Catatan Anatomi 3.3

Clinical Anatomy of GITEsophageal VaricesBiasanya terjadi pada kondisi hipertensi portal. Menyebabkan reverse flow, dari v. gastric sinistra ke v. esophagealis (muara ke v. azygos) pada submucosa esophagus inferior.

Pyrosis (heartburn)Merupakan jenis nyeri substernal yang biasanya terjadi karena GERD (gastroesophageal reflux disease). Kondisi tersebut dapat disebabkan oleh hiatal hernia tipe sliding, tretmentnya dengan dilakukan fundoplication (fundus dilipat ke esophagus, tampakanya seolah-olah memeluk esophagus).

Diplacement of gasterDapat terjadi pada kondisi pancreatic pseudo-cyst dan abses pada bursa omentalis, sehingga dapat mendorong gaster ke anterior. Pada pancreatitis, dapat menyebabkan perlekatan antara bagian posterior gaster dan pancreas.

Hiatal Hernia Merupakan hernia esophagus menuju ke mediastinum melalui hiatus esophagealis pada diaphragm. Dapat terjadi karena lemahnya diaphragm atau hiatus yang terlalu besar. Ada 2 tipe paling sering terjadi: paraesophageal hiatal hernia (hernia pada fundus gaster) dan sliding hiatal hernia (meliputi fundus, cardiac, dan esophagus pars abdominalis).

PylorospasmGagalnya m. sphincter pylori untuk relaksasi, sehingga makanan dari gaster sulit untuk masuk ke duodenum, dapat menyebabkan vomit.

Congenital Hypertrophic pyloric stenosisTerjadi penebalan pada m. sphincter pyloricus, menyebabkan lumen pada pylorus menyempit. Biasanya terjadi pada kembar monozygote treatment: pyloromyotomy

Carcinoma of the Stomach Massa pada gaster bisa di palspasi,tindakan selanjutnya dapat dilakukan dengan gastroscopy. Bila ingin melakukan eksisi pada lnn sepanjang pembuluh lienalis, harus mengambil lien, lig. Gastrolienalis, lig. Splenorenalis, dan cauda serta corpus pancreas. Bila eksisi meliputi lnn sepanjang pembuluh gastro-omentalis, maka perlu me-remove omentum majus.

GastrectomyTotal gastrectomy prosedur pengambilan seluruh bagian gasterPartial gastrectomy prosedur pengambilan beberapa bagian dari gasterAntrectomy pengambilan bagian antrum pyloricum

Gastric UlcerBiasanya disebabkan oleh bakteri Helicobacter pylori. Baketeri tersebut dapat merusak barrier mukosa gaster sbg protector terhadap asam lambung. Sehingga mukosa dapat mengalami erosi (peptic ulcer pada mukosa canalis pyloricus sampai duodenum). N. vagus merupakan saraf yang bertanggungjawab dalam sekresi asam oleh lambung. Untuk meringankan kondisi ini, maka dilakukanlah Vagotomy (trunkal vagotomy, selective gastric vagotomy, atau selective proximal vagotomy). Pada kondisi yang sudah kronis, hingga mengalami perforasi, biasanya akan dilakukan sympathectomy (karena sensasi nyeri dibawa oleh simpatis).

Visceral referred painSensasi nyeri pada organ visceral abdomen, dibawa oleh serabut saraf simpatis. Misalnya, pada gastric ulcer, sensasi nyeri akan dibawa ke ganglion sensoris spinal T7-T8 n. splanchnicus major. Sedangkan sensasi nyeri pada peritoneum parietal, dibawa oleh saraf somatic, sehingga nyeri bersifat lokal. Inflamasi pada peritoneum parietal sangat sensitive terhadap peregangan. Ketika kita melakukan penekanan pada bagian yang mengalami inflamasi, kemudian tekanan itu kita hilangkan, secara tiba-tiba akan muncul sensasi nyeri yang luar biasa rebound tenderness

Duodenal (peptic) ulcerSebagian besar terjadi pada dinding posterior duodenum superior (proksimal) dapat menimbulkan adhesi pada struktur di atasnya (hepar, vesica fellea, dan pancreas). Pada kondisi yang sudah parah, dapat perforasi dan menyebabkan peritonitis. Bila terjadi perdarahan, kemungkinan telah terjadi erosi hingga a. gastroduodenal.

MesoduodenumSaat masa intrauterine, dulu seluruh bagian duodenum memiliki mesenterium. Namun, karena terdesak oleh perkembangan colon transversum, maka sebagian dari mesoduodenum menempel pada dinding posterior abdomen (menjadi organ retroperitoneum sekunder)

Hernia ParaduodenalisPada junctio duodenojejunales, disekitarnya terdapat fossa paraduodenal, fossa duodeni superior, dan inferior yang dibentuk oleh plica paraduodenal. Bila intestinum masuk ke cekungan tersebut, intestinum akan terjepit.

Volvulus of intestineMalrotasi yang terjadi pada midgut. Pada masa intrauterine, week 4, intestine akan mengalami hernia ke umbilical cord, kemudian akan berputar 270 derajat terhadap axis a. mesenterica superior, lalu kembali ke cavum abdomen.

Lokalisasi nyeriForegut (esophagus, gaster, duodenum pars superior-papilla duodeni major, pancreas, hepar, )Ductus cysticus) regio epigastriumMidgut (duodenum sisanya, jejunum, ileum, caecum, appendix vermiformis, colon ascenden-proximal transverseum) regio paraumbilikalisHindgut (distal colon transversum, colon sigmoid, rectum) regio hypogastriumIntestine IschemicBila terdapat emboli atau suatu sumbatan pada vasa recta, dapat menyebabkan iskemi pada intestinum dan kemudian bisa terjadi paralisis paralytic ileus (obstruksi). Kondisi ini dapat di diagnosis cepat dengan menggunakan superior mesenteric arteriogram.

Diverticulum ileum (Meckel)Merupakan kondisi congenital, yaitu struktur remnant dari proximal embryonic yolk stalk. Biasanya berada pada 30-60cm dari junctio ileocaecal (pada infant) dan 50cm (pada orang dewasa). Bila mengalami inflamasi, symptomnya menyerupai appendicitis.

Position of the appendixAppendix retrocaecal memanjang dibelakang caecum menuju ke arah flexura coli dextra, atau bisa ke arah inferior menuju pelvic brim. Posisi anatomi ini menentukan gejala nyeri ketika ada inflamasi pada appendix. Basis appendix berada tepat 1/3 dari linea spinoumbilical (dexter) atau garis Monroe yang sering disebut titik Mcburney.

AppendicitisInflamasi akut pada appendix yang menyebabkan acute abdomen (nyeri hebat abdomen yang muncul tiba-tiba). Penekanan pada titik Mcburney memberikan nyeri maksimal. Etiologi: pada orang muda hyperplasia folikel limfatik yang menutup lumen appendix pada orang tua obstruksi fecalith (coprolith), ketika sekresi dari appendix tidak dapat keluar akan menimbulkan bengkak dan peregangan peritoneum visceral. Nyeri yang dirasakan yaitu vague pain pada region periumbilical karena serabut afferent masuk ke spinal cord setinggi segmen T10, dan nyeri kuadran kanan bawah ketika inflamasi sampai pada peritoneum parietal di dinding posterior abdomen dan menyebar sampai ke nyeri hip joint.Infeksi akut juga bisa terjadi karena: thrombosis di appendicuar artery , rupture of appendix pada peritonitis (abdominal pain meningkat, muntah, mual, abdominal rigidity). Nyeri pada fleksi paha kanan karena relaksasi m.Psoas Mayor. Diagnosis dapat dilakukan dengan obturators sign ( endorotasi art. Coxae), psoass sign (flexi art. Coxae), dan Rovsings sign (LLQ ditekan kemudian pada RLQ akan terasa nyeri), serta dapat dilakukan rebound tenderness radiation test (Blumbergs sign LLQ ditekan, kemudian tekanan dihilangkan, lalu nyeri akan muncul pada RLQ)

AppendectomyPengambilan appendix lewat transverse (paling sering digunakan) atau gridiron incision. (gridiron incision = tegak lurus terhadap linea spinoumbilical).Hindari nerve supply pada abdominal wall, insisi tiap muscle layer sesuai arah seratnya, indentifikasi n.iliohipogastricus dan retraksikan. Appendix merupakan pertemuan ketiga taenia coli, sehingga bisa dengan merunut taenia coli sampai ke basis untuk menemukan appendix. Lakukan ligasi pada mesoappendix yang berisi vasa appendicular, ikat basis appendix, dan potong.Pada kasus tertentu appendix tidak di kuadran kanan bawah : malrotation of the intestines, subhepatic caecum (region hipochondriaca dexter).Laparoscopy pada anterolateral abdomen untuk menegakan diagnosis abdominal pain dan sekarang sudah digunakan untuk operasi.

Mobile ascending colonSaat bagian inferior dari colon ascenden memiliki mesenterium, caecum dan proximal dari colon secara abnormal dapat mobile dan sering menimbulkan volvulus of the colon (11%). Salah satu pencegahan: cecopexy (taenia coli pada caecum dan proximal colon ascenden di jahit ke abdominal wall).

Colitis : inflamasi kronik pada colon (chron disease or ulcerative colon), karakteristiknya inflamasi dan ulserasi pada colon serta rectum.Colectomy : pengambilan ileum terminal, colon, rectum dan anal canalIleostomy : adanya hubungan jalur antara ileum dengan kulit pada anterolateral abdominal wallColostomy : artificial cutaneous opening ke colonSigmoidostomy : artificial anus lewat colon sigmoid*bila rekonstruksi misal post operative colectomy ascendes, maka rekontruksinya colocolostomy, bila post cecectomy, maka rekonstruksinya adalah ileocolostomy.

Colonoscopy (coloscopy) Dengan menggunakan endoscope (colonoscope) melihat bagian dalam colon lewat rectum dan anus. Bisa untuk operasi minor seperti biopsy, pengambilan polip. Pada kanker rectum (paling sering pada large intestines) dilakukan sigmidoscopy dengan sigmoidoscope karena 12% tumbuh di junctio rectosigmoid.

Diverticulosis (jarang pada diet tinggi serat)Gangguan adanya multiple diverticula di sepanjang intestine, 60% ditemukan di colon sigmoid. Colonic diverticula bukan merupakan diverticula sebenarnya, yaitu berupa protrusi membrane mukosanya saja dan evaginasi di area yang lemah antar otot, seharusnya diikuti seluruh struktur dinding colon. Terbentuk di sisi mesenterium dari dua nonmesenterium taenia coli. Diverticula rentan terhadap infeksi dan rupture diverticulitis , dapat mengikis arteri nutrisi dan menimbulkan perdarahan.

Hirschprung Disease (Megacolon Congenital)absensi sel ganglion (aganglionosis), shg tidak ada plexus myentericus di daerah distal thd colon yg berdilatasi (megacolon), mayoritas yg terlibat ada colon sigmoid dan rectum, dihasilkan karena kegagalan migrasi sel neural crest ke dinding colon selama minggu ke5-7 -> gagal membentuk plexus auerbach&meissner

Atresia AniTidak terbentuk lubang pada anus, terjadi karena kegagalan rekanalisasi pada masa embryo.

Imperforated anal membranePada lubang anus terdapat suatu membrane yang menutupinya, treatment yang dilakukan cukup dengan melubangi membrane tersebut.

HemorrhoidTerjadinya pelebaran vena yang ada di region anorectal. Ada dua tipe, interna dan eksterna. Hemorrhoid interna terjadi pada plexus venosus rectalis interna yang terletak di dalam mukosa dan biasanya painless, sedangkan hemorrhoid eksterna terjadi pada plexus venosus rectalis eksterna yang ada di lapisan anoderm (kulit). Keduanya dibatasi oleh linea pectinata (dentata).

Fistula rectokloakaHanya terjadi pada wanita, yaitu suatu kondisi dimana ostium urethra externa, introitus vagina, dan anus mengalami fistula (terbentuk suatu komunikasi antar ketiga lubang tersebut). Clinical Anatomy of Hepatobiliary system

Rupture of SpleenLien di lindungi oleh costa 9-12, bila terjadi fraktur pada costa segmen tersebut, lien sangat rentan untuk mengalami injury bisa terjadi profuse bleeding (intraperitoneal hemorrhage). Referred pain akan dirasakan pada area bahu kiri belakang (Kerrs sign).

SplenectomySplenectomy total dan splenectomy subtotal(partial) biasanya dilakukan pada rupture spleen yang hingga mengalami bleeding atau pada splenomegaly (pembesaran lien). Terkadang pada splenectomy subtotal, bisa diikuti regenerasi yang cepat pada lien.

Accessory Spleen (s)Munculnya suatu lien yang lain yang ukuranya lebih kecil dan biasanya menyerupai lymph node.

Splenic Needle Biopsy dan SplenoportographySplenic needle biopsy (prosedur klinis yang bertujuan untuk melakukan biopsy pada jaringan lien) dan splenoportography (prosedur klinis yang dilakukan dengan menginjeksikan materi radiopaque ke dalam lien sbg kontras untuk visualisasi vena portal) dapat dilakukan di area costa 10 linea midaxilla dengan pendekatan recessus costophrenicus sinistra ke arah bawah tapi harus hati-hati karena bisa saja mengenai cavitas pleura (dapat menyebabkan pleuritis).

Blockage of Hepatopancreatic ampulla Gallstone/cholelithiasis (batu empedu) bisa menjadi semacam emboli dan menyumbat ampulla vater, kondisi ini dapat mengakibatkan akumulasi empedu ataupun pancreatic juice. Karena sphincter ductus pancreas yang tidak sanggup lagi menahan akumulasi sekret tersebut, terjadilah reflux empedu menuju ke ductus pancreas yang dapat menyebabkan pancreatitis (reflux tersebut juga dapat muncul bila terjadi spasme pada sphincter hepatopancreatica). Kondisi tersebut dapat di kompensasi oleh ductus pancreaticus accessorius.

Accessory Pancreatic tissueDapat tumbuh di gaster, ileum, duodenum, ataupun diverticulum ileum. Kejadian tersering muncul pada gaster dan duodenum. Seperti pancreas, jaringan tersebut juga dapat menghasilkan hormon insulin dan glucagon.

PancreatectomyBiasanya dilakakukan bila terjadi pancreatitis yang sudah kronis. Namun, caput pancreas tidak di remove karena dekat dengan vasa yang vaskularisasi ductus choledocus, duodenum, dan pancreas. Dan bagian tepi pancreas yang dekat dengan margo medial duodenum juga tidak di remove karena terdapat vasa yang memvaskularisasi duodenum.

Rupture of Pancreas

Pancreatic CancerKanker pada bagian caput dapat menyebabkan obstruksi pada bile duct, sehingga dapat mengakibatkan retensi empedu, pembesaran pada vesica fellea, dan obstructive jaundice. Sedangankan kanker yang terjadi pada bagian collum dan corpus dapat menimbulkan obstruksi pada VCI dan pembuluh portal. Metastasis pertama akali akan terjadi pada hepar.

Pancreatic annularehasil dari pertumbuhan bifid ventral pancreatic bud sekitar duodenum, bagian dari bifid ventral bud fusi dengan dorsal bud, membentuk cincin pancreatik menyebabkan stenosis duodeni.

Pancreatic CancerKanker pada pancreas, terutama yang terjadi pada bagian caput pancreas dapat menyebabkan obstruksi pada ampulla vater, selain itu akan terjadi penarikan segmen duodenum descendens kearah pancreas inverted three sign / C-loop duodenum

Subphrenic AbscessesAbses yang terjadi pada peritonitis seringnya akan terakumulasi pada recessus subphrenicus dextra karena sering kali disebabkan oleh perforasi pada duodenal ulcer dan rupture appendix. Cairan tersebut bisa berlanjut ke resseccus hepatorenal. Drainase cairan tersebut bisa dilakukan dengan membuat insisi pada bed costa 12 . . . . . Abscess anterior subphrenica, drainase dibuat dengan membuat insisi subcostal, di bawah dan parallel terhadap margo costa dextra.

Hepatic Lobectomy dan SegmentectomyLobus dextra-sinistra hepar (bahkan tiap segmen-segmen nya) masing-masing memiliki arteri dan ductus hepatica serta vena porta yang berbeda (do not communicate) maka dari itu, akan memudahkan prosedur pengambilan lobus hepar (hepatic lobectomy) bahkan segmental (hepatic segmentectomy) perdarahan lebih minimal.

Rupture of the liver (hepar)Fraktur costa segmen bawah dapat menyebabkan defek pada diafragma dan hepar dapat mengalami injury. Injury tersebut akan menimbulkan perdarahan dan nyeri akan dirasakan di regio kuadran dextrosuperior.

Aberrant Hepatic ArteriesSeharusnya a. hepatica dexter et sinister merupakan cabang dr a. hepatica propria, namun terkadang terjadi suatu replacement, seringnya, aberrant right hepatic artery bersal dari a. mesenterica superior dan aberrant left hepatic artery dari a. gastric sinistra.

Hepatomegaly pembesaran kelenjar hepar

Cirrhosis HepatisTerjadi kerusakan yang progresif pada hepatosit, dan jaringanya akan tergantikan oleh lemak dan jaringan fibrosa. Cirrhosis hepatis dapat disebabkan oleh infeksi (hep B), obat-obatan, ataupun alcohol. Kondisi ini dapat menyebabkan hipertensi portal. Salah satu Treatment yang dilakukan adalah dengan membuat portosystemic atau portocaval shunt (membuat anastomosis antara system portal-pembuluh vena sistemik).

Liver BiopsyDilakukan dengan memasukkan jarum di SIC 10 linea midaxillaris. Ketika melakukan prosedur tersebut, pasien diminta untuk ekspirasi semaksimal mungkin dan menahan nya (agar tdk mengenai pulmo dan tdk mengkontaminasi cavum pleura)

CholecystectomyProsedur operatif yang bertujuan untuk me-remove vesica fellea (biasanya dilakukan dengan metode laparoscopic cholecystectomy). ketika melakukan prosedur ini, perhatikan letak arteri cystica (cabang dari a. hepatica sinistra) yang terletak pada cystohepatic triangle/Calot triangle (inf: ductus cysticus, medial: ductus hepaticus communis, sup: facies inf hepar).

Accessory hepatic ductsBiasanya ductus hepaticus jumlahnya hanya dua (dexter et sinister) tapi sering kali pada beberapa individu, jumlahnya melebihi dua. Hal tersebut tidak menimbulkan masalah, hanya saja akan mempersulit prosedur cholecystectomy.

GallstoneBatu empedu mengandung Kristal kolesterol yang biasanya terdapat pada vesica fellea, ductus cysticus, atau ductus choledocus. Tempat paling sering yang tersumbat gallstone adalah ampulla vater dan infundibulum vesica fellea. Bila gallstone tersangkut di ductus cysticus dapat menyebabkan biliary colic (spasmodic pain) dan akan terjadi akumulasi cairan empedu di dalam vesica fellea yang menimbulkan infeksi cholecystitis. Rasa nyeri akan dirasakan pada region epigastrium kemudian berpindah ke region hypochondrium dexter (antara kartilago costa 9-lateral border rectus sheath). Bila cairan empedu tidak bisa keluar, cairan tersebut akan masuk ke darah dan menyebabkan jaundice.

CholecystitisInfeksi pada vesica fellea, biasanya akan dirasakan pada kuadran dextrosuperior. Biasanya akan ditandai dengan murphys sign (bila dilakukan penekanan pada 1/3 medial margo inferior arcus costa, akan terasa nyeri ketika inspirasi, sehingga pasien tiba-tiba akan berhenti bernapas) dan bila infeksi telah menyebar ke diaphragm akan menimbulan referred pain pada dermatom C3-C5 (boas sign).

*gallstone dapat menyebabkan dilatasi pada ductus yang tersumbat, lalu akan menimbulkan infeksiulserasiadhesi pada alimentary tract di dekatnyaperforasi cholecystenteric fistula (paling sering colon transverse atau duodenum pars superior). Nantinya gallstone dapat masuk ke intestinum, kemudian akan tersangkut pada valvula ileocaecal menyebabkan gallstone ileus.

Portosystemic Shunt atau Portocaval anastomosis Suatu metode klinis yang bertujuan untuk meringankan hipertensi portal,yaitu dengan membuat suatu anastomosis (hubungan) antara system vena porta dengan system vena sistemik. Prosedur lain yang bisa digunakan adalah splenorenal anastomosis (shunt), yaitu menghubungkan antara v. lienalis dengan v. renalis sinistra setelah dilakukan splenectomy.

Portal HypertensionTerjadi pada kondisi cirrhosis hepatis, dapat menyebabkan esophageal varices pada esophagus inferior dan pada abdomen akan menyebabkan caput medusa (adanya bendungan darah pada anastomosis portocaval)

ANASTOMOSIS PORTOCAVAL(anastomosis antara sistem vena sistemik dengan sistem vena porta)1. Pada submukosa esophagus inferiorPorta: V. gastrica sinistraCava : V. esophagealis2. Pada regio paraumbilicusPorta: V. paraumbilicalisCava : V. epigastrica superficialis3. Pada submukosa canalis analisPorta: V. rectalis superiorCava : V. rectalis media et inferior4. Pada daerah posterior viscera retroperitoneal sekunderPorta: V. colica sinistraCava : V. lumbalis ascendens

Clinical Anatomy of Urinary TractPerinephric abscessPenempelan fascia renalis menentukan perluasan dari abscess. Contohnya: fascia pada area hillum menempel pada a et v renalis dan ureter, biasanya mencegah perluasan nanah ke arah contralateral.

Nephroptosis (ginjal turun)Lapisan fascia renalis tidak menempel kuat pada bagian inferior sehingga dapat menyebabkan mobile kidney turun >3 cm ketika berdiri, sedangkan suprarenal glands berada di fascial kompartemen yang berbeda tetap di atas menempel dengan diafragma. Ectopic kidney (karena kesalahan penempatan renal sifatnya congenital): panjang ureter normal tetapi mengulung dan kusut karena jarak ke vesica urinary memendek. Gejala: nyeri intermittent di region renal karena tarikan pada vasa renalis, mereda dengan berbaring. Pada transplantasi renal, di letakan di fossa iliaca karena bagian inferior renal di region lumbar tidak adekuat, tersedianya pembuluh darah besar, dan lebih dekat ke vesica urinaria.

Trasplantasi RenalPengambilan renal bisa dilakukan tanpa melukai glandula suprarenal, renal diletakan di fossa iliaca. A et v renalis digabungdengan a et v iliaca externa sedangkan ureter dijahit kedalam vesica urinaria.

Renal Cysts: Kista soliter/multiple ditemukan saat USG maupun diseksi cadaver. Adult polycystic menjadi salah satu penyebab gagal ginjal, terkait dengan autosomal dominan. Renal membesar dengan kista seukuran 5 cm

Nyeri regio PararenalRenal dekat dengan m.Psoas major sehingga inflamasi pararenal dapat menyebabkan nyeri hip joints ketika fleksi paha.

Accessory renal vesselsEmbryonic renal mendapatkan supply darah dari vasa superior sedangkan vasa inferior degenerasi. Kegagalan degenarasi ini menyebabkan adanya a et v renalis accesoris bervariasi pada 25% populasi.Congenital anomaly of the kidney and ureters

Bifid renal pelvis dan ureter : pembagian metanephric diverticulum (ureteric bud) yaitu primordium pelvis renalis dan ureter. Duplikasi ureter tergantung pembagian embrioniknya, bisa unilateral ataupun bilateral, pemisahan incomplete bifid ureter, pemisahan complete supernumerary kidney tetapi biasanya tetap satu muara ke vesica urinaria.*pelvis renalis bifida pelvis renalis seperti terbelah (ada dua), namun keduanya bermuara pada satu ureterUreter bifida ureter seperti terbelah dua, namun ketika akan bermuara ke VU, menjadi satu ureterUnilateral/kontralateral duplicated ureter ureter bifid sampai ketika bermuara ke VU, sehingga jumlah ureter yang bermuara ke VU 3 buah ureter. Unilateral bila bermuara ke VU pada sisi yang sama, kontralateral bila pada sisi yang lain (dekat ureter yang tidak mengalami bifida)

Retrocaval ureter : uncommon anomaly dimana ureter keluar dari renal lewat belakang VCI.

Horseshoe kidney : 1/600 fetus polus inferior berfusi dan membentuk tapal kuda (jarang pada polus superior). U-shaped berada setinggi L3-L5 karena a.mesenterica inferior diatas abnormal renal. Tidak ada gejala berarti tetapi sering diikuti obstruksi ureter

Ectopic pelvic kidney : embrionik kidney salah satu/ keduannya bisa gagal naik ke abdomen dan berada di anterior sacrum. Hal ini harus dibedakan dengan tumor pelvic dan dipertibangkan pada kehamilan. Pelvic renalis mendapatkan supply darah dari a. iliaca communis.

Renal and Ureteric CalculiCalculi (batu sumbatan) dibentuk oleh mineral deposit bisa berada di renal, ureter atau vesica urinaria. Nephrolith bisa berpidah dari renal menuju ureterolithiasis. Batu yang tajam atau telalu besar melebihi lumen (3cm) dapat mendistensi dinding muscular sehingga menyebabkan intermittent pain (ureteric colic) seiring pemaksaan turun dengan kontraksi ureter. Menyebabkan obstruksi partial/total pada aliran, nyeri di refer ke area lumbar/inguinal/externa geniatlia/testis. Nyeri dibawa oleh area cutaneous yang diinervasi oleh segmen spinal cord dan ganglia sensoris yang menerima visceral afferent dari ureter (T11-L2). Nyeri menyebar inferoanteriorly dari region lumbar ke region inguinal dan meluas ke proximal anterior paha oleh n.genitofemoralis (L1-L2) berjalan di atas m. psoas major, ke scrotum/labia major. Nyeri ekstreme diikuti dengan mual muntah, diare, kram, dan simpatis respon. Tx: nephroscopy (small incision), lithotripsy (gelombang yang memecah batu) *nyeri dipengaruhi oleh serabut saraf simpatis (menyesuaikan dermatome nya)

Glomerulonephritis inflammasi yang terjadi pada glomerulus (filtering units)

Pyelonephritis terjadi inflammasi pada pelvis renalis, biasanya karena terjadi vesicoureteric reflux

Ureteral StentingSuatu prosedur klinis pemasangan stent pada ureter yang bertujuan untuk memperlebar atau memperluas lumen ureter pasca operasi karena adanya suatu sumbatan.

Percutaneus Nephrolithotomy (PCNT)Suatu prosedur klinis pengambilan renal calculi yang berukuran sedang-besar dengan menggunakan nephroscope yang dimasukkan melalui punggung pasien, langsung menuju ren kemudian calculi akan dihancurkan dengan ultrasonic atau laser probe dan nantinya pecahanya akan di sedot.*Ren dexter L1-L3 Ren sinistra T12-L2

Cystocele (hernia vesica urinary pada dinding vagina)

Suprapubic CystotomyWalaupun permukaan superior dari vesica urinaria yang kosong selevel dengan margo superior simphisis pubis, ketika vesica terisi penuh maka akan membesar diatas margo tersebut dan masuk ke jaringan antara peritoneum parietal dan anterior abdominal wall. Sehingga bisa dilakukan punctured (suprapubic cystotomy) atau pembedahan superior simfisis pubis dengan in-dwelling catheter. Urinary calculi, foreign bodies, and small tumors juga bisa diambil dengan suprapubic extraperitoneal incision.

Rupture of the BladderDikarenakan injury anterior abdominal wall atau fraktur pelvis. Urin keluar ke intraperitoneal dan extraperitoneal. Rupture pars superior bisa menyebabkan extravasasi di peritoneal cavity. Rupture pars posterior extravasasi extraperitoneal ke dalam perineum.

Cystitis peradangan pada vesica urinaria

VesicolithiasisAdanya batu yang terdapat di bagian bawah tractus urinarius (batu primer: dari vesica urinaria, batu sekunder: berasal dari ginjal).

UreteroscopyEndoscopy yang dilakukan pada upper urinary tract. Endoscope dimasukkan melalui urethtra-vesica urinaria-kemudian ke upper urinary tract.

Stress Incontinence inkontinensia urin yang terjadi ketika adanya peningkatan tekanan intraabdominal, biasanya disebabkan oleh kelemahan otot diaphragma pelvis.

True Incontinence misalnya terjadi pada fistula vesicovaginalis atau urethrovaginalis

Urge Incontinence terjadi hiperkontraksi pada m. detrussor(intense urge to urinate)

Overflow Incontinence terjadi over distensi pada vesica urinaria dapat disebabkan oleh penurunan fungsi kontraksi dari m. detrussor atau adanya sumbatan pada urethra (terjadi retensi urin)

Ureteric blood supplyUreter pars abdominal cabang dari a.renalis, a.gonadalis(ovarica/testicularis), aorta abdominalis, a.iliaca communisUreter pars pelvis cabang dari a. iliaca interna, a. uterine(F), a. vesicalis superior, a. vaginalis/vesicalis inferior)

Ureteric CalculiAdanya suatu massa dlm lumen ureter (obstruksi), menyebabkan terjadinya hiperperistaltik pada bagian ureter di atasnya, sehingga dapat menimbulkan sensasi colicky pain. Obstruksi ini paling sering terjadi pada 3 penyempitan ureter (UPJ, menyilang a.iliaca externa/saat masuk pelvic brim, dan UVJ). Diagnosis dapat dilakukan dengan abdominal radiograph atau intravenous urogram. Ureteric calculi dapat di remove dengan metode:1. Open surgery2. Endoscopy (endourology)3. Lithotripsy menggunakan shock waves untuk menghancurkan calculus menjadi fragmen yang lebih kecil kemudian fragmen-fragmen tersebut dikeluarkan bersama urin. (ESWL extracorporeal shock wave lithotripsy)

Cystocele (Hernia of the bladder) dapat terjadi karena injury pada otot-ot diaphragm pelvis

CystoscopyDigunakan misalnya ketika melakukan transurethral resection of a tumor, alat ini dimasukkan ke dalam VU melalui urethra. Tumor di remove dalam bentuk fragmen-fragmen kecil, kemudian dikeluarkan dari VU dengan air.

Clinical Anatomy of Abdominal Wall

LiposuctionMerupakan prosedur klinis pengambilan lemak subkutan dengan meletakkan suction tube dan high vacuum pressure secara perkutan.

Protuberance of abdomenEnam penyebab terjadinya protrusi pada abdomen (6F) Food, Fluid, Fat, Feces, Fetus, Flatus. Eversi pada umbilicus dapat mengindikasikan terjadinya peningkatan tekanan intrabdominal, seperti ascites (akumulasi cairan dalam cavum peritoneum) dan adanya massa (tumor, fetus, pembesaran organ visceral). Bila terjadi atrophy pada otot-otot abdomen, dapat menyebabkan pelvic girdle tilting (symphisis pubis descends dan sacrum ascends) hal tersebut dapat menyebabkan lordosis pada vertebra lumbal.*guarding involuntary spasm of the muscle Inervasi dinding abdomenn. thoracoabdominal (n. intercostalis 7-11 R. cutaneus anterior et lateral), n. subcostalis (T12) R. cutaneus lateral et anterior, n. iliohypogastric (L1), n. ilioinguinal (L1).*Injury pada nervus diregio inguinal dapat menyebabkan kelemahan otot hernia inguinal

Abdominal Surgical IncisionsPembedahan untuk mengekspos cavitas abdomen ada banyak metode. Bisa dilakukan incision sepanjang cleavage lines (langer lines) di kulit. Incision ini memberikan eksposure yang adekuat dan secara kosmetik paling baik. Lokasi incision juga tergantung tipe operasi dan lokasi organ yang ingin dicapai, tulang kartilago, menghindari nervus, menjaga supply darah, minimal injury pada musculus dan fascia pada dinding abdomen serta favorable healing. Perhatikan juga arah serat otot dan lokasi aponeurosis serta nervus.Daripada mengiris otot yang bisa berujung pada nekrosis, pembedahan lebih memilih memisahkan serat-serat otot kecuali pada m.rectus adominis (pendek antar intersection tendinea dan inervasi segmental berada di lateral rectus sheath)Kebanyakan bedah memilih anterolateral abdominal wall dengan akses lebih luas.

Longitudinal IncisionsCentral abdomen karena otot dan vaskularisasi berjalan longitudinal disini dan saraf dekat ke midline. Contohnya median atau para median incision dengan eksposure luas, bisa diretraksikan dengan minimal injury.

Median incision dilakukan tanpa memotong otot, di sepanjang linea alba, diatas-dibawah umbilicus. Linea alba hanya mendapatkan sedikit vaskularisasi jadi minimal blood loss tetapi apabila penutupan tidak baik bisa nekrosis. Incision ini juga bisa mengenai lig.falciformis pada sebagian orang.

Paramedian incisions (lateral, kanan/kiri dari median plane) dilakukan secara bidang sagital bisa berjalan dari margo costa sampai pubic hairline. Setelah incision, anterior part dari rectus sheat (vagina musculi recti abdominis lamina anterior) di retraksi kan ke lateral sedangkan pars posterior di incisi untuk melihat cavitas peritoneum.

Oblique and Transverse IncisionsDigunakan untuk melihat peripheral abdomen, minimal nerve damage, atau dekat margo costa/crista iliaca.

Gridiron (muscle-splitting) incisions sering digunakan untuk appendectomy. Incision oblique yang tegak lurus pada titik Mc.Burney (2.5 cm dari SIAS) (1/3 lateral linea spinoumbilical). Tapi metode ini less popular dibanding transverse incision.aponeurosis m.obliquus externus diincisi inferomedially sesuai arahnya dan diretraksikan, aponeurosis dari internal oblique dipisahkan sesuai seratnya, n.iliohipogastricus di identifikasi (di dalam m.obliqus internus).

Suprapubic (Pfannenstiel) incisions dilakukan pada pubic hairline secara horizontal dan sedikit cembung gynecological ang obstetrical operation. Linea alba dan pars anterior dari rectus sheat diiris dan retraksi ke superior, sedangkan otot rectus retraksi lateral atau diiris pada intersectio tendinous. Perhatikan n.iliohypogastricus dan n.ilioinguinal

Transverse incisions tidak dilakukan di intersection tendinea karena n.cutaneus dan cabang vasa epigastrica superior menempel di situ. Paling baik digunakan dibawah level umbilicus, tidak baik prosedur eksploratory karena ekstensi keatas da kebawahnya nya sediki terbatas.

Subcostal incisions memiliki akses ke kandung kemih dan biliary duct disisi kanan serta spleen di sisi kiri. Incision dibuat parallel 2.5 cm inferior dari batas costa, hindari n. costa 7-8

High-Risk IncisionsTermasuk pararectus incision (sepanjang batas lateral m.rectus abdominis) dan inguinal incision. Pararectus incisions bisa memotong nerve supply kearah rectus, begitu juga dengan a. epigastrica inferior. Inguinal incisions untuk mengatasi hernia bisa melukai n.ilioinguinal, sehingga pasien mungkin merasa nyeri dermatome L1, termasuk scrotum/labia major.

Incisional HerniaProtrusi omentum atau organ lewat surgical incision. Hal ini terjadi ketika bekas incise tidak sembuh dengan baik bisa menimbulkan hernia. Factor predisposisi: umur, kepatuhan, obes, infeksi postoperative.

Minimally Invasive (Endoscopic) SurgeryPembedahan dengan endoscopy. Potential nerve injury, incisional hernia, atau kontaminasi pada open wound, dan waktu penyembuhannya dan diminimalisir.

Abdominal HerniaHernia Umbilical common in newborn. Tapi juga bisa acquired pada orang obese. Hernia melalui annulus umbilicalis (dibentuk oleh rectus sheath anterior)Hernia Inguinal hernia organ abdomen melalui canalis inguinalisHernia Epigastric pada linea alba antara proc xyphoideus dan umbilicusHernia spigelian terjadi di sepanjang linea semilunaris*spatium bogros spatium antara fascia transversalis-peritoneum parietal (tdpt extraperitoneal fat)Peritoneal DialysisSuatu proses dialysis di dalam cavum peritoneum, peritoneum sendiri merupakan membrane semipermeabel yang berfungsi sebagai tempat yang dilewati cairan tubuh yang berlebihan dan larutan yang berisi racun akan dibuang. Ada dua tipe CAPD (Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis) dan APD (automated Peritoneal Dialysis). Prosedur ini dilakukan dengan memasukkan suatu kateter (tenchoff catheter) ke dalam peritoneum bedakan dengan hemodialysisAbdominal ParacentesisSuatu prosedur klinis yang dilakukan dengan memasukan jarum atau kateter ke dalam cavum peritoneum untuk mengambil cairan di dalamnya pada pasien yang mengalami ascites. Jarum/kateter di masukkan pada linea mediana anterior 3-4cm di bawah umbilicus.

Peritoneal AdhesionBiasanya diawali dengan adanya infeksi pada cavum abdomen atau trauma, sehingga menyebabkan perlekatan antar organ abdomen atau menempelnya organ abdomen ke dinding abdomen.

AdhesiotomySuatu prosedur operative yang bertujuan untuk memisahkan dua struktur yang mengalami adhesi.

Intraperitoneal InjectionInjeksi yang diberikan langsung ke dalam cavitas intraperitoneal. Prosedur injeksi ini lebih sering di administrasikan pada hewan daripada manusia. Pada manusia biasanya dilakukan untuk anesthesi atau chemotherapy kanker (pada kanker ovarium).

Posterior abdominal wallPsoas AbscessPada TB columna vertebrae karena penyebaran hematogen. Abscess TB menyebar dari vertebrae ke arah fascia psoas dan menimbulka abscess psoas. Konsekuensinya fascia psoas akan menebal membentuk strong stocking-like tube, nanah dari abscess psoas akan kebawah sepanjang m.Psoas lewat tabung fascia ke arah pelvic brim dan lig.inguinal. pus akan berada di superior part dari paha. Us juga bisa mencapai fascia psoas lewat mediastinum posterior bila thoracic vertebrae yang terinfeksi. Fascia iliaca pars inferior kadang tegag dan melipat ke interna dari crista iliaca. Pars superior fascia iliaca renggang dan dapat membentuk kantong (fossa iliacosubfascial) dibelakang atas dari lipatan. Sehingga bagian dari large intestines seperti caecum appendix sigmoid dapat terjebak dalam kantung ini dan menimbulkan nyeri.

Posterior Abdominal PainIliopsoas memiliki relasi klinis yang kuat terhadap organ: kidneys, ureters, cecum, appendix, sigmoid colon, pancreas, limfonodi lumbar, dan saraf di posterior abdominal wall. Jadi ketika organ tersebut terinfeksi atau luka akan menyebabkan nyeri gerak pada iliopsoas. Saat inflamasi intra-abdominal harus dilakukan test iliopsoas : pasien diminta berbaring pada sisi yang tidak sakit dan ekstensi paha pada pada sisi yang sakit melawan hambatan dari tangan pemeriksa. Nyeri yang muncul menujukan psoas sign positive (cnth: appendicitis). M.psoas berjalan dari columna vertebrae, iliacus melewati art. Sacroiliaca, jadi semua penyakit intervertebrae dan art.sacroiliaca akan membuat spasme iliopsoas. Nyeri di pancreas (adenocarcinoma) akan membentuk nyeri ke arah posterior abdomen karena lebih dekat ke dinding posterior abdomen.

Partial Lumbar Sympathectomy Pengambilan 2 atau lebih ganglion simpatis pada ramus communicantes (cnth: arterial disease pada lower limb). Akses pembedahan pada trunkus simpatis melewati pendekatan lateral extraperitoneal karena trunkus simpaticus berjalan retroperitoneal dalam lemak extraperitoneal. Metode: pisahkan otot anterior bdominal wall, pindahkan peritoneum ke medial-anterior sehingga medial psoas major terlihat bersama dengan trunkus simpatisnya. Trunkus sinister sering kali overlapping dengan aorta, sedangkan trunkus dexter ditutupi VCI. Hubungan ini memnyebabkan pembuluh darah besar rawan terluka selama prosedur karena konsekuensinya, aorta dan VCI harus diretraksikan untuk melihat trunkus simpaticus diantara psoas major (lateral) dan vertebrae lumbar (medial). Trunkus juga tertutup oleh lemak dan jaringan limfatik. Identfikasi trunkus simpaticus tidak mudah dan jangan sampai tidak sengaja mengambil bagian dari n.genitofemoralis, lnn.lumbar, ureter.

Pulsations of the Aorta and Abdominal Aortic AneurysmAorta berada posterior dari pancreas dan gaster, jika ada tumor pada organ tersebut dapat mentransmisikan pulsasi aorta dan susah dibedakan dengan aneurysm aorta abdominal. Palpasi dalam pada midabdomen dapat mendeteksi adanya aneurysm (congenital, lemahnya dinding arteri). Pulsasi large aneurysm dilihat sebelah kiri dari midline dan massa pulsatile dapat berpindah-pindah (konfirmasi dengan imaging). Aneurysm aorta abdominal yang rupture akan membuat nyeri hebat pada abdomen atau punggung. Apabila tidak terdeteksi, mortalitas mencapai 90% karena perdarahan hebat. Tx: pembedahan dan memasangkan prosthetic graft serta menjahit dinding aorta aneurysm diatas graft untuk melindunginya. Pembedahan vascular dulu dilakukan dengan open repair, sekarang dengan prosedur endovascular catheterization.Saat dinding abdominal wall anterior relaksasi pada anak-anak dan orang kurus, pars inferior aorta abdominal akan tertekan ke vertebrae L4 oleh dinding abdominal anterior (umbilicus), bisa dijadikan metode kontrol perdarahan pada perdarahan pelvis dan ekxtermitas bawah.

Collateral Routes for Abdominopelvic Venous BloodTiga rute kolateral karena valveless veins dari trunkus, terbentuk pada VCI yang obstruksi ataupun terligasi untuk menggantikan venous return ke jantung.1. V. epigastrica Superior dan inferior2. V. thoracoepigastric 3. plexus venosus epidural di dalam columna vertebrae yang membuat hubungan dengan v.lumbar (sistem caval inferior) dan sistem vena azygos( sistem caval superior).Pars inferior dari VCI terbentuk dari tiga set vena pada masa embrionik. Sehingga anomaly pada VCI cukup sering terjadi dan kebanyakan persistent VCI sinister (inferior dari v.renalis) yang seharusnya menghilang. Bila VCI sinister ada maka akan berjalan di sisi kanan renal.

DiafragmaHiccups (hiccoughs): kontraksi spasmodic involunter dari difragma menyebabkan inhalasi cepat yang tiba-tiba diinterupsi oleh penutupan glottis yang spasmodic. Sehingga menimbulkan bunyi khas. Terjadi karea iritasi serabut akhir saraf afferent dan efferent pada pusat medulla di batang otak yang mengatur otot pernafasan seperti difragma. Etiologi: indigestion, iritasi difragma, alcoholism, lesi cerebra, lesi thrax atau abdominal (intinya menggangu n.phrenicus)

Section of a Phrenic NerveGangguan pada n.phrenicus di leher menyebabkan complete paralysis dan atrofi paralysis of hemidiaphragma. Kecuali pada orang yang memiiki accessory n.phrenicus. ciri-ciri: permanent elevation dan pernafasan paradoxical.

Referred Pain from the DiaphragmNyeri menyebar ke dua area yang berbeda karena perbedaan supply sensory nerve pada diafragma. Nyeri dari pleura diafragma atau peritoneum diafragma dibawa ke area bahu, dermatome C3-C5. Segmen ini juga berkontribusi ramus anterior dari n.phrenicus, iritasi pada regio perifer diafragma lebih localized refer ke kulit pada batas costa bawah di anterolateral abdominal wall (n.intercostal inferior).

Rupture of the Diaphragm and Herniation of VisceraBisa disebabkan oleh peningkatan tekanan intrathoracic /intraabdominal. Paling sering karena trauma pada kecelakaan kendaraan. 95% rupture diafragma sinister, karena diafragma dexter terlindungi hepar. Trigonum lumbocostal (non-muscular area) terdapat diantara costa dan lumbar pada difragma terbentuk karena fusi fascia superior dan inferior dari diafragma. Hernia difragmatica akan melewati area in dan masuk ke cavum thorax. Hiatal or hiatus hernia adalah protrusi dari gaster ke dalam thorax lewat hiatus esophagus. Ketika melakukan pembedahan hati-hati terhadap struktur yag melewati hiatus esophagus (truncus vagal, a. et v phrenicus inferior sinister, a. et v gastric sinistra r. esophagus).

Congenital Diaphragmatic HerniaCongenital anomaly yang paling sering ialah defek posterolateral diafragma (foramen bochdalek). Herniasi lebih sering pada bagian sinister karena dexter ada organ hepar. Defek ini berhubungan dengan hernia diafragma congenital (prenatal herniaton) dan dyspnea yang Life-threatening karena anomaly ini menekan ruang untuk pembentukan dan inflasi paru-paru. Tipe yang jarang adalah hernia morgagni (dextroanterior), organ yang hernia biasanya hepar dan intestinum.