MORNING REPORT

JAGA MALAMKamis,30 April 2015

dr.Daniel, dr.Almaycano,dr.Andri

Nama : UML Umur : 59 tahun Jenis Kelamin : Perempuan MR : 621332 Diagnosa : Sepsis ec.Pneumonia+Hipertensi

Emergensi

KU : Sesak NafasTelaah : hal ini dialami os 1 hari ini,terjadi secara tiba-tiba.Riwayat sesak sebelumnya dijumpai dalam 1 bulan ini namun sifatnya hilang timbul.Riwayat Hipertensi(+)dialami OS ±10 tahun,TD diatas 250 mmHg,Riwayat DM (+)dialami OS ± 5 tahun KGD namun OS tidak teratur minum obat.Batuk (+) dialami os 1 minggu ini,berdahak(+),Riwayat Batuk lama (-),Riwayat minum OAT(-),Demam(+) selama 1 minggu ini sifatnya hilang timbul,Mual (+),Muntah (-),nyeri ulu hati(+).BAK/BAB dalam batas normalRPT : Tidak jelasRPO : ceftriaxone,metil prednisolon,omz,Ranitidin

Pemeriksaan Fisik Sensorium : Composmentis Tek.darah : 180/140 mmHg HR : 80x/menit RR : 40x/menit Kepala : Dalam Batas Normal Leher : TVJ r+2cmH2O Mata : anemis (-),ikterik(-) Mulut : Dalam batas normal Thorax : Dalam Batas Normal Abdomen : Dalam Batas Normal Ekstermitas : Dalam Batas Normal

HEMATOLOGI Rujukan

Hb 12.00 g% ( 11.7-15.5% )

Eritrosit 4.10 x 106/ mm3 ( 4.20-4.87x 106/mm3 )

Leukosit 25.47x 103/mm3 ( 4.5-11.0 103/mm3 )

Trombosit 293x 103/mm3 (150– 450x 103/mm3 )

Hematokrit 36.40 % (38– 52% )

MCV 88.80 fl ( 85-95 fl )

MCH 29.30pg (28-32 pg )

MCHC 33.00g% ( 33-35g% )

RDW 13.60% ( 11.6-14.8% )

MPV 11.00fL ( 7.0-10.2)

PCT 0.32%

PDW 13.8fL

HITUNG JENIS

Neutrofil 89.90 % ( 37 – 80 )

Limfosit 4.90% ( 20 – 40 )

Monosit 4.90% ( 2 - 8 )

Eosinofil 0.10% ( 1 – 6 )

Basofil 0.200% ( 0 – 1 )

pH 7.271 7.35-7.45

pCO2 mmHg 39.8 38-42

pO2 mmHg 99.1 85-100

HCO3 mmol/L 17.9 22-26

Total CO2 mmol/L 19.2 19-25

Kelebihan Basa (BE) mmol/L -8.4 (-2)-(+2)

Saturasi O2 % 96.2

ELEKTROLIT Rujukan

Natrium 130 135 – 155 mEq/L

Kalium 5.5 3.6 – 5.5 mEq/L

Klorida 105 96 – 106 mEq/L

GINJAL RujukanUreum 57.20 <50 mg/dLKreatinin 1.66 0.50-0.90 mg/dL

KGD ad Random 661.10 <200 g/dLL 0.42 0-0.1 ug/LCK-MB 20 7-25 U/LAlbumin 3.4 3.5-5.0 g/dLProcalcitonin 0.05 <0.05 ng/mL

Lab 06-05-2015 (03.37.41)

LDH 704 240-480 U/LLaktat arteri 3,6 1,0 – 1,8 mmol/L

Urin lengkapwarnaGlukosa Positip 4Bilirubin Negatipketon NegatipBJ 1.015PH 5.0Protein NegatipUrobilinogen NegatipNitrit NegatipLeukosit PositipDarah Negatip

Sedimen UrinEritrosit 0-1Leukosit 0-1Epitel 0-1Cast NegatipKristal Negatip