CONTOH

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTAR

PPK SATUAN KERJA TP BOK DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......

DAN

KEPALA PUSKESMAS .........

TENTANG

PELAKSANAAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATANNOMOR: …………./……/……./………..

Pada hari ini, Jum’at Tanggal, dua puluh empat , bulan Februari, tahun dua ribu dua belas, bertempat di ……………………., yang bertanda tangan di bawah ini

1. NAMA : …………………NIP : ..................JABATAN : Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja TP BOK .......ALAMAT : ..................

selanjutnya disebut Pihak I

2. NAMA : …………………NIP : ..................JABATAN : Kepala Puskesmas ...........................ALAMAT : ..................

selanjutnya disebut Pihak II

Kedua pihak bersepakat untuk melakukan kerja sama dalam bidang Bantuan Operasional Kesehatan, yang diatur dalam ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

DASAR HUKUM

1

Lampiran 30Format Surat Perjanjian Antar Instansi Dalam

Negeri

CONTOH

(1) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2556/MENKES/PER/XII/2011 tentang Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Kesehatan

(2) Peraturan Direktur Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak Nomor HK.02.03/BI.3/66/2012 tentang Tata Cara Penyelenggaraan Administrasi Keuangan BOK

(3) Surat Keputusan Bupati/Walikota Nomor ............. tentang Penetapan Pejabat Perbendaharaan

(4) Surat Keputusan Kepala Dinas/KPA Nomor ....... tentang Penetapan Pengelola Keuangan di Puskesmas

Pasal 2

TUJUAN KERJA SAMA

(1) Menyediakan dukungan biaya untuk upaya pelayanan kesehatan yang bersifat promotif dan preventif bagi masyarakat.

(2) Meningkatkan kualitas manajemen Puskesmas, terutama dalam perencanaan tingkat Puskesmas dan Lokakarya mini Puskesmas.

(3) Meningkatkan upaya untuk menggerakkan potensi masyarakat dalam meningkatkan derajat kesehatannya.

(4) Meningkatkan cakupan pelayanan kesehatan yang bersifat promotif dan preventif yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya serta Poskesdes dan Posyandu.

Pasal 3

RUANG LINGKUP KERJA SAMA

Kegiatan upaya kesehatan yang bersifat promotif dan preventifdi Puskesmas dan jaringannya serta di Poskesdes dan Posyandu meliputi:1. Upaya kesehatan Puskesmas2. Penunjang Upaya Kesehatan3. Manajemen Puskesmas, dan4. Barang Penunjang Upaya Kesehatan

Pasal 4

PELAKSANAAN KEGIATAN

Pelaksanaan kegiatan BOK berlaku selama satu tahun anggaran dan dapat mulai dimanfaatkan 1 Januari sampai dengan 31 Desember 2012.

2

CONTOH

Pasal 5

PEMBIAYAAN

(1) Dalam menunjang kegiatan sebagaimana tersebut pada pasal (2) jumlah dana sebesar Rp. .............................. (diisi alokasi dana per Puskesmas).

(2) Untuk mendapatkan pencairan dana diatur sebagai berikut:a. Untuk pencairan dana tahap pertama dibayarkan sebesar dana sesuai

dengan SPU yang diajukan b. Untuk pencairan tahap berikutnya dicairkan sebesar SPU yang diajukan

dengan menyerahkan laporan pelaksanaan kegiatan bulan sebelumnya berupa SPTB dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima Hasil Kegiatan

c. Dan seterusnya untuk pengajuan tahap-tahap berikutnya(3) Dana dicairkan melalui Rekening .......... atas nama Kepala Puskesmas ........(4) Bilamana terjadi sisa dana LS yang tidak dapat

dipertanggungjawabkan/digunakan agar disetorkan ke kas negara melalui Bendahara Pengeluaran sesuai dengan tahapan pencairannya.

Pasal 6

SANKSI

Apabila tidak menyampaikan laporan kegiatan dan pertanggungjawaban akan dikenakan penundaan pencairan dana untuk kegiatan tahap berikutnya.

Pasal 7

TANGGUNGJAWAB

(1) Kepala Puskesmas (Pihak kedua) bertanggungjawab atas kebenaran materiil dan finansiil serta akibat yang timbul dari keputusan yang dibuat.

(2) Dokumen asli pertanggungjawaban keuangan diarsipkan secara baik dan aman di Puskesmas dan tembusan di Bendahara Pengeluaran.

Pasal 8

LAIN-LAIN

3

CONTOH

(1) Apabila terjadi hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure, dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.

(2) Yang termasuk force majeure adalaha. Bencana alamb. Tindakan pemerintah di bidang fiscal dan moneterc. Keadaan keamanan yang tidak mengizinkan

(3) Segala perubahan dan /atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan diatur bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Pasal 9

PENUTUP

Surat Perjanjian ini dinyatakan sah dan mengikat kedua belah pihak serta mulai berlaku sejak 1 Januari s/d 31 Desember 2012. Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat rangkap dua dan dibubuhi materai Rp. 6.000 untuk masing-masing pihak.

Satuan Kerja TP BOK Dinas Kesehatan Kab/Kota.... Puskesmas ..................Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Puskesmas

Tanda Tangan Tanda tangan

Nama Nama

4

Materai Rp. 6000