I. TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Diabetes Mellitus

Diabetes mellitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang

oleh karena gangguan keseimbangan karbohidrat,lemak dan protein yang

disebabkan kekurangan insulin secara absolute maupun relative. Sehingga

menyebabkan terjadinya hiperglikemia dan glukosuria. Pada keadaan normal

glukosa diatur sedemikian rupa oleh insulin yang diproduksi oleh sel ß

pancreas. Sehingga kadarnya dalam darah selalu keadaan normal. Baik

keadaan puasa maupun sesudah makan, kadar gula darah selalu stabil sekitar

70 sampai 110 mg %. Pada keadaan diabetes mellitus tubuh relative

kekurangan sekresi insulin maupun aktivitas insulin akibatnya pengaturan

gula darah menjadi kacau. Walaupun kadar gula darah selalu tinggi, terjadi

juga pemecahan lemak dan protein menjadi gula (glukoneogenesis) di hati

yang tidak dapat dihambat karena insulin sekresinya relative berkurang

sehingga gula darah semakin meningkat. Akibatnya terjadi gejala-gejala

diabetes mellitus yaitu poliuri, polifagi, polidipsi, lemas, berat badan

menurun. Bila dibiarkan berlarut-larut berakibat kegawatan diabetes mellitus

dengan ketoasidosis yang sering menimbulkan kematian.¹

2

Kasus diabetes mellitus yang terbanyak adalah DM type II yang mempunyai

latar belakang berupa resistensi insulin akibat disfungsi sel ß pancreas, dan

penurunan mass sel ß pancreas dimana sekresi serta aktivitas insulin

berkurang.¹

Pada DM type I mempunyai latar belakang kelainan berupa kurangnya insulin

secara absolute akibat interaksi factor genetic dan environment (virus, toksin,

infeksi). Terjadinya proses autoimun dan adanya antibody terhadap insulin

yaitu HLA yang menyebabkan kehancuran sel ß pancreas.¹

Environment

Genetik Interaksi - virus

Histocompability - Toxin

- Infeksi

1.Anak Autoimunity

2.Orang kurus Immune mediated

3.+/- < 40 thn

Idiopathi Cell ß destruksi

3

Insulinopenia absolute

IDDM dapat terjadi ketoasidosis

Gambar 1. Patogenesis dan etiologi DM tipe I¹

ß cell mass ß cell disfungsi

Insulin sekresi

Hiperglikemia

Insulin resistensi

(hati,lemak,otot)

Gambar 2. Insulin Resistensi pada DM tipe II¹º

4

Gambar 3. Patofisiologi Diabetes Mellitus2

Pasien DM mempunyai resiko untuk terjadinya komplikasi khronik yaitu :

Penyakit jantung koroner dan penyakit pembuluh darah otak 2 kali lebih

besar, 50 kali lebih mudah menderita ulkus/gangrene, 7 kali lebih mudah

mengidap gagal ginjal terminal dan 25 kali lebih cenderung mengalami

kebutaan akibat kerusakan retina daripada pasien non DM. ¹º

5

B. Gangrene Diabetik

Gangrene diabetic adalah gangrene yang dijumpai pada penderita DM. Sedangkan

gangrene sendiri adalah kematian jaringan oleh karena obstruksi pembuluh darah

yang memberikan makanan kepada jaringan tersebut. Gangrene merupakan

komplikasi dari penyakit DM.

Menurut berat ringannya lesi, kelainan kaki diabetic dibagi dalam enam derajat

menurut wagner. Pada derajat 0 kulit utuh, tetapi ada kelainan bentuk kaki akibat

neuropati. Pada derajat 1 terdapat tukak superficial, derajat 2 tukak lebih dalam,

dan derajat 3 tukak dalam disertai abses dengan kemungkinan selulitis dan/atau

osteomielitis. Pada derajat 4 terjadi gangrene jari dan derajat 5 gangren kaki.7

Berdasarkan jenis gangrennya gejala-gejala ini dibedakan:

Pada gangrene kering akan dijumpai adanya gejala permulaan berupa:

Sakit pada daerah yang bersangkutan

Daerah menjadi pucat, kebiruan dan bebercak ungu

Lama –kelamaan daerah tersebut berwarna hitam

Tidak teraba denyut nadi (tidak selalu)

Bila diraba terasa kering dan dingin

Pinggirnya berbatas tegas

Dan akhirnya perasaan nyeri/sakit lambat laun berkurang dan akhirnya

menghilang 3,9. Gangren kering ini bisa lepas sendiri dari jaringan yang utuh.

6

Pada gangrene basah akan dijumpai tanda sebagai berikut:

Bengkak pada daerah lesi

Terjadi perubahan warna dari merah tua menjadi hijau yang akhirnya

kehitaman

Dingin

Basah

Lunak

Ada jaringan nekrose yang berbau busuk 9, tapi bisa juga tanpa bau sama

sekali.6

Tabel 1. 5P 7

1. Pain = nyeri

2. Paleness = kepucatan

3. Paresthesia = kesemutan

4. Pulselessness = denyut nadi hilang

5. Paralisis = lumpuh

kadang ditambah P ke 6 yaitu prostration = kelesuan

Tabel 2. Stadium Ulcus Diabetikum menurut fontaine 7

Stadium Tanda dan gejalaI

II

III

IV

Asiptomatik atau gejala tidak khas (kesemutan,geringgingan)

Klaudikasio intermiten (shg jarak tempuh pendek)

Nyeri saat istirahat

Manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia (sekresi,ulkus)

7

Tabel 3. Derajat Kelainan Kaki Diabetes (Wagner) 7

Derajat SifatLuka/tukak abses selulitis osteomielitis gangrene

0

I

II

III

IV

V

- - - - -

superficial - - - -

dalam sampai - - - -tendon/tulang

dalam + +/- +/- -

dalam +/- +/- +/- jari

gangrene seluruh kaki

C. Diagnosis

Diagnosa gangrene diabetik ditegakkan dengan cara :

Anamnesis/gejala klinik

Pemeriksaan physis diagnostic

Pemeriksaan laboratorium

Menurut Suyono (2002), diagnosis diabetes dipastikan bila:

1). Kadar glukosa darah sewaktu 200 mg/dL atau lebih ditambah gejala khas

diabetes.

2). Glukosa darah puasa 126 mg/dL atau lebih pada dua kali pemeriksaan pada

saat berbeda.

Bila ada keraguan, perlu dilakukan tes toleransi glukosa oral (TTGO) dengan

mengukur kadar glukosa puasa dan 2 jam setelah minum 75 g glukosa (Suyono,

2002) à normal :

8

a) < 200 mg/dl (Setelah ½ jam, 1 jam, atau 1,5 jam pemberian glukosa).

b) < 140 mg /dl setelah 2 jam.

D. Diagnosis Banding

Diagnosa banding dari suatu gangrene diabetic adalah gangrene yang disebabkan

oleh arteriosclerosis obliterans pada penderita non diabetes.

Pada gangrene non-diabetes dijumpai tanda sebagai berikut:

Cludicatio intermittent, yaitu rasa sakit yang timbul, biasanya pada telapak

kaki setelah berjalan beberapa saat dan segera hilang bila istirahat.

Hilangnya denyut nadi

Kaki terasa dingin

Bila aliran darah tersumbat total, tidak menyebabkan tulang-tulang segera

menjadi buruk.12

Pada gangrene diabetic, bila aliran darah tersumbat total maka tulang akan

mengalami osteomyelitis, selain itu pada gangrene diabetic, claudicatio

intermittent juga timbul pada waktu istirahat, baik siang atau malam hari, disertai

perasaan terbakar, kebas dan dingin.12

Salah satu diagnosa banding dari ulkus diabetic adalah ulkus tropikum, sebab

ulkus ini biasanya terdapat pada daerah yang terbuka terutama daerah tungkai

yang bentuknya bulat,bergaung,kotor dan dikelilingi tanda radang. Biasanya tukak

9

ini disertai demam dan limfadenitis. Tukak ini biasanya sembuh spontan tanpa

nyeri lagi dengan menyisakan ulkus yang indolen.7

E. Penatalaksanaan

Pengobatan dari gangrene kering :

Istirahat ditempat tidur

Kontrol kadar gula darah dengan diet, insulin, atau obat anti diabetic

Tindakan amputasi untuk mencegah meluasnya gangrene5, tetapi harus

dengan indikasi yang sangat jelas.

Perbaiki sirkulasi guna mengatasi/mencegah angiopati dengan pemberian

obat-obatan anti platelet agregasi seperti aspirin, dipyridamol11 atau

pentoxyvillin.4

Pengobatan terhadap gangrene basah :

Istirahat ditempat tidur

Kontrol kadar gula dengan diet, insulin atau oral anti diabetic.

Debridement

Kompres/rendam dengan iar hangat, jangan dengan air panas atau dingin.

Beri topical antibiotic

Beri sistemik antibiotic yang sesuai kultur5 atau dengan antibiotaik

spectrum luas.

Untuk neuropati berikan pyridoxine (vit.B6) atau neurotropik lain

10

Untuk mencegah angiopati dapat diberi obat antiplatelet aggregasi seperti

aspirin,dipiridamol atau pentoxyvillin.

Tindakan pembedahan

Tindakan pembedahan ini bisa berupa :

Amputasi segera

Debridement dan drainage, setelah tenang maka tindakan yang diambil

mungkin:

- Amputasi selektif

- Skin/arterial graft

Indikasi Amputasi ¹:

Febris terus menerus

Regulasi diabetes mellitus sulit dicapai(kadar gula darah > 300 mg%)

Osteomyelitis pada gambaran radiology

Selulitis cenderung keatas

Infeksi pada gangrene yang menyebabkan keadaan umum semakin

memburuk

Faal ginjal semakin menurun.

1. Diet Pada DM

Kebutuhan kalori sesuai untuk mencapai dan mempertahankan berat badan ideal.

Komposisi energi :

- 60 – 70 % dari karbohidrat

- 10 – 15 % dari protein

11

- 20 – 25 % dari lemak

Beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan orang yang

diabetes

1. Memperhitungkan berdasarkan kebutuhan kalori basal yang besarnya 25 – 30

kalori/kgBB ideal, ditambah dan dikurangi bergantung pada beberapa faktor

yaitu jenis kelamin, umur, aktivitas, kehamilan/laktasi, adanya komplikasi dan

berat badan.

2.

DewasaKalori/kgBB Ideal

Kerja santai Sedang Berat

Gemuk

Normal

Kurus

25

30

35

30

35

40

35

40

40 – 50

3. Dengan pegangan kasar yaitu :

- Kurus : 2300 – 2500 kalori

- Normal : 1700 – 2100 kalori

- Gemuk : 1300 – 1500 kalori

Menghitung kebutuhan kalori

Perhitungan menurut Brocca :

BBI = 90 % x (TB dalam cm – 100) x 1 kg

Untuk laki – laki TB < 160 cm atau wanita TB < 150 cm, rumusnya :

BBI = (TB dalam cm – 100) x 1 kg

12

Jumlah kalori yang diperlukan dihitung dari BB Idaman dikalikan kebutuhan

kalori basal (30 kal/kgBB untuk laki – laki dan 25 kal/kg BB untuk wanita), tetapi

ditambah kalori berdasarkan presentasi kalori basal.

- Kerja ringan, ditambah 10 % dari kalori basal

- Kerja sedang, ditambah 20 % dari kalori basal

- Kerja berat, ditambah 40 – 100 % dari kalori basal

- Pasien kurus, masih tumbuh – kembang, terdapat infeksi, sedang hamil atau

menyusui, ditambah 20 – 30 % dari kalori basal.

Faktor – faktor yang menentukan kebutuhan kalori :

1. Jenis kelamin

2. Umur

3. Aktivitas fisik dan pekerjaan

4. Kehamilan infeksi

5. Adanya komplikasi

6. Berat badan

2. Obat Anti Diabetik2,8

Pada kasus ulkus diabetikum dalam praktek digunakan terapi anti diabetic yaitu

insulin, yang diindikasikan untuk diabetes tipe I dan tipe II yang hiperglikemianya

tidak berespon terhadap terapi diet dan obat-obat hipoglikemik oral.

INSULIN

Indikasi pengobatan dengan insulin

13

a. Ketoasidosis, koma hiperosmolar dan asidosis laktat

b. DM dengan berat badan menurun secara cepat/kurus

c. DM yang mengalami stress berat ( infeksi sistemik, operasi berat, dll)

d. DM dengan kehamilan

e. DM tipe 1

f. Kegagalan pemakaian hipoglikemik oral (OHD)

Dari sekian banyak jenis insulin, untuk praktisnya hanya tiga jenis yang penting

menurut cara kerjanya.

A. Insulin kerja singkat

1. Insulin regular ( Reguler Iletin I atau II, atau Humulin (Lilly),

insulin injection Actrapid atau Novolin-R (Novo-Nordisk),

Velosulin (Novo-Nordisk) adalah kristal insulin Seng kerja

singkat, larut yang efek hipoglikemiknya segera terlihat dalam 15

menit sesudah injeksi subkutan, mencapai puncak 13 jam dan

berlanjut hingga 5-7 jam yaitu bila diberikan dalam dosis lazim,

misalnya 5-15 unit. Insulin ini khususnya bermanfaat dalam

pengobatan Ketoasidosis diabetic dengan dosis awal pada

penderita yaitu 0,3 unit/kgbb sampai didapatkan sedikitnya

penurunan kadar plasma 10% dalam jam pertama, jika gagal

diulangi dengan dosis yang sama dengan yang awal. Dan insulin

pada golongan ini juga bermanfaat pada kebutuhan insulin yang

berubah cepat, misalnya sesudah pembedahan atau pada infeksi

14

2. Insulin Semilente (Insulin Semilente (lilly) dan Semitard (Novo

Nordisk) adalah suatu bentuk amorf (mikrokristalin) dari insulin

dan Seng dalam dapar Asetat. Mula kerjanya adalah 30-60 menit,

dengan puncak tercapai dalam 6 jam dan lama kerjanya 12-16 jam.

B. Insulin Kerja Sedang

1. Insulin Lente adalah campuran dari 30% Semilente dengan 70%

Insulin Ultralente (Lente Iletin I dan II, dan Humulin-L (Lilly),

Lente Insulin (sapi), Monotard ( babi), Lentard (sapi-babi), dan

Novolin-L ( Novo-Norvodisk). Mula kerjanya biasanya tertunda

hingga 2-4 jam, dan respon puncak biasanya tercapai dalam 8-10

jam, karena lama kerjanya yang kurang dari 24 jam (dengan rentan

18-24 jam) maka kebanyakan pasien memerlukan setidaknya dua

injeksi dalam sehari untuk mempertahankan efek insulin

2. Insulin NPH (neutral protamine Hagedorn, atau isophane), (NPH

Iletin I dan II atau Humulin-N (Lilly), NPH Insulin Protaphane dan

Novolin-N (novo-Nordisk), Insulatard NPH ( babi atau manusia)

(Nordisk). NPH adalah suatu insulin larut dengan satu bagian

insulin Seng Protamin, kerja puncak dan lamanya kerja insulin

NPH serupa dengan insulin Lente.

C. Insulin Kerja Lama

Insulin Ultralente-Iletin I Ultralente (Lilly), Ultratard (Novo Nordisk)

adalah suatu suspensi kristal insulin kerja panjang yang mula kerjanya

cukup lambat, dimana efek puncak tercapai sesudah 8-14jam dan lama

kerjanya berlangsung hingga 36 jam.