3. Formulir Permohonan Rekomendasi Jakbar
2
Lampiran SK PP-IAI No. 007/PO/PP-IAI/V/2010 Format Surat Permohonan Rekomendasi.. Brt.Jan.2012 Kepada Yth. Pengurus Cabang Jakarta Barat Ikatan Apoteker Indonesia Di Tempat Perihal : Permohonan Rekomendasi Dengan hormat, Bersama ini saya, Nama : DONA RISDIYANTI. S.Si.Apt Tempat / Tanggal lahir : JAKARTA,15 –FEBRUARI 1979 No. KTA / masa berlaku : (sedang proses) No. STRA / masa berlaku : 19790215/STRA-UP/2004/218386/15-Februari 2016 No. SKPA / masa berlaku: : 128081/PP.IAI/III/2013 / 24-Maret-2018 Lulusan / Tahun : Universitas Pancasila/ 2004 Alamat lengkap : Jl.Sepakat V No.35 Rt003/Rw001 Cilangkap Jakarta Timur Nomor telepon & HP : 082125544708 Email : [email protected] Mengajukan permohonan untuk memperoleh Rekomendasi Ijin Praktek / Kerja pada : Nama Tempat Praktek/Kerja : Apotek Jaya Farma Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek Alamat lengkap : Chandra Shopping centre & Theater No.110 Jl. Pancoran 33-35 ,Lt 1 . Jakarta barat Nomor Telpon & Fax : 021- 6396392 Sebagai pertimbangan saya lampirkan : a. Fotokopi Kartu Tanda Anggota / Surat Keterangan Keanggotaan yang berlaku b. Fotokopi STRA legalisir yang berlaku c. Surat “Pengantar Rekomendasi” Antar Cabang IAI DKI Jakarta bagi anggota yang terregistrasi pada PC-IAI DKI Jakarta lain. d. Fotokopi Ijin Sarana Praktek Farmasi yang berlaku e. Surat Keterangan dari Tempat Bekerja f. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama antara Apoteker dengan Investor sesuai peraturan yang beraku untuk masa 5 tahun
description
jaka
Transcript of 3. Formulir Permohonan Rekomendasi Jakbar
Lampiran SK PP-IAI No. 007/PO/PP-IAI/V/2010
Format Surat Permohonan Rekomendasi.. Brt.Jan.2012
Kepada Yth.
Pengurus Cabang Jakarta Barat
Ikatan Apoteker Indonesia
Di
Tempat
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Dengan hormat,
Bersama ini saya,
Nama
:
DONA RISDIYANTI. S.Si.Apt
Tempat / Tanggal lahir
:
JAKARTA,15 FEBRUARI 1979
No. KTA / masa berlaku
:
(sedang proses)
No. STRA / masa berlaku
:
19790215/STRA-UP/2004/218386/15-Februari 2016
No. SKPA / masa berlaku:
:
128081/PP.IAI/III/2013 / 24-Maret-2018
Lulusan / Tahun
:
Universitas Pancasila/ 2004
Alamat lengkap
:
Jl.Sepakat V No.35 Rt003/Rw001 Cilangkap Jakarta Timur
Nomor telepon & HP
:
082125544708
:
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Rekomendasi Ijin Praktek / Kerja pada :
Nama Tempat Praktek/Kerja
:
Apotek Jaya Farma
Jabatan
:
Apoteker Pengelola Apotek
Alamat lengkap
:
Chandra Shopping centre & Theater No.110 Jl. Pancoran 33-35 ,Lt 1 . Jakarta barat
Nomor Telpon & Fax
:
021- 6396392
Sebagai pertimbangan saya lampirkan :
a. Fotokopi Kartu Tanda Anggota / Surat Keterangan Keanggotaan yang berlaku
b. Fotokopi STRA legalisir yang berlaku
c. Surat Pengantar Rekomendasi Antar Cabang IAI DKI Jakarta bagi anggota yang terregistrasi pada PC-IAI DKI Jakarta lain.
d. Fotokopi Ijin Sarana Praktek Farmasi yang berlaku
e. Surat Keterangan dari Tempat Bekerja
f. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama antara Apoteker dengan Investor sesuai peraturan yang beraku untuk masa 5 tahun
g. Pernyataan pemberian imbal jasa beserta fasilitasnya (akan memenuhi persyaratan SK PD DKI yang berlaku) Kecuali bila sudah tertulis pada Akte Notaris
h. Surat Pernyataan Kesediaan Investor ikut mentaati peraturan yang berlaku.
i. Surat Pernyataan tidak sedang praktek profesi sebagai Apoteker Penanggung Jawab serta Bekerja Penuh Waktu ditempat lain
Demikian permohonan ini diajukan , atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Jakarta, 25 Maret 2013
Pemohon
( DONA RISDIYANTI.,S.Si.,Apt.)
