3 Format Permendikbud No 143 Tahun 2014

7/25/2019 3 Format Permendikbud No 143 Tahun 2014

1/77

FORMAT I.

KEPUTUSANPRESIDEN/MENTERI/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)

NOMOR :..

TENTANG

PENGANGKATANDALAM JABATAN PENGAWAS SEKOLAH

PRESIDEN/MENTERI/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA,*)

Menimbang

Mengingat

: a.

b.

: 1.2.

3.

4.

5.

bahwa sebagaimana Pasal 31 Peraturan Menteri Negara

Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi BirokrasiNomor 21 tahun 2010 tentang Jabatan Fungsional PengawasSekolah dan Angka Kreditnya, dipandang perlu untukmengangkat Saudara .dalam jabatan PengawasSekolah .;.;

Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014;

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 sebagaimana telahdiubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-

Undang Nomor 2 Tahun 2014;Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 sebagaimana telahdiubah dengan. Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun 2014;Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 sebagaimanatelah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun2010;Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 sebagaimana telah


2/77

Anak Lampiran II-A

DAFTAR USUL

PENETAPAN ANGKA KREDIT PENGAWAS SEKOLAH MUDA

NOMOR :

Instansi : ..Masa penilaian Blan..s!"

N KETERANGAN PERORANGAN

1 a ma

2I)

3 ),

4omor $eri artu )ega+ ai

5 ,empat dan ,anggal Lahir

6eni% elamin

7 )endidikan ang telah diperhitungkan

8)angkatolongan uang,M,

/aatan )enga+ a% $ekolah,M,


3/77

UNSUR #ANG DINILAI

N UNSUR$ SUB UNSUR DAN

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI TIM PENILAI

LA BA %UM LA BA %UMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8

' PENGAWASAN AKADEMIK DAN

A

.

)en-u%unan program

1 men-u%un program penga+

'

.

)elak%anaan program

1

.melak%anakan peminaan guru

2

.

memantau pelak%anaan %tandar

i%i %tandar pro%e%

%tandar kompeten%i lulu%an

3

.

melak%anakan penilaian kiner!a

guru

(

.

9:alua%i ha%il pelak%anaan

1 melak%anakan e:alua%i ha%il

pelak%anaan program

#Memiming dan melatih

1 men-u%un program

pemimingan dan pelatihan

profe%ional guru di

2 melak%anakan pemimingan

dan pelatihan

3 menge:alua%i ha%il


4/77

UNSUR #ANG DINILAI

ANGK

A

KREDI

T

MENU

RUT

NO UNSUR$ SUB UNSUR DAN BUTIR

KEGIATAN

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMABARU %UMLA

H

LAMA BARU%UMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8

a. dalam entuk uku

.

dalam entuk malakalh ilmiah -ang diketahui oleh

pimpinan unit

5 Men-ampaikan pra%aran erupa gaga%an tin!auan


5/77

a. Mengikuti egiatan )en-u%unan

$tandar)edoman dan %e!eni%n-a pada tingkat

na%ional.

. Mengikuti egiatan )en-u%unan


pro:in%i.

%UMLAH

%UMLAH UNSUR UTAMA

II

UNSUR PENUN%ANG

PENUN%ANG TUGAS PENGAWAS SEKOLAH

A. )eran %erta dalam %eminarlokakar-a di idang pendidikan

formalkepenga+ a%an %ekolah

1 Mengikuti %eminarlokakar-a %eagai ;

a. nara %umer

. pemaha%moderator

*. pe%erta

2 Men!adi delega%i dalam pertemuan ilmiah %eagai

a. etua

. Anggota


6/77

UNSUR #ANG DINILAI




LA BA %UML LA BA %UMLAH

12

3 4 5 6 7 8

'

.

eanggotaan dalam organi%a%i

i) Men!adi anggota dalam organi%a%i profe%i

penga+ a%

l1penguru% aktif

2anggota aktif

(

.

3eanggotaan dalam tim penilai angka kredit

!aatan

i l l- Men!adi anggota tim penilai !aatan

fung%ional

l#

.

Melak%anakan kegiatan pendukung penga+

a%an %ekolah

1Melak%anakan tuga% %e.agai 3oordinator)enga+ a%

l2Mendapat tuga% tertentu %eagai

i ia. mem.im.ing lom.akompeten%i

olimpiade mata

l i


7/77

Bti* +e,iatan -en-an, -aatan "i atas!"i a/a0


8/77

12 Di34*et 5an, ti"a+ pe*l

12

3 4 5 6 7 8


9/77

II LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 $urat pernataan mengikuti pendidikan

2 $urat pernataan melakukan kegiatan penga+

a%an akademik dan

mana!erial

3 $urat pernataan melakukan kegiatan

pengemangan profe%i


penun!ang

I 7ATATAN PE%ABAT PENGUSUL

1 ??????..

2 ??????..

3 ???????

4 dan %eteru%na ????????????

=!aatan>

=nama pe!aat pengu%ul>

I) ;


10/77

FORMAT II-B.

DAFTAR USULPENETAPAN ANGKA KREDIT PENGAWAS

SEKOLAH MADYANOMOR:

Instansi: .........................................

Masa penilaian bulan .........s.d. .........


1a

2 I

3 ),

4 omor $eri artu )ega+ ai


6 eni%

l i7 )endidikan ang telah diperhitungkan

8 )angkatolongan uang,M,

/ aatan )enga+ a%

1 Ma%a er!a olonganLama

'aru


11/77

UNSUR #ANG DINILAI

N UNSUR$ SUB UNSUR




1 2 3 4 5 6 7 8


A )en-u%unan program


' )elak%anaan program

1


danatau kepala

2

.

memantau pelak%anaan

delapan $tandar a%ional

3

.


guru danatau kepala



pelak%anaan program

#

Memiming dan melatihprofe%ional guru danatau epala

1 men-u%un program


profe%ional guru danatauepala $ekolah di


dan pelatihan


dan pelatihan kepala

%ekolah dalam men-u%un


12/77

UNSUR #ANG DINILAI

ANGKAKREDITMENURUT

NO UNSUR$ SUB UNSUR DAN BUTIR

KEGIATAN

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMABARU%UMLA

H

LAMA BARU%UMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8

4Memuat kar-a tuli%kar-a ilmiah di idang pendidikan

formalpenga+ a%an ha%il gaga%an %endiri -ang tidak

dipulika%ikana. dalam entuk uku

.

dalam entuk malakalh ilmiah -ang diketahui oleh

pimpinan unit

5Men-ampaikan pra%aran erupa gaga%an tin!auan

dan atau ula%an ilmiah di idang pendidikan

formalpenga+ a%an dalam pertemuan ilmiah


13/77

. Mengikuti egiatan )en-u%unan


pro:in%i.

%UMLAH

%UMLAH UNSUR UTAMA

II

UNSUR PENUN%ANG

PENUN%ANG TUGAS PENGAWAS SEKOLAH

A. )eran %erta dalam %eminarlokakar-a di idang pendidikan

formalkepenga+ a%an %ekolah

1 Mengikuti %eminarlokakar-a %eagai ;

a. nara %umer

. pemaha%moderator

*. pe%erta

2 Men!adi delega%i dalam pertemuan ilmiah %eagai

a. etua

. Anggota


14/77

Bti* +e,iatan -en-an, -aatan "i atas!"i a/a0

1

2 3 4 5 6 7 8


15/77

%UMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUN%ANG

*)dicoret yang tidak perlu


16/77

II LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 $urat pernataan mengikuti

2 $urat pernataan melakukan kegiatan penga+ a%an

akademik dan



I 7ATATAN PE%ABAT PENGUSUL

1 ????

2 ????

3 ?????

4 dan

?????????

???=!aat

=nama pe!aat

I) ;


17/77

FORMAT II-C.

DAFTAR USULPENETAPAN ANGKA KREDIT PENGAWASSEKOLAH UTAMA

NOMOR:

Instansi: ....................................

Masa penilaian bulan ..........s.d. ...........


1a

2 I

3 ),



6 eni%

l i7 )endidikan ang telah diperhitungkan

8 )angkatolongan uang,M,

/ aatan )enga+ a%

1 Ma%a er!a olonganLama

'aru

1 eni% )enga+ a% $ekolah


18/77

UNSUR #ANG DINILAI

N UNSUR$ SUB UNSUR




1 2 3 4 5 6 7 8


A )en-u%unan program


' )elak%anaan program

1


2

.

memantau pelak%anaan

delapan $tandar a%ional

3

.


guru dan kepala



pelak%anaan program


pelak%anaan program

#Memiming dan melatihprofe%ional guru dan kepala

1 men-u%un program


profe%ional guru dan epala


dan pelatihan


19/77

UNSUR #ANG DINILAI





1 2 3 4 5 6 7 8

3 Memuat kar-a tuli%kar-a

ilmiah di idang pendidikanformalpenga+ a%an ha%il

a

.

dalam entuk uku -ang

diteritkan dan diedarkan

dalam entuk malakalh ilmiah

-ang diketahui oleh

4 Memuat kar-a tuli%kar-a

ilmiah di idang pendidikan

formalpenga+ a%an ha%il

a dalam entuk uku

dalam entuk malakalh ilmiah-ang diketahui oleh

5 Men-ampaikan pra%aranerupa gaga%an tin!auan

'

)ener!emahanpen-aduran uku

dan atau kar-a ilmiah di

1Mener!emahkanmen-adurkan

uku di idang

a. dalam entuk uku -angditeritkan dan diedarkan

.

dalam entuk makalah ilmiah

-ang diketahui oleh

2 Mener!emahkanmen-adurkan

uku di idang

pendidikan formalpenga+ a%an


20/77

UNSUR #ANG DINILAI




LA BA %UML LA BA %UMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8

2Men!adi delega%i dalam pertemuan

il i ia

.

etua

.

Anggota

'

.

eanggotaan dalam organi%a%i

) Men!adi anggota dalam organi%a%i

profe%i penga+ a%

1penguru% aktif

2anggota aktif

(

.

eanggotaan dalam tim penilai angka

kredit !aatan

- Men!adi anggota tim penilai

!aata n fung%ional#

.

Melak%anakan kegiatan pendukung

l1Melak%anakan tuga% %eagai

oordinator )enga+ a%

2Mendapat tuga% tertentu %eagai


21/77

Butir kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawah


22/77

*) Dicoret yang tidak perlu

1 2 3 4 5 6 7 8


23/77

IILAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 Surat pernyataan mengikuti

pendidikan2 Surat pernyataanmelakukan kegiatanpengawasan akademik danmanajerial

3 Surat pernyataanmelakukan kegiatanpengembangan profesi

4 Surat pernyataanmelakukan kegiatanpenunjang

ICATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 ..2 ..3 4 dan seterusnya .......

(jabatan)

(nama pejabat


24/77

FORMAT III.

SURAT PERNYATAANTELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

NamaNIPPangkat/golonganruang/TMT

JabatanUnit Kerja

menyatakanbahwa :

..................................................................

..................

..................................................................

..................

..................................................................

..................

..................................................................

..................

..................................................................

..................


25/77

sebagaimana mestinya.

...,...

Atasan Langsung,

............................

............

NIP: ..............................


26/77

FORMAT IV.

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENGAWASAN AKADEMIKDAN MANAJERIAL


NamaNIPPangkat/golongan

ruang/TMTJabatanUnit Kerja

menyatakanbahwa:

:::

:

:

::

..................................................................

.................

..................................................................

................

..................................................................

................

..................................................................

................

..................................................................


27/77

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakansebagaimana mestinya.

...,..

Atasan Langsung,

............................

...........

NIP: ..............................


28/77

FORMAT V.

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGANPROFESI


NamaNIPPangkat/golongan

ruang/TMTJabatanUnit Kerja

menyatakanbahwa:

:::

:

:

::

..................................................................

.................

..................................................................

.................

..................................................................

.................

..................................................................

.................

..................................................................


29/77

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan


...,...

Atasan Langsung,

............................

............

NIP: ..............................


30/77

FORMAT VI.

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG

TUGAS POKOK


NamaNIPPangkat/golonganruang/TMT

JabatanUnit Kerja

menyatakanbahwa :

:::

::

:::

..................................................................

.................

..................................................................

.................

..................................................................

.................

..................................................................

.................

..................................................................

.................


31/77


...,...

Atasan Langsung,

............................

............

NIP: ..............................


32/77

FORMAT VII.

PENETAPAN ANGKA KREDIT----------------------------------------------------------------------------------------

NOMO

R :

/ / /

Instansi : .................................

ASLIdisampaikan denganhormat kepada:


33/77

Masa Penilaian :...................s.d. ..........

Ditetapkan

IKETERANGAN PERORANGAN

1Nama

2NIP3Nomor Seri KARPEG

4Pangkat / Golongan Ruang /

5Tempat dan Tanggal Lahir

6Jenis Kelamin

7Pendidikan Tertinggi

8Jabatan Fungsional / TMT

9Masa kerja Lama

Baru

1 U itk j


34/77

FORMAT VIII.

SURAT PERINGATAN

NOMOR :

DARIKEPADAYTHALAMATTANGGAL

::::

.......................................................................

....................

.......................................................................

....................

.......................................................................

....................

...........................................................................................

1.

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa :


35/77

Sesuai

dengan

ketentua

n

Peratura

n

Menteri

Negara

Pendaya

gunaan

Aparatur

Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 21 Tahun 2010 dan

Peraturan BersamaMenteri Pendidikan Nasional dan Kepala BadanKepegawaian Negara Nomor01/III/PB/2011 dan Nomor 6 Tahun 2011 tanggal 24 Maret2011 diminta agarSaudara dapat memenuhi ketentuan angka kredit yangdipersyaratkan.

Apabila tidak dapat memenuhi ketentuan tersebut di atas,

maka Saudara akan

dibebaskan sementara dari Pengawas Sekolah.

Demikian untuk dimaklumi dan harap perhatian Saudara

sebagaimana

mestinya.

Ditetapkandi :..........................


36/77

FORMAT IX.


NOMOR :..

TENTANG

PEMBEBASAN SEMENTARA DARI JABATANPENGAWAS SEKOLAH

PRESIDEN/MENTERI/GUBERNUR/BUPATI/WA

LIKOTA, *)

Menimbang

a.

b.

bahwa Saudara ..................... NIP ..............pangkat/golonganruang ....................., terhitung mulai tanggaldibebaskansementara dari jabatan Pengawas Sekolahk **)


37/77

ReformasiBirokrasi Nomor21 Tahun 2010;

Peraturan

Bers

amaMen

teri Pendidikan Nasional dan Kepala BadanKepegawaian Negara Nomor 01/III/PB/2011 danNomor 6 tahun

2011;

MenetapkanKESATU

KEDUAKETIGAKEEMPAT

KELIM

MEMUTUSKAN :::Terhitung mulai tanggal ...................................................membebaskansementara Pegawai Negeri Sipil :a.Nama : .............................................................b. NIP : .............................................................

c.Pangkat/golongan : .............................................................

ruang/TMTd. Unitkerja : .............................................................Dari jabatan ................. dengan angka kreditsebesar .............. (..............)(diisi dengan angka dan huruf).

: Saudara....... dapat diangkat kembali dalam jabatan.......apabila telah ......:***)..............................................................................................................: Apabila kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan


38/77

FORMAT X.


NOMOR :..

TENTANG

PENGANGKATAN KEMBALI DALAM JABATANPENGAWAS SEKOLAH

PRESIDEN/MENTERI/GUBERNUR/BUPATI/WA

LIKOTA,*)

Menimbang:

a.bahwa sebagaimana Pasal 35 Peraturan MenteriNegaraPendayagunaan Aparatur Negara dan ReformasiBirokrasi Nomor 35Tahun2010tentangJabatanFungsionalPengawas


39/77

1.U

ndang-un

dangNomo

r5Tahu

23 Tahun 2014 sebagaimana telah diubahdengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2

Tahun 2014;3. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977

sebagaimana telahdiubah denganPeraturan Pemerintah Nomor 34Tahun 2014;4. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994

sebagaimana telahdiubah dengan. Peraturan Pemerintah Nomor 40

Tahun 2010;5. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003sebagaimana telahdiubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63Tahun 2009;6. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur

Negara danReformasi Birokrasi Nomor 21 Tahun 2010;

7. Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional danKepala BadanKepegawaian Negara Nomor 01/III/PB/2011 danNomor 6 tahun2011;

MEMUTUSKAN:


40/77

Tembusan:1. Menteri Pendidikan dan Kebudayaan;2. Kepala BKN/Kantor Regional BKN yang

bersangkutan;*)3. Kepala BKD Propinsi/BKD Kabupaten atauKota atauBiro/Bagian Kepegawaian instansi yang

bersangkutan;*)4. Kepala Kantor Perbendaharaan dan KasNegara atau KepalaBiro/Bagian Keuangan Daerah yang

bersangkutan;*)

5. Pejabat yang berwenang menetapkanAngka Kredit;6. Pejabat instansi lain yang berkepentingan;*) Coret yang tidak perlu.**) Alasan pembebasan sementara***) Diisi apabila ada penambahan diktum

yang dianggap perlu

Ditetapkan

di :........................Pada Tanggal :......................................................................

............................................

.....

NIP. .........................................


41/77

FORMAT XI.


NOMOR :.

TENTANG

PEMBERHENTIAN DARI JABATAN PENGAWASSEKOLAH

KARENA DIJATUHI HUKUMANDISIPLIN TINGKAT BERAT DAN TELAH MEMPUNYAI

KEKUATAN HUKUM TETAP /TIDAK DAPAT MENGUMPULKAN ANGKA KREDITYANG DITENTUKAN *)

PRESIDEN/MENTERI GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)


42/77

diubah dengan.PeraturanPemerintah

Nomor 53 Tahun2010;Peraturan

PemerintahNomor 16 Tahun

1994sebagaimana

telah

diubah dengan.

Perat

uranPemerinta

h

Nomor

40Tahun2010;Per

at

ur

an Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 sebagaimana

telahdiubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63

Tahun 2009;Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur

Negara danReformasi Birokrasi Nomor 21 Tahun 2010;Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan

Kepala BadanKepegawaian Negara Nomor 01/III/PB/2011 danNomor 6 tahun

2011.

MEMUTUSKAN :Menetapkan :PERTAMA :Terhitung mulai tanggal ...................memberhentikan dengan hormat dari

jabatan Pengawas Sekolah:a.Nama : ...................................................

.................b.NIP : ....................................................................c.Pangkat/golongan : .........................................


43/77

FORMAT XII.

DAFTAR USULPENETAPAN ANGKA KREDIT PENGAWASSEKOLAHYANG BELUM MEMILIKI IJAZAHS1/DIV

NOMOR: .................................................................

Instansi ...........................................

Masa penilaian bulan ...........s.d. ............


1a ma

2I)

3 ),



6 eni% elamin

7 )endidikan -ang telah diperhitungkan Angka

i8)angkatolongan uang,M,

/aatan )enga+ a% $ekolah,M,

UNSUR #ANG DINILAI

N UNSUR SUB UNSUR DAN




44/77

N UNSUR$ SUB UNSUR DAN INSTANSI TIM PENILAI


1 2 3 4 5 6 7 8


A

.

)en-u%unan program


'

.

)elak%anaan program

1 melak%anakan peminaan guru

2

.

memantau pelak%anaan %tandar

i%i %tandar pro%e%

3 melak%anakan penilaian kiner!a

(

.



pelak%anaan program

#Memiming dan melatih

1 men-u%un program



dan pelatihan



9)elak%anaan tuga% penga+ a%an di

UNSUR #ANG DINILAI

N UNSUR SUB UNSUR DAN



45/77

N UNSUR$ SUB UNSUR DAN INSTANSI TIM PENILAI


1 2 3 4 5 6 7 8

5 Men-ampaikan pra%aran erupa

gaga%an tin!auan

dan atau ula%an ilmiah di idang'

.

)ener!emahanpen-aduran uku

dan atau kar-a ilmiah di

(

1Menenr!emahkanmen-adurkan

uku di idang

a

.

dalam entuk uku -ang

diteritkan dan diedarkan

.


-ang diketahui oleh

2 Mener!emahkanmen-adurkan

uku di idang

pendidikan formalpenga+ a%an

a dalam entuk uku

.


-ang diketahui oleh

Memuat kar-a ino:atif

1 Memuat kar-a %ain% teknologi

a ategori omplek%

ategori $ederhana

2Men*iptakan kar-a %eni


46/77

UNSUR #ANG DINILAI

ANGKAKREDITMENU

RUT

NOUNSUR$ SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL

LAMA

BARU %UMLAH

LAMA

TIM PENILAI

BARU %UMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8

(. eanggotaan dalam tim penilai angka kredit !aatanfung%ional )enga+ a% $ekolah

- Men!adi anggota tim penilai !aatan fung%ional

)enga+ a% $ekolah


47/77

*. tiga puluh tahun

Magi%ter$pe%iali% =$2>

* $ar!ana#iploma I& =$1>

%UMLAH UNSUR PENUN%ANG

%UMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUN%ANG


48/77

Butir kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawah


49/77

*)Dicoret yang tidak perlu

1 2 3 4 5 6 7 8


50/77

ILAMPIRAN PENDUKUNG

1 Surat pernyataan mengikuti

pendidikan

2 Surat pernyataan

melakukan kegiatan

pengawasan akademik danmanajerial

3 Surat pernyataan

melakukan kegiatan

ICATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 ..

2 ..

3

4 dan seterusnya

(jabatan)

(nama pejabat pengusul)


51/77

FORMAT XIII

A. PROGRAM PENGAWASAN

Penyusunan Program pengawasan sekolah merupakan

kegiatan menyusun pedomanpelaksanaan tugas pokok setiap pengawas sekolah dalam

melaksanakan supervisiakademik dan supervisi manajerial pada sekolah binaanmeliputi pemantauan,supervisi, evaluasi, pelaporan, dan tindak lanjut secaraterarah, terencana danberkesinambungan berdasarkan hasil evaluasi yangkomprehensif sekolah/madrasahpada tahun pelajaran sebelumnya.

Ruang Lingkup Program pengawasan terdiri dari:1. program pengawasan tahunan terdiri dari program

pembinaan guru dan/atau

kepala sekolah, program pemantauan pelaksanaan

SNPprogrampenilaian


52/77

5.6.7.

8.9.

JenjangPengawasanNIP

Pangkat/GolonganNUPTKJenis KelaminTempat/tgl lahirPendidikanTerahirPangkat/Jabata

n

:...............................................: ..............................................: ..............................................

: ..............................................: ..............................................: ..............................................: ..............................................: ..............................................

10. Jumlah Sekolahbinaan : ..............................................

Disahkan oleh Koordinator Pengawas (Korwas) dandiketahui oleh Kepala DinasPendidikan Kabaupaten/Kota.

KATA PENGANTARDAFTAR ISI, DAFTAR TABEL, DAFTAR GAMBARBAB I PENDAHULUAN

1. Latar Belakang2. Landasan Hukum3VisiMisidanTujuanPengawasan


53/77

Format 1: Identifikasi Hasil Pengawasan Tahun SebelumnyaPada Sekolah Binaan


54/77

pembelajaran.

b. Materi pembinaan kepala sekolah yang dievaluasi diarahkan pada

dimensi kompetensi

manajerial dan supervisi.2. Kegiatan berisi uraian kegiatan pembinaan guru dan kepala sekolah.

3. Sasaran diisi dengan jumlah guru dan kepala sekolah yang dibina.

4. Target diisi dengan persentase jumlah guru dan kepala sekolah yang dibina.

5. Metode berisi beragam cara yang sesuai dengan jenis kegiatan pembinaan.

6. Hambatan diisi dengan kendala yang ditemui di lapangan selama melakukan

pembinaan.

7. Ketercapaian diisi dengan persentase tingkat keberhasilan jumlah guru dan

kepalasekolah yang

dibina.8

.

Kesimpulan diisi dengan hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan guru dan

kepalasekolah yang

meningkat.

9. Tindak lanjut hasil evaluasi pembinaan guru dankepala sekolah ditulis secara

tepat. Misalnya

melalui konsultasi, diskusi, pemberian contoh, diklat, dan lainnya.

No

Program

Aspek/Mat

erisuper

Target

penca

paian

Hasilya

ngdica

Kesenjangan

AlternatifPemec

ahanMasa

Keterangan(NamaSekolah

Binaan)

1 Pembinaan

2 Pembinaan

Kepala

3.Pemantaua

n

4 Penilaian

Kinerja5 Penilaian

kinerja

6 Pembimbin

gan

dan

7 Pembimbin

gan

dan

pelatihan


55/77

BAB III PROGRAM TAHUNAN PENGAWASAN SEKOLAH

Program tahunan pengawasan sekolah terkait langsung dengansasaran kepala sekolah danguru binaan yang terdiri dari uraian kegiatan:

a.

b.c.d.

Pembinaan Guru dan/atau Kepala SekolahPemantauan Pelaksanaan SNP

Penilaian Kinerja Guru dan/atau Kepala SekolahPembimbingan dan Pelatihan Profesional Guru dan/atauKepala Sekolah

Format 3 : Program Tahunan Pengawasan


56/77

KepalaSekolahAlamat

SekolahSemester

TahunPelajaran

:.........................................:.........................................:.........................................

:.........................................:.........................................

2.

3.

4.

VISI DAN MISI SEKOLAH BINAAN.....................................

IDENTIFIKASI MASALAH...................................................

FORMAT 4: PROGRAM SEMESTER PELAKSANAAN SUPERVISI

AKADEMIK DAN

MANAJERIAL

....................

......,2

N

o

P!og!a"

Su#e!$isiAka%e"i

k %an

&!aian Kegiatan

'Pe"(inaan)Pe"antauanPelaksanaan

SNP Penilaian Kine! a

+a!get

ang-iha!a

kan

Kete!angan

'Na"a Sekolahinaan/

1

2

%

s


57/77

BAB V RENCANA PENGAWASAN AKADEMIK (RPA) DANRENCANA PENGAWASAN

MANAJERIAL(RPM)

A. Rencana Pengawasan Akademik (RPA)

Rencana Pengawasan Akademik (RPA) merupakan

kegiatan supervisi tatap mukapengawas sekolah setiap minggu dengan sasaran gurumata pelajaran ataurumpun mata pelajaran secara individu maupunkelompok (KKG/MGMP) padasetiap guru binaan melalui pembinaan, pendampingandan supervisi klinis, sertapembimbingan dan pelatihan guru dll sesuai dengan

kompetensi dan tugaspokok guru yang merupakan uraian kegiatan dalamaspek/materi programsemester pengawasan.Aspek pengawasan akademik meliputipembinaan/penilaian/pembimbingandan


58/77

3.Menilai Hasil Pembelajarana. Guru merancang alat evaluasi untuk mengukur

kemajuan dan keberhasilanbelajar peserta didik

b. Guru menggunakan berbagai strategi dan metode

penilaian untuk

memantau kemajuandan hasil belajar pesertadidik dalam mencapaikompetensi tertentu sebagaimana yang tertulis

dalam RPPc. Guru memanfaatkan berbagai hasil penilaian

untuk memberikan umpan

balik bagi peserta didik tentang kemajuanbelajarnya dan bahanpenyusunan rancangan pembelajaran selanjutnya

B. Rencana Pengawasan Manajerial (RPM)

Rencana Pengawasan Manajerial (RPM) merupakankegiatan supervisi tatapmuka pengawas sekolah/madrasah dengan kepalasekolahbinaansecara


59/77

Aspek/Materi Supervisi ManajerialAspek/materi supervisi manajerial pengawas

sekolah pada sekolahbinaan dalam pengelolaan sekolah mengacupada standar pengelolaansekolah seperti pada tabel berikut.

TABEL CONTOH ASPEK/MATERI SUPERVISI MANAJERIAL PADASTANDAR PENGELOLAAN

N spek/ Uraian1 PesertadidikdanAlumni

Perencanaan, pelaksanaan dan pengawasan peserta didik mengacupada peraturan PPDB, daya tampung, dan struktur kepanitiaan,menginformasikan peraturan PPDB termasuk penerimaan pesertadidik pindahan dan kriterianya yang terlebih dahulu diputuskandalam rapat dewan pendidik, pelaksanaan orientasi peserta didikbaru, pelayanan bimbingan konseling, kegiatan ekstra kurikuler,

pembinaan prestasi peserta didik, penghargaan peserta didikberprestasi, penelusuran dan pendayagunaan alumni.

2.KurikulumTingkatSatuanPendidik

an

Perencanaan, pelaksanaan dan pengawasan meliputi perencanaanpengembangan KTSP yang mengacu pada SKL, Standar Isi, StandarPenilaian, dan kerangka dasar dan struktur kurikulum masingjenjang dan pedoman implementasi kurikulum, secara periodiksebelum tahun ajaran baru dan/atau sebelum awal semester, dalam

pelaksanaan pengembangan dokumen disosialisasikan kepadapeserta didik, orang tua dan masyarakat peduli pendidikan sertapengawasan pengembangan dokumen KTSP melibatkan pengawassekolah, dewan pendidik dan komite sekolah.

3.Kalende Perencanaan, pelaksanaan dan pengawasan kalender akademikg gt kt kgit blj tdidik l 1


60/77

3. Pelaksanaan Supervisi Manajerial

N spek/ Uraian8.PeranSertaMasyara

kat

Perencanaan, pelaksanaan, dan pengawasan peran sertamasyarakat yang dilakukan oleh sekolah madrasah mengacu padavisi, misi sekolah/madrasah melalui kerjasama dengan masyarakat

pendukung sekolah/madrasah, satuan pendidikan lainnya, duniausaha dan dunia industri dalam pengelolaan sekolah.9.Akreditasi

Perencanaan akreditasi dilakukan oleh sekolah/madrasah denganmembentuk tim evaluasi diri, yang dalam pelaksanaan akreditasitim evaluasi diri tersebut menginformasikan kepada semua wargasekolah setahun sebelum waktu akreditasi/reakreditasi,menyiapkan bahan-bahan yang diperlukan untuk pelaksanaanevaluasi diri dan pengisian borang akreditasi secara berkelanjutan

setiap tahun yang didampingi oleh kepala sekolah/madrasah danpengawas sekolah, serta dalam pengawasannya termasukpeningkatan status akreditasi diinformasikan melalui berbagaimedia kepada pihak-pihak pemangku kepentingan.

FORMAT 5 : RENCANA PENGAWASAN AKADEMIK (RPA) /RENCANA PENGAWASAN MANAJERIAL (RPM)KEGIATAN SUPERVISI:.................................................................: NamaPengawassekolah :


61/77

Nama SekolahNama Kepala sekolahAlamat Sekolah

:::

Nama Pengawas sekolahTahun PelajaranSemester

:::

Kepala Sekolah

. .........................., 20.Pengawas Sekolah

........................................NIP :....................................

I.

PENUTUP

..................................NIP :................................

Dalam penutup dijelaskan program pengawasan yang disusun sudah mengikuti rambu-rambu dan sistematika dalam petunjuk teknis ini.

LAMPIRAN

1. RPA/RPM/RPBK2. Jadwal3. Surat Tugas Kepengawasan

4. Instrumen-Instrumen Pengawasan

No Uraian

Kegiatan

Supervisi

Tujuan Indikator

Keberhasilan

Metode/

Teknik

Skenario

kegiatan

Sumber Daya

yang Digunakan

Penilaian

dan

instrumen

Rencana

Tindak lanjut

Nama

Guru/Kepa

la sekolah1.

2.

3..

3.

dst

FORMAT XIII-A : FORMAT JADWAL PROGRAM TAHUNAN

JADWAL PELAKSANAAN PEMBINAAN GURU DAN/ATAU KEPALA SEKOLAH/PEMANTAUAN/PENILAIAN KINERJA GURU DAN/ATAU KEPALASEKOLAH/PEMBIMBINGANDANPELATIHANPROFESIONALISMEGURUDAN/ATAUKEPALASEKOLAH


62/77

SEKOLAH/PEMBIMBINGAN DAN PELATIHAN PROFESIONALISME GURU DAN/ATAU KEPALA SEKOLAH

Semester

Tahun Pelajaran

:......................................

:.....................................

....................................., ...........................................MengetahuiKoordinator Pengawas Sekolah

................................................................

NIP: ..........................................

Pengawas Sekolah

.....................................................

NIP: .............................................CATATAN : * CORET YANG TIDAK PERLU

NoNama

Guru/kepala

sekolah/nama

sekolah

BULAN /MINGGU

JULI/

JANUARI

AGUSTUS/

PEBRUARI

SEPTEMBER/

MARET

OKTOBER/

APRIL

NOVEMBER/

MEI

DESEMBER/

JUNI KETERANGAN

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

A. Penyusunan Program Pengawasan

1B. Pelaksanaan Supervisi Akademik

(Pembinaaan guru dalam

melaksanakaan Tupoksinya)

2C. Pelaksanaan Supervisi Manajerial

(Pembinaan Kepala Sekolah dalam

melaksanakan pengelolaan sekolah)

3D. Pelaksanaan Pemantauan 8

Standar Nasional Pendidikan

4C. Pelaksanaan Penilaian Kinerja Guru

dan/atau Kepala Sekolah

5F. Pelaksanaan Pembimbingan danPelatihan Profesionalisme Guru

dan/atau Kepala Sekolah

6G. Melaksanakan Evaluasi dan

Analisis hasil Pengawasan

7H. Menyusun Pelaporan Hasil

Pengawasan

Dst


63/77

FORMAT XIV.

Lembar Pernyataan Keaslian

Yang bertandatangan di bawah ini:Nama

NIP

Jabatan

Unit

Kerja

:

:

:

:

dengan ini menyatakan KEASLIAN bahwa karya inovatifdengan karya___________________________________________________________


64/77

________________________

NIP.

Catatan:

*) bagi karya koordinator pengawas sekolah pernyataan dibuat oleh Kepala Dinas

Pendidikan atau

pejabat yang ditunjuk


65/77

FORMAT XV.

..................................................................

NomorLa

mpi

ran

Periha

l

:

:: Penyampaian Penetapan Angka Kredit

Pengawas SekolahA.n..................(......)


66/77

......................................

..............NIP :

......................................................

..

PENETAP Keterangan


67/77

FORMAT XVI

RAMBU-RAMBU DIKLAT PEMBENTUKANJABATAN FUNGSIONAL

PENGAWAS SEKOLAH

Pengertian : Diklat Pembentukan Fungsional PengawasSekolah adalah diklat prasyarat bagi

guru PNS untuk dapat diangkat dalam jabatan fungsional

Pengawas Sekolah.

Tujuan : Diklat Pembentukan Fungsional Pengawas Sekolahbertujuan untuk memberikan

pemb

ekala

kompete

nsi

intiyan

g

diperluk

an

seoran

g

Pengaw

as

Sekola

h

dalam


68/77

adalah PNS guru yang

akan menduduki jabatan fungsional Pengawas Sekolah.

Kurikulum Diklat : Kurikulum diklat pembentukan jabatanfungsional Pengawas Sekolah

mengacu pada standar kompetensi inti jabatan fungsional

Pengawas Sekolah dan disusun

dalam rangka mencapai profesionalisme jabatan fungsional

Pengawas Sekolah.

Kurikulum diklat disusun mengacu pada pembekalan dan

pengembangan kompetensi inti

jabatan fungsional Pengawas Sekolah, dengan melibatkan

instansi pembina jabatan

fungsional Pengawas Sekolah (Kementerian Pendidikan dan

Kebudayaan), penyelenggara

diklat fungsional, pakar yang menguasai substansi pengawasan

sekolah, alumni diklat, dan


69/77

Waktu Diklat: Jangka waktu Diklat Pembentukan JabatanFungsional Pengawas Sekolah

ditetapkan berdasarkan kompetensi inti hasil belajar yang akan

dicapai melalui Diklat

Pembentukan Jabatan Fungsional Pengawas Sekolah minimal

161 Jam Pelajaran (JP), 1 JPdisetarakan dengan 45 menit.


70/77

the job training I, in the jobtraining, dan on the job training IIdan hasil uji kompetensiinti Pengawas Sekolah

Evaluasi Diklat : Setiap akhir pelaksanaan diklat, lembagapenyelenggara diklatmelakukan evaluasi diklat. Evaluasi diklat dilakukan olehlembaga penyelenggaradiklat yang meliputi peserta dan penyelenggaraan Diklatuntuk dilaporkan kepadaKementerian Pendidikan dan Kebudayaan sebagai instansipembina jabatan

fungsional.

N METODE MATERI JP

A.On the

Job

Training I

Pengamatan Sikap, Perilaku dan

Kemampuan calon Pengawas

Sekolah di tingkat satuan pendidikan

oleh Dinas Pendidikan

25 JP*

B In the Job

Training

Program umum

1. Kebijakan Kementerian Pendidikan

dan Kebudayaan

2. Kebijakan Jabatan Fungsional

2 JP

4 JP

Program khusus

1. Pengelolaan tugas pokok dan

fungsi Pengawas Sekolah

2. Manajemen pelaksanaan

kurikulum

6 JP

6 JP

8 JP

4. Manajemen supervisi Akademik 8 JP5. Evaluasi pendidikan 6 JP

6. Penelitian dan pengembangan 6 JP

7. Etika Pengawas Sekolah 4 JP

Program penunjang

1Penyusunanrencanatindak 6 JP


71/77

FORMAT XVII-A

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN/LEMBAGA .......................

.....................................................................

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s.d 31 Desemer !"....

1

.YANG DINILAI

a. Nama

b. NIP

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi

2

.PEJABAT PENILAI

a. Nama

b. NIP

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan


72/77

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)


73/77

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAIATAS KEBERATAN


74/77

Tanggal, .

8.

REKOMENDASI

FORMAT XVII-B

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPILI. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


75/77

NO

1

23

45

Nama

NIP

Pangkat/Gol.Ruang

JabatanUnit Kerja

Siswanto

Pembina Utama Muda/Ivc

Kepala Dinas PendidikanDinas Pendidikan Kota Bunga

1

2

3

45

Nama

NIP

Pangkat/Gol.Ruang

JabatanUnit Kerja

Yunisman

Pembina Tk.I/Ivb

Pengawas MadyaDinas Pendidikan Kota Bunga

NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AKKUANT/OUTPUT

TARGET

KUAL/MUTUWAKTU BIAYA

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

UNSUR UTAMA :Menyusun Program Pengawasan (0,9/program)

Melaksanakan pembinaan guru dan/atau Kepala sekolah

(6,0/lap)

Memantau pelaksanaan 8 SNP (9,0/lap)

Melaksanaan penilaain kinerja guru dan Kepala Sekolah (6,0/lap)

Melaksanakan evaluasi hasil pelaksanaan program pengawasan pada sekolah binaan (4,5/lap)

Menyusun program pembimbingan dan/atau pelatihan profesional guru (0,45/lap)

Melaksanakan pembimbingan dan pelatihan profesional guru dan/atau kepala sekolah (9,0/lap)

Melaksanakan pembimbingan dan pelatihan kepala sekolah dalam menyusun program sekolah,

Rencana kerja, pengawasan dan evaluasi, kepemimpinan sekolah dan SIM (0,75/lap)

Mengevaluasi hasil pembimbingan dan pelatihan profesional guru dan/atau kepala sekolah

(0,9/lap)

Membimbing pengawas sekolah muda (0,75/lap)

Membuat karya tulis ilmiah (4/makalah)

UNSUR PENUNJANG :Menjadi pengurus APSI (1/SK)

Mengikuti seminar sebagai narasumber (3/SK)

Membimbing guru dan kepala sekolah berprestasi (0,50/SK)

Membimbing lomba/kompetensi olimpiade mata pelajaran dan sejenisnya (0,5/SK)

0.9

6.0

9.0

6.0

4,5

0.45

9.0

0.75

0.9

0.75

4

1

3

0.5

0.5

0.9

6

9

6

4.5

0.45

9

0.75

0.9

0.75

4

1

6

0.5

0.5

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2

1

1

lap

lap

lap

lap

lap

lap

lap

lap

lap

lap

makalah

SK

SK

SK

SK

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

1

10

10

2

1

1

10

10

1

10

6

12

12

10

1

bulan

bulan

bulan

bulan

bulan

bulan

bulan

bulan

bulan

bulan

bulan

bulan

bulan

bulan

bulan

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

JUMLAH TOTAL 50.25Catatan: * AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu ., 2014

Pejabat Penilai,

Siswanto

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Yunisman

FORMAT XVII-C

PENILAIANCAPAIANSASARANKERJA


76/77

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJAPEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. Desember 20..

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AKTARGET

AKREALISASI

Kuant/Output

Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/Output

Kual/Mutu Waktu BiayaPENGHITUNGAN C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1UNSUR UTAMA: MenyusunProgram Pengawasan(0,9/program)

0.9 1 lap 100 1 bulan - 0.9 1 lap 95 1 bulan - 271.00

2Melaksanakan pembinaan gurudan/atau Kepala sekolah(6,0/lap)

6 1 lap 100 10 bulan - 6 1 lap 96 10 bulan - 272.00

3Memantau pelaksanaan 8 SNP(9,0/lap) 9 1 lap 100 10 bulan - 9 1 lap 94 10 bulan - 270.00

4Melaksanaan penilaain kinerjaguru dan Kepala Sekolah(6,0/lap)


5

Melaksanakan evaluasi hasilpelaksanaan programpengawasan pada sekolah

binaan (4,5/lap)


6

Menyusun programpembimbingan dan/ataupelatihan profesional guru(0,45/lap)


7

Melaksanakan pembimbingandan pelatihan profesional gurudan/atau kepala sekolah(9,0/lap)


8

Melaksanakan pembimbingandan pelatihan kepala sekolahdalam menyusun programsekolah, Rencana kerja,pengawasan dan evaluasi,kepemimpinan sekolah dan

SIM (0,75/lap)


NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AKTARGET

AKREALISASI

Kuant/Output

Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/Output

Kual/Mutu Waktu BiayaPENGHITUNGAN C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13Mengevaluasi hasil


77/77

??.. 31 #e%emer 20?..

)e!aat )enilai

Sis/ant4

9 pembimbingan dan pelatihanprofesional guru dan/ataukepala sekolah (0,9/lap)


10Membimbing pengawas sekolahmuda (0,75/lap) 0.75 1 lap 100 10 bulan - 0.75 1 lap 87 10 bulan - 263.00

11Membuat karya tulis ilmiah

(4/makalah)4 1 makalah 100 6 bulan - 4 1 makalah 90 6 bulan - 266.00

12UNSUR PENUNJANG : Menjadipengurus APSI (1/SK) 1 1 SK 100 12 bulan - 1 1 SK 88 12 bulan - 264.00

13Mengikuti seminar sebagainarasumber (3/SK) 6 2 SK 100 12 bulan - 6 2 SK 89 12 bulan - 265.00

14Membimbing guru dan kepalasekolah berprestasi (0,50/SK) 0.5 1 SK 100 10 bulan - 0.5 1 SK 90 10 bulan - 266.00

15

Membimbing lomba/kompetensi olimpiade matapelajaran dan sejenisnya(0,5/SK)

0.5 1 SK 100 1 bulan - 0.5 1 SK 91 1 bulan - 267.00

JUMLAH TOTAL 50.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 265.40

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS:1 Menyusun draft peraturan walikota

Menyusun SOP

2 (kreatifitas)

(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

3 Format Permendikbud No 143 Tahun 2014

Documents

Transcript of 3 Format Permendikbud No 143 Tahun 2014