Overview Panduan Praktik KlinikOVERVIEW PANDUAN PRAKTIK KLINIK di FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PRIMERDenny AP MD MScFakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UMY 2015

Bismillahirrohmanirrohim...Radhitu billahi rabba, wa bil islami diinaa.. wa bi Muhammadin nabiyya wa Rasulla .. Rabbi zidni ilma warzuqnii fahma.. Rabbissyrahli shadri wa yasilli amrii wahlul Uqdatan min lisaani yafqahu qauli.. Aamiin LATAR BELAKANGTerwujudnya kondisi kesehatan masyarakat yang baik adalah tugas dan tanggung jawab dari Negara sebagai bentuk amanah konstitusi yaitu Undang-undang Dasar 1945. Dalam pelaksanaannya, negara berkewajiban menjaga mutu pelayanan kesehatan terhadap masyarakat. Mutu pelayanan kesehatan ini sangat ditentukan oleh fasilitas kesehatan serta tenaga kesehatan yang berkualitas.Untuk mewujudkan tenaga kesehatan yang berkualitas, negara sangat membutuhkan peran organisasi profesi tenaga kesehatan yang memiliki peran menjaga kompetensi anggotanya. Organisasi profesi dokter ini telah terbentuk di Indonesia dalam IDI (Ikatan Dokter Indonesia). Bagi tenaga kesehatan dokter, IDI inilah yang menyusun standar profesi.Berikut ini beberapa standar yang telah dibuat oleh IDI :1. Standar etik (Kode Etik Kedokteran Indonesia KODEKI)

2. Standar kompetensi yang merupakan standar minimal yang harus dikuasasi oleh setiap dokter ketika selesai menempuh pendidikan kedokteran

3. Standar Pelayanan Kedokteran yang harus dikuasai ketika berada di lokasi pelayanannya, terdiri atas Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran dan Standar Prosedur Operasional.

Standar Pelayanan Kedokteran merupakan implementasi dalam praktek yang mengacu pada Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI). Dalam rangka penjaminan mutu pelayanan, dokter wajib mengikuti kegiatan Pendidikan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (P2KB) dalam naungan IDI

Dalam penyelenggaraan praktik kedokteran, dokter berkewajiban mengikuti standar pelayanan kedokteran. IDI telah menyusun Panduan Praktik Klinik Dokter Pelayanan Primer sebagai standar pelayanan bagi dokter layanan primer Panduan Praktik Klinis (PPK) Dokter Pelayanan Primer ini memuat penatalaksanaan untuk dilaksanakan oleh seluruh dokter pelayanan primer serta pemberian pelayanan kesehatan dengan upaya terbaik di fasilitas pelayanan kesehatan primer. Tidak ada jaminan keberhasilan upaya atau kesembuhan pasien. Panduan ini disusun berdasarkan data klinis untuk kasus individu berdasarkan referensi terbaru yang ditemukan tim penyusun, dan dapat berubah seiring kemajuan pengetahuan ilmiah.Kepatuhan terhadap panduan ini tidak menjamin kesembuhan dalam setiap kasus. Setiap dokter bertanggung jawab terhadap pengelolaan pasiennya, berdasarkan data klinis pasien, pilihan diagnostik, dan pengobatan yang tersedia. Dokter pelayanan primer wajib merujuk pasien ke fasilitas pelayanan lain yang memiliki sarana prasarana yang dibutuhkan bila sarana prasarana yang dibutuhkan tidak tersedia. Walaupun tidak menjadi standar pelayanan, skrining terhadap risiko penyakit merupakan tugas dokter pelayanan primer.

Nah jadi slide di atas inilah 5 alasan kenapa layanan primer atau PPK I itu sangat perlu dikuatkan, dimonitor dan ditingkatkan terus. Karena pada kenyataannya, pada awal JKN atau BPJS diperlakukan, pasien datang puskesmas membutuhkan pengobatan kuratif. Kegiatan promotif dan preventif ada tapi belum optimal. Masih fase transisi. Harusnya puskesmas dan PPK I itu unit promotif preventif. Kuratif boleeh tapi dibatasi. Nah kalo prmotif dan preventif nya kuat, akan mendukung JKN dalam mengurangi jumlah pasien yang dirujuk. Udah pada tau belom yaa gimana sistem JKN atau BPJS ini?FYI aja ya, jadi gini... Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK) di era JKN di Indonesia ini terbagi menjadi 3 tahap :1. PPK I (primer) = puskesmas, praktik dokter/dokter gigi, klinik pratama2. PPK II (sekunder) = praktik dokter spesialis, Klinik Utama, Rumah Sakit tipe D dan C3. PPK III (tersier) = rumah sakit tipe B dan ANah dari ke-3 PPK ini berbeda dari segi pelayanan dan fasilitasnya. Pasien kalo sakit, gak boleh langsung ke dokter spesialis, tapi harus lewat PPK I dulu, kalo dokter primer ga sanggup menangani karena diluar kompetensi, baru dirujuk ke PPK II atau spesialis, dan seterusnya. Kenapa kuatnya PPK I bisa mendukung JKN? Karena....Dari segi pembiayaan di era JKN juga sudah menggunakan sistem kapitasi. Setiap PPK mendapatkan sejumlah kapitasi warga. Misal di sebuah puskesmas di Gamping, berada di wilayah berpenghuni 2500 orang. Maka puskesmas itu akan diberi biaya oleh BPJS untuk menanggung kesehatan 2500 orang tadi. Dengan sistem ini, semakin banyak pasien yang sakit, maka puskesmas semakin sedikit untungnya karena harus mengeluarkan biaya untuk mengobati si sakit. Kalo promotif dan preventif kuat, warga akan lebih menjaga kesehatan mereka dan mencegah diri mereka dari penyakit. Hal ini akan berdampak pada terwujudnya perilaku hidup sehat atau paradigma sehat dan menunjang pembangunan Kesehatan Nasional. Alhamdulillah yah

Nah jadi ini sistem rujukan sesuai PPK tadi ya,.. Pustu itu Puskesmas Pembantu, biasanya di daerah-daerah pedalaman.. kalo pustu kurang memadahi, ke pukesmas, baru ke rumah sakit. Nah kenapa panahnya bolak-balik? Karena memang ada sistem rujukan balik.... ikuti terus yaaaa

Ehm... jadi emang beberapa slide berturut-turut itu isinya gambar kayak gini nih pembaca yang budiman.. semoga bisa dipahami.... Tingkat KemampuanTingkat kemampuan dokter dalam pengelolaan penyakit di dalam SKDI (yang ter-update saat ini edisi tahun 2012) dikelompokan menjadi 4 tingkatan, yakni : tingkat kemampuan 1, tingkat kemampuan 2, tingkat kemampuan 3A, tingkat kemampuan 3B dan tingkat kemampuan 4B serta tingkat kemampuan 4B.

Tingkat Kemampuan 1: Mengenali dan menjelaskan Lulusan dokter mampu mengenali dan menjelaskan gambaran klinik penyakit, dan mengetahui cara yang paling tepat untuk mendapatkan informasi lebih lanjut mengenai penyakit tersebut, selanjutnya menentukan rujukan yang paling tepat bagi pasien. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan Tingkat Kemampuan 2: Mendiagnosis dan merujuk Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakit tersebut dan menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

Tingkat kemampuan 3A : Bukan gawat darurat Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan. Tingkat kemampuan 3A : Bukan gawat darurat Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

Tingkat Kemampuan 4: Mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan penyakit tersebut secara m mandiri dan tuntas. 4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter 4B. Profisiensi (kemahiran) yang dicapai setelah selesai internsip dan/atau Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB)

Pada Standar Kompetensi Dokter Indonesia tahun 2012 : Dari 736 daftar penyakit terdapat 144 penyakit yang harus dikuasai penuh oleh para lulusan karena diharapkan dokter layanan primer dapat mendiagnosis dan melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas. Selain itu terdapat Terdapat pula 275 ketrampilan klinik yang juga harus dikuasai oleh lulusan program studi dokter. Selain 144 dari 726 penyakit, juga terdapat 261 penyakit yang harus dikuasai lulusan untuk dapat mendiagnosisnya sebelum kemudian merujuknya, apakah merujuk dalam keadaaan gawat darurat maupun bukan gawat darurat FAKTAKondisi saat ini, kasus rujukan ke layanan sekunder untuk kasus-kasus yang seharusnya dapat dituntaskan di layanan primer masih cukup tinggi. Berbagai factor mempengaruhi diantaranya kompetensi dokter, pembiayaan dan sarana prasarana yang belum mendukung. Perlu diketahui pula bahwa sebagian besar penyakit dengan kasus terbanyak di Indonesia berdasarkan Riskesdas 2007 dan 2010 termasuk dalam kriteria 4a. Dengan menekankan pada tingkat kemampuan 4, maka dokter layanan primer dapat melaksanakan diagnosis dan menatalaksana penyakit dengan tuntas,.Namun bila pada pasien telah terjadi komplikasi, tingkat keparahan (severity of illness) 3 ke atas, adanya penyakit kronis lain yang sulit dan pasien dengan daya tahan tubuh menurun, yang seluruhnya membutuhkan penanganan lebih lanjut, maka dokter layanan primer secara cepat dan tepat harus membuat pertimbangan dan memutuskan dilakukannya rujukan. MANFAAT Panduan Praktik Klinik ini diharapkan dapat membantu dokter dalam :1. Memberi pelayanan sesuai bukti sahih terkini yang cocok dengan kondisi pasien, keluarga dan masyarakatnya 2. Menyediakan fasilitas pelayanan sesuai dengan kebutuhan standar pelayanan 3. Meningkatkan mawas diri untuk mengembangkan pengetahuan dan ketrampilan professional sesuai dengan kebutuhan pasien dan lingkungan 4. Mempertajam kemampuan sebagai gatekeeper pelayanan kedokteran dengan menapis penyakit dalam tahap dini untuk dapat melakukan penatalaksanaan secara cepat dan tepat sebagaimana mestinya layanan primer TUJUAN Dengan menggunakan panduan ini diharapkan, dokter layanan primer dapat :1. mewujudkan pelayanan kedokteran yang sadar mutu sadar biaya yang dibutuhkan oleh masyarakat. 2. memiliki pedoman baku minimum dengan mengutamakan upaya maksimal sesuai kompetensi dan fasilitas yang ada 3. memilliki tolok ukur dalam melaksanakan jaminan mutu pelayanan SASARAN Sasaran buku Panduan Praktik Klinik Dokter Palayanan Primer ini adalah : Seluruh dokter yang memberikan pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan primer. Fasilitas pelayanan kesehatan tidak terbatas pada fasilitas milik pemerintah, namun juga fasilitas pelayanan swasta. Penyakit dalam Pedoman ini adalah penyakit dengan tingkat kemampuan dokter 4A, 3B, dan 3A terpilih, dimana dokter diharapkan mampu mendiagnosis, memberikan penatalaksanaan dan rujukan yang sesuai

Pemilihan penyakit pada PPK (Panduan Praktik Klinis)1. Penyakit yang prevalensinya cukup tinggi 2. Penyakit dengan risiko tinggi 3. Penyakit yang membutuhkan pembiayaan tinggi. STRUKTUR PENULISAN PANDUAN PRAKTIK KLINIS A. Masalah Kesehatan Masalah kesehatan berisi pengertian singkat serta prevalensi penyakit di Indonesia. Substansi dari bagian ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan awal serta gambaran kondisi yang mengarah kepada penegakan diagnosis penyakit tersebut. Contoh hiperuricemia-gout artritis (Hal 441)Masalah kesehatan Kondisi kadar asam urat melebihi nilai normal. Yaitu lebih dari 7. Hiperurisemia dapat terjadi akbat meningktaknua produksi atau menurunnya pembuangan asam urat atau kombinasi keduanya B. Hasil Anamnesis (Subjective) Hasil Anamnesis berisi keluhan utama maupun keluhan penyerta yang sering disampaikan oleh pasien atau keluarga pasien. Penelusuran riwayat penyakit yang diderita saat ini, penyakit lainnya yang merupakan faktor risiko, riwayat keluarga, riwayat sosial, dan riwayat alergi menjadi informasi lainnya pada bagian ini. Pada beberapa penyakit, bagian ini memuat informasi spesifik yang harus diperoleh dokter dari pasien atau keluarga pasien untuk menguatkan diagnosis penyakit.Contoh Hasil Anamnesis : Pasien datan dengan keluhan bengkak dan nyeri sendir mendadaka, biasanya timbul pada malam hari. Bengkak disertai rasa panas dan kemerahan. Keluhan juga dapat disertai demam, menggigil dan nyeri badan. Faktor risiko : usia, jenis kelamin, alkohol, hipertensi, gangguan fungsi ginjal, pola diet, obat-obatC. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Sederhana (Objective) Bagian ini berisi hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang spesifik, mengarah kepada diagnosis penyakit (pathognomonis). Meskipun tidak memuat rangkaian pemeriksaan fisik lainnya, pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan fisik menyeluruh tetap harus dilakukan oleh dokter layanan primer untuk memastikan diagnosis serta menyingkirkan diagnosis banding. Contoh Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang :Keadaan umum : tampak sehat atau kesakitan akibat nyeri. Artritis monoartkuler : dapat ditemukan biasanya mmelibatkan sendi MTP-1 atau sendi tarsal lainnya. Pemeriksaan penunjang : kadar asam urat darah >7mg/dl.D. Penegakan Diagnosis (Assessment) Bagian ini berisi diagnosis yang sebagian besar dapat ditegakkan dengan anamnesis, dan pemeriksaan fisik. Beberapa penyakit membutuhkan hasil pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis atau karena telah menjadi standar algoritma penegakkan diagnosis. Selain itu, bagian ini juga memuat klasifikasi penyakit, diagnosis banding, dan komplikasi penyakit. Contoh Diagnosis dan diagnosis banding :Diagnosis diagnosis definitif jika ditermukan kristal asam urat di cairan sendi atau tofus.DD :1. sepsis artritis2. rheumatoid artritis

E. Rencana Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) Bagian ini berisi sistematika rencana penatalaksanaan berorientasi pada pasien (patient centered) yang terbagi atas dua bagian yaitu penatalaksanaan non farmakologi dan farmakologi. Selain itu, bagian ini juga berisi edukasi dan konseling terhadap pasien dan keluarga (family focus), aspek komunitas lainnya (community oriented) serta kapan dokter perlu merujuk pasien (kriteria rujukan). Contoh Rencana Penatalaksanaan Komprehensif :1. Farmakoterapi- mengatasi serangan akut (NSAID)- pengelolaan hiperuricemia (allopurinol)2. Edukasi :minum cukup, menjaga berat badan, pola diet sehat rendah purinRujukan : kriteria TACC (Time-Age-Complication-Comorbidity)Time : jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada kondisi kronis atau melewati Golden Time Standard. Age : jika usia pasien masuk dalam kategori yang dikhawatirkan meningkatkan risiko komplikasi serta risiko kondisi penyakit lebih berat. Complication : jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat kondisi pasien. Comorbidity : jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain yang memperberat kondisi pasien

F. Sarana PrasaranaBagian ini berisi komponen fasilitas pendukung spesifik dalam penegakkan diagnosis dan penatalaksanaan penyakit tersebut. Penyediaan sarana prasarana tersebut merupakan kewajiban fasilitas pelayanan kesehatan.Contoh : Sarana Prasaranaa. Laboratorium untuk pemeriksaan kimia darahb. Pemeriksaan radiologiG. Prognosis Kategori prognosis sebagai berikut : 1. Ad vitam, menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap proses kehidupan. 2. Ad functionam, menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap fungsi organ atau fungsi manusia dalam melakukan tugasnya. 3. Ad sanationam, menunjuk pada penyakit yang dapat sembuh total sehingga dapat beraktivitas seperti biasa. Prognosis digolongkan sebagai berikut : 1. Sanam : sembuh 2. Bonam : baik 3. Malam : buruk/jelek Dubia : tidak tentu/ragu-ragu Dubia ad sanam : tidak tentu/ragu-ragu, cenderung sembuh/baik Dubia ad malam : tidak tentu/ragu-ragu, cenderung memburuk/jelek Untuk penentuan prognosis sangat ditentukan dengan kondisi pasien saat diagnosis ditegakkan.Contoh Prognosis :prognosis pada umumnya tidak mengancam jiwa namun quo ad fungsionam dan sanationamnya adalah dubia ad bonamH. Rekam Medik Bagian ini berisi kodifikasi penyakit berdasarkan: 1. Kode International Classification of Primary Care (ICPC)Kodifikasi yang dirancang khusus untuk fasilitas pelayanan primer. Kode disusun berdasarkan atas alasan kedatangan, diagnosis dan penatalaksanaan. Alasan kedatangan dapat berupa keluhan, gejala, masalah kesehatan, tindakan maupun temuan klinik. 2. Kode International Classification of Diseases (ICD) 10 Merupakan kodifikasi yang dirancang untuk rumah sakit. Kodifikasi dalam bentuk nomenklatur berdasarkan sistem tubuh, etiologi, dan lain-lain.

Contoh Rekam Medis :No ICPC II:T99 Endocrine/metabolic/nutritional diseaseT92 Gout

No ICD X:E79.0 Hyperuricemia without signs of inflammatory artritis and tophaceus diseaseM10 Gout

Alhamdulillahirobbilalamin... semoga bermanfaat yaa

51Talk Less, Do More !!!Varo 02/ Varo 26-Varo 27