rencana asuhan.

Asesmen ulang oleh DPJP memperhitungkan asuhan pasien selanjutnya.Seorang DPJP melakukan asesmen thd pasien akut sekurang-kurangnyasetiap hari, termasuk di akhir minggu /libur, dan jika ada perubahanpenting kondisi pasien.Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis IAR dgn metodeSOAP, gizi dapat dengan metode ADIME, dgn memperhatikan:

(Maksud dan Tujuan AP.2 dan AP 2.1)….dengan memperhatikan:• Interval sepanjang asuhan pasien (contoh, perawat mencatat

secara tetap, tanda-tanda vital (TTV), asesmen nyeri, detakjantung dan suara paru, sesuai kondisi pasien)

• Setiap hari oleh DPJP thd pasien• Sebagai respons terhadap perubahan penting kondisi pasien.• Jika diagnosis pasien berubah dan dibutuhkan perubahan

rencana asuhan• Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil dan

pasien dapat dipindah atau pulangTemuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan utkmengevaluasi kemajuan pasien dan utk memahami kebutuhanuntuk asesmen ulang. Karena itu sangat perlu bhw asesmen medis,keperawatan dan asesmen PPA lain yg berarti, dicatat dandidokumentasikan dgn baik dan dapat dgn cepat dan mudahditemukan kembali dlm rekam medis atau dari lokasi lain ygditentukan standar dan digunakan oleh staf yg melayani pasien.

Tgl, JamProfesional

PemberiAsuhan

HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN

(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. TulisNama, beri Paraf pada akhir catatan)

Instruksi PPATermasuk Pasca

Bedah(Instruksi ditulis

dgn rinci danjelas)

REVIEW &VERIFIKASI

DPJP(Tulis Nama, beriParaf, Tgl, Jam)

(DPJP harusmembaca/merevi

ew seluruhRencanaAsuhan)

2/2/2015Jm 8.00

2/2/2015Jm 8.30

Perawat

Dokter

S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jamO : skala nyeri VAS : 7TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/mA : Nyeri akut arthritis goutP : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4

Paraf..

S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagiO : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pdpalpasi.A : Gouty Arthritis - flare Genu SinistraP : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.

Paraf …Dst….

• Monitoring nyeritiap 30’

• Lapor DPJP• Kolaborasi

pemberian antiinlamasi &analgesic

*Lapor 2 jam lagiskala nyeri*Foto Ro Lutut hariini bila nyerimereda/toleransicukup

CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Catatan/Notasi DPJP … … … … … … … … … …… … … … … … … … … … … … …+paraf DPJP

ParafDPJP

tiap lembar

Kolaborasi PPAmelalui CPPT

Standar AP.3RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dandiberi kewenangan melakukan asesmen awal danasesmen ulang.

Elemen Penilaian AP.31. Ada regulasi yg menetapkan PPA yg kompeten dan

berwenang melakukan asesmen awal, asesmen ulangdan asesmen gawat darurat. (R)

2. PPA yang kompeten dan berwenang melakukanasesmen (D,W)

3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA ygkompeten dan berwenang (D,W)

Maksud dan Tujuan AP.3Asesmen awal dan asesmen ulang pasien adalah prosespenting/kritikal, memerlukan pendidikan khusus, pelatihan,pengetahuan dan keahlian bagi PPA dan telah mendapatkanSPK dan RKK termasuk asesmen GD. Identifikasi bagimereka yang memenuhi syarat melakukan asesmen dantangg-jawabnya ditentukan secara tertulis. Asesmen dilakukanoleh setiap disiplin/ PPA dalam lingkup prakteknya, izin,peraturan perUUan, dan sertifikasi.

Standar AP.4Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara timmemberikan asuhan pasien terintegrasi, masing2melakukan asesmen berbasis pengumpulan Informasi ,melakukan analisis utk membuat rencana asuhan (IAR),dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan ygmengintegrasikan asuhan, termasuk menentukanprioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.

Elemen Penilaian AP.41. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh

masing-masing PPA diintegrasikan. (D,W)2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis utk membuat

rencana asuhan. (D,W)3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA

lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana asuhan dantindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W)

Maksud dan Tujuan AP.4Hasil asesmen pasien diintegrasikan sesuai konseppelayanan berfokus pd pasien (PCC). Hasil asesmen ygterintegrasi menjadi dasar Asuhan Pasien Terintegrasi, baik ygbersifat integrasi horisontal maupun vertikal, dgn elemen:a) DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (Clinical Leader)b) PPA bekerja dlm tim interdisiplin dgn kolaborasi

interprofesional, berdasarkan Standar Pelayanan Profesimasing2.

c) Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager menjagakesinambungan pelayanan

d) Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien &keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, PAP 5)

e) Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planningterintegrasi

f) Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5)

(Maksud dan Tujuan AP.4)Banyak pasien mungkin menjalani berbagai bentuk asesmen diluaratau didalam RS oleh berbagai unit kerja. Hasilnya adalah, tersediabanyak bentuk informasi, hasil tes, data yang ada di rekam medispasien. Akan bermanfaat bagi pasien jika PPA yg bertangg-jawabthd pasien bekerja sama melakukan analisis (metode IAR) temuanasesmen dan menggabungkan informasi menjadi sebuahgambaran komprehensif kondisi pasien. Dari kolaborasi ini,kebutuhan pasien teridentifikasi, ditentukan urutan prioritas, dankeputusan ttg asuhan dibuat. Integrasi temuan akan memudahkankooordinasi asuhan pasien (lihat juga, AP 2, PAP.2)Proses bekerjasama adalah sederhana dan informal jika kebutuhanpasien tidak kompleks. Pertemuan resmi tim, rapat ttg pasien,ronde klinik, mungkin dibutuhkan dgn kebutuhan pasien ygkompleks atau dengan pasien yg kebutuhannya tidak jelas. Pasien,keluarga pasien dan lainnya, yg membuat keputusan atas namapasien dilibatkan dlm proses membuat keputusan, jika perlu.

Konsep

Person Centred Care(Std HPK)

Konsep IntiCore Concept

AsuhanTerintegrasi

Perspektif Pasien Perspektif PPA

•Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design aPatient- and Family-Centered Health Care System, A Roadmap forthe Future. Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2006

•Standar Akreditasi RS v.2012, KARS•Nico Lumenta, Sintesis berbagai literatur, 2015

Integrasi Intra-Inter PPA(AP 4, MKE 5)

Integrasi Inter Unit(PP 2, ARK 3.1, MKE 5)

Integrasi PPA-Pasien(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)

Horizontal & Vertical Integration

Asuhan Terintegrasi

1. DPJP sbg Clinical Leader2. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional3. Keterlibatan & Pemberdayaan Pasien-Keluarga4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi5. Kolaborasi Pendidikan Pasien6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager7. Integrated Clinical Pathway8. Integrated Discharge Planning9. Asuhan Gizi terintegrasi

Integrasi Intra-Inter PPA(AP 4, MKE 5)

Integrasi Inter Unit(PP 2, ARK 3.1, MKE 5)

Integrasi PPA-Pasien(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)

Horizontal & Vertical Integration

PELAYANAN LABORATORIUM

Lab“IGD” Lab

“ICU”

Lab“Anak”

LabPA

Lab“Bag X”

“Pelayanan”Lab di Ruang, POCT

Ka PelayananLab Terintegrasi

Pelayanan Laboratorium TerintegrasiBukti pengintegrasian a.l.::1. Kepala Pelayanan AP 5.12. Program Safety AP 5.3.,

5.3.13. Program Mutu AP 5.94. Kompetensi Staf AP 5.25. Program Pemeliharaan

Alat AP 5.5

Analog untuk Pelayanan RIR Pelayanan Anestesi Inst Lab

Penataan organisasipelayanan shg menjadiTERINTEGRASI

Standar AP.5Pelayanan laboratorium tersedia utk memenuhi kebutuhanpasien, dan semua pelayanan sesuai peraturan perundang-undangan.Elemen Penilaian AP.51. Ada regulasi ttg pengorganisasian dan pengaturan

pelayanan lab secara terintegrasi. (R)2. Ada pelaksanaan pelayanan lab tersedia 24 jam. (O,W)3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus

yg dapat dihubungi jika dibutuhkan (W)4. Ada bukti pemilihan lab di luar RS (pihak ketiga) utk

kerjasama berdasarkan pd sertifikat mutu dan diikutiperjanjian kerjasama sesuai peraturan perUUan. (D,W)

5. Ada bukti pelaksanaan rujukan lab keluar RS (pihakketiga) harus melalui lab RS. (D,W)

Maksud dan Tujuan AP.5RS mempunyai sistem utk menyediakan pelayanan laboratorium, meliputipelayanan patologi klinik, selain itu tersedia patologi anatomi danpelayanan lab lainnya, yg dibutuhkan populasi pasiennya, dan kebutuhanPPA. Organisasi pelayanan lab yg di bentuk dan diselenggarakan sesuaiperaturan perUUanDi RS dapat terbentuk pelayanan laboratorium utama (induk), dan jugapelayanan lab lain, misalnya lab Patologi Anatomi, lab mikrobiologi,termasuk pelayanan Tes di Ruang Rawat (TRR / Point of Care Testing)dsb, maka harus diatur secara organisatoris pelayanan lab terintegrasi.Pelayanan lab, tersedia 24 jam termasuk pelayanan darurat, diberikan didalam RS dan rujukan sesuai dgn peraturan perUUan. RS dapat jugamenunjuk dan menghubungi para spesialis di bidang diagnostik khusus,seperti parasitologi, virologi, atau toksikologi, jika perlu.RS memilih sumber dari luar ini berdasar rekomendasi dari pimpinan labdi RS. Sumber dari luar tsb dipilih oleh RS karena memenuhi peraturanperUUan dan mempunyai sertifikat mutu. Bila melakukan pemeriksaanrujukan keluar, harus melalui lab RS.

Standar AP.5.1RS menetapkan regulasi bhw seorang (atau lebih) ygkompeten dan berwenang, bertangg-jawab mengelolapelayanan laboratoriumElemen Penilaian AP.5.11. RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional

utk memimpin pelayanan lab terintegrasi disertai uraiantugas, tangg-jawab dan wewenang sesuai butir a) s/d e)dalam Maksud dan Tujuan. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasiregulasi. (D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan lab sesuai regulasi.(D,W)

4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)5. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua

jenis pelayanan lab. (D,W)

Maksud dan Tujuan AP.5.1Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang ataulebih yg kompeten dan memenuhi persyaratan peraturan perUUan.Orang ini bertangg-jawab mengelola fasilitas dan pelayanan lab,termasuk pemeriksaan yg dilakukan di tempat tidur pasien (POCT -point-of-care testing), juga tangg-jawabnya dlm melaksanakanregulasi RS secara konsisten, spt pelatihan, manajemen logistikdsb.Sedangkan supervisi sehari2 tetap dijalankan oleh pimpinan unit.Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan lab harus beradadibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya.Tangg-jawab penanggung jawab / koordinator pelayananlaboratorium a.l.,a) Menyusun dan evaluasi regulasib) Terlaksananya pelayanan laboratorium sesuai regulasic) Pengawasan pelaksanaan administrasi.d) Melaksanakan program kendali mutu. (PMI dan PME)e) Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.

Standar AP.5.2Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan,pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yg dipersyaratkanuntuk mengerjakan pemeriksaan.

Elemen Penilaian AP.5.21. RS melakukan analisis pola ketenagaan staf lab yg

adekuat utk memenuhi kebutuhan pasien (D,W)2. Staf lab yg membuat interpretasi, memenuhi

persyaratan kredensial. (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)3. Staf lab dan staf lain yg melaksanakan tes termasuk yg

mengerjakan Tes di Ruang Rawat (TRR / Point of CareTesting) pasien, memenuhi persyaratan kredensial(lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)

4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan lab di RS. (R,D)

Maksud dan Tujuan AP.5.2Syarat pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalamanditetapkan RS bagi mereka yg memiliki kompetensi dankewenangan diberi ijin mengerjakan pemeriksaan lab,termasuk yg mengerjakan pemeriksaan di tempat tidur pasien(point-of-care testing). Interpretasi hasil pemeriksaandilakukan oleh dokter yg kompeten dan berwenang.Pengawasan thd staf yg mengerjakan pemeriksaan diatur olehRS.Staf pengawas dan staf pelaksana diberi orientasi tugasmereka. Staf pelaksana diberi tugas sesuai latar belakangpendidikan dan pengalaman. Unit kerja lab menyusun danmelaksanakan program pelatihan (program staf) ygmemungkinkan staf mampu melakukan tugas pekerjaan dgncepat (cito) dan juga dgn tujuan utk memastikan selalutersedia cukup tenaga memberikan pelayanan 24 jam.

Standar AP.5.3RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium,dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan danprogram sejalan dengan program manajemen risikofasilitas dan program pencegahan dan pengendalianinfeksiElemen Penilaian AP.5.31. Ada program manajemen risiko menangani potensi risiko di

lab, sesuai regulasi RS (R,)2. Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko sbg bagian

dari manajemen risiko RS dan program pencegahan danpengendalian infeksi (D,W)

3. Ada bukti laporan kpd pimpinan RS paling sedikit satu tahunsekali dan bila ada kejadian. (D,W)

4. Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan(ongoing) bagi staf lab ttg prosedur keselamatan dankeamanan utk mengurangi risiko serta pelatihan ttg prosedurbaru yg menggunakan bahan berbahaya. (lihat MFK.11;TKRS.9; KKS.8) (D,W)

Maksud dan Tujuan AP.5.3RS menetapkan program terkait risiko dan bahaya di lab.Program menangani kebiasaan dan praktek kerja secaraaman, tindakan pencegahan serta dikoordinasikan dgnprogram manajemen risiko fasilitas dan programpencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) RS.Program Manajemenn Risiko meliputi,• Identifikasi risiko• Analisis risiko• Upaya pengelolaan risiko

(Maksud dan Tujuan AP.5.3)Kegiatan ini sejalan dgn manajemen risiko fasilitas RS danprogram pencegahan dan pengendalian infeksi• Kegiatan sejalan dgn peraturan perUUan• Tersedianya peralatan keamanan yg cocok dgn cara dan

lingkungan kerja di laboratorium serta bahaya yg mungkintimbul karenanya (contoh antara lain : eye wash station,spill kits)

• Orientasi bagi staf ttg prosedur keamanan danpelaksanaannya.

• Pelatihan ttg adanya prosedur baru terkait penerimaan danpenggunaan bahan berbahaya baru (lihat, PPI.5; MFK.4;MFK.4.1; MFK.5)

Standar AP.5.3.1RS menetapkan regulasi bahwa unit laboratoriummelaksanakan proses untuk mengurangi risiko infeksiakibat paparan bahan-bahan dan limbah biologisberbahaya.

Elemen Penilaian AP.5.3.11. Ada bukti unit lab melaksanakan manajemen risiko

fasilitas dan risiko infeksi sesuai regulasi di RS (D,W)2. Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yg terpapar di

unit lab dicatat sesuai dgn regulasi PPI RS dan peraturanperUUan (D,W)

3. Ada bukti unit lab menjalankan ketentuan sesuai dgnbutir a) s/d g) dalam Maksud dan Tujuan (D,W)

4. Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasidan dilaporkan kpd Penangg-jawab / koordinator K3 RSjika muncul masalah dan terjadi kecelakaan (D,W)

MSDS / LDP (Lembar Data Pengaman) !

Maksud dan Tujuan AP.5.3.1Terdapat regulasi dan praktek yg dilaksanakan utkmengurangi bahaya akibat terpapar bahan2 dan limbahbiologis berbahaya. Infeksi yg didapat di lab di catat dandilaporkan secara internal sesuai regulasi PPI, dilaporkan kedinas kesehatan setempat sesuai peraturan perUUan.

Dibawah ini diberikan daftar hal2 yg harus ditangani danpersyaratan yg harus dilakukan,a) Pengendalian paparan aerosolb) Jas lab, jubah atau baju dinas harus dipakai utk

perlindungan dan mencegah kontaminasi, termasukfasilitas “eye washer“ dan dekontaminasi.

c) Almari bio-safety dipakai, jika perlu / sesuai kebutuhan

(Maksud dan Tujuan AP.5.3.1)d) Terdapat regulasi ttg pembuangan bahan infeksius, luka tusuk,

terpapar dgn bahan infeksius. Dlm ketentuan juga diatur,prosedur dekontaminasi, siapa yg harus dihubungi utk mendapattindakan darurat, penempatan dan penggunaan peralatankeamanan. Utk pengelolaan bahan berbahaya disertakan MSDS(Material Safety Data Sheet) / LDP (Lembar Data Pengaman)

e) Terdapat prosedur pengumpulan, transpor, penangananspesimen secara aman. Juga diatur larangan utk makan, minum,pemakaian kosmetik, lensa kontak, pipet dimulut di tempat stafbekerja melakukan kegiatannya

f) Staf diberi pelatihan ttg tindakan, cara penularan danpencegahan penyakit yg ditularkan melalui darah dan komponendarah

g) Terdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyakit infeksiseperti tuberculosis, MERS dll.

Bila teridentifikasi masalah praktek lab atau terjadi kecelakaan,maka ada tindakan korektif, dicatat (dokumentasi), dilakukanevaluasi dan dilaporkan kpd Penangg-jawab / koordinator K3 RS.

Standar AP.5.3.2.Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yg kritis.

Elemen Penilaian AP.5.3.2.1. Ada regulasi yg disusun secara kolaboratif ttg hasil lab

yg kritis, pelaporan oleh siapa dan kpd siapa, dantindak lanjutnya. (R)

2. Hasil lab yg kritis dicatat didalam rekam medis pasien(lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W)

3. Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil lab yg kritissecara kolaboratif. (D,W)

4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut thdseluruh proses, agar memenuhi ketentuan sertadimodifikasi sesuai kebutuhan. (D,W)

Maksud dan Tujuan AP.5.3.2.Pelaporan dari hasil laboratorium yg kritis adalah bgn daririsiko terkait keselamatan pasien. Hasil lab yg secarasignifikan diluar batas nilai normal dapat memberi indikasirisiko tinggi atau kondisi yg mengancam kehidupan pasien.Sangat penting bagi RS utk mengembangkan suatu sistempelaporan formal yg jelas menggambarkan bagaimana PPAmewaspadai hasil lab yg kritis dan bagaimana stafmendokumentasikan komunikasi ini (lihat juga SKP 2, EP 3dan 4,).

(Maksud dan Tujuan AP.5.3.2.)Proses ini dikembangkan RS utk pengelolaan hasil lab ygkritis sbg pedoman bagi PPA ketika meminta dan menerimahasil lab pada keadaan GD.Prosedur ini meliputi juga : penetapan hasil lab yg kritis danambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, utk setiap pelayananlab yg ada (a.l. laboratorium Klinik, laboratorium PatologiAnatomi, laboratorium Mikrobiologi seperti misalnya MRSA(Methicillin Resistant Staphylococcus aureus), MRSE(Methicillin-Resistant Staphylococcus. epidermidis), CRE(Carbapenem-resistant enterobacteriaceae), ESBL(Extended-spectrum beta-lactamases) Keganasan dsb, oleh siapa dankpd siapa hasil lab yg kritis harus dilaporkan, termasuk waktupenyampaian hasil tsb, pencatatan dan menetapkan metodemonitoring yg memenuhi ketentuan.

Standar AP.5.4Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaianpemeriksaan laboratorium.

Elemen Penilaian AP.5.41. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian

pemeriksaan lab. (R)2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian

pemeriksaan lab. (D,W)3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian

pemeriksaan cito. (D,W)

Maksud dan Tujuan AP.5.4RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaanlab. Penyelesaian pemeriksaan lab dilaporkan sesuaikebutuhan pasien.Hasil pemeriksaan cito, a.l. dari unit GD, kamar operasi, unitintensif diberi perhatian khusus terkait kecepatan asuhan. Jikapemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau labrujukan, kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan jugamengikuti ketentuan RS dan MOU dengan lab rujukan. (lihatjuga, SKP 2.).

Standar AP.5.5RS menetapkan regulasi yg mengatur ttg uji fungsi,inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)thd semua peralatan yg digunakan utk pemeriksaan di labdan hasil pemeriksaan didokumentasikan.

Elemen Penilaian AP.5.51. Ada regulasi dan program utk pengelolaan peralatan

lab yg meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud danTujuan. (R)

2. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan uji fungsi dandidokumentasikan. (D,W)

3. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan inspeksiberkala dan didokumentasikan. (D,W)

4. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan pemeliharaanberkala dan didokumentasikan. (D,W)

5. …

Daftar Alat

…(Elemen Penilaian AP.5.5)…

5. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan kalibrasiberkala dan didokumentasikan. (D,W)

6. Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan.(D,W)

8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan(recall) dan didokumentasikan. (D,W)

9. Terhadap kegiatan a) s/d h) dalam Maksud dan tujuandilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut (D,W)

Maksud dan Tujuan AP.5.5Staf lab harus memastikan semua peralatan lab berfungsi dgnbaik dan aman bagi penggunanya. Lab menetapkan danmelaksanakan program pengelolaan peralatan lab termasukperalatan yg merupakan kerjasama dgn pihak ketiga ygmeliputi,a) Uji fungsib) Inspeksi berkalac) Pemeliharaan berkalad) Kaliberasi berkalae) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratoriumf) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alatg) Proses penarikan (recall)h) Pendokumentasian

Standar AP.5.6Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secarateratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya

Elemen Penilaian AP.5.6.1. RS menetapkan pengelolaan logistik lab, reagensia

esensial, bahan lain yg diperlukan, termasuk kondisibila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundangan.(lihat juga MFK.5, EP 1). (R)

2. Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensialdisimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuaipedoman dari pembuatnya atau instruksi padakemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)

3. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen.(D,W)

(Langkah2 dasar pengelolaan logistik:1.Pengecekan stok, 2.Proses permintaan, 3.Proses suplai, 4.Proses terima-simpan.)

Maksud dan Tujuan AP.5.6.RS menetapkan reagensia dan bahan2 lain yg selaluharus ada utk pelayanan lab bagi pasien. Suatu prosesyg efektif utk pemesanan atau menjamin ketersediaanreagensia esensial dan bahan lain yg diperlukan. Semuareagensia disimpan dan didistribusikan sesuai proseduryg ditetapkan. Dilakukan audit secara periodik utk semuareagensia esensial utk memastikan akurasi dan presisihasil pemeriksaan, a.l. utk aspek penyimpanan, label,kadaluarsa dan fisik. Pedoman tertulis memastikanpemberian label yg lengkap dan akurat utk reagensia danlarutan dan akurasi serta presisi dari hasil.

1 2 3 4Reagensia Penyimpanan Label Kadaluarsa Fisik KetAaaaa V V V VBbbbb V V V VCccccc V V V V…….

Form Audit Reagensia

KARS, Nico A. Lumenta 66

Tgl : ….(bulanan)……

KARS Nico A. Lumenta

(Std AP 5.6 EP 3)

Standar AP.5.7Ada regulasi ttg pengambilan, pengumpulan, identifikasi,pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, pembuanganspesimen dan dilaksanakanElemen Penilaian AP.5.7

1. Ada regulasi ttg pengambilan, pengumpulan, identifikasi,pengerjaan, pengiriman, pembuangan spesimen (R)

2. Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh PPA ygkompeten dan berwenang (D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan danidentifikasi specimen sesuai dgn regulasi (D,W)

4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan,penyimpanan, pengawetan specimen sesuai dgn regulasi(D,W)

5. Ada bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusurspesimen (tracking) sesuai dgn regulasi. (D,W)

6. Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan sesuaidgn regulasi. (D,W)

7. Ditetapkan prosedur bila menggunakan lab rujukan (D)

Maksud dan Tujuan AP.5.7Regulasi dan implementasi meliputi,• Permintaan pemeriksaan• Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen• Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan

spesimen• Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking).

Tracking adalah telusur spesimen bila ada keluhan tidak adahasil dari suatu spesimen yg telah dikirim atau bila adapermintaan mengulang pemeriksaan. Telusur biasanya utkspesimen yg diambil dalam waktu 24 jam.

Regulasi ini berlaku utk spesimen yg dikirim ke lab rujukanlayanan lab utk dilakukan pemeriksaan. Pada jaringan / cairantubuh yg diambil dgn tindakan invasif, sbg standar penetapandiagnosis dilakukan pemeriksaan patologi anatomi (labinternalatau rujukan)

Standar AP.5.8RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untukinterpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.

Elemen Penilaian AP.5.81. Ada regulasi ttg penetapan dan evaluasi rentang nilai

normal utk interpretasi, pelaporan hasil lab klinis. (R)2. Pemeriksaan lab harus dilengkapi dgn permintaan

pemeriksaan tertulis disertai dgn ringkasan klinis.(D,W)

3. Setiap hasil pemeriksaan lab dilengkapi dgn rentangnilai normal. (D)

Maksud dan Tujuan AP.5.8RS menetapkan rentang nilai normal/rujukan setiap jenispemeriksaan. Rentang nilai dilampirkan di dalam laporanklinik, baik sbg bgn dari pemeriksaan atau melampirkandaftar terkini, nilai ini yg ditetapkan pimpinan lab. Jikapemeriksaan dilakukan oleh lab rujukan, rentang nilaidiberikan. Selalu harus dievaluasi dan direvisi apabilametode pemeriksaan berubah.

Standar AP. 5.9RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedurkendali mutu pelayanan lab, di evaluasi dan dicatatsebagai dokumen.

Elemen Penilaian AP.5.91. RS menetapkan program mutu lab klinik meliputi a s/d

e di Maksud dan tujuan. (R)2. Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W)3. Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan

pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)4. Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)5. Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan

dokumentasinya terhadap masalah yg timbul. (D,W)

PMI

Maksud dan Tujuan AP.5.9Kendali mutu yg baik sangat esensial bagi pelayanan lab agarlab dapat memberikan layanan prima.Program kendali mutu (pemantapan mutu internal – PMI)mencakup tahapan Pra-analitik, Analitik dan Pasca analitikyang memuat a.l.a) Validasi tes yg digunakan utk tes akurasi, presisi, hasil

rentang nilaib) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yg

kompetenc) Reagensia di tes (lihat juga, AP.5.6 .EP..)d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangane) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

Standar AP.5.9.1.Ada proses untuk pemantapan mutu eksternalsebagai tes pembanding mutu.

Elemen Penilaian AP.5.9.11. Ada bukti pelaksanaan PME (D)2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)

PME

Maksud dan Tujuan AP.5.9.1Pemantapan Mutu Eksternal (PME) sebagai tespembanding mutu adalah proses membandingkanseberapa baik kinerja (hasil) sebuah lab dibandingkandengan hasil sebuah lab lain. Tes ini dapat menemukanmasalah kinerja yg tidak dapat diketahui melaluimekanisme internal. RS dapat mengikuti program PMEnasional dan atau internasional. Utk kepentingan ini, unitlab ikut program PME. Lab harus mengumpulkansertifikat ttg partisipasinya di dalam program. (Lihat juga,AP.5.10 dan TKRS.11).

Standar AP.5.10Laboratorium rujukan yg bekerja sama dgn RSmempunyai ijin, terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak ygberwenang

Elemen Penilaian AP.5.101. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi lab rujukan. (D,W)2. Ada bukti pelaksanaan PME lab rujukan. (D,W)3. Ada staf yg bertangg-jawab mereview dan

menindaklanjuti hasil pemeriksaan laboratorium ygdiberikan. (D,W)

4. Laporan tahunan PME lab rujukan diserahkan kpdpimpinan RS utk evaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W)

Maksud dan Tujuan AP.5.10Jika RS menggunakan pelayanan lab rujukan, informasiberikut diperlukan:a) Copy surat ijin dari pihak berwenang yg menerbitkan

ijinb) Copy sertifikat akreditasi dari program akreditasi lab yg

diakuic) Bukti dokumen bahwa lab rujukan ikut serta program

kendali mutu (lihat juga, AP.5.9.1)Untuk pelayanan lab rujukan, maka RS secara teraturmenerima laporan dan mereview kontrol mutu daripelayanan lab rujukan tsb. Individu yang kompetenmereview hasil kontrol mutu.

PELAYANAN DARAH

Elemen Penilaian AP.5.111. Ada regulasi ttg penyediaan dan pelayanan darah meliputi a)

s/d d) pada maksud dan tujuan sesuai dgn peraturanperUUan. (R)

2. Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasienatau keluarga, yg sebelumnya telah mendapatkan penjelasanttg tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi pemberiantransfusi darah dan produk darah. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1EP 4, SKP 1 EP 4)

3. Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberiantransfusi darah dan produk darah dan dilaporkan bila terjadireaksi transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP.3.3 dan PMKP.11)

Standar AP.5.11RS menetapkan regulasi ttg penyelenggaraan pelayanandarah dan menjamin pelayanan yg diberikan sesuaiperaturan perundang-undangan dan standar pelayanan

Standar AP.5.11.1RS menetapkan regulasi bhw seorang profesional ygkompeten dan berwenang, bertangg-jawab utkpenyelenggaraan pelayanan darah dan menjaminpelayanan yg diberikan sesuai peraturan perundangandan standar pelayanan

Elemen Penilaian AP.5.11.11. Seorang profesional yg kompeten dan berwenang,

ditetapkan bertangg-jawab utk pelayanan darah dantranfusi (lihat juga, PAP.3.3; TKRS.9) (R)

2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dantujuan.(D,W)

Standar AP.5.11.2RS menetapkan program dan pelaksanaan kendalimutu pelayanan darah sesuai peraturanperundang-undangan.

Elemen Penilaian AP.5.11.21. Ditetapkan program kendali mutu. (R)2. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.

(D,W)

Maksud dan Tujuan AP.5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2Pelayanan darah, yg diselenggarakan di RS, harusberada dibawah tangg-jawab seorang profesional dgnpendidikan, keahlian, pengalaman yg memenuhi syaratdan berdasar peraturan perUUan d.h.i. kerjasama dgnPMI (Palang Merah Indonesia). Staf tsb bertangg-jawabthd semua aspek pelayanan darah di RS.Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan,dokumentasi dan proses untuk,

a) Permintaan darahb) Penyimpanan darahc) Tes kecocokand) Distribusi darah

(Maksud dan Tujuan AP.5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2)Proses kendali mutu dari semua jenis pelayanandilaksanakan dan terdokumentasi utk memastikanterselenggaranya pelayanan darah dan atau transfusi ygaman. Donor darah dan pelayanan transfusidilaksanakan sesuai peraturan perUUan dan standarpraktek yg diakui.Sebelum dilakukan pemberian darah harus adapenjelasan dari DPJPnya dan persetujuan dari pasienatau keluarga.Selama pemberian transfusi darah harus dilakukanmonitoring dan evaluasi, dan dilaporkan bila ada reaksitransfusi

PELAYANANRADIODIAGNOSTIK, IMAJING

DAN RADIOLOGIINTERVENSIONAL

Inst/UnitRad

USGPoli C-Arm

Echocardio

USGVK

CathLab

Ka PelayananRIR

Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing danRadiologi Intervensional Terintegrasi

Pelayanan R-DIyang berada “diluar” I.Rad

Penataan organisasipelayanan shg menjadiTERINTEGRASI

Tidak termasukpelayanan yang tergolongEndoskopi

Bukti pengintegrasian a.l.: Kebijakan Yan RDI1. AP.6.1 Kepala Pelayanan

RIR2. AP.6.3, 6.3.1 Program

Safety3. AP.6.2 Kompetensi Staf4. AP.6.5 Program

Pemeliharaan Alat5. AP.6.7 Program Mutu

USGIGD

• Tabel Daftar YanRIR, Lokasi, SDMpelaksana

• Juga Yan RIR Luar

Standar AP.6Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan RadiologiIntervensional (RIR) tersedia utk memenuhi kebutuhanpasien, semua pelayanan ini memenuhi peraturan perUUan.

Elemen Penilaian AP.61. Ada regulasi ttg pengorganisasian dan pengaturan

pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan RadiologiIntervensional (RIR) secara terintegrasi (R)

2. Ada pelayanan RIR tersedia 24 jam ( O, W)3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus

dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )4. Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) utk kerjasama

berdasarkan pd sertifikat mutu dan diikuti perjanjiankerjasama sesuai peraturan perUUan. (D,W)

5. Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS (pihakketiga) harus melalui RIR RS. (D,W)

Maksud dan Tujuan AP.6Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan RadiologiIntervensional meliputi:a) Pelayanan Radiodiagnostikb) Pelayanan Diagnostik Imajingc) Pelayanan Radiologi IntervensionalRS menetapkan sistem utk menyelenggarakanPelayanan RIR yg dibutuhkan pasien, asuhan klinik danPPA. Pelayanan RIR yg diselenggarakan memenuhiperaturan perUUan.

(Maksud dan Tujuan AP.6)Pelayanan RIR termasuk kebutuhan darurat, dapatdiberikan di dalam RS, dan pelayanan rujukan RIRtersedia 24 jam.

Sbg tambahan, RS dapat mempunyai daftar konsultan ygdapat dihubungi, seperti radiasi fisik, radionuklir.RS memilih pelayanan rujukan berdasarkan rekomendasidari pimpinan RIR di RS. Pelayanan rujukan tsb dipiliholeh RS karena memenuhi peraturan perUUan,mempunyai sertifikat mutu, mempunyai ketepatan waktudan akurasi layanan yg dapat dipertangg-jawabkan

(Maksud dan Tujuan AP.6)Pelayanan rujukan mudah dijangkau oleh masyarakat, danlaporan hasil pemeriksaan disampaikan pada waktu yg tepatutk mendukung kesinambungan asuhan. Bila melakukanpemeriksaan rujukan keluar, harus melalui Radiodiagnostik,Imajing dan Radiologi Intervensional RS.RS dapat mempunyai daftar konsultan yg dapat dihubungi,seperti radiasi fisik, radionuklir. harus terintegrasi utk aspekpengelolaan pelayanan dgn memperhatikan aspek kepalapelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan RadiologiIntervensional, staf pelaksana, pengelolaan peralatan,keamanan/safety dsb.

Standar AP.6.1RS menetapkan regulasi bhw seorang (atau lebih) ygkompeten dan berwenang, bertangg-jawab mengelolapelayanan RIRElemen Penilaian AP.6.11. RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional

utk memimpin pelayanan RIR disertai uraian tugas,tangg-jawab dan wewenang sesuai butir a) s/d e) dalamMaksud dan Tujuan. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasiregulasi. (D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi.(D,W)

4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)5. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua

jenis pelayanan RIR (D,W)

Maksud dan Tujuan AP.6.1Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan RadiologiIntervensional berada dibawah pimpinan seorang ataulebih yg kompeten dan berwenang memenuhipersyaratan peraturan perUUan. Orang ini bertangg-jawab mengelola fasilitas dan pelayanan RIR, termasukpemeriksaan yg dilakukan di tempat tidur pasien (point-of-care testing), juga tanggung jawabnya dlmmelaksanakan regulasi RS secara konsisten, sptpelatihan, manajemen logistik, dsb.Sedangkan supervisi sehari hari tetap dijalankan olehpimpinan unit yg mengerjakan pemeriksaan. Spesialisasiatau sub spesialisasi pelayanan radiologi harus beradadibawah pengarahan seorang profesional sesuaibidangnya.

(Maksud dan Tujuan AP.6.1)Tangg-jawab pimpinan pelayanan radiologi diagnostikimajing,dan radiologi intervensional.a) Menyusun dan evaluasi regulasib) Terlaksananya pelayanan RIR sesuai regulasic) Pengawasan pelaksanaan administrasi.d) Melaksanakan program kendali mutu.e) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR

Standar AP.6.2Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan RadiologiIntervensional mempunyai pendidikan, pelatihan,kualifikasi dan pengalaman yg dipersyaratkan utkmengerjakan pemeriksaan.

Elemen Penilaian AP.6.21. RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR yg

adekuat utk memenuhi kebutuhan pasien (D,W) (lihatjuga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)

2. Staf RIR dan staf lain yg melaksanakan tes termasuk ygmengerjakan pelayanan pasien di tempat tidur (point-of-care test) pasien, memenuhi persyaratan kredensial(lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)

3. Staf RIR yg membuat interpretasi / ekpertise, memenuhipersyaratan kredensial. (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)

4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS. (R, D)

Maksud dan Tujuan AP.6.2RS menetapkan mereka yg bekerja sbg staf RIR ygkompeten dan berwenang melakukan pemeriksaan RIR,pembacaan diagnostik imajing, pelayanan pasien ditempat tidur (point-of-care test), membuat interpretasidan memverifikasi serta melaporkan hasilnya, sertamereka yg mengawasi prosesnya.Staf pengawas dan staf pelaksana tehnikal mempunyailatar belakang pelatihan, pengalaman, ketrampilan dantelah menjalani orientasi tugas pekerjaannya. Staftehnikal diberi tugas pekerjaan sesuai latar belakangpendidikan dan pengalaman mereka. Sbg tambahan,jumlah staf cukup tersedia utk melakukan tugas,membuat interpretasi, dan melaporkan segera hasilnyautk layanan darurat.

Standar AP.6.3RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR,dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan danprogr sejalan dgn progr manajemen risiko fasilitas dan progrpencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga MFK 5)Elemen Penilaian AP.6.31. RS menetapkan program manajemen risiko menangani potensi risiko

keamanan radiasi di pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud danTujuan. (R,) ( lihat juga MFK 4 EP 1)

2. Ada bukti pelaksanaan progr manajemen risiko yg merupakan bagian darimanajemen risiko RS (radiasi) dan progr pencegahan dan pengendalianinfeksi (D,W )

3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali danbila ada kejadian. (D,W) (lihat juga MFK 3)

4. Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR ttgprosedur keselamatan dan keamanan utk mengurangi risiko serta pelatihanttg prosedur baru yg menggunakan bahan berbahaya (lihat juga, MFK.11;TKRS.9; KPS.8) (D,O,W)

MSDS / LDP (Lembar Data Pengaman) utk yg terkait !

Standar AP.6.3.1RS menetapkan bagaimana mengidentifikasi dosismaksimun radiasi utk setiap pemeriksaanRadiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional

Elemen Penilaian AP.6.3.11. RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan

pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dariRadiolognya dan harus ada persetujuan dari pasienatau keluarga (R)

2. RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun radiasiutk setiap pemeriksaan RIR, (D,W).

3. Ada pelaksanaan edukasi ttg dosis utk pemeriksaanimaging (D.W)

4. Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui proses ygspesifik atau alat yg spesifik, utk staf dan pasien ygmengurangi risiko (apron, TLD, thermoluminescentdosimeter, dan yg sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)

Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1Dalam pelayanan RIR ada pemeriksaan/tindakan life savingyg banyak digunakan di RS. Paparan radiasi dapat berpotensirisiko kerusakan dlm jangka panjang, tergantung dosis radiasidan jumlah pemeriksaan pada seorang pasien.Sebelum dilakukan pemeriksaan RIR harus ada penjelasandari Radiolognya dan harus ada persetujuan dari pasien ataukeluarga.Dosis yg lebih tinggi mengakibatkan risiko kerusakan yg lebihbesar, dan dosis yg berulang mempunyai efek kumulatif ygjuga mengakibatkan risiko yg lebih besar.PPA harus memperhatikan permintaan pemeriksaan RIR danmempertimbangkan rasio kebutuhan medis terhadap risikoradiasi, paparan radiasi yg tidak perlu, harus dihindari.Prosedur diagnostik dan terapi yg terkait dgn dosis radiasi ygmenggunakan sinar X atau radiasi pengion, agar ditempatkanstaf yg kompeten dan berwenang.

Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1RS mempunyai program keamanan radiasi aktif mencakupsemua komponen pelayanan RIR, termasuk a.l. kateterisasijantung.Program keamanan radiasi menangani risiko dan bahaya yg ada.Program ini menjabarkan langkah2 keselamatan danpencegahan yg terukur bagi staf dan pasien. Program inidikoordinasikan oleh manajemen fasilitas.Manajemen keamanan radiasi meliputi,a) Kepatuhan thd standar yg berlaku dan peraturan perUUanb) Kepatuhan thd standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan

program pencegahan dan pengendalian infeksic) Tersedianya APD sesuai pekerjaan dan bahaya yg dihadapid) Orientasi bagi semua staf pelayanan RIR ttg praktek dan

prosedur keselamatane) Pelatihan (in service training) bagi staf utk pemeriksaan baru

dan menangani bahan berbahaya produk baru (lihat juga,MFK.4; MFK.4.1; MFK.5)

Standar AP.6.4RS menetapkan kerangka waktu penyelesaianpemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan RadiologiIntervensional.

Elemen Penilaian AP.6.41. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian

pemeriksaan RIR. (R)2. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W)3. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga,PAB.7)

Maksud dan Tujuan AP.6.4RS menetapkan kerangka waktu penyelesaianpemeriksaan RIR. Penyelesaian pemeriksaan RIRdilaporkan sesuai kebutuhan pasien. Hasil pemeriksaancito, a.l. dari unit GD, kamar operasi, unit intensif diberiperhatian khusus terkait kecepatan asuhan. Jikapemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga)atau pelayanan RIR rujukan, kerangka waktu melaporkanhasil pemeriksaan juga mengikuti ketentuan RS danMOU dgn Radiodiagnostik, Imajing dan RadiologiIntervensional rujukan

Standar AP.6.5RS menetapkan regulasi yg mengatur ttg uji fungsi,inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) thdsemua peralatan yg digunakan utk pemeriksaan di bgnRadiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional danhasil pemeriksaan didokumentasikan.Elemen Penilaian AP.6.51. Ada regulasi dan program utk pengelolaan peralatan

pelayanan RIR yg meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud danTujuan. (R)

2. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan uji fungsi dandidokumentasikan. (D,W)

3. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan inspeksi berkala dandidokumentasikan. (D,W)

4. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan pemeliharaanberkala dan didokumentasikan. (D,W)

5. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan kalibrasi berkaladan didokumentasikan. (D,W)

Daftar Alat

…(Elemen Penilaian AP.6.5)…

6. Ada daftar inventaris peralatan pelayanan RIR. (D.W)(lihat juga MFK.8, EP 2)

7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakanterhadap kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan.(D,W)

8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan(recall) dan didokumentasikan. (D,W)

9. Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam Maksuddan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut( D,W )

Maksud dan Tujuan AP.6.5Staf RIR harus memastikan semua peralatan RIR berfungsi dgnbaik dan aman bagi pengguna /petugas dan pasien.Pengadaan peralatan pelayanan RIR agar secara bertahapkearah teknologi radiologi digital dan dapat dilakukan dgnteleradiologi.RIR menetapkan dan melaksanakan program pengelolaanperalatan RIR termasuk peralatan yg merupakan kerjasama dgnpihak ketiga yg meliputi,,a) Uji fungsib) Inspeksi berkalac) Pemeliharaan berkalad) Kaliberasi berkalae) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratoriumf) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alatg) Proses penarikan (recall)h) Pendokumentasian (lihat juga, MFK.8; MFK.8.1)

Standar AP.6.6Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teraturElemen Penilaian AP.6.61. RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yg

diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)2. Ada regulasi ttg pengelolaan logistik Film x-ray,

reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bilaterjadi kekosongan sesuai peraturan perUUan. (R).(lihat juga MFK 5 EP 2)

3. Semua film x-ray disimpan dan diberi label, sertadidistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atauinstruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).(D,O,W)

4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua semuaperbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)

(Langkah2 dasar pengelolaan logistik:1.Pengecekan stok, 2.Proses permintaan, 3.Proses suplai, 4.Proses terima-simpan.)

Maksud dan Tujuan AP.6.6Bila menggunakan film, RS mengidentifikasi film, reagensia(developer dan fixer), kontras media, radiofarmaka danperbekalan penting yg diperlukan utk pemeriksaan RDI.Ada regulasi memesan film, reagensia dan perbekalan lain ygefektif. Semua perbekalan disimpan, didistribusikan sesuaidgn regulasi dan rekomendasi pabrik. Dilakukan audit secaraperiodik semua perbekalan terkait pemeriksaan, (seperti a.l :film, kontras media, kertas USG, developer fixer) utkmemastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan, a.l. ttgaspek penyimpanan, label, kadaluarsa dan fisik. (lihatjuga juga, MFK.5)

1 2 3 4Film dsb Penyimpanan Label Kadaluarsa Fisik KetFilm aa V V V VFilm bb V V V VKontrasaa

V V V V

KontrasbbKertasUSGDeveloper-fixer

Form Audit Film - Kontras

104

Tgl : ……(bulanan)(AP 6.6 EP 4)

Standar AP.6.7RS menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan,divalidasi dan didokumentasikan.

Elemen Penilaian AP.6.71. RS menetapkan program mutu pelayanan RIR meliputi

a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 11)(R)

2. Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)3. Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan

imajing oleh staf radiologi yg kompeten danberwenang. (D,W)

4. Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika diketemukanmasalah. (D,W)

5. Ada bukti audit terhadap a.l. : film, kontras, kertas USG,cairan developer, fixer. (D,W)

6. Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. (D,W)

Maksud dan Tujuan AP.6.7Kendali mutu yg baik sangat penting utk menjaminpelayanan RIR yg prima (lihat juga, TKRS.11). Prosedurkendali mutu memuat:a) Validasi metoda tes digunakan utk presisi dan akurasib) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh

staf radiologi yg kompeten dan berwenangc) Koreksi cepat jika diketemukan masalahd) Audit terhadap a.l : film, kontras, kertas USG, cairan

developer, fixere) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

Standar AP.6.8RS bekerja sama dgn Pelayanan Radiodiagnostik ImajingRadiologi intervensional rujukan yg sudah terakreditasi.

Elemen Penilaian AP.6.81. Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan (R)2. Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR

rujukan. (D,W)3. Ada Staf yg bertangg-jawab mereview dan

menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari pelayananRIR rujukan, dan mereview hasil kontrol mutu (D,W)

4. Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIRrujukan diserahkan kepada pimpinan RS utk evaluasikontrak klinis tahunan (D)

Maksud dan Tujuan AP.6.8Untuk pelayanan Radiodiagnostik, Imajing danRadiologi Intervensional rujukan , maka RS secarateratur menerima laporan dan mereview kontrol mutudari pelayanan rujukan tsb. Individu yg kompetenmereview hasil kontrol mutu.

Terima kasih