www.imcare177.com

PT Intensive MedicareJl. Gelong Baru Utara No. 5-8Tomang - Jakarta Barat 11440Telp : +62-21 5696.2399 Fax : +62-21 5696.2499

Jakarta, 05 Juni 2015

No : PR-IMC177/330/VI/2015/SK

Kepada Yth :Provider Rekanan I'M CARE 177Di TempatUp. Bagian Marketing & Admision

Hal : Sosialisasi Pemberian Layanan Provider Bagi Peserta PT.ASURANSI CIGNA – I’M CARE 177

Dengan hormat,

Sebelumnya kami ucapkan terimakasih atas kerjasama dan pelayanan yang telah diberikan kepada kami selama ini

Sehubungan dengan beberapa keluhan yang disampaikan oleh peserta PT. ASURANSI CIGNA – I’m CARE 177 perihalpenolakan layanan provider terhadap mereka, bersama ini kembali kami sosialisasikan pemberian layanankesehatan kepada peserta I’MCARE177 dengan spesifikasi sebagai berikut :

Nama Perusahaan PT. ASURANSI CIGNA

Jenis Layanan Yang Diberikan

Rawat Inap (CIGNA EAZICARE, MEDIKA EAZICARE, CIGNA EAZICARE BLUEBASIC, Q SMARTHEALTH GOLD, Q SMARTHEALTH PLATINUM, CIGNA FAMILYEAZICARE, CIGNA EAZICARE BRIGHT, CIGNA DYNAMIC SWITCH HIP CASHLESS,MEDIKA EAZICARE EXTRA)

Rawat Gigi (EAZICARE GOLD) : BERLAKU UNTUK TINDAKAN GIGI DANPERAWATAN GIGI DASAR, APABILA PESERTA HANYA MELAKUKANKONSULTASI,RONTGENT GIGI,DAN PEMBERIAN OBAT TANPA ADANYATINDAKAN MAKA TIDAK DIJAMIN.

Contoh Kartu

Petunjuk dan informasi pendukung bagi Admission Rumah Sakit, diantaranya :

JENIS KARTU

SWIPE CARD

www.imcare177.com

PT Intensive MedicareJl. Gelong Baru Utara No. 5-8Tomang - Jakarta Barat 11440Telp : +62-21 5696.2399 Fax : +62-21 5696.2499

1. Logo dipojok kanan bawah kartu peserta.

2. PLAN BENEFIT peserta tercantum di kartu masing-masing peserta sesuai penggolongan jaminan yang diambil.

3. Transaksi rawat jalan gigi (khusus peserta EAZICARE GOLD) wajib menggunakan sistem swipe card/gesek kartudan hanya dapat dilakukan di provider yang memiliki fasilitas mesin EDC, benefit ini berlaku untuk tindakangigi dan perawatan gigi dasar, apabila peserta hanya melakukan konsultasi,rontgent gigi,pemberian obattanpa adanya tindakan maka TIDAK DIJAMIN. Selain provider tersebut diberlakukan sebagai pasien umum danproses klaim menggunakan system reimburstment

4. Pengajuan Klaim menggunakan form rawat jalan gigi dari I'M CARE 177 yang dikeluarkan dan telah disediakan diprovider rekanan I’MCARE177.

5. Konfirmasi Surat Jaminan dan apabila terjadi keraguan dalam pemberian layanan ke peserta yangmengakibatkan penolakan layanan harap melakukan konfirmasi terlebih dahulu ke Layanan Costumer Service24 Jam I’MCARE177 di 021 – 2556 8000, 0888 915 0130 – 31, 0816 192 5534.

6. Penagihan klaim dialamatkan ke :

PT. INTENSIVE MEDICARE ( I'M CARE 177 ) / UP. BAGIAN PROVIDERIMC CENTRE Blok K, L, M, Jl. Gelong Baru Utara Kav. 5-8, Tomang – Jakarta Barat 11440

Untuk menghindari pengembalian klaim, surat jaminan, surat pernyataan dan Lembar Quick Analisa (QA) yangdilampirkan dalam berkas tagihan wajib dibubuhi tandatangan peserta.

Demikianlah sosialisasi dari kami, sebagai bukti sosialisasi ini telah diterima oleh provider mohon lengkapi tandaterima dibawah ini dan dikirimkan kepada kami melalui Fax ke (021) 5696 0418 atau (021) 5696 2499 (sosialisasikami anggap telah diterima dan peserta dapat dilayani sesuai PLAN BENEFITnya bila tidak ada fax dari provider bilasurat tidak dikembalikan). Untuk informasi selanjutnya dapat menghubungi :1. Provider Relation (jam 08.00 – 17.00) di no. telp. (021) 5696 2399 ext. 331 - 335 0888 91501322. Customer Service (jam 17.00 – 08.00) di no. telp. (021) 25568000, 0812 97951177, 082110108177Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Hormat kami,

Sri ElokSec.Head Provider Relation