NUTRISI PADA PASIEN KANKER

YANG MENJALANI KEMOTERAPI

Noorwati Sutandyo

Divisi HematologI-Onkologi Medik

Dept Ilmu Peny Dalam

FKUI-RS Kanker Dharmais

NUTRISI-KANKER

• Kaheksi adl malnutrisi pada kanker.

• Terjadi pada 50-70% px. Sering menjadi Cardinal Sign

• Termasuk terapi suportif yang penting : terapi nutrisi.

• Dapat diberikan pada berbagai keadaan : kuratif , paliatif.

• Panduan pemberian jelas,justment dokter sangat dibutuhkan.

• Membantu mempertahankan BB dan kekuatan tubuh

• Menghambat pemecahan jaringan tubuh dan membantu pembentukan kembali.

• Membantu mencegah infeksi

• Membuat hasil terapi lebih baik,prognosis lb baik.

• Meminimalisir efek samping terapi.

Apa Tujuan Pemberian Nutrisi unt

Pasien Kanker?

Maksimal Kualitas Hidup

National Cancer Institute.2009

NUTRISI PADA PASIEN KEMOTERAPI

Kasus 1

• Wanita, 40 th, seorang ibu rumah tangga (3 anak) dengan Ca Lidah stadium IIIA.

• Kemoterapi cisplatinum + 5 FU

Anamnesis:

• BB menurun 10 kg dalam 6 bln ( sbl kemo- memburuk stl kemo) .

• Kel sbl kemoterapi: anoreksi

• Kel stl kemoterapi: mual+muntah+lemah.

• Riwayat HT +

PF dan Lab:

• TB : 160 cm

• BB : 60 kg 50 kg (10/60x100%)=16,7% penurunan BB

• BMI = 19,5 (18-25)

Lab : Hb :10,1 Ur/Cr:39/1.15

• Leuko: 4000 Prot: 5,7

Plat: 140.000 Alb: 2,8

Pertanyaan 1:

Bagaimana status nutrisi pasien ini?

Normal/Kaheksi?

Jawaban 1

• Anamnesa :

– Mual ,muntah, anoreksi

– Fatigue

Lab: Alb 2, 8

Dx:Kaheksia (walau

BMI masih normal)

• PF

• BB menurun > 5% dalam 6 bln (16,7%)

Staging Cancer Cachexia

Blum B, et al.: European Palliative Care Research Collaborative. Evolving classification systems for CC: ready for clinical practice? Support Care Cancer 2010, 18(3):273–279.

Pertanyaan 2

• Apa penyebab kaheksi pada pasien ini?

Jawaban 2

• Treatment factor: (terutama)

• Cisplatinum :highly emetogenic

• 5 FU (4 hari) : stomatitis.

• Tumor factor:

• Head and Neck cancer

• Patient factor : stress dan sedih,males makan.

KONSEKUENSI KEMOTERAPI PADA NUTRISI ?

CHEMOTHERAPEUTIC DRUGS NAUSEA & VOMITING

CHEMOTHERAPEUTIC DRUGS MUCOSITIS

Cisplatinum Methotrexate

Imidazole carboxamide (DTIC, dacarbazine)

5-fluorouracyl

Nitrogen mustard (mechlorethamine)

Doxorubicin

Bleomycin

Streptozocin Vinblastin

Actinomycin D

Incidens Berat Badan menurun

pada bbrp tipe Kanker

Laviano A et al. Nature Clin Prac Oncol 2006;2:158-64

APA KAHEXIA ITU?

Sindrom klinis yg ditandai dengan:

penurunan BB, kelemahan dan anorexia

– Penurunan jaringan tubuh: otot,lemak

– Gangguan metabolik

– Penurunan progresif fungsi vital

Apa Etiologi Kanker Kaheksi?

• Belum jelas benar

• Multifaktor:1

A. Tumor Factors

1. Mechanical Obstructive intake

2. Tumor metabolite product (cytokine): lipid mobilizing factor/LMF dan proteolysis-inducing factor/PIF metabolism dan energy expenditure

Fietkau R. Cancer & Nutrition: Prevention and treatment. Switzerland: Nestle Ltd. 2000. 225-35

Etiology Kanker Kaheksi? (2)

B. Patient Factors :

• Psychological: stress : intake menurun (terutama wanita)

• Non psychological smoking, alkohol, oral higiene yg buruk

C. Treatment Factors: operasi , kemoterapi, dan radioterapi

Bagaimana Patofisiologi ?

Kanker kaheksia: berbagai gangguan metabolisme yang terjadi secara bersamaan

Dimulai dg sitokin yang dikeluarkan tumor membuat 3 gangguan metabolik , dan lama-2 menjadi kerusakan organ. Mula-2 masih terkompensasi ,akhirnya menjadi tidak terkompensasi.

HOST CYTOKINE

PRODUCTION

Glucose Production

Protein Synthesis

Glucose,

Amino Acid,

Triglyserides

TUMOR GROWTH

BRAIN

Hypothalamic

resistance

FAT

FFA, Glyserol

release

Fat Storage

MUSCLE

FFA

LIVER

FFA

Amino Acid

Lactate

Am

ino A

cid

Anorexia

Synthesis , Breakdown

Rombeau, WB saunders, 1990

patophysiology of cancer cachexia

METABOLISME ABNORMAL: 1.KARBOHIDRAT

• Sel Normal Energi dari Krebs cycles

• Sel Tumor Kori cycles

• 1.Hasil akhir : asam Laktat

• 2.Dihasilkan lebih sedikit ATP

Krebs Cycle

36 ATP/glucose

Kori Cycle

2 ATP/glucose + Lactate Acid

METABOLISME ABNORMAL: 2.PROTEIN

• Peningkatan protein turn-over,penurunan sintesa protein otot, and peningkatan pemecahan protein , peningkatan gluconeogenesis dari amino acid

Muscle Wasting

Pathway Proteolitik

Proteosom Ubiquitin

Pathway Proteolitik Proteosom Ubiquitin

http://www.biomol.de/infos_bostonbiochem.html?id=735&hersteller=BostonBiochem. 2012

METABOLISME ABNORMAL: 3.LIPID

• Tumor mempunyai lipolytic compounds LMF (Lipid Mobilizing factor)

• Metabolisme Free fatty acid dari adipose tissue and deplesi lemak.

• Penurunan Berat Badan pada pasien kanker biasanya disebabkan karena deplesi lemak

Tisdale MJ. J Support Oncol 2003;1:159-68

Pertanyaan 3

• Bagaimana menilai ( assesment) status nutrisi pasien ini?

Jawaban 3:

• Apabila melihat skor pada PG SGA : termasuk moderate.

• Harus ada terapi nutrisi untuk mengembalikan berat badan.

Skrining & Assessment (1) • Skrining: harus simpel & cepat

• 4 pertanyaan dasar:

– Adakah penurunan BB? (BB sebelum-saat ini)

– Adakah penurunan asupan makanan?

– BMI

– Jenis dan kegawatan penyakit

• Nutrition Risk Screening (NRS) 2002 dan Malnutrition Screening Test (MST)

Skrining & Assessment (2)

• Subjective Global Assessment (SGA) dan scored Patient Generated – Subjective Global Assessment (PG-SGA) adalah metoda yang telah divalidasi untuk asesmen status nutrisi pasien kanker yang kaheksi.

Level IV Bauer & Capra 2005

SCORE > 2 = at risk of

MALNUTRITION

MST

Subjective Global Assessment (SGA)

Direkomendasi oleh ESPEN untuk meng ases status nutrisi

Subjective Global Assessment (SGA)

• PG PG-SGA

Pertanyaan 4

• Terapi nutrisi apa yang harus diberikan?

Jawaban 4

• Pilihan pertama: oral .

• Ax: mual hebat dan muntah-2: oral tak bisa maksimal.

• Yang ideal:oral +intravena yi nutrisi parenteral (hari 1-10).

• Hari11-15 :mual+muntah-:

• kombinasi oral dan parenteral .

• Hari 16-21: mual minimal, mumtah- :

• kembali ke oral biasa .

APA NUTRISI PARENTERAL?(1)

• Makanan yang diberikan melalui pembuluh darah vena.

• Rute: perifer dan sentral

• Rekomendasi

– Pasien dg ekspektasi tak bisa makan oral/parenteral selama >10 hari.

– Malnutrisi berat perioperative parenteral nutrition

APA NUTRISI PARENTERAL?(2)

• Terdiri: asam amino , air & elektrolit, glucose & lipid, micronutrients

• PN formula:

– Peripheral formula: osmolaritas rendah;jumlah lemak tinggi, jumlah elektrolit terbatas.

– CVC (two/three chamber bags): osmolaritas tinggi,waktu lama,jumlah kalori-lemak-elektrolit seimbang.

KAPAN PEMBERIAN NUTRISI PARENTERAL?

• Indikasi:

• 1.Bila tak bisa melalui oral / enteral

2.GIT tak bisa dipergunakan: obstruktif (massa) ,

efek samping kemoterapi: muntah-2, diare.

Pertanyaan 5

• Berapa tepatnya masing-2 jenis makanan diperlukan?

Jawaban 5

• Kalori 30-35 kcal/kg/day

35 kcal x 50 kg = 1750 kcal/day

• Protein 1-2 g amino acid /kg/day

1 g x 50 kg = 50 g/day

• Lipids: 30-50% total kalori

30% x 1750 kcal = 525 kcal/day

• Komorbid: hipertensi

• Terapi lain:

• 1. Intake cairan diperhatikan (mencegah renal failure)

• 2. Antihipertensi

Pertanyaan 5:

• Bagaimana BB nya setelah menerima nutrisi parenteral?

Jawaban 5

• BB tidak kembali normal karena setelah kemoterapi dilanjutkan radioterapi, namun selama kemoterapi kualitas hidup membaik, tidak terlalu lemas.

NUTRISI PADA PASIEN PALIATIF

Kasus 2 • Laki, 67 th dg kanker

lambung stad IV (hati).

• Gastrektomi paliatif 7 bln yl,lanjutkan kemoterapi.

• PD stl 3 seri (meta hati membesar).

• Pasien beralih ke tradisional

• Kontrol lagi dg keluhan:mual, nafsu makan menurun,lemah dan lelah.

• BB turun 25 kg sejak 10 bln yl (2-3 bln sbl diagnosis)

• TB : 170 cm

• BB : 70 kg 45 kg (25/70x100%=35%)

• BMI = 15, 57

• Tak ada riwayat DM,HT

• Lab :

• Hb: 9,8 Ur/cr: 40/1,2

• Lecocyte: 5200 Na/K: 130/3,0

Trombo: 141.000 Alb: 2,1

Calcium : 7,2

Pertanyaan 1:

Bagaimana status nutrisi pasien ini?

Normal/Kaheksi?

Jawaban 1

• Anamnesis

• Mual,muntah

Anorexia

Lemah,lelah

Dx: Kaheksi

• PF :

– BB menurun > 5%

– BMI <20 (15,5)

Lab:

• Pansitopeni

• Alb 2,1

• Ca 7,9

Staging Cancer Cachexia

Blum B, et al.: European Palliative Care Research Collaborative. Evolving classification systems for CC: ready for clinical practice? Support Care Cancer 2010, 18(3):273–279.

Pertanyaan 2

• Terapi nutrisi apa yg harus diberikan?

Jawaban 2

• Pilihan pertama : oral nutrition.

• Tak bisa krn : mual, asupan sedikit.

• Memerlukan terapi nutrisilain: enteral nutrition.

• Paling tepat : gastrostomy .

Pertanyaan 3

• Apa penyebab kaheksi pada pasien ini?

Answer 3

• Tumor factor: (mainly)

• Gastric Cancer metastase liver

• Treatment factor:-

•

• Patient factor : -

Incidence of Weight Loss

in Several Types of Cancer

Laviano A et al. Nature Clin Prac Oncol 2006;2:158-64

Pertanyaan 4

• Terapi nutrisi apa yg harus diberikan?

Answer 4

• Kalori 30-35 kcal/kg/day

35 kcal x 45 kg = 1.575 kcal/day

• Protein 1-2 g amino acid /kg/day

1.2 g x 45 kg = 54 g/day

• Lipids: 30-50% total kal

30% x 1.575 kcal = 472.5 kcal/day

F. Bozetti, von Meyenfeldt. Nutritional support in cancer

• Melalui kanula lambung: nutrisi diblender atau cair. Tak bisa maksimal krn ada mual.

• Nutrisi utama: oral

• Nutrisi parenteral untuk memenuhi jumlah kalori dan cairan.

Oral

Enteral

Parenteral

Route of Combination

Nutritional Support

Pertanyaan 5

• Terapi apa lagi yg harus diberikan pada pasien ini?

Jawaban 5

• Albumin 25% 1 vial/day sd albumin diatas 3 .

• Koreksi Na ,Ca dan K

• Erytropoietin inj : meningkatkan Hb

Pertanyaan 6

• Bagaimana BB nya setelah menerima nutrisi kombinasi?

Jawaban 6

• BB tak pernah kembali normal.

• Pasien pulang 1 minggu yl untuk pengobatan dirumah (homecare treatment) oleh tim homecare ,dibawah suprvisi DPJP .

• 1.Tujuan terapi nutrisi pada kanker hanyalah membantu: mempertahankan BB, mengurangi efek samping pengobatan. Yang berarti meningkatkan QoL dan memperbaiki prognosis.

• 2.Suport Nutrisi/Terapi Nutrisi adalah salah satu terapi suportif yang paling penting bagi pasien kanker .

SIMPULAN

SIMPULAN

• 3. Walau BMI normal, yang lebih penting adalah penurunan BB yg cepat dan signifikan .

• 4. Skrining and Asesmen penting dg MST/SGA/PG SGA dan pemeriksaan lab seder hana yi albumin .

• 5.Terapi nutrisi : semua pasien kanker dengan penurunan asupan makanan , dari stad awal sampai stadium akhir (terapi paliative ).

Danau Toba